Стресс тест с физической нагрузкой: особенности гемодинамики и кинетики сонных артерий при стенозах атеросклеротического генеза

Инсульт является одной из основных проблем здоровья взрослого населения и занимает второе место среди причин смерти во всем мире [1]. Согласно данным эпидемиологического исследования инсульта методом территориально-популяционного регистра, заболеваемость инсультом в 2010г составила 3,27 случая на 1 тыс. населения, смертность — 0,96 на 1 тыс. населения. Отношение ишемических инсультов (ИИ) к геморрагическим составило 5:1 [2].

Атеросклероз сонных артерий является одной из основных причин ИИ и транзиторных ишемических атак (ТИА). Чаще всего встречается атеросклеротический стеноз в бифуркации общей сонной артерии (ОСА), вовлекая дистальную часть ОСА и проксимальную часть внутренней сонной артерии (ВСА). Другими локализациями, где чаще диагностируется атеросклеротический стеноз, являются место отхождения ОСА и интракраниальный кавернозный сегмент ВСА [3]. Распространенность атеросклеротического поражения сонных артерий увеличивается с возрастом и выше у мужчин, чем у женщин [4].

Наиболее частым механизмом инсульта вследствие стеноза сонных артерий является разрыв бляшки и тромбоэмболия. Клинически это проявляется инсультом, ТИА или преходящим амаврозом. Стеноз сонной артерии, даже тяжелый, часто протекает бессимптомно. Наиболее разрушительным проявлением заболевания сонных артерий является внезапная окклюзия крупных сосудов из-за тромбоэмбола, застрявшего в крупном внутричерепном сосуде, таком как терминальный отдел ВСА или средняя мозговая артерия (СМА) [5].

Основным методом лечения стенозов сонных артерий является каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) — операция, заключающаяся в удалении атеросклеротической бляшки, которая сужает просвет сонной артерии, с восстановлением кровотока.

По данным действующих отечественных и зарубежных рекомендаций (Европейского общества кардиологов, Американского общества сосудистой хирургии, национальных рекомендаций по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий^1,2) показания к оперативному лечению основываются на анализе неврологической симптоматики и степени стеноза сонной артерии. Так, согласно рекомендациям, выполнение КЭАЭ показано пациентам со стенозом ВСА от 50% до 60% с учетом морфологической нестабильности атеросклеротической бляшки (изъязвление, кровоизлияние в бляшку, флотация интимы, пристеночный тромб) и с учетом неврологической симптоматики — ТИА или инсульт в течение последних 6 мес. Также КЭАЭ может быть рекомендована бессимптомным пациентам со стенозами от 70% до 99%, если операционный риск составляет <3%. Таким образом, оперативное лечение не рекомендовано бессимптомным пациентам с пограничными стенозами ВСА [6-13].

В нашей клинической практике мы наблюдали случаи развития ИИ у бессимптомных больных с пограничными стенозами (40-69%) ВСА.

В литературе имеются данные о влиянии увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС) на риск возникновения ИИ, влияния различных функциональных тестов (пробы с дипиридамолом, нитроглицерином; стресс-тест с чреспищеводной электрической стимуляцией левого предсердия; антиортостатическая проба) на гемодинамику сосудов головного мозга при атеросклеротическом стенозе каротидной бифуркации³ [14-16]. В то же время в литературе не описано влияние физических нагрузок на гемодинамику и кинетику сосудов головного мозга при пограничном атеросклеротическом стенозе каротидной бифуркации. Понятие "функциональный гемодинамически значимый стеноз устья ВСА" не применяется. При этом многие пациенты в обычной жизни в течение дня выполняют нагрузки различной степени интенсивности, у них увеличивается ЧСС до субмаксимальных и максимальных цифр.

В связи с этим целью исследования является анализ влияния физических нагрузок на гемодинамику сосудов головного мозга при пограничных стенозах устья ВСА (40-69%) у бессимптомных пациентов.

Материал и методы

В исследование включены 120 больных.

Критерии включения пациентов в исследование:

1. Возраст от 18 лет и старше.
2. Госпитализация на обследование или лечение в клиники СамГМУ.
3. Отсутствие признаков атеросклероза области каротидной бифуркации, гемодинамически не значимый стеноз устья ВСА (40-69%) или гемодинамически значимый стеноз устья ВСА (>70%, без окклюзии) по данным ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий (УЗДГ БЦС).
4. Наличие подписанного информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения:

1. Устойчивая артериальная гипертензия с уровнем артериального давления, превышающим 160 и 100 мм рт.ст.
2. Наследственная гиперхолестеринемия.
3. Хроническая болезнь почек со скоростью клубочковой фильтрации <80 мл/мин.
4. Хроническая сердечная недостаточность >II функционального класса (NYHA).
5. Хронические очаги инфекции.
6. Хроническая обструктивная болезнь легких более, чем легкой степени тяжести.
7. Гематологические заболевания, ассоциированные с синдромом гиперкоагуляции.
8. Невозможность участия в исследовании по каким-либо другим причинам.
9. Беременность.
10. Возраст до 18 лет.
11. Тяжелые психические заболевания.
12. Врожденная патология сосудистой системы (аневризмы).
13. Наличие ультразвуковых критериев нестабильности атеросклеротической бляшки.

Лабораторные анализы включали гемостазиограммы, определение липидного профиля. В числе инструментальных методов диагностики использовали УЗДГ БЦС, цифровую сфигмографию (СГ) ОСА, компьютерную томографию головного мозга, транскраниальную допплерографию СМА, стресс-эхокардиографию с велоэргометрией с определением гемодинамики в стенозе ВСА. При УЗДГ БЦС рассчитывали линейную скорость кровотока (ЛСК) и объемный кровоток в ОСА, а также в зоне максимального атеросклеротического стеноза ВСА. Процент стеноза определялся с использованием критериев ECST, NASCET и St. Mary’s ratio. При анализе данных УЗДГ БЦС мы обращали внимание на тип обнаруженных бляшек, особенно на признаки их нестабильности (гетерогенная структура, включение кальция, неровная поверхность бляшки и др.). Для определения типа бляшек мы использовали международную ультразвуковую классификацию Gray-Weale-Nicolaides. При цифровой СГ ОСА рассчитывали важные параметры стенки артериального сосуда, характеризующие механическое движение наружного артериального контура (скорость, ускорение, мощность, работа).

В зависимости от наличия и гемодинамической значимости выявленного стеноза устья ВСА все больные были разделены на 3 основные группы. I группа (40 человек) — пациенты без признаков атеросклероза каротидной бифуркации; II группа (40 человек) — пациенты с гемодинамически не значимыми стенозами устья ВСА (40-69%): IIA — пациенты со стенозом устья ВСА 40-59% (18 человек); IIБ — пациенты со стенозом устья ВСА 60-69% (22 человека); III группа (40 человек) — пациенты с гемодинамически значимыми стенозами устья ВСА (≥70%, без окклюзии).

Всем пациентам была проведена стресс-эхокардиография с велоэргометрией с определением исходно и при нагрузке показателей гемодинамики: ЛСК, резистивного и пульсаторного индексов в зоне стеноза, объемного кровотока за зоной стеноза; ЛСК, резистивного и пульсаторного индексов в ипсилатеральной СМА. В дальнейшем проводилось сравнение показателей исходно в покое и при нагрузке у одного и того же пациента, а также сравнение между группами.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием принципов доказательной медицины, по стандартной методике с использованием программы Statistica 6.0. Проводилось сравнение анализируемых групп (I, IIA, IIБ, III) ANOVA по основным показателям гемодинамики в области стеноза ВСА и кинетики ОСА. Статистически достоверно значимыми отличия между группами мы считали, если критерий Стьюдента p<0,05.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен этическими комитетами всех участвующих клинических центров. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

Результаты

Исходно по большинству основных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования выделенные группы пациентов были равнозначны (табл. 1).

При достижении субмаксимальной ЧСС на фоне стресс-теста с велоэргометрией у большинства (29 (72,5%)) пациентов II группы возникало снижение объемного кровотока в ВСА по сравнению с I группой, прослеживалась прямая корреляционная связь между степенью стеноза и снижением объемного кровотока. Показатели приближались к данным пациентов III группы (рис. 1).

Подобная тенденция прослеживалась и для показателей кинетики ОСА. Так, во II группе происходило снижение показателей кинетики артериальной сосудистой стенки (скорости, ускорения, мощности, работы), по данным цифровой СГ ОСА, при субмаксимальной ЧСС. На рисунке 2 представлено изменение наиболее интегрального параметра работы.

Обсуждение

Одной из приоритетных задач практического здравоохранения является предупреждение развития кардиоцеребральных осложнений, в частности, инсультов. Перед практикующим кардиологом и сосудистым хирургом каждый раз возникает вопрос наиболее рационального ведения пациента с пограничными стенозами (40-69%) устья ВСА. Если в анамнезе нет инсульта или ТИА, и стеноз не сопровождается клиническими неврологическими проявлениями, то фактически врач придерживается выжидательной тактики, назначая липидснижающие препараты (чаще всего, высокие дозы статинов), контролирует липидный профиль пациента и отслеживает рост и характеристики атеромы по УЗДГ БЦС. Так пациент может наблюдаться годами. На хирургическую коррекцию он будет направлен после развития неврологических осложнений, при появлении признаков нестабильности атеромы или при достижении стеноза ВСА гемодинамической значимости (≥70%). Однако в повседневной жизни нередко возникают ситуации, когда пациент выполняет физические нагрузки различной степени интенсивности, достигая при этом субмаксимальной и максимальной ЧСС. Кроме того, часть пациентов имеет устойчивую синусовую тахикардию. Остается открытым вопрос — как меняется мозговое кровообращение у пациентов с пограничными стенозами устья ВСА атеросклеротического генеза при физической нагрузке? В стандарты диагностики кардиологических больных входит выполнение стресс-эхокардиографии для уточнения наличия недостаточности коронарного кровотока. При этом недостаточность мозгового кровообращения при физической нагрузке никогда ранее не диагностировалась.

В нашей работе мы определили, что у большинства бессимптомных пациентов со стенозами устья ВСА 40-69% при достижении субмаксимальной ЧСС возникает снижение показателей объемного кровотока в бассейне ВСА, снижение показателей кинетики артериальной сосудистой стенки ОСА (скорости, ускорения, мощности, работы), что приближает их к данным параметрам при гемодинамически значимом стенозе устья ВСА. Мы охарактеризовали комплекс этих изменений термином "функциональный гемодинамически значимый стеноз", при этом подчеркивая гемодинамическое значение введенного понятия при выполнении физической нагрузки. У данной категории пациентов может быть рациональным выполнение стресс теста для определения дальнейшей тактики и рассмотрения вопроса о хирургической коррекции стеноза ВСА.

Заключение

1. У большинства пациентов (72,5%) с гемодинамически не значимым стенозом (40-69%) ВСА при достижении субмаксимальной ЧСС развивается "функциональный гемодинамически значимый стеноз" ВСА.
2. Дополнительным показанием к проведению операции КЭАЭ может быть сочетание гемодинамически не значимого стеноза (40-69%) и "функционального гемодинамически значимого стеноза" при достижении субмаксимальной ЧСС.
3. Пациентам с гемодинамически не значимым стенозом устья ВСА (40-69%) необходимо проведение стресс теста для оценки развития "функционального гемодинамически значимого стеноза" при достижении субмаксимальной ЧСС.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.