1. 引言

中国是肝癌高发国家，约占全球总人数的50%，其中约75%~85%为肝细胞癌(Hepatocellular Carcinoma, HCC) [1] 。多数患者因HBV感染和肝硬化而肿瘤负荷较大，往往在晚期才被确诊，失去根治性切除机会 [2] 。经导管动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)是肝癌主要治疗手段之一，欧洲肝脏研究学会(EASL)推荐TACE治疗应用于BCLC-B期患者 [3] 。《原发性肝癌诊疗指南(2022年版)》中肝癌临床分期诊治路线图将TACE推荐应用于CNLC中Ib~IIIb期肝癌治疗中 [4] 。然而，一些患者在接受TACE治疗后，肿瘤仍会继续发展，表现出对TACE的抵抗。这种抵抗现象是肝癌治疗中的一个重大挑战，目前其具体机制尚不明确。本文深入探讨了TACE抵抗的潜在机制，特别是高尔基糖蛋白73 (GP73)在这一过程中的作用。研究表明，GP73可能通过激活TGF-β/Smad信号通路，诱导肝癌细胞发生上皮–间充质转化(EMT)，从而增强肿瘤细胞的侵袭和迁移能力，导致TACE治疗失败。除了GP73，本文还提到其他一些可能与TACE抵抗相关的分子，如miR-141-3p和lncRNA-ATB。通过对这些潜在因素的综述，旨在为中晚期肝癌的TACE治疗提供新的参考和思路，希望能够促进对TACE抵抗机制的深入理解，并为临床治疗提供指导，同时为理解肝癌TACE抵抗的复杂性和挑战性提供了重要的信息，并指出了未来研究的方向。

2. TACE抵抗定义及相关进展

2010年日本肝脏病学会(Japan Society of Hepatology, JSH)首次提出TACE失败(TACE Failure)现象 [5] 。随后，韩国学者通过评估2006年1月~2009年9月264例接受过TACE治疗的中期肝细胞癌患者，将随访期间血管浸润或肝外扩散的发展指定为“阶段进展”(SP)，并假设SP可能是TACE抵抗的替代终点，经相关计算得出无SP存活可视为TACE抵抗的终点及在前6个月内进展或需要三次TACE治疗可预测TACE抵抗的结论 [6] 。欧洲学者认为TACE抵抗/失败的定义需取决于患者：若TACE作为姑息性治疗，病灶稳定则可视为治疗有效；若在某些情况下TACE作为根治性治疗时，病灶稳定则可视为治疗无效 [7] 。2014年JSH-肝癌研究组(LCSGJ)对其原TACE失败/抵抗定义的修订较受广大学者认可，主要涵盖四个方面 [8] ：1) 如果在两次或以上的超选择性TACE治疗(包括重新分析定位血管及更改术后所用化疗药物)后，CT或核磁再检查在1到3个月之内显示肝内仍有超过50%的病灶未得到良好反应，或者出现新的病灶；2) 术后可能出现肿瘤标志物持续上升，也可能出现的是短暂下降；3) 出现了血管的浸润侵袭；4) 发现了肝外器官的转移。事实上，虽然JSH-LCSGJ修正的TACE抵抗内容受到众多学者赞同，甚至作为一些临床实验设计中TACE抵抗/失败的依据 [9] [10] ，但关于TACE抵抗/失败相关概念尚未达到全球共识，对其质疑也是存在的 [11] ，对于使用TACE治疗HCC的临床医师，学者们研究生调查发发现，他们对“抵抗”一词的理解也存在差异 [12] [13] 。值得注意的是，2022年中国医师协会介入分会(Chinese College of Interventionalists, CCI)提出了一项符合我国实际临床实践的TACE抵抗相关专家共识 [14] ，相较2014版JSH-LCSGJ提出的有较大改变。共识总共九条，其中较JSH-LCSGJ14版变动较大的有共识不认为TACE术后出现肝内新发病灶为TACE抵抗的评价标准，应及时联合其他治疗(证据质量Ib，推荐强度A)；也不认为术后出现血管侵犯及肝外转移为评价标准，TACE抵抗概念应针对术中靶病灶(证据质量IIb，推荐强度B)；同时，与亚太原发性肝癌专家(APPLE)一样提出了需要注意“TACE不适合” [15] 。此外，共识还指出目前TACE抵抗与肿瘤指标相关性的证据不足，但值得开展相关临床研究证明其应用价值。由此可见，TACE抵抗概念在不同国家和地区的发展过程，以及在定义和评价标准上各有见解。这反映出医学领域对于TACE抵抗机制的不断探索和理解的演进，同时也显示了随着技术和研究的发展，对于这一现象的认识正逐步深化。

3. 相关分子机制介导EMT促进TACE抵抗机制研究

3.1. GP73与EMT在肝癌侵袭和转移中的作用

高尔基糖蛋白73 (Golgi glycoprotein 73, GP73)，是一种Ⅱ型跨膜糖蛋白，存在于高尔基体膜中 [16] 。正常肝脏中GP73水平较低，但由HBV HCV感染引起的肝病或非病毒引起的肝病(酒精引起的肝病，自身免疫性肝炎)其水平显著增加，且有学者在体外感染腺病毒后在高度分化的HepG2肝癌细胞中发现GP73 mRNA和蛋白质 [17] ，正因为GP73在HCC患者中出现表达上调，故被认作是一种潜在的有前途的分子标志物 [18] 。自1982年首次提出上皮–间充质转化(EMT)以来 [19] ，越来越多的证据表明，上皮–间充质转化是推动肿瘤侵袭和转移的关键机制 [20] [21] [22] [23] 。E-钙黏蛋白(E-cadherin)和波形蛋白(Vimentin)的表达被视为上皮–间充质转化发生的标志 [24] 。Bao等人利用免疫组织化学法来检测73例肝细胞肝癌组织标本及相应的癌旁肝组织中GP73和上皮–间充质转化分子的表达，通过斯皮尔曼相关性检验分析其GP73与上皮–间充质转化分子的相关性，同时分析肝癌患者的临床病理特点与关系。结果提示，在肝癌及癌旁组织标本内GP73与波形蛋白呈现正相关，与E-钙黏蛋白的表达水平呈负相关，肝细胞肝癌的侵袭转移极有可能与GP73相关，并对患者总生存率(OS)有影响 [25] 。相关研究表明GP73的过表达可能与肿瘤的侵袭性有关，Sun报道GP73的水平与肿瘤大小、静脉浸润和肿瘤分化密切相关，这表明GP73增加了肿瘤的侵袭和转移 [26] 。Yang等人前期研究发现GP73与Edmondso分级、血管浸润和TNM分期显著相关(均P < 0.05)。这些临床病理特征是肿瘤侵袭性和转移潜能的特征。结合GP73与上皮–间充质转化之间的关系，可认为GP73与肝癌的侵袭行为有关 [27] 。该实验采用特异性siRNA沉默GP73以降低其表达水平，并以Transwell实验及划痕试验比较肝癌细胞的迁移和侵袭能力。同时，使用蛋白质印迹和qRT-PCR技术检查上皮–间充质转化相关分子的变化，并观察上皮–间充质表型的转变。结果表明，转移性较强的肝癌细胞系中GP73的表达有所增加。下调GP73基因后，高转移性细胞系MHCC97H和低转移性Bel-7404细胞的迁移和侵袭能力均明显下降。重要的是，随着GP73的抑制，上皮–间充质转化相关标记和形态学表型发生了显著变化。沉默GP73可通过抑制肝细胞癌中的上皮–间充质转化而减少肿瘤的侵袭和转移。综上所述，GP73与HCC的侵袭行为有关，其作为一个分子标志物，不仅有助于了解HCC的侵袭机制，也可能成为未来治疗策略的重要目标。

3.2. GP73促进肝癌细胞上皮–间充质转化的发生

在肿瘤进展和上皮–间充质转化过程中，转化生长因子β (TGF-β)信号传导通路起着关键作用 [28] 。它可以刺激肿瘤细胞发生表型改变，导致流动性增加。Sun研究发现 [26] ，在TGF-β的介导下，肝癌细胞具有纺锤形和成纤维细胞样的形态，并表现出间质表型的改变。此外，在TGF-β存在的情况下，上皮–间充质转化过程以及细胞侵袭确实得到了增强。值得注意的是，当GP73过表达时，肝癌细胞的形态学变化进一步增强，间充质分子标记波形蛋白的表达和细胞侵袭能力增强。反之，当GP73被沉默时，肝癌细胞的形态学变化被减弱，波形蛋白的表达和细胞侵袭能力减弱。上述结果表明，TGF-β可被GP73增强从而促进上皮–间充质转化的发生，此外，GP73还参与了这个过程。

在TGF-β驱动的细胞转导途径中，Yang等人发现GP73通过TGF-β1/Smad信号促进上皮–间充质转化的发生 [29] 。观察到TGF-β能激活p-Smad2/3信号通路，促进内皮细胞转化。相反，使用SB431542 (SB)抑制Smad2/3通路可以逆转上皮–间充质转化过程。这暗示着TGF-β1/Smad1依赖信号传导调节肝癌发生上皮–间充质转化现象。另外，GP73的过表达增加了细胞中p-Smad2/3的表达水平和上皮–间充质转化发生概率，而GP73的沉默则削弱了p-Smad2/3的表达水平，削弱了细胞的上皮–间充质转化可能。这些结果表明，GP73通过调节TGF-β1/Smad信号促进肝癌的侵袭和转移。还发现上皮–间充质转化受GP73的上调而增强，当Smad2/3通路被阻断时，上皮–间充质转化又受GP73的下调而逆转。所以，我们最终得到了GP73可部分增强TGF-β/Smad信号通路促进肝癌细胞发生上皮–间充质转化的结论。

3.3. TACE治疗前后GP73表达水平的变化

Pan J [30] 等的研究通过收集72个HCC患者TACE术前一天和术后三十天的血液样本。采用免疫印迹法测量GP73水平，对GP73的动态变化进行了分析，最后得出术后第一天、术后第三十天与术前相比，GP73水平明显升高(P < 0.05)。TACE显著增加了HCC患者的GP73表达。Ai N [31] 等的研究采用ELISA法检测68例采用TACE治疗的原发性肝癌患者和29例健康人血清GP73水平。术前两天、术后一周、术后一月，分别进行血清GP73水平检测，最终发现68例原发性肝癌患者血清GP73水平高于29例正常对照组。血清GP73水平升高与肿瘤分化有关，巴塞罗那临床肝癌A、B、C期分别为92.12 (38.9~135.2)、122.9 (55.2~178.5)和162.55 (110.8~232.9) μg/L (P < 0.05)。TACE术后七天血清GP73水平(99.2 (66.7~150.8))明显低于TACE术前，差异有统计学意义(P < 0.05)。

综合以上两项研究，认为TACE术后GP73的表达量在TACE术后短期内会有小幅度升高，随后开始下降，术后七天较术前明显降低，因为不完全栓塞导致肿瘤没有达到完全坏死，具有活性的肝癌细胞内相关信号通路激活导致术后1月左右GP73表达量再次升高。总体呈现升高、降低、再升高的趋势。临床上两次TACE治疗的间隔在保证肝功能恢复的前提下通常为三十天左右，在这一点上，根据GP73在TACE术后的变化趋势，三十天的治疗间隔也有助于更好的抑制GP73的表达。故在TACE治疗中，应考虑GP73水平的变化，尝试从该点入手，以优化治疗间隔和策略。

3.4. miR-141-3p的表达可抑制肝癌细胞的增殖及转移

九成以上的人类基因组是被转录成不能转化蛋白质的非编码RNA。在非编码RNA中，MicroRNAs (miRNAs)是一类高度保守的非编码小分子RNA，长度约为18~24个核苷酸，它们通过与靶基因启动子结合参与转录水平的基因表达调控，通过降解靶mRNA和/或通过与靶mRNA的3'-非翻译区(3'UTR)结合来抑制其翻译来参与转录后水平的基因表达 [32] 。单个miR可以调节具有相同短识别区域的数百个靶mRNA；同时，大多数mRNA的3'-UTR具有多个针对不同miR的结合位点。自从1993年第一个miR lin-4在线虫中被发现以来，迄今为止，已在人类中发现了2000多个miR，它们调节基因组中三分之一的基因,因在各种病理事件的异常表达以及参与致癌作用逐渐引起人们的广泛关注 [33] 。miR在所有癌症中都有不同的表达，因为致癌miR通常是丰富的，而肿瘤抑制miR是下调的 [34] 。肝癌进展和转移中的miR调节增殖、凋亡、侵袭、上皮–间充质转化(EMT)、血管生成、耐药性和自噬等现象 [35] 。近几十年来，一些miR与HCC进展和转移有关，例如miR-148a、miR-124、miR-138等。相关文献报道miR-141-3p具有最高的调控GP73的潜力，miR-141-3p能在GP73的3′UTR端结合，下调GP73的表达从而抑制上皮–间充质转化，阻止肝癌的发展。它诱导E-钙黏蛋白(上皮细胞标志物)、闭塞素(紧密连接的标志物)和细胞角蛋白18 (CK 18) (一种非侵入性细胞标志物)的表达，但降低两种间充质标志物N-钙黏蛋白和波形蛋白的表达 [36] 。体外和体内实验证明miR-141-3p和GP73在肝癌进展和转移中的作用，miR-141-3p可以抑制肝癌的进展和转移。此外，也有部分学者研究发现，Tiam1基因、STAT4基因等亦可作为miR-141靶标，抑制肝癌细胞的增殖、迁移和侵袭。Liu等人 [37] 提出了假设：MiR-141可能参与HCC的发展，可能靶向Tiam1起作用。通过对肝癌组织和细胞系中的miR-141表达进行了检测，并进行了一系列实验，包括蛋白提取和免疫印迹、CCK-8分析、创口愈合实验、Transwell侵袭实验以及双荧光素酶报告实验，以研究miR-141对HCC细胞增殖、迁移和侵袭的调控作用。结果显示，miR-141显著抑制HCC细胞增殖、迁移和侵袭，且能显著下调Tiam1的mRNA和蛋白水平；miR-141表达低的HCC患者总生存时间明显缩短。这些结果充分支持了miR-141可能对HCC的发展产生重要影响，并以Tiam1为靶点的研究设想。Ma等人 [38] 在采集肝癌组织样本及细胞系进行miR-141和STAT4的表达水平检测后，进一步在肝癌细胞系中进行干扰实验，利用MTT和Transwell试验检测miR-141对肝癌细胞增殖、迁移和侵袭的影响。最终研究表明，miR-141通过靶向STAT4基因，抑制肝癌细胞的增殖和转移。其在肝癌细胞中的表达水平与肝癌患者的临床病理特征，尤其是转移和侵袭，密切相关。

更进一步的研究miR-141和它的靶基因可能有助于理解肝癌的病理过程，并可能为肝癌患者提供新的治疗方法。同时，考虑到miR-141在肝癌的增殖转移中的作用，探讨其与TACE抵抗现象间的关系也十分必要。

3.5. lncRNA-ATB显著增强肝癌侵袭–转移连锁反应

长链非编码RNA (Long Non-Coding RNAs, lncRNAs)，是长度超过200个且在生物体内广泛表达的非编码RNA，其在多种生物过程中，如细胞的增殖、凋亡及侵袭迁移等作为关键角色 [39] 。lncRNA-ATB (lncRNA activated by TGF-β, lncRNA-ATB)是由TGF-β激活的长非编码RNA。

相关研究表明，肝癌组织中lncRNA-ATB的上调与肝癌的侵袭特征成正比，暗示着此类肝癌病人更差的结局。Yuan等人 [40] 研究发现，通过对肝癌细胞连续使用TGF-β处理21天，发现TGF-β诱导lncRNA-ATB大量增加。并且，lncRNA-ATB通过与miR-200家族竞争性结合，上调了ZEB1和ZEB2，进一步诱导了上皮–间充质转化和肿瘤侵袭。这表明研究lncRNA-ATB可能对治疗HCC有重要作用。lncRNA-ATB的高表达与E-钙黏蛋白mRNA水平呈负相关，这一结果表明lncRNA-ATB在上皮–间充质转化过程中发挥作用。同时，通过实验，验证了lncRNA-ATB能够通过与miR-200s竞争性结合来诱导上皮–间充质转化并促进更侵略性的表型。在86个肝癌组织样本中，发现lncRNA-ATB的表达水平较其配对的非癌组织高，与肝硬化，微血管侵袭和大血管侵袭以及包膜等临床病理特征有关。此外，86例肝癌患者的Kaplan-Meier分析显示，肝癌组织中lncRNA-ATB的高表达水平显著与复发自由生存期的减少(P < 0.001)和总生存期(P = 0.004)的降低有关，说明lncRNA-ATB在肝癌的发病机制和预后中起着重要作用。其次，通过将任意克隆带有荧光素酶标签的细胞接种到裸鼠体内的脾脏，探索lncRNA-ATB对肝脏定植的影响。lncRNA-ATB的过表达增加了转移可能。此外，Sun等人 [41] 通过构建一个将lncRNA，miRNA和mRNA连接在一起的调控网络，以研究长链非编码RNA在肝癌转移中的作用，再次印证了这一说法。在原位肿瘤模型中证明了lncRNA-ATB能够促进肝癌的内源性和外源性转移，并证明lncRNA-ATB能够与miR-200s和IL-11 mRNA交合，分别促进细胞侵入和定植。

因此，LncRNA-ATB可以通过两种机制促进肝癌侵袭转移：1) 通过lncRNA-miRNA干扰，lncRNA-ATB竞争性地与miR-200家族结合，阻断miR-200对ZEB1/2的抑制作用，导致上皮–间充质转化、细胞侵袭和浸润。2) 通过lncRNA-mRNA干扰，lncRNA-ATB稳定并增加IL-11的mRNA，激活STAT3信号通路，促进肝癌细胞在继发性肿瘤部位的定植。综上所述，lncRNA-ATB明显加强了肝癌的侵袭–转移连锁反应，作为TGF-β信号通路的癌促介质，可能导致肝癌病人易发生转移，因此它可作为抗转移治疗的潜在靶点。

4. 结论与展望

综合以上国内外相关研究现状、水平及动态，GP73高表达部分增强TGF-β/Smad信号通路引起EMT促进肿瘤的侵袭和转移表现出GP73潜在的临床应用价值，其中的调控机制更是耐人寻味。miR-141-3p作为miR-200家族的一员，具有最高的调控GP73的潜力，过表达miR-141-3p可以下调GP73的表达，从而抑制EMT，阻止肝癌的发展。lncRNA-ATB作为首个被发现受TGF-β激活的长链非编码RNA，在绝大部分恶性肿瘤中表现为异常上调表达，并通过竞争性结合microRNA来促进肿瘤的多种恶性生物学行为。因此，lncRNA-ATB激活miR-141-3p/GP73轴可能成为促进肝癌TACE抵抗发生的一个新的分子机制。并且相关研究在肝癌介入治疗领域仍为空白，具有光明前景。随着科研技术的不断发展和临床实践经验的积累，对TACE抵抗的理解和定义可能会更加精细化和个体化。未来可能会有更多针对性的研究出现，以便更准确地预测和评估TACE抵抗，从而为临床医生在治疗肝癌时提供更有效的决策支持。总的来说，在抵抗机制、分子标志物和治疗策略等多个方面，都有许多值得深入研究的问题和挑战，这将为肝癌的预防和治疗开辟新的可能性。

基金项目

国家自然科学基金(82060334)；新疆维吾尔自治区自然科学基金(2021D01D22)。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献