【症例紹介】

 超音波画像診断装置（以下、エコー）で評価し、膝蓋下脂肪体（以下、IFP）硬化と内側膝蓋支帯縦走線維の炎症がみられた症例に理学療法を実施した。IFP動態の改善に伴い、内側膝蓋支帯縦走線維の疼痛が軽快したので報告する。症例は51歳女性、ジャザサイズ中のサイドステップで右膝内側と膝蓋下の痛みが強くなった。歩行及び階段昇降で疼痛が増悪し受診した。変形性膝関節症（以下、膝OA）とHoffa病の診断で内服薬や貼付剤で経過観察したが奏効せず、理学療法を開始した。膝痛が良くなったらジャザサイズをしたいとの希望であった。

【評価とリーズニング】

 レントゲンは正面像で初期の膝OAが認められ、側面像でHaglund impression－、Insall-salvati ratioは1.16と正常範囲であった。整形外科的テストはHoffa sign、ストロークテストが陽性、Patellar glide testで内外側とも1/4未満のHypomobileと評価した。圧痛は膝前内側と膝蓋下にあり、エコーで特に内側広筋（以下、VM）収縮時に内側膝蓋支帯縦走線維移行部の低エコー像がみられた。膝蓋下は膝蓋骨尖、脛骨粗面中央をメルクマールとし、膝蓋腱中央部を長軸で観察すると、IFP近位部に軽度高エコー像、膝蓋靭帯と大腿軟骨面間に狭小化を認めた。また、IFPが関節裂隙側から前方に広がる動態は観察できなかった。関節可動域（右/左）は膝伸展-10°/5°、屈曲90°/140°で疼痛はそれぞれ右膝蓋下、右膝前内側部に出現した。徒手筋力検査は膝関節伸展、屈曲、股関節伸展、足関節底屈を測定し、すべて4/5、特に右膝伸展45°保持では内側広筋斜走線維（以下、VMO）の萎縮が観察できた。大腿周径は膝蓋骨上縁が36.5㎝/37.0㎝、上縁5㎝が38.0㎝/39.5㎝であった。初期評価時に疼痛と関節可動域制限があったが、同日に関節可動域の改善を得て他にも実施可能なテストを行った。Ober test＋/－、Elys test＋/＋（臀踵間距離4横指/1横指）、またクラークサインとJ-Signが陰性であることやQアングル増大と膝蓋骨位置の1横指低位を確認した。スクワット、フロントランジ、サイドランジのスポーツ基本動作は患側にknee in toe outと疼痛増悪を認めた。

 評価の結果、異常な動的アライメントによる大腿四頭筋の連続的で強い収縮の繰り返しがIFPの炎症と線維化を起こし癒着に至った。さらに大腿筋膜張筋、腸脛靭帯、外側広筋、中間広筋、外側膝蓋支帯などの外側支持組織の硬さが膝蓋骨可動性を低下させた。このことから膝蓋骨運動の異常、膝蓋大腿関節の圧力や内側膝蓋支帯縦走線維の伸張ストレス増大が起こり、炎症を生じVMOの萎縮に繋がったと推察した。しかし、以前から基本的な問題として動的アライメント不良、タイトネス、筋力低下等があった可能性は否定できない。

【介入内容と結果】

 NRS５/10以上の時期は基本的に安静で膝蓋骨運動の改善を目的としIFPmobilizationを遠位、深部に施行した。他にも徒手的介入や膝蓋上嚢周辺の動きを促す為に軽い大腿四頭筋setting（以下、Q-setting）を用いた。理学療法開始から８日（５回目）でIFP痛は消失、膝前内側部痛はNRS２/10以下と改善を示した。さらにIFPの前方移動を促す目的で膝蓋骨に操作を加えたQ-settingやIFPへ超音波治療、スポーツ基本動作の修正を開始した。16日（8回目）で一部IFPの動態改善を確認した。Patellar glide testは内外側ともに1/2 程度、膝痛消失、タイトネスは改善して歩行及び階段昇降が可能となった。しかし、IFPの軽度高エコー像、大腿四頭筋筋力低下は残存した。スポーツ基本動作の改善を確認し、ジャザサイズを開始しても疼痛が出現しないため理学療法を終了した。

【結論】

 IFPの炎症、結合織性肥大があれば、膝蓋腱から大腿軟骨面間は広がると考えたが、本症例は線維化と狭小化を認めた。これらはmobilizationや超音波治療で改善できなかったがIFP深部、遠位に動きを出すことでIFP痛は軽快した。IFP痛の改善と同時期に膝前内側の炎症、疼痛も緩和したことからIFPの動態改善を促すことが膝蓋骨運動の改善に効果的かつ膝前部のメカニカルストレス緩和に有効であった推察した。

【倫理的配慮，説明と同意】

 症例報告を行うにあたりご本人に口頭で確認、不利益を被ることはないことを説明し回答をもって同意を得た。開示すべき企業・団体はない。