1. 引言

全球最主要的孕产妇死亡原因是产科出血 [1]。相关数据显示，全世界范围内大约有30万的妇女因为产后出血而死亡 [2]。子宫收缩(宫缩)乏力(Tone)、产道损伤(Trauma)、胎盘因素(Tissue)、凝血功能异常(Thrombin)是产后出血的四大常见原因 [3]。如不及时治疗产后出血，极易并发感染而引起产后多种并发症，严重时会对产妇的生活质量产生严重影响，甚至可危及生命 [4]。因此及时、恰当选择最佳的治疗手段，对于保障孕妇生命安全尤为重要。现就我院接诊的1例妊娠合并系统性红斑狼疮孕产妇产后出血的治疗情况作病例分析，现将有关情况汇报如下。

2. 病例资料

患者女，37岁，既往2016年外院确诊系统性红斑狼疮，自述现口服“醋酸泼尼松片、硫酸羟氯喹片、骨化三醇胶丸”等药物治疗，2019年因“系统性红斑狼疮、胃肠道受累、早孕”行人工流产术，2021年7月27日因“腹痛5天，双髋部关节肿痛2天”，在我院风湿免疫科住院治疗10天，经治疗病情好转后出院，出院诊断为系统性红斑狼疮：胃肠道受累？、狼疮性肾炎。患者自妊娠以来无头晕眼花，无胸闷气促，无下腹胀痛、阴道流血及流液等不适，精神食欲好，孕期睡眠欠佳，大小便正常，BMI 19.81 kg/m²。既往无家族遗传病史、无传染病史。

2021年9月17日患者因“停经16 + 1周”再次就诊于我院。入院查体：生命体征平稳，一般情况良好，神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未见肿大，颈静脉搏动正常，腹部膨隆，全腹柔软，脐周散在压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿，神经系统查体阴性。专科查体：羊膜囊突出至阴道口，孕妇宫颈管长约2.7 cm，可见开放，宽约1.2 cm。相关化验检查：肝肾功指标正常，凝血功能：ESR 23 mm/H，DD 0.97 mg/L，其他指标正常。血常规：WBC 11.90 × 10⁹ g/L，RBC 3.49 × 10¹² g/L，HB 110 g/L，PLT 182 × 10⁹ g/L，补体C3/C4水平正常。妇科B超示：宫内妊娠，单活胎，胎重182 g，遂于当日收入太白湖产科产前区治疗，入院诊断：宫颈机能不全、16 + 1周妊娠G2P0、系统性红斑狼疮、甲状腺功能减退症、高龄初产、狼疮性肾炎、狼疮性胃肠道损害。患者孕期病情基本处在稳定期。治疗经过如下。

入院第二日下午，患者阴道流液量多，伴少量流血，查体：PH试纸变蓝，考虑胎膜早破，难免流产，给予米非司酮200 mg口服软化宫颈治疗，夜间患者在病房突然出现大量阴道流血，鲜红色，称重估计出血量约900 ml，紧急送入产房，予以持续心电、血压、血氧饱和度(SpO2)监测，观察患者的意识、面色、体温、呼吸、瞳孔、尿色变化，再次查体：阴道涌出大量血块，宫颈管长约1.0 cm，心率约80次/分，BP100/60 mm/Hg，总25(OH)维生素D：19.95 ng/ml，血常规：WBC 11.35 × 10⁹ g/L，HB 115 g/L，PLT 156 × 10⁹ g/L，给予“头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g，q8h”静滴抗感染治疗，静滴“B型RhD阳性去白悬浮红细胞6u及B型RhD阳性病毒灭活冰冻血浆600 ml”补充血容量及凝血因子，“氨甲环酸注射液”0.5 g静滴止血，“葡萄糖酸钙注射液”30 ml静滴补钙。治疗后患者病情稳定，此时共计约1100 ml。治疗后第三日中午，患者宫缩不规律，复查血常规：WBC 12.85 × 10⁹ g/L，RBC 3.52 × 10¹² g/L，HB 108 g/L，PLT 104 × 10⁹ g/L，积极补液并给予“米菲司酮片100 mg口服 + 米索前列醇片0.8 mg口服 + 米索前列醇片1.0 mg阴道内给药”引产。第四日夜间，患者经阴娩出一死男婴，阴道流血多，鲜红色，给予“缩宫素注射液10 u、卡贝缩宫素注射液100 ug、卡前列素氨丁三醇注射液250 ug、氨甲环酸注射液0.5 g”止血，查体示阴道仍有活动性出血，行手取胎盘失败，钳夹胎盘，胎盘与子宫壁粘连致密，组织糟烂，拼凑胎盘基本符合孕周，胎膜不全，钳夹过程中子宫收缩差、宫腔持续出血，间隔4 h后再次给予“缩宫素10 u、卡前列素氨丁三醇注射液250 ug”，阴道出血仍较多。给予导尿、宫腔放置水囊，水囊注水500 ml，宫腔未再出血。为预防宫腔再次出血，阴道内放置首尾相连纱布2块，按压宫底未见活动性出血。截止目前产时产后共出血约1400 ml，此时患者神志清，精神欠佳，重度贫血貌，BP 73/41 mmHg，心率快约111次/分，SPO₂ 99%，尿量500 ml，宫腔引流袋内未见引流液。复查血常规：WBC 9.67 × 10⁹ g/L，HB 85 g/L，PLT 86 × 10⁹ g/L，PT 9.3 s，APTT 34.2 s，FIB 3.0 g/L，TT 15.8 s，给予开放静脉通道、持续吸氧、补液、输去白细胞悬浮红细胞6u、病毒灭活冰冻血浆800 ml改善贫血，给予“尖吻蝮蛇血凝酶”2 u静推和维生素K₁ 10 mg肌注促进凝血因子合成。考虑孕妇失血性休克，病情重，遂转入我院重症监护室治疗，夜间患者意识清楚，精神较差，BP 84/47 mmHg，2小时内宫腔引流袋内共引流出血性液体1500 ml，无阴道出血，尿量少，子宫轮廓不清楚，给予“重酒石酸去甲肾上腺素注射液”4 mg泵入升压，并启动大量输血方案：去白细胞悬浮红细胞10 u，病毒灭活冰冻血浆1190 ml、冷沉淀12 u、单采血小板1 u补充凝血因子及改善贫血；持续按摩子宫，给予卡前列素氨丁三醇注射液500 ug肌肉注射，促进子宫收缩，水囊内增加注水300 ml，治疗后出血速度减慢。监测生命体征：P78次/分，BP 113/71 mmHg，SPO₂ 99%，复查妇科B超示：宫腔下段见范围约9.4 cm × 6.3 cm × 8.5 cm不均质回声区，界尚清，边缘可及血流信号。腹腔探及游离积液回声，较深处位于右侧腹，深约4.2 cm，内透声可。第五日复查血常规：WBC 11.68 × 10⁹ g/L，RBC 3.3 × 10¹²/L，HB 100 g/L，PLT 37 × 10⁹/L，给予“重组人促血小板生成素注射液150,000 u 皮下注射” + “人免疫球蛋白20 g + 甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg”静滴。第7日复查WBC 8.31 × 10⁹ g/L，HB 105 g/L，PLT 155 × 10⁹ g/L，PT 8.6 s，APTT 28.1 s，FIB 2.5 g/L，TT 18.0 s，各项化验指标较前明显改善，生命体征正常，无不适主诉，嘱出院继续口服“泼尼松龙片10 mg qd，羟氯喹0.1 g tid”，“米非司酮、缩宫素、新生化颗粒、桂枝茯苓胶囊”促进子宫复旧，“依诺肝素钠”预防血栓形成，电话随访患者于引产后1月外院复查B超提示：宫腔少量积液，血常规及各项生化指标基本恢复正常。

3. 讨论

产科出血分为产前出血、产中出血和产后出血，其中产科出血主要是产后出血 [5]。美国妇产科医师学会2017年(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)《产后出血实践公告》定义产后出血(PPH)，即产后24 h内累计出血量 ≥ 1000 ml，或出血后伴有低血容量的临床表现 [6]。产科任何阶段出血，如不及时发现纠正，可出现失血性休克、凝血障碍、急性肾功能衰竭和席罕氏综合征等，严重时可出现危及孕妇生命的多脏器功能衰竭 [7]。子宫收缩(宫缩)乏力(tone)、产道损伤(trauma)、胎盘因素(tissue)、凝血功能异常(thrombin)是产后出血的四大常见原因 [3]。结合患者病史分析该病例，该患者产后阴道大量出血的主要原因是宫缩不佳，2017年ACOG《产后出血实践公告》指出：由于宫缩乏力引起的产后出血，可先以双合诊按摩按压子宫来促进宫缩 [6]；如出血不能控制，可加其他促进子宫收缩的宫缩剂或止血药 [6]，常用的宫缩剂有缩宫素、麦角新碱、米索前列醇、卡前列素、卡贝缩宫素等，单用或联合应用 [8] [9]，其中卡前列素氨丁三醇和缩宫素两者联用时，可增强子宫收缩作用，降低产后出血率 [10] [11]；如宫缩剂止血失败，应尽快采取其他止血措施，目前常用的止血方法有宫腔水囊压迫止血、宫腔纱布填充止血等 [6]。采用填充子宫腔纱布的方法止血，两侧子宫角填充过松或过紧都会造成术中出血过多，而操作过程简单省时的压迫子宫腔水囊止血，短时间内即可快速止血 [12]。通过对100例产后出血患者的研究分析，沈丽萍团队实验组给予宫腔球囊压迫止血治疗，对照组进行宫腔填塞纱布止血治疗，结果提示：该团队24 h的出血量明显小于对照组，其止血时间明显小于对照组(p < 0.05)，且在宫腔内放置球囊压迫治疗产后出血，在提高治疗效率的同时，也降低了受感染率和产妇并发症的发生率，值得临床推广 [13]。

系统性红斑狼疮(SLE)是一种自身免疫性疾病，在育龄期女性中，SLE患者是高危妊娠的一种常见的自身免疫性疾病 [14]。SLE可使血液系统受损，使血板减少与妊娠合并系统性红斑狼疮活动有密切关系 [15]，本例患者血常规提示血板呈进行性下降，以往研究表明，血液中的浓缩红细胞(Concentrated red bloodcells, CRBC)与新鲜冷冻血浆(Fresh frozen plasma, FFP)的输血量有显著正相关(<0.001)，当因产科大量出血而输血时，在适当补充凝血因子方面，输注CRBC:FFP = 1:1.3~1.4可能使出血减少 [16]。目前大多数采用大量输血方案治疗SLE合并减少的患者，采用红细胞、新鲜冷冻血浆和血小板(Practical Legal Training, PLT)的比例为1:1:1 (如10 U红细胞悬液 + 1000 mL FFP + 1 U单采血板)，可迅速提高血小板计数，缓解出血症状，减少并发症的发生 [17]。该病例PLT升高，经甲泼尼龙和人免疫球蛋白冲击治疗后，有效治疗。

对于已经在育龄期怀孕的SLE患者，要做好孕前咨询，有计划的怀孕，血液的高凝状态是导致流产和死胎的重要原因之一，血清学指标中血常规、肝功能、肾功能等在孕早期应定期监测 [18]，加强孕前指导，监测狼疮活动，确保母婴安全，降低患者凝血功能障碍的风险，防止怀孕丢失。

需要产科、风湿免疫科、血液科、超声影像科、护理部等多学科通力合作，才能尽早对患者产后出血问题作出准确评估，积极采取有效措施，避免病情进展。

由于患者既往有SLE病史，现已服用0.4 gqd硫酸羟氯喹片和10 mgqd醋酸泼尼松片，病情得到稳定控制。目前治疗SLE疾病效果最好的药物为羟氯喹 [19]。硫酸羟氯喹的不良反应类型及临床表现主要为经查体发现应用羟氯喹后视力未受影响的头痛、眼部不适及神经系统反应等 [20]。

患者现在病情控制较为平稳，出院后可继续服用硫酸羟氯喹和泼尼松控制病情。因患者出现过产出血等症状，因此出院后应继续观察出血量，如出血量明显增多应回院复诊。在多学科监控下，尽可能预防合并症的发生，对病人怀孕时机的选择要恰当，以免造成怀孕损失。

4. 结论

目前，SLE在我国已逐渐成为一种较为普遍的慢性自体免疫疾病 [21]。大多数学者研究发现妊娠可能引起SLE患者病情的发展及活动，导致孕产妇死亡原因之一即PPH [22]。而SLE患者中，90%是处于生育期女性，故此，应加强SLE患者妊娠期间的健康教育，现在普遍强调个体化治疗，最大程度改善疾病预后 [23]。总之，临床医务工作者应提高临床治疗水平，从而达到SLE早期诊断、早期治疗、改进疾病预后、降低母婴并发症的发生。

基金项目

国家自然科学基金(No. 82101797)，山东省自然科学基金(No. ZR2021QH131)。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献