본 연구는 칠곡경북대학교병원 기관생명윤리위원회의 승인을 받아 진행되었다(IRB 승인번호: 2019-01-006-010).

본 연구에서는 NPH, PD, 정상 노인 집단을 대상으로 K-BNT와 어휘인출과제를 실시하여 수행력을 비교하였고, 그 결과는 다음과 같다. 첫째, K-BNT에서는 세 집단 간 점수에 유의한 차이가 없었다. 둘째, 어휘인출과제에서는 NPH와 PD 집단의 점수가 정상 노인 집단보다 유의하게 떨어졌다. 셋째, 어휘인출과제 반응시간의 경우 NPH 집단만 정상 노인 집단보다 유의하게 느렸다. 넷째, 오류유형 분석 결과 정상 노인 집단보다 NPH 집단은 의미오류와 비단어오류를, PD 집단은 의미오류를 유의하게 많이 보였다. 다섯째, 상관관계 분석 결과 K-BNT와 어휘인출과제 점수 간에는 상관계수 .721의 유의한 정적 상관이 있었다.

결과 해석에 앞서 대상자들의 특성을 재확인해보면(Table 1), NPH와 PD 집단의 MMSE-2 점수는 20.14점(SD 5.10)과 21.86점(SD 5.26), P·K-WAB-R의 AQ는 85.15 (SD 6.48)와 87.06 (SD 8.91)으로, 두 집단의 전반적 인지기능과 언어기능은 경미하게 저하되어 있음을 알 수 있다. 그럼에도 불구하고 연구결과 1에서 두 집단의 K-BNT 점수는 정상 노인 집단보다 유의하게 떨어지지 않았다. 세 집단의 K-BNT 평균은 NPH 집단 32.43점(SD 10.56), PD 집단 35.86점(SD 2.46), 정상 노인 집단 39.64점(SD 4.25)으로, 선행연구(Kang et al., 2000)에 근거하여 K-BNT의 절단점(cut-off score)을 33점으로 간주하면 PD와 정상 노인 집단은 대다수의 대상자들이, NPH 집단은 절반 가량의 대상자들이 ‘정상’으로 진단받게 됨을 가늠할 수 있다.

반면, 연구결과 2를 통해 어휘인출과제에서는 NPH 집단 평균 18.79점(SD 5.54), PD 집단 평균 19.29점(SD 4.34), 정상 노인 집단 평균 23.71점(SD 2.27)으로, 두 환자 집단은 평균뿐 아니라 통계적으로도 정상 노인 집단보다 유의하게 떨어짐을 확인하였다(Figure 2). 이처럼 K-BNT와 어휘인출과제 간 상이한 결과가 나타난 이유는, 단어항목, 반응 유도, 분석 방법상의 차이 모두에서 찾을 수 있겠지만, 특히 반응 유도와 분석 방법의 차이에 상당 부분 기인한 것으로 보인다. 15초라는 시간 여유를 주고 스스로 수정할 기회를 허용하여 그 시간 안에 정답이 출현하면 정반응로 채점하는 K-BNT와 달리, 어휘인출과제는 그림을 보자마자 산출한 대상자의 최초 반응을 분석하였다. 예를 들어 ‘카네이션’에 대해 “튤립, 아니 카네이션” 또는 “어버이날에 주는 건데, 아, 카네이션”이라고 응답한 경우, 스스로 수정해 정답을 말했지만 최초 반응인 ‘튤립’과 ‘어버이 날에 주는 건데’가 대상자의 반응으로 고려되어 정반응 점수에 반영되지 않고 오류분석을 하게 된다. NPH와 PD 집단에서 이 같은 반응은 빈번하게 관찰되었는데, 이는 피질하 치매로 분류되는 두 질환의 특성이 반영된 것으로 보인다. 피질하 치매의 경우 많은 연구들에서 인지 자체의 손실보다도 인지 처리결함(processing disorder) 에 주목하였고, 이러한 처리결함이 기억력을 포함한 전반적 인지기능에 이차적으로 영향을 미치는 것으로 보고된 바 있다(Whitehouse, Lerner, & Hedera, 1993). 어휘인출은 기본적으로 개념화부를 거쳐 의미표제어 단계의 어휘선택과 어휘소 단계의 음운 부호화를 거치게 되는데(Levelt et al., 1999), 이 과정에서 이전 단계와 이후 단계 간 활발한 상호작용에 기반한 매우 복잡한 처리활동들이 일어난다(Dell et al., 1997; Kim & Ha, 2018). 이에 근거할 때, 처리결함을 주 특성으로 하는 NPH와 PD 환자들이 어휘인출과제 시 목표단어를 즉각 인출하지 못하고 개념을 설명하는 모습을 보이거나 어휘 선택의 오류 또는 잘못된 음운부호화 등의 모습을 보인것은 이들의 처리과정상 어려움이 겉으로 표출된 것으로 사료된다. 따라서 목표어휘를 찾아가는 과정 중 나타난 이러한 반응들이 정반응 점수에 반영되지 않았고, 이 때문에 결과적으로 NPH와 PD 집단의 점수가 정상 집단보다 유의하게 떨어졌다는 본 연구결과는 어휘인출과제가 두 집단의 어휘인출 수행력과 그 특성을 평가하는 과제로서 민감성과 타당성을 충분히 확보하고 있음을 시사한다. 즉, K-BNT에서는 드러나지 않았던 집단 간 차이가 어휘인출과제에서 관찰되었다는 연구결과를 통해, NPH와 PD의 경우 정적 지식보다 역동적 처리과정에 중점을 둔 평가를 이용해 기저의 취약점을 파악하는 것이 더욱 타당함을 알 수 있다.

뿐만 아니라 연구결과 3에서 NPH 집단은, PD 집단과 달리, 어휘인출과제 수행 시 반응시간에서도 정상 집단과 차이가 있었다. 이 같은 결과는 전두엽의 다양한 신경시스템이 과제수행의 반응시간을 통제한다는 선행연구(Stuss et al., 2005)에 기반해 그 의미를 해석할 수 있다. Stuss 등(2005)은 전두엽, 특히 브로드만 영역 24, 32를 포함한 상내측(superior medial, SM) 병변 환자에서 선택과제의 느린 반응시간(choice reaction time)이 관찰되었음을 보고하며, 여러 선택지 중 단 하나를 택해야 하는 선택과제의 경우 성공적 수행을 위해서는 억제와 주의집중력이 요구되는데, 해당 연구를 통해 이 기능들이 SM 신경시스템에서 통제됨을 밝혔다고 강조하였다. 심성어휘집으로부터 활성화된 여러 어휘들 중 가장 적절한 목표단어 하나를 최종 선택하는 어휘인출과정은 억제와 주의집중력을 발휘해 여러 선택지 중 단 하나를 택하는 선택과제와 본질적으로 다르지 않다. 전두엽의 SM 영역이 뇌측실(lateral ventricles)과 매우 인접해있음을 감안할 때, 본 연구에서 NPH의 경우 뇌측실의 비대로 인해 SM 영역을 포함한 주변 신경시스템이 압박을 받았고, 그로 인해 이 집단에서만 유의미하게 느린 반응시간이 나타났을 가능성에 대해 생각해볼 수 있다. NPH 환자의 주의결함을 보고한 여러 연구들(Cho et al., 2024; Chung, 2018; Xiao et al., 2022) 또한 이 가능성에 대해 신뢰할 수 있는 근거를 제공해주며, 따라서 연구자들은 반응시간이 NPH를 정상 노인 집단으로부터 감별해내는 중요 지표임을 제안하는 바이다.

또한 본 연구에서는 오류분석을 통해서도 의미 있는 결과를 도출하였다. 집단에 상관없이 모든 대상자들이 가장 많이 보인 오류는 의미오류였는데, 이는 장애 여부 또는 장애 유형에 상관 없이 발화 시 나타나는 오류는 의미오류가 가장 빈번하다는 선행연구들(Dell et al., 1997; Ha & Sim, 2011; Kim & Ha, 2018)과 동일한 결과이다. 어휘의 의미표상은 단일 개념이 아닌 다수의 개념들로 구성되어 있고 각각의 개념들은 복잡한 네트워크로 연결되어 있어 정상 화자들도 유사한 의미를 가진 다른 단어를 선택하는 실수를 간혹 보이곤 한다(Dell et al., 1997). 뇌손상 환자 또는 언어장애인에서는 이러한 의미오류가 양적으로 더욱 많아지는데(Ha & Sim, 2011; Kim & Ha, 2018), 본 연구에서도 이 같은 양상을 확인할 수 있었다. 더 나아가 NPH와 PD 집단이 정상 노인 집단보다 의미오류를 유의하게 많이 보인다는 연구결과를 통해(Figure 5), 의미오류의 양적 변화가 집단 변별의 기능을 할 수 있음을 확인하였다. 다시 말해 정상인의 경우도 다른 유형의 오류들보다 의미오류를 빈번하게 보이지만, 그 수가 유의하게 많다면 인지저하의 가능성을 생각해볼 수 있다.

그러나 그보다 더 흥미로운 결과는 NPH 집단의 경우, 그 빈도가 많지는 않지만, 비단어오류 또한 정상 집단보다 유의하게 많이 보였다는 것이다(Figure 5). PD 집단에서는 이러한 결과가 나타나지 않았던 만큼, 본 연구자들은 NPH의 변별적 특징으로 비단어오류에 주목하고자 한다. 비단어오류는 어휘후 단계(sublexical stage), 즉 어휘소 단계의 음운부호화 과정에서 발생하는 오류이며, 이는 대상자의 음운처리결함을 반영한다(Ha & Sim, 2011). 음운처리에 대한 뇌 연구들을 살펴보면, 하전두피질(inferior frontal cortex)이 음운 처리를 담당한다는 연구(Burton, 2001), 등쪽경로(dorsal stream) 내전운동피질(premotor cortex), 중심앞이랑(precentral gyrus) 등의 병변이 어휘의 음운정보 인출결함을 초래한다는 연구(Schwartz, 2014; Schwartz, Faseyitan, Kim, & Coslett, 2012)와 같이, 많은 연구들이 음운처리결함을 전두엽 내 특정 영역의 손상과 관련지어 설명하고 있다. 이러한 연구들에 근거하여, 본 연구의 NPH 환자의 경우 비대해진 뇌측실이 인접한 전두엽의 여러 영역들을 압박하였고, 그 결과 전두엽의 기능저하가 음운처리결함을 초래하여 비단어오류가 유의하게 많이 발생하였다는 해석이 가능하다. 따라서 연구자들은 반응시간과 더불어 비단어오류의 빈도 또한 NPH 집단을 정상 노인 집단으로부터 변별해낼 수 있는 유의미한 지표임을 제안한다.

그러나, 이처럼 두 집단을 변별해주는 유의미한 지표임에도 불구하고, NPH의 경우도 비단어오류의 빈도가 그리 많지 않았다는 것에 대해 다소 의문의 여지가 있다. 이에 대해서는 발화 시 동반되는 화자의 모니터링 기제와 관련하여 설명이 가능할 듯한데, 해당 가설에 의하면 화자는 본인이 산출할 발화에 대해 내적으로 모니터링 하는 능력을 갖고 있으며 이때 오류가 감지되면 이를 수정하여 최종적으로는 올바른 발화를 산출하게 된다는 것이다(Nooteboom, 2010). 이 과정에서 비단어오류는 화자의 머릿속에 저장되어 있지 않은 정보이기 때문에 쉽게 감지되는 반면, 머릿속에 저장된 또 다른 단어형태인 의미오류는 잘 감지되지 않는다(Nooteboom, 2010). 때문에 비단어오류는 내적 모니터링 과정에서 대부분 수정되어 환자 집단에서도 그 빈도가 높지 않은 반면, 의미오류는 그렇지 않기 때문에 정상 집단에서도 많이 발생하는 것으로 보인다. 이러한 내적 모니터링은 전두엽 백질경로(frontal white matter tracts)에서 담당한다고 보고된 바 있는데(Mandal et al., 2020), 이에 근거할 때 비단어오류의 높은 내적 수정가능성(Nooteboom, 2010)에도 불구하고 NPH 집단에서 그 빈도가 유의미하게 많았다는 본 연구의 결과는 뇌측실의 비대와 그것이 내적 모니터링을 포함한 전두엽의 다양한 기능에 미치는 영향에 대해 다시 한 번 생각해보게 한다.

본 연구에는 집단별 충분하지 않은 대상자 수 등 연구방법상 제한점이 분명 존재한다. 그럼에도 불구하고 NPH와 PD의 어휘인출능력을 다각적으로 분석하여 의미 있는 결과를 도출하였다는 점에서 그 의의가 있을 것이며, 이에 연구자들은 본 연구를 통해 얻은 결과들을 종합하여 다음과 같은 제안을 하고자 한다. 첫째, 경미한 손상을 보이는 NPH 또는 PD 환자의 언어-인지결함을 민감하게 평가하기 위해서는 대상자들의 역동적 처리능력을 평가할 수 있는 진단방법을 사용하는 것이 적절하다. 둘째, NPH와 PD 집단의 감별 진단을 위해서는 반응시간 및 특정 오류의 빈도를 고려할 것을 제안한다. 이때 NPH 환자는 반응시간이 느리고 비단어와 같이 음운 처리결함을 반영하는 오류를 유의하게 많이 보일 수 있음을 명심한다. 셋째, 어휘인출과 관련한 NPH 집단의 많은 어려움은 뇌측실의 비대, 그로 인한 전두엽 기능의 저하와 관련이 있는 만큼, 중재 방향을 설정할 때에도 이를 감안하도록 한다. 마지막으로 본 연구에서 개발한 어휘인출과제를 활용할 경우, NPH와 PD의 선별은 정반응 점수로, NPH와 PD의 감별진단은 반응시간과 오류분석을 종합하여 판단할 것을 제안한다. 본 연구에서는 연구결과 5를 통해 어휘인출과제가 표준화 검사인 K-BNT와 높은 정적 상관관계가 있음을 확인하였다. 앞에서 설명한 어휘인출과제의 변별적인 강점과 더불어 공인타당도 또한 어느 정도 확보한 것으로 보이며, 따라서 다양한 환자군을 대상으로 어휘인출과제가 유용하게 사용되기를 기대한다.