1. 引言

妊娠期生理改变较为复杂 [1] ，择期剖宫产产妇也因术前禁饮食、仰卧位低血压、以及腰硬联合麻醉阻滞交感神经，扩张外周血管等易致产妇低血压，术中产妇低血压可使产妇子宫胎盘低灌注而导致胎儿氧合受损、胎儿酸中毒、降低Apgar评分等，甚至危及母婴的安全 [2] ，剖宫产术中循环的稳定至关重要。主要的方法有子宫左倾30度(手术床左倾30度) [3] 、适当的液体治疗 [4] 及复合升压药物 [5] 。剖宫产术中液体治疗主要聚焦于晶体液与胶体液，晶体溶液主要补充细胞外液和电解质，在血管内半衰期为20~30 min，补液过多易致组织水肿。胶体溶液含有大分子量的物质，其渗透压使溶液主要保留于血管内，其在血管内半衰期3~6 h，扩容效率高、持续时间长、外周水肿轻，但缺点为价格高、可引起凝血功能障碍或肾功能损害，还可引发过敏反应。碳酸氢钠林格液作为新一代的晶体液能更好地维持酸碱平衡和血流动力学稳定，降低相关并发症的发生风险，其对代谢性酸中毒的纠正作用最为显著 [6] ，并且能更好地维持血清Mg²⁺浓度 [7] ；对于椎管内以及其他原因导致机体有效循环血量不足的液体治疗，具有较好的应用前景，而其对剖宫产产妇及新生儿的术后康复速度和临床转归是否有利、有效值得探究。

本研究中，我们通过简单易操作的液体输入计算方法，评价剖宫产围术期输入不同容量碳酸氢钠林格液对母婴围术期相关并发症和转归的影响，以确定在实际的临床工作中，合理应用血管活性药物的基础上，什么样的容量控制才能使得产妇围手术期受益、术中循环更趋于稳定、内环境状态更加优良、胎儿出生评分更加有利、围术期产妇更能快速恢复。

2. 方法

2.1. 纳入和排除

本研究是一项随机对照研究，经青岛大学附属妇女儿童医院科研伦理委员会审核通过(批件号：QFELL-KY-2022-12)，随机选取本院2023年4月至2023年8月ASA分级I~11级的择期腰硬联合麻醉剖宫产150例，纳入标准：1) ASA分级I~11级；2) 单胎、足月产妇；3) 身高150~175 cm，体重50~100 kg，BMI 20 kg/m²~40 kg/m²；4) 年龄20岁~40岁。排除标准：1) 合并心脑血管、呼吸、血液、内分泌、肝肾系统疾病等；2) 多胎妊娠；3) 早产(孕龄 < 36周)或过期妊娠(孕龄 > 42周)；4) 因产妇自身状况需行全身麻醉或急诊剖宫产；5) 术中因侵入性胎盘、穿透性胎盘、植入性胎盘等可能引起出血过多，术中出血量 > 500 mL，Hb < 80 g/L，出凝血障碍；6) 手术时间 > 90 min；7) 发育畸形；8) 椎管内麻醉禁忌症，麻醉平面超过T4或低于T6；9) 术中其他不良事件。

2.2. 麻醉与手术

选择择期拟行腰硬联合麻醉下剖宫产患者150例，采用随机数字表法分为3组，每组50例，麻醉开始同步液体治疗 [8] 。A组：产妇麻醉开始时(局麻开始时)至胎儿断脐输入碳酸氢钠林格液10 mL/kg的1/2量，胎儿剖出至手术结束输入余1/2量；B组：产妇麻醉即刻(局麻开始时)至胎儿断脐输入碳酸氢钠林格液15 mL/kg的1/2量，胎儿剖出至手术结束输入余1/2量；C组：产妇麻醉即刻(局麻开始时)至胎儿断脐输入碳酸氢钠林格液20 mL/kg的1/2量，胎儿剖出至手术结束输入余1/2量。

所有产妇手术之前常规禁饮食8小时，术前不使用任何药物、液体干预。产妇进入手术室以后，开放上肢静脉通路，连接心电图、无创血压、指尖脉搏血氧饱和度(测定指尖经皮血氧饱和度)，面罩低流量吸氧。产妇侧卧位，常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，L3/4或L2/3间隙行硬膜外穿刺，成功后腰麻针继续穿刺见脑脊液流出顺畅，头向给0.5%罗哌卡因(0.75%罗哌卡因脑脊液稀释至0.5%的罗哌卡因) 12 cm~15 mg (身高150 cm~160 cm时0.5%罗哌卡因12 mg~13.5 mg，身高160 cm~175 cm时0.5%罗哌卡因13.5 mg~15 mg，注药速度L3/4间隙约0.2 mL/s，L2/3间隙约0.1 mL/s)然后退出腰麻针，硬膜外头向置管3~5 cm固定导管。完成后产妇平卧位，手术床左倾30˚左右 [3] ，测试平面控制在T4~T6 [9] ，观察产妇循环指标的变化，根据BP下降情况(收缩压低于基础值的80%或收缩压低于90 mmHg时)给予升压药去甲肾上腺素 [10] ，单次静脉注射去甲肾上腺素8 ug；若HR < 60次/min，静脉注射阿托品0.4 mg，胎儿勉出后常规静脉应用帕洛诺司琼0.25 mg、地塞米松5 mg。术后镇痛：手术结束前20 min硬膜外给予吗啡1.5 mg；经静脉患者自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)——舒芬太尼1.5 ug/kg + 纳布啡0.5 mg/kg + 帕洛诺司琼0.25 mg + 0.9% NS至100 mL，背景输注速度2 mL/h，自控药液2 mL/次，自控时间锁定15 min，术后镇痛维持48小时。

2.3. 监测指标

产妇指标：产妇入室后(TO)、仰卧位后(T1)、仰卧位后5 min (T2)、仰卧位后10 min (T3)、胎儿勉出(T4)、胎儿勉出后10 min (T5)、胎儿勉出后20 min (T6)、出室前(T7)时的SBP、DBP、MAP、HR、SaO2，低血压发生情况及术中去甲肾上腺素用量，产妇恶心、呕吐、寒战、VAS评分、术后排气时间、术后住院时间等情况。

产妇血气指标：输液前与出室前对比(PH、乳酸、BE、 ${\text{HCO}}_3^{-}$ )。

新生儿指标:新生儿出生1 min、5 min的Apgar评分，脐静脉血2 mL行血气分析，检测pH值、氧分压、二氧化碳分压、乳酸、血糖、HB、HCT、BE、 ${\text{HCO}}_3^{-}$ 。

2.4. 统计分析

本次研究使用SPSS 25.0统计软件(IBM Corporation, Armonk, NY, USA)进行统计学分析，计量资料以平均值 ± 标准差( $\bar{x}\pm s$ )表示，不良反应的发生情况以例和百分数表示，组间比较符合正态分布采用方差分析(ANOVA)，不服从正态分布时采用不等方差假设项下的Tamhane’s T2，分类变量采用χ²检验或Dunn法。P < 0.05为差异有统计学意义。

3. 结果

我们一共收集了青岛市妇女儿童医院2023年4月1日至2023年8月31日期间行择期腰硬联合麻醉下的剖宫产的产妇155例，其中5例被排除在分析之外：1例产妇血气分析第二次时由于采样时间较长，无法分析出结果，2例产妇血气采样肝素润管浓度较高，干扰真实结果(PH7.23, PH7.25)，2例新生儿血气采样时间较长，无法分析出结果。最终150例产妇符合研究条件并进行了数据分析，流程图如图1所示。

3.1. 一般资料比较

三组产妇一般情况比较如表1所示。在基本信息、手术时间、麻醉时间等方面比较无统计学意义(P > 0.05)。

3.2. 术中血流动力学比较

三组产妇血流动力学情况如表2所示。碳酸氢钠林格液15 mL/kg组、20 mL/kg组的MAP在麻醉仰卧后5 min至胎儿娩出后20 min (T2~T6) 5个时间点的降低较10 mL/kg组降低的差异均有统计学意义(P < 0.05)，产妇在输入碳酸氢钠林格液15 mL/kg、20 mL/kg时血流动力学更加平稳。

注：T0为产妇入室后、T1为仰卧位后、T2为仰卧位后5 min、T3为仰卧位后10 min、T4为胎儿勉出、T5为胎儿勉出后10 min、T6为胎儿勉出后20 min、T7为出室前。HR为心率(次/分)，MAP为平均动脉压(mmHg)。

3.3. 三组产妇输液前后动脉血气分析比较

如表2所示，三组产妇输液前后动脉血气分析如表3所示，在输液前后PH、乳酸水平呈下降趋势，剩余碱、 ${\text{HCO}}_3^{-}$ 均有不同程度升高，差异有统计学意义(P < 0.05)，碳酸氢钠林格液的适量输入使得产妇内环境更趋向于原有生理稳定状态。

注：乳酸(mmol/L)，BE为碱剩余(mmol/L)， ${\text{HCO}}_3^{-}$ 为碳酸氢根(mmol/L)。

3.4. 三组产妇去甲肾上腺素用量、低血压发生情况比较

如表4所示，三组产妇升压药物去甲肾上腺素使用量情况比较，输入碳酸氢钠林格液15 mL/kg、20 mL/kg组较10 mL/kg组用药量明显减少，差异有统计学意义(P < 0.05)，15 mL/kg与20 mL/kg两组比较差异无统计学意义(P > 0.05)；三组低血压发生情况15 mL/kg、20 mL/kg组较10 mL/kg组差异有统计学意义(P < 0.05)，15 mL/kg组较20 mL/kg组差异无统计学意义(P > 0.05)。

3.5. 三组产妇其它不良反应发生情况分析

三组产妇其它不良反应发生情况如表5所示，在恶心、呕吐、寒战、头疼头晕、瘙痒等不良作用的比较上，三组差异无统计学意义(P > 0.05)。

3.6. 新生儿Apgar评分及脐静脉血气分析比较

如表6所示，三组在新生儿出生后1 min、5 min的Apgar评分及脐静脉血气分析比较无统计学意义(P < 0.05)。

注：HB为血红蛋白(g/dL)，HCT为红细胞压积(%)，BE为碱剩余(mmol/L)， ${\text{HCO}}_3^{-}$ 为碳酸氢根(mmol/L)，PO₂为氧分压(mmHg)，PCO₂为二氧化碳分压(mmHg)，SO₂为氧饱和度(%)。

4. 讨论

4.1. 剖宫产腰硬联合麻醉

腰硬联合麻醉具有用药量较少、起效较为迅速、阻滞效果比较完善、肌肉松弛效果好、静脉可不用或者少用药，且利于术后镇痛以及能满足特殊患者长时间复杂手术等优点，已被广泛应用于剖宫产手术中 [11] 。支配腹腔和盆腔的感觉传入神经与T5-L1的交感神经干伴行进入脊髓，而且有时产科医生会将子宫暴露于腹腔外进行缝合(uterine exteriorization，部分产科医生经常这样操作，对麻醉的平面要求更高)，所以麻醉感觉阻滞平面最好控制在T4~T6 [9] ，而平面的高低与血压的变化具有相关性(血压下降的程度与阻滞平面呈正相关，即麻醉平面越高，血压下降程度越高)，此时就需要更加恰当的液体治疗及复合适当的血管活性药物 [12] ，即碳酸氢钠林格液麻醉同步扩容，复合去甲肾上腺素 [10] ，麻醉后子宫左倾30度(手术床左倾30度) [3] ，多种方法联合应用，对于产妇血流动力学的平稳会更加有利。但不同的处理方案下，对于液体合适容量的把控可能会产生一定偏差。

4.2. 同步液体扩容

McDonald等人的研究中(主要结果是产妇心输出量通过多普勒测量评估脊髓麻醉后的前20分钟)得出结论胶体(HES)与晶体(Hartmann)相比没有优势 [8] ，溶液作为负载多项研究结果显示椎管内麻醉剖宫产产妇术中麻醉同步扩容效果明显 [8] ，胶体液并不比晶体液相具有更大优势 [13] 。本实验麻醉同步碳酸氢钠林格液液体扩容治疗，容量在15 mL/kg及以上时产妇血流动力学更加平稳，内环境状态更加稳定(乳酸、BE、HCO₃更加稳定)，快速康复方面产妇及胎儿是受益的。但产妇短时间内相对较大的液体输入，也可能会引起大量输液造成的产妇容量过剩、循环超负荷，引起组织水肿甚至急性心脏功能的衰竭等风险，故术中15 mL/kg的液体输入量更为合适。

4.3. 不足

首先，本试验仅选取了健康产妇作为研究对象，对于伴有妊娠期合并其它疾病，比如高血压、心肺疾病或其他系统性疾病的产妇，未列入本研究。其次，只比较了两组在循环、血气方面的差异，对于凝血功能、炎性因子等指标没有进行监测比较。此外，对输注液体进行加温虽然对产妇循环没有影响，但能提高产妇舒适度，增加新生儿1分钟Apgar评分和脐动脉pH值。本实验确未进行液体加温，导致输液量大一点寒战发生率升高。

5. 结论

对于择期腰硬联合麻醉下的剖宫产，产妇麻醉平面控制在T4~T6时，碳酸氢钠林格液麻醉同步共负荷的液体治疗方案中，三组在母体低血压及由此造成的胎盘低灌注而引发的新生儿的不良反应方面的比较无明显差异，具有统计学意义的差异在于碳酸氢钠林格液的使用量(15 mL/kg、20 mL/kg产妇血流动力学更加稳定)。而且碳酸氢钠林格液对于产妇内环境的稳定(PH、乳酸、BE、 ${\text{HCO}}_3^{-}$ 等)是有利的，更加趋向于生理状态，对于产妇胃肠道功能恢复以及产妇的快速康复是有效、有利的。

基金项目

本研究课题为中国初级卫生保健基金会临床科研专项资助课题。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献