ベッドからの転落は生命に関わる重大事故に繋がる危険性がある．危険に対する安全行動をとることが難しい重症心身障害児（者）は，ベッド柵を上げ忘れると転落する危険性が高い．当センターではベッド柵上げ忘れ防止策として注意喚起や指差し呼称などの取り組みを行ってきた．しかし，毎年当センター全体で30件以上のベッド柵上げ忘れインシデントが発生していた．全4病棟のうち最もインシデント数の多かったA病棟では，転落防止チェーン「やまと」を考案しベッド柵上げ忘れ防止策として活用したところ，大きくインシデント数を減少させた． そこで当センターでは転落防止チェーン「やまと」の適用を全病棟に拡大し，その効果を検討した．ケアに入る前に本チェーンを装着すれば確実にベッド柵の上げ忘れに気付くことができ，ベッド柵上げ忘れインシデントは著減した． 以上より，転落防止チェーン「やまと」は重症心身障害児（者）のベッドからの転落防止に有効であると考えられた．
