1. 引言

溃疡性结肠炎(Ulcerative Colitis, UC)是一种复杂的慢性免疫介导的结肠炎性疾病，其病程漫长不断进展并且具有一定的致残率，主要表现为血性腹泻和粘液血便，可伴随不同程度的全身症状或与免疫相关的肠外表现。UC的发病机制尚不明确，当前研究认为环境和宿主之间的复杂作用增加了患病的易感性，而UC的发病是由粘膜屏障扰乱、肠道微生物群的失衡以及异常刺激肠道的免疫反应事件引发的 [1] 。UC诊断无绝对的金标准，应首先鉴别与UC易混淆的疾病，结合临床表现、内镜及组织病理学综合诊断，治疗应遵循综合性、个体化处理原则，目前临床上多应用5-氨基水杨酸药物、皮质类固醇、硫嘌呤类药物、生物制剂和小分子药物治疗 [2] 。

2. 中医学对UC的认识

病机认识：中医治疗UC的历史源远流长，历代医家根据临床特点多归为“泄泻”、“痢疾”、“久痢”、“脏毒”等范畴，其病位主要在大肠，与脾、肺、肝、肾密切相关 [3] 。根本病机在脾，如《景岳全书》提到：“泄泻之本，无不由脾胃……脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞……而泻痢作矣。”再如《素问·脏气法时论》认为：“脾病者，……虚则腹满肠鸣，飧泄，食不化。”施师认为脾胃虚弱、营卫失调为UC反复发作的主要原因，肠道作为人体最大的免疫器官，含约60%~70%的免疫细胞，是身体免疫的主战场。而脾胃则负责运化食物，为身体提供必要的营养，是气血生化之源，同时也是免疫物质的基础。肠道作为消化吸收的主要场所，其免疫功能与脾胃功能相互依存。大肠的免疫细胞和免疫因子受到刺激或激活时可能会释放炎症因子，通过肠道–脾胃轴传递到脾胃，影响脾胃的正常消化功能，同时脾胃功能失调也可能导致食物消化不良，进而影响大肠内的菌群平衡，从而引发大肠免疫系统的异常反应。

现代研究也发现肠黏膜免疫功能与“脾为之卫”有极高的相似性 [4] ，卫气作为机体抵御外邪的第一道防线，具有捍卫功能，主外御。它涵盖了机体所发生的抗原抗体反应及免疫应答和免疫调控功能，在肠道则体现为肠粘膜屏障，发挥保护肠道的作用，当卫气功能强大时，风、寒、湿等外邪难以侵袭肌表，从而有效御病邪于外。营气则与血共行于脉中，富于营养，因此也被称为“荣气”。营气与血的关系极为密切，它参与营养物质的代谢过程，为机体提供必要的养分 [5] 。脾胃运化失常，卫气亏损，则荣卫环周往复运动失常稽留于脉；营卫稽留是一个重要的病理机制 [6] 。营卫稽留意味着营卫二气在交会调达过程中失去正常功能，导致气血瘀滞，进而引发一系列病理变化。这些变化可能包括经脉阻滞、津血乏源、脉络失充不通以及瘀血内生等。这些病理变化又会进一步激化自身免疫反应，导致肠细胞免疫失衡，炎症细胞富集，炎症因子释放入血，从而损伤肠道黏膜，最终引发溃疡性结肠炎 [7] 。如《诸病源候论》云：“凡痢皆由荣卫不足，肠胃虚寒，冷热之气，乘虚入客于肠间，肠虚则泄，故为痢也。”《灵枢·痈疽》也明确提到“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行……肉腐则为脓。因此施师认为：脾胃受损，卫阳郁滞在UC发病过程中为关键因素。

3. 验案举隅

患者杨某，男，66岁，2023年7月11日因“间断腹泻30余年，粘液脓血便加重3月余。”就诊于天津中医药大学第一附属医院。患者30余年前无明显诱因出现间断腹泻，予止泻药物后好转，未予重视，2年前出现大便不成形，伴鲜血，就诊于蓟州区人民医院诊断为溃疡性结肠炎，予口服美沙拉嗪治疗缓解后停药，半年前病情加重，排粘液脓血便20次/日，于天津医科大学第二医院查肠镜示：慢性复发型全结肠型重度活动期溃疡性结肠炎，病理示(直肠)黏膜急性炎症，腺体萎缩伴结构变形，间质多量淋巴细胞及浆细胞浸润，可见隐窝脓肿，符合溃疡性结肠炎所致病变。粪便钙卫蛋白：690.34 μg/g，便潜血++，予静脉糖皮质激素，口服甲泼尼龙、美沙拉嗪、外用美沙拉嗪栓剂治疗后症状改善，复查粪便钙卫蛋白：425.40 μg/g，4月前于外院复查肠镜示溃疡性结肠炎E3型，钙卫蛋白：504.65 μg/g，大便7~8次/日，改予维多珠单抗治疗，3次治疗后查钙卫蛋白：925.88 μg/g，症状未见明显改善，遂来我院就诊，刻诊：神志清，精神不佳，腹泻间作，大便日7~8次，不成形，肉眼无粘液脓血便，无里急后重，小腹胀痛，时有肠鸣，纳差，近1年体重下降15 kg，寐尚可，舌淡暗，苔薄腻，脉沉细。

西医诊断：溃疡性结肠炎E3型重度活动期；

中医诊断：大瘕泄，脾虚血瘀夹湿证；

治则：初诊治以化瘀通阳止痛、健脾祛湿止泻之法，方药如下：薤白10 g炒蒲黄10 g醋五灵脂10 g炒白术30 g薏苡仁30 g白芍10 g木香10 g当归6 g肉豆蔻10 g北败酱10 g苦参10 g青黛3 g姜炭10 g仙鹤草10 g五倍子6 g地榆10 g炙甘草10 g，7剂，水煎服，每天一剂，早晚分服。

二诊：患者诉腹泻次数明显减少，2~3次/日，大便时有成型，偶有腹痛，畏寒，舌淡暗，苔薄微腻，脉沉细，加酒五味子10 g盐补骨脂10 g，继服7剂，水煎服。

三诊：患者诉畏寒减轻，精神状态显著好转，腹胀腹痛程度明显减轻，时有汗出，大便1~2次/日，基本成型，加黄芪20 g防风6 g，予14剂，水煎服。

四诊：患者神清，精神可，大便1~2次/日，成型，偶有腹胀，病情稳定，继予14剂，水煎服。

后按照原方随证加减，继续联合生物制剂治疗，予随访2023-10-12查钙卫蛋白：38.02 μg/g，大便无黏液脓血，次数稳定在1~2次/日，成型，无其他明显不适，嘱其调整生活习惯及饮食，嘱患者若有不适即来复诊。

4. 按语

本病例患者为重度复发型活动期溃疡性结肠炎(UC)，其病史特点如下：1) 患者为老年男性，病程较长，病情未得到有效控制，反复发作。2) 尽管患者曾使用过美沙拉嗪、糖皮质激素及最新的肠道专项药物维多珠单抗，但应答效果不佳。3) 患者腹泻次数多，腹痛明显，病变为全结肠型，证属脾虚血瘀。基于以上病史特点，我们从中医的角度，以健脾化湿、化瘀补虚为原则，整体调理患者的肠道内环境，结合现代医学的治疗手段，力求达到最佳的治疗效果。患者反复发作，应用美沙拉嗪、激素效果不佳，中外指南中对于免疫调节剂治疗反应不足、失去反应或不耐受的中度至重度活动性溃疡性结肠炎患者，或反应不足、不耐受或皮质类固醇依赖的患者，推荐应用VDZ，一项临床研究发现VDZ在未接受过生物学治疗的溃疡性结肠炎患者中优于英夫利昔单抗，且不良反应率低，缓解率、药物持久性优于英夫利昔单抗 [8] 。本患者既往未接受生物制剂治疗，首选VDZ继续治疗，在第0、4、6周治疗，注射3次后复查钙卫蛋白升高，且症状未见明显改善，提示应答不佳。

患者自觉效果不佳遂于我院消化科就诊，就诊时施师通过详细问诊，根据舌脉诊断为脾虚血瘀证，予自拟化瘀通阳方加味，治以通阳化瘀，健脾化湿，患者老年男性，腹泻长期反复发作，脾胃受损，运化失常，水液停滞，卫气化生不足，又因感寒而发，病情加重，邪之所犯，其气必虚，肠道本虚，卫阳郁滞，卫气无力防御，寒气化热生疮而便血，因素体本虚，阳证转阴，疮面难以愈合，血液运行不畅，瘀血阻络，肠镜下表现及病理组织学表现大片粘膜糜烂溃疡，息肉样结节状增生与湿瘀互结相呼应。付姗姗研究也发现UC患者病变的肠粘膜周围有明显血流运行不畅的趋势，指出其与炎症呈正相关，且炎症越高，形成微血栓的可能越大 [9] ，这与中医的血瘀证是相一致的。因此治疗应注重从虚、瘀、湿出发，方中选用薤白辛苦温通阳散结，解阴寒之困，辅薏苡仁、败酱草取薏苡附子败酱散之意健脾祛湿、祛瘀排脓；五灵脂与蒲黄相须为用活血化瘀止痛，有止血不留瘀的特点；病程较长，疮面破溃不愈，仙鹤草、地榆、五倍子、肉豆蔻主以收涩敛疮生肌；活动期为感寒化热，与湿互结，湿热阻滞，急以清热化湿选用苦参、青黛清热解毒化湿；久病必瘀，久病必虚，治疗时应注重调理气血，效法李东垣血者必调气，气血行则疮面愈合更快，选用木香、当归、白芍调理气血，木香为调理气分之要药，通达三焦，行气止痛；当归味辛、甘，补血活血，破恶血，养新血以促进肠道血液循环；白芍入肝、脾经，柔肝缓急止痛，和血止泻。久泄伤阴，加甘草调和诸药并配白芍酸甘化阴以补津液，二诊时患者腹泻次数明显减少，大便开始成型，且复查T-Bsport(−)，以排除因结核所致的生物制剂应答不佳，患者诉畏寒，泄泻日久，由脾及肾，脾肾阳虚，施师常用补骨脂–肉豆蔻药对为代表，补骨脂温暖脾肾，配五味子收涩止痢，补骨脂为壮火益土之要药，《本草纲目》云其“治肾泄，通命门，暖丹田，敛精神”。三诊时患者自觉经中药调理精神状态明显好转，体重增加，诉时有汗出，正气虚，卫气不足，腠理不固而汗出，且易复感风寒，为防止复发且增强人体正气故加防风、黄芪，与白术共用为玉屏风散，补气卫外而为固，止汗。全方取化瘀通阳之法，祛瘀排脓，调和气血，培补正气奏效明显，大便次数稳定，且大便性状基本成型，畏寒减轻，精神状态好转，食欲增加。四诊时患者体重增加5 kg，大便稳定在1~2次/日，无明显腹痛腹胀，继续规律注射VDZ联合中药治疗随访，已停用激素。现病情稳定，大便1日1~2次，无需腹痛药物。

5. 小结

本例患者由于正气虚弱，肠道内环境失衡，导致卫阳郁滞，湿瘀互结。在治疗过程中，我们采取综合调理的策略，旨在增强患者正气，提高免疫力，同时针对虚、瘀、湿等病理因素进行针对性治疗。通过健脾化湿、化瘀补虚等方法，整体调理肠道内环境，祛瘀生新，促进气血运行，气血贵在流动，一旦气血运行畅通，肠道黏膜的愈合速度将大大加快，这有助于提高生物制剂(VDZ)的应答率。

因此，在临床中当遇到生物制剂应答效果不佳的患者时，医师可考虑在注射治疗期间联合应用中医药，通过调理肠道内环境来提高应答率。这种综合治疗的思路和方法，为临床医师提供了一定的借鉴和参考，有助于提升整体治疗效果，改善患者的生活质量。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献