Resumos

INTRODUÇÃO

Em mulheres, o esporte de alto rendimento e alto impacto aumenta em nove vezes o risco para incontinência urinária¹1. Bø K, Borgen JS. Prevalence of stress and urge urinary incontinence in elite athletes and controls. Med Sci Sports Exerc. 2001;33(11):1797-802.^,22. Vitton V, Baumstarck-Barrau K, Brardjanian S, Caballe I, Bouvier M, Grimaud JC. Impact of high-level sport practice on anal incontinence in a healthy young female population. J Womens Health (Larchmt). 2011;20(5):757-63.. O risco para incontinência urinária (IU) em atletas depende muito da modalidade esportiva³3. Caetano AS, Tavares MCG, Lopes MHB. Incontinência urinária e a prática de atividades físicas. Rev Bras Med Esporte. 2007;13(4):270-4.

4. Thyssen HH, Clevin L, Olesen S, Lose G. Urinary incontinence in elite female athletes and dancers. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2002;13(1):15-7.^-55. Bø K. Urinary incontinence, pelvic floor dysfunction, exercise and sport. Sports Med. 2004;34(7):451-64.. Assim, o risco é elevado em praticantes de corrida de longa distância, basquete e ginástica olímpica e é baixo no golfe, remo e ciclismo (quadro 1).

O impacto causado pela incontinência abrange a esfera sexual, social, doméstica e ocupacional. Mulheres incontinentes sentem-se constrangidas para a realização de atividades sociais e esportivas, e menos atraídas para o relacionamento sexual. Estudos mostram que estas pacientes apresentam sintomas depressivos, acompanhados de diminuição da autoestima e aumento da ansiedade⁶6. Caetano AS, Tavares MCGCF, Lopes MHB, Poloni RL. Influência da atividade física na qualidade de vida e auto-imagem de mulheres incontinentes. Rev Bras Med Esporte. 2009;15(2):93-7..

Existe pouco conhecimento acerca do funcionamento dos músculos do assoalho pélvico durante a prática desportiva. Na maioria dos exercícios em que ocorre aumento da pressão intra-abdominal, não existe contração voluntária desses músculos, motivo que explicaria a perda involuntária de urina⁷7. Araujo MP, Oliveira E, Zucchi EVM, Trevisani VFM, Girão MBC, Sartori MGF. Relação entre incontinência urinária em mulheres atletas corredoras de longa distância e distúrbio alimentar. Rev Assoc Med Bras. 2008;54(2):146-9.. Por outro lado, injúrias diretas ao assoalho pélvico, associado ou não a alterações hormonais e alimentares, poderiam comprometer a capacidade de contração destes músculos, predispondo a IU¹1. Bø K, Borgen JS. Prevalence of stress and urge urinary incontinence in elite athletes and controls. Med Sci Sports Exerc. 2001;33(11):1797-802.^,77. Araujo MP, Oliveira E, Zucchi EVM, Trevisani VFM, Girão MBC, Sartori MGF. Relação entre incontinência urinária em mulheres atletas corredoras de longa distância e distúrbio alimentar. Rev Assoc Med Bras. 2008;54(2):146-9..

Assim, a avaliação clinica e funcional do assoalho pélvico em atletas é fundamental para a prevenção ou tratamento da IU⁸8. Rett MT, Simões JÁ, Herrmann V, Marques AA, Morais SS. Existe diferença na contratilidade da musculatura do assoalho pélvico feminino em diversas posições? Rev Bras Ginecol Obstet. 2005;27(1):20-3.. Entende-se como avaliação funcional a visualização e medida da contração dos músculos do assoalho pélvico (MAP), sobretudo o músculo levantador do ânus⁹9. Bø K, Finckenhagen HB. Vaginal palpation of pelvic floor muscle strength: inter-test reproducibility and comparison between palpation and vaginal squeeze pressure.Acta Obstet Gynecol Scand. 2001;80(10):883-7.. A visualização da contração pode ser realizada por simples observação durante o exame ginecológico ou por meio de dispositivos: ultrassom, ressonância magnética ou eletromiografia¹⁰10. Murad-Regadas SM, Bezerra LRP, Silveira CRS, Pereira JDR, Fernandes GOS, Vasconcelos Neto JA, et al. Características anatômicas e funcionais do assoalho pélvico em nulíparas avaliadas por ultrassonografia tridimensional endovaginal: estudo caso-controle e avaliação da confiabilidade interobservador. Rev Bras Ginecol Obstet. 2013;35(3):123-29.. Já a medida da contração pode ser feita pelo toque vaginal (manobra digital) ou com perineômetros, dinamômetros ou cones vaginais¹¹11. Bø K, Sherburn M. Evaluation of female pelvic-floor muscle function and strength. Phys Ther. 2005;85(3):269-82..

A manobra digital é fácil de aprender, barata e causa pouco incômodo à atleta¹¹11. Bø K, Sherburn M. Evaluation of female pelvic-floor muscle function and strength. Phys Ther. 2005;85(3):269-82.. Consiste de um toque vaginal, com a introdução dos dedos indicador e médio, com os músculos relaxados. Solicita-se a atleta uma contração muscular máxima ao redor do dedo do examinador e realiza-se uma gradação subjetiva com uma escala que normalmente varia de zero (pior contração) a cinco (contração máxima).

Os perineômetros são dispositivos mecânicos, introduzidos na vagina, e avaliam de forma objetiva a função do musculo levantador do ânus. A gradação da força é dada de forma indireta por meio da pressão exercida sobre o probe vaginal, além de ser possível verificar a duração da contração em segundos¹²12. Isherwood PJ, Rane A. Comparative assessment of pelvic floor strength using a perineometer and digital examination. BJOG. 2000;107(8):1007-11..

O uso de escalas de avaliação funcional e de equipamentos padronizados de medida da contração do assoalho pélvico permite a comparação de resultados em diferentes populações. Em atletas, esta avaliação é importante para a prevenção da incontinência urinaria.

Tendo em vista o impacto negativo da IU na qualidade de vida e desempenho de mulheres atletas, e da importância da avaliação do assoalho pélvico em esportes de alto rendimento e alto impacto, este trabalho teve como objetivo avaliar a capacidade de contração do assoalho pélvico, a prevalência de incontinência urinaria em atletas de elite e se existe associação entre a forca muscular e a ocorrência da incontinência urinaria.

MÉTODOS

Estudo caso-controle realizado no Setor de Ginecologia do Esporte da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (EPM-UNIFESP) e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da mesma Instituição sob o número 1709/10..

Participaram da pesquisa 93 mulheres, no menacme, nulíparas, eumenorreicas e que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

O grupo caso foi formado por 49 atletas praticantes de esporte de alto rendimento e alto impacto. Neste grupo foram incluídas corredoras de longa distância, jogadoras de basquete e ginastas. Todas as participantes eram Federadas e tinham experiência há no mínimo cinco anos.

O grupo controle foi constituído por 44 sedentárias, de acordo com o Questionário Internacional de Atividade Física (International Physcal Activity Questionary - IPAQ)¹³13. Pardini R, Matsudo SMM, Araújo T, Matsudo VKR, Andrade E, Braggion G, et al. Validação do Questionário Internacional de Nível de Atividade Física (IPAQ - Versão 6): estudo piloto em adultos jovens brasileiros. Rev Bras Ciên e Mov. 2001;9(3):45-51.. Para que estas mulheres fossem incluídas neste grupo, elas deviam realizar menos de 150 minutos por semana de atividade física¹⁴14. Marcellino C, Henn RL, Olinto MT, Bressan AW, Paniz VM, Pattussi MP. Physical inactivity and associated factors among women from a municipality in southern Brazil. J Phys Act Health. 2014;11(4):777-83..

Os grupos foram homogêneos quanto à idade, circunferência abdominal, índice de massa corpórea (IMC) e cor da pele (autoreferidas) (tabela 1).

A avaliação clinica foi feita pela análise da queixa de incontinência urinaria nas atletas. Assim, utilizou-se o questionário "International Consultation of Incontinence Questionnaire - Short Form (ICIQ-SF)", traduzido e validado para a língua portuguesa¹⁵15. Tamanini JT, Dambros M, D'Ancona CA, Palma PC, Rodrigues Netto N Jr.Validation of the "International Consultation on Incontinence Questionnaire -- Short Form" (ICIQ-SF) for Portuguese. Rev Saude Publica. 2004;38(3):438-44.^,1616. Tamanini JT, Dambros M, D'Ancona CA, Palma PC, Rodrigues-Netto N Jr.Responsiveness to the Portuguese version of the International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF) after stress urinary incontinence surgery. Int Braz J Urol. 2005;31(5):482-9.. O ICIQ-SF é um questionário simples, composto por questões que avaliam a frequência,

gravidade e o impacto da incontinência urinária. O resultado do ICIQ-SF igual a zero determina ausência de incontinência urinária¹⁷17. Tamanini JTN, Tamanini MMM, Mauad LMQ, Auler AMB. Incontinência urinária: prevalência e fatores de risco em mulheres atendidas no Programa de Prevenção do Câncer Ginecológico. BEPA. 2006;3(34):17-23.. O ICIQ-SF com escore maior ou igual a oito é considerado como a melhor nota de corte para diferenciar pacientes que se incomodam com a IU daqueles que não se incomodam (sensibilidade de 64% e especificidade de 91%)¹⁷17. Tamanini JTN, Tamanini MMM, Mauad LMQ, Auler AMB. Incontinência urinária: prevalência e fatores de risco em mulheres atendidas no Programa de Prevenção do Câncer Ginecológico. BEPA. 2006;3(34):17-23..

A avaliação funcional dos MAP foi realizada pela manobra digital e perineometria. Procedeu-se ao toque vaginal, com a introdução dos dedos indicador e médio, com os músculos relaxados. Posteriormente, foi solicitado às participantes que contraíssem e mantivessem a contração dos músculos ao redor do dedo do examinador com o máximo de força que conseguissem. A gradação da capacidade de contração foi dada em graus de avaliação funcional (AFA), que vai de zero (AFA 0 ) até cinco (AFA 5)¹⁸18. Contreras-Ortiz O, Coya Nuñez F, Gutnisky R, Cortese G. Perineal dysfunction dynamic assessment in women. Classification proposal. Obstet Gynecol Latin Amer. 1994;52:92-8.. Esta classificação associa a visualização e a medida da contração dos MAP. A visualização da contração denomina-se função perineal objetiva, e a sensibilidade à palpação digital, denomina-se função perineal subjetiva.

A aferição da pressão de contração foi feita por meio de um perineômetro digital de precisão (marca Peritron 9300^(r), fábrica Cardio-Design, Austrália). O equipamento é composto por um sensor de borracha siliconado de 26 mm de largura conectado a um tubo de plástico com 80 cm de comprimento, e uma unidade leitora (figura 1). O sensor é ativado de acordo com a contração da musculatura do assoalho pélvico e a pressão é transferida para a unidade leitora, onde o registro é dado em centímetros de água (cm H₂O). O equipamento é leve e funciona com pilha. A leitura do tem alto índice de acurácia, com um erro de medida de ± 3 cm H₂O. Este pequeno erro é quase nulo quando a pressão ao repouso é igual a zero antes da solicitação da contração dos músculos do assoalho pélvico¹⁹19. Frawley HC, Galea MP, Phillips BA, Sherburn M, Bø K. Effect of test position on pelvic floor muscle assessment. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006;17(4):365-71..

Para introdução da sonda vaginal é necessário que a mesma seja protegida com um preservativo masculino não lubrificado, uma vez que não é possível esterilizá-la²⁰20. Da Roza T, Mascarenhas T, Araujo M, Trindade V, Jorge RN. Oxford Grading Scale vs manometer for assessment of pelvic floor strength in nulliparous sports students. Physiotherapy. 2013;99(3):207-11.. Utilizou-se gel lubrificante na parte externa do preservativo masculino a fim de facilitar a introdução da sonda. O sensor de pressão foi introduzido na vagina, e automaticamente foi quantificada a pressão vaginal de repouso (musculatura em repouso). O aparelho foi zerado e solicitou-se uma contração máxima, por pelo menos três segundos (pressão vaginal máxima)²¹21. Barbosa PB, Franco MM, Souza Fde O, Antônio FI, Montezuma T, Ferreira CH.Comparison between measurements obtained with three different perineometers.Clinics (Sao Paulo). 2009;64(6):527-33..

A análise estatística foi realizada pelo software GraphPad Prism 4. A comparação entre dois grupos com variáveis quantitativas que apresentaram distribuição normal e variância semelhante foi realizada pelo teste t de Student; caso contrário foi feito pelo teste de Mann-Whitney U. A comparação das variáveis qualitativas foi feita pelo Teste de Qui-Quadrado (Χ²2. Vitton V, Baumstarck-Barrau K, Brardjanian S, Caballe I, Bouvier M, Grimaud JC. Impact of high-level sport practice on anal incontinence in a healthy young female population. J Womens Health (Larchmt). 2011;20(5):757-63.). Os dados contínuos de mais de dois grupos foram comparados pela Análise de Variância (ANOVA) Considerou-se p<0,05 como nível de significância.

RESULTADOS

A avaliação funcional do assoalho pélvico por meio da palpação digital mostrou diferença estatisticamente significante entre o grupo de atletas e sedentárias (tabela 2). A maioria das atletas apresentou AFA superior a três e nenhuma sedentária apresentou AFA 5.

O resultado da perineometria pode ser observado na figura 2. Não houve diferença entre os grupos consoante a pressão vaginal de repouso. Contudo, as atletas apresentaram maiores valores de pressão vaginal máxima (70,1±2,4 cmH₂O) quando comparadas as sedentárias (34,3±1,7 cmH₂O) e este resultado foi estatisticamente significante (p<0,001).

As atletas praticantes de basquete tiveram os maiores valores da pressão vaginal máxima (77,2 cmH₂O) quando comparadas as ginastas (65,5 cmH₂O) e corredoras (65,4 cmH₂O) (figura 3). Contudo, estes valores não tiveram diferença estatisticamente significante (p=0,05).

A prevalência de incontinência urinaria nas atletas foi de 76% e somente 16% nas sedentárias (p=0,005). Contudo, mesmo as atletas incontinentes, tiveram valores elevados de pressão vaginal máxima quando comparado às sedentárias incontinentes (figura 4).

DISCUSSÃO

A prevalência de incontinência urinaria nas atletas deste estudo foi de 76%, resultado muito superior ao encontrado em outras pesquisas com mulheres esportistas brasileiras.

Em 2008, o Setor de Ginecologia do Esporte da EPM-UNIFESP avaliou 37 corredoras de longa distância, com media de idade de 35 anos por meio do questionário ICIQ-SF. A prevalência da IU foi de 62,2% e a perda urinaria ocorria tanto na competição como no treino⁷7. Araujo MP, Oliveira E, Zucchi EVM, Trevisani VFM, Girão MBC, Sartori MGF. Relação entre incontinência urinária em mulheres atletas corredoras de longa distância e distúrbio alimentar. Rev Assoc Med Bras. 2008;54(2):146-9..

Antunes et al.²²22. Antunes MB, Costa Manso VM, Andrade NVS. Análise dos sinais e sintomas da incontinência urinária de esforço em mulheres de 25 a 50 anos praticantes de atividades físicas em academias. Ensaios e Ciênc. 2011;15(1):83-95. entrevistaram 50 praticantes de academia, com faixa etária entre 25 e 50 anos, da cidade de Taubaté-SP. A idade média das participantes foi de 37 anos e a prevalência de IU foi de 36%. O resultado do presente estudo foi alarmante, tendo em vista que as participantes eram mais jovens (média de 20 anos), com índice de massa corpóreo adequado e sem filhos.

A atividade física de alto impacto e alto rendimento é um fator importante de permanência de IU no futuro²³23. Nygaard IE. Does prolonged high-impact activity contribute to later urinary incontinence? A retrospective cohort study of female Olympians. Obstet Gynecol. 1997;90(5):718-22.. Estudo realizado com ex-atletas de trampolim acrobático mostrou que, as ginastas que tinham perda involuntária de urina quando jovens, 76% continuaram a perder, mesmo após a interrupção do esporte. Os principais fatores de risco para a permanência de IU foram à inabilidade de interromper a urina (p<0.001), constipação (p=0.007), e inicio do treinamento antes da menarca (p<0.001)²⁴24. Eliasson K, Edner A, Mattsson E. Urinary incontinence in very young and mostly nulliparous women with a history of regular organised high-impact trampoline training: occurrence and risk factors. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008;19(5):687-96..

Consenso também existe acerca da forte correlação entre a modalidade desportiva e a incidência dos sinais e sintomas de perda urinária. A literatura aponta risco elevado nas praticantes de academia e musculação, de maneira isolada ou combinada⁷7. Araujo MP, Oliveira E, Zucchi EVM, Trevisani VFM, Girão MBC, Sartori MGF. Relação entre incontinência urinária em mulheres atletas corredoras de longa distância e distúrbio alimentar. Rev Assoc Med Bras. 2008;54(2):146-9.^,2525. Marinho AR, Leal BB, Flister JS, Bernardes NO, Rett MT. Incontinência urinária feminina e fatores de risco. Rev Fisioter Bras. 2006;7(4):301-5.. Ademais, quase 80% das jovens atletas de trampolim acrobático (media de 15 anos) relatam perda involuntária de urina, mesmo durante um treino curto (15 minutos)⁶6. Caetano AS, Tavares MCGCF, Lopes MHB, Poloni RL. Influência da atividade física na qualidade de vida e auto-imagem de mulheres incontinentes. Rev Bras Med Esporte. 2009;15(2):93-7..

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de incontinência urinária feminina são: idade, gestação, paridade, cirurgias ginecológicas e constipação intestinal²⁵25. Marinho AR, Leal BB, Flister JS, Bernardes NO, Rett MT. Incontinência urinária feminina e fatores de risco. Rev Fisioter Bras. 2006;7(4):301-5.. Estes eventos comprometem o assoalho pélvico, por enfraquecerem os músculos (levantador do ânus), as fáscias e os ligamentos. Contudo, estes fatores de risco não são encontrados em atletas incontinente, que normalmente são jovens e não tem filhos.

O resultado da avaliação funcional do assoalho pélvico mostrou que as atletas tem pressão vaginal máxima muito maior do que as sedentárias (70,1±2,4 vs. 34,3±1,7, p<0,001). Do mesmo modo, a avaliação por meio da manobra digital evidenciou que as atletas tem função perineal subjetiva superior as sedentárias. A pressão vaginal traduz de forma indireta a força do músculo levantador do ânus. Em atletas, imagens de ressonância magnética, evidenciam que a espessura deste músculo é muito maior do que mulheres sedentárias pareadas para idade e paridade²⁶26. Kruger JA, Murphy BA, Heap SW. Alterations in levator ani morphology in elite nulliparous athletes: a pilot study. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2005;45(1):42-7..

Comparando os valores da pressão vaginal máxima consoante à modalidade esportiva, embora as jogadoras de basquete tenham apresentado valores maiores (77,2 cmH₂O) quando comparadas as corredoras (65,4 cmH₂O) e ginastas (65,5 cmH₂O), a diferença não foi estatisticamente significante. Resultado semelhante foi encontrado no estudo de Reis et al., que examinaram 20 atletas praticantes de voleibol e basquetebol²⁷27. Reis AO, Camara CNS, dos Santos T, Dias TS. Estudo comparativo da capacidade de contração do assoalho pélvico em atletas de voleibol e basquetebol. Rev Bras Med Esporte. 2011;17(2):32-6.. A avaliação funcional destas atletas também foi feita pela gradação de AFA mas para a perineomteria utilizou-se um Biofeedback Eletromiográfico. Como resultado, a IU esteve presente em 50% das jogadoras de basquete e em 30% das jogadoras de vôlei e não houve diferença entre a capacidade de contração dos MAP tanto pela manobra digital como pelo biofeedback.

No presente estudo, embora a capacidade de contração do musculo levantador do ânus estivesse preservada, houve prevalência elevada de IU nas atletas. Assim, parece que outros fatores estão relacionados à perda de urina durante a prática desportiva.

Em ginastas e jogadoras de basquete, a principal explicação para a perda involuntária de urina relaciona-se com o deslocamento do assoalho pélvico durante os saltos e mudanças de direção²⁸28. Kruger JA, Dietz HP, Murphy BA. Pelvic floor function in elite nulliparous athletes. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;30(1):81-5.. Neste caso, seria necessário uma pré-contração muscular durante a atividade física, para neutralizar o deslocamento do assoalho pélvico e impedir a perda de urina.

Em esportes de endurance, como na corrida de longa distância, a IU talvez ocorra pela fadiga muscular. Isto porque cerca de 70% das fibras musculares do assoalho pélvico são do tipo I, ou seja, fibras de contração lenta, ricas em mitocôndrias, e que se contraem por mecanismo oxidativo²⁹29. Nygaard IE, Thompson FL, Svengalis SL, Albright JP. Urinary incontinence in elite nulliparous athletes. Obstet Gynecol. 1994;84(2):183-7.. Fatores que comprometem o suprimento de oxigênio para estas fibras promovem também diminuição da sua capacidade contrátil e fibras do tipo II são recrutadas. Estas, por serem fibras de contração rápida, não têm a mesma eficiência que as do tipo I para manter o tônus muscular do assoalho pélvico comprometendo o mecanismo de continência⁷7. Araujo MP, Oliveira E, Zucchi EVM, Trevisani VFM, Girão MBC, Sartori MGF. Relação entre incontinência urinária em mulheres atletas corredoras de longa distância e distúrbio alimentar. Rev Assoc Med Bras. 2008;54(2):146-9..

Outras hipóteses que tentam explicar a fisiopatologia da IU em atletas envolvem os distúrbios hormonais, secundários a disponibilidade energética diminuída e/ou distúrbios menstruais. A amenorréia hipotalâmica, decorrente do exercício físico intenso, associada a desordens alimentares (anorexia ou bulimia) ou a combinação de ambos, levaria a baixos níveis de estrogênios, contribuindo para a IU em atletas⁷7. Araujo MP, Oliveira E, Zucchi EVM, Trevisani VFM, Girão MBC, Sartori MGF. Relação entre incontinência urinária em mulheres atletas corredoras de longa distância e distúrbio alimentar. Rev Assoc Med Bras. 2008;54(2):146-9..

Tendo em vista a elevada prevalência de IU em atletas praticantes de esporte de alto impacto, e a provavel associação com o deslocamento do assoalho pélvico e não a fraqueza muscular, as atletas devem ser ensinadas a realizarem uma pré-contração ou uma contração simultânea dos músculos do assoalho pélvico durante a realização do exercício. Essas orientações são necessárias, uma vez que estudos verificaram que um terço das mulheres não consegue contrair estes músculos³⁰30. Hay-Smith EJ, Bø Berghmans LC, Hendriks HJ, de Bie RA, van Waalwijk van Doorn ES. Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD001407..

Treinadores devem encorajar as atletas a realizarem a contração muscular durante suas atividades regulares, pois, sem orientação, é improvável que elas pensem a respeito dessa contração voluntariamente³¹31. Da Roza T, de Araujo MP, Viana R, Viana S, Jorge RN, Bø K, et al. Pelvic floor muscle training to improve urinary incontinence in young, nulliparous sport students: a pilot study. Int Urogynecol J. 2012;23(8):1069-73..

A fisioterapia especifica para mulheres atletas é efetiva na prevenção e tratamento da IU com taxa de cura subjetiva ao redor de 70% e taxa de cura objetiva de 67%³⁰30. Hay-Smith EJ, Bø Berghmans LC, Hendriks HJ, de Bie RA, van Waalwijk van Doorn ES. Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD001407.. Como as atletas estão acostumadas ao treinamento regular, adicionar protocolos de protecao ao assoalho pelvico, tres a quatro vezes por semana, não seria uma grande sobrecarga, permitindo contrações eficientes quando do aumento repentino da pressão intra-abdominal²⁹29. Nygaard IE, Thompson FL, Svengalis SL, Albright JP. Urinary incontinence in elite nulliparous athletes. Obstet Gynecol. 1994;84(2):183-7..

CONCLUSÃO

A prevalência de incontinência urinária em ginastas, jogadoras de basquete e corredoras de longa distância é elevada. Contudo, como a capacidade de contração do musculo levantador do ânus esta preservada, outros fatores devem estar envolvidos na etiopatogenia da incontinência urinaria em atletas.

REFERÊNCIAS

Datas de Publicação

Histórico