Введение

Околоносовые пазухи представляют собой сложный комплекс из трех парных (верхнечелюстная и лобная пазухи, решетчатый лабиринт) и одной непарной (клиновидная пазуха) воздухоносных полостей на входе в верхние дыхательные пути. Название каждой пазухи соответствует названию кости черепа, в которой она расположена. Развитие воздушных полостей может быть настолько выраженным, что пазуха распространяется за анатомическую границу одной кости, внедряясь в смежную кость черепа, как, например, в случае ячеек решетчатого лабиринта, пролабирующих в лобную, верхнечелюстную или клиновидную кости [1].

Околоносовые пазухи имеют неправильную форму и выраженные индивидуальные особенности. Ячейки решетчатого лабиринта отличаются наибольшей вариабельностью строения [2].

Решетчатый лабиринт включает от 3 до 18 воздухоносных полостей различной формы и размеров с каждой стороны от перпендикулярной пластинки решетчатой кости. В классических анатомических руководствах решетчатые ячейки делятся на три группы: передние, средние и задние [3, 4], однако клинически принято выделять только передние и задние ячейки [5—7]. Каждая группа ячеек самостоятельно дренируется в полость носа: передние ячейки — в средний носовой ход, а задние ячейки — в верхний носовой ход [8].

Существует несколько вариантов распространения передних решетчатых ячеек. Так, например, самые передние решетчатые ячейки могут расширяться кпереди и заходить в слезную кость в 3—100% случаев — клетки валика носа (agger nasi) [7—9]. Передние решетчатые ячейки, расположенные в медиально-нижней стенке глазницы, называются подглазничными (инфраорбитальными) клетками, или клетками Галлера, частота их выявления варьирует от 2 до 45% [7, 10].

Дистально одним из индивидуальных вариантов строения решетчатого лабиринта является клиновидно-решетчатая клетка (клетка Оноди). Это одна из задних решетчатых ячеек, которая внедряется в клиновидную пазуху в 3—51% случаев [7, 11]. При высокой степени пневматизации решетчатого лабиринта задние решетчатые ячейки могут также распространяться в направлении верхнечелюстной пазухи (ВЧП), выступая в ее просвет сверху и сзади на различную глубину, при этом сохраняя сообщение с верхним носовым ходом и локализуясь между дном глазницы и ВЧП. Такая крупная задняя решетчатая ячейка впервые описана в 1991 г. K. Khanobthamchai и соавт. [12] и названа ethmomaxillary sinus (решетчато-верхнечелюстная пазуха (РВП). За период с 1991 по 2021 г. в англоязычной текстовой базе данных медицинских и биологических публикаций PubMed имеется 15 упоминаний о РВП. Частота ее обнаружения варьирует от 0,7 до 11,9% [2, 7, 13, 14]. В доступных русскоязычных публикациях мы не нашли упоминания о РВП.

Осведомленность врача о возможных анатомических вариантах околоносовых синусов в настоящее время имеет большое практическое значение в связи с развитием эндоскопической риносинусохирургии. В частности, предоперационная идентификация решетчатых ячеек позволяет провести полную санацию пораженных участков и предотвратить рецидив риносинусита [15].

Цель исследования — установить частоту выявления и индивидуальные особенности строения РВП с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ).

Материал и методы

Изучены данные КЛКТ 553 пациентов, нуждающихся в стоматологической помощи, и пациентов с заболеваниями уха, горла и носа, обратившихся в учреждения здравоохранения Минска за период с августа 2020 г. по март 2021 г. Проанализировано 1106 ВЧП. КЛКТ-исследования выполнены на аппаратах Galileos GAX5 Sirona Dental Systems (Bensheim, Германия) и ProMax 3D Max (Planmeca Oy, Финляндия) и изучены в программах GALILEOS Viewer и Planmeca Romexis соответственно.

РВП — это задняя ячейка решетчатого лабиринта, которая углубляется в ВЧП сверху и сзади и самостоятельно дренируется в верхний носовой ход (рис. 1а). Ячеистое строение ВЧП, обусловленное наличием костной перегородки, ориентированной в полости ВЧП в медиально-латеральном направлении (полной корональной септы), характеризуется сообщением между отсеками пазухи при отсутствии самостоятельного дренирования заднего из них в верхний носовой ход (рис. 1б).

Рис. 1. Конусно-лучевые компьютерные томограммы.

а — фронтальный (а1), аксиальный (а2) и парасагиттальный (а3) срезы. Решетчато-верхнечелюстная пазуха справа дренируется в верхний носовой ход. Корень зуба 1.8 выступает в решетчато-верхнечелюстную пазуху (в пределах стенок альвеолы); б — аксиальные (б1 и б2) и сагиттальный (б3) срезы. Корональная септа (стрелка) верхнечелюстной пазухи. На аксиальном срезе б2 визуализируется сообщение переднего и заднего отсеков пазухи. 1 — верхнечелюстная пазуха; 2 — решетчато-верхнечелюстная пазуха.

Регистрировались случаи наличия РВП, а также все индивидуальные варианты строения остиомеатального комплекса. При обнаружении РВП производили измерение ее максимального вертикального размера во фронтальной плоскости.

Для статистического анализа полученных данных использован пакет программ Statistica 10.0. Описательная статистика для максимального вертикального размера РВП включает медиану (Me), нижний и верхний квартили (Q25; Q75), минимальное и максимальное значение (min—max).

Результаты и обсуждение

РВП обнаружена у 13 (2,4%) из 553 пациентов (21 пазуха), в том числе у 8 мужчин и 5 женщин в возрасте от 12 до 60 лет. У 8 из 13 пациентов пазуха выявлена с двух сторон, у 5 пациентов — с одной стороны. Максимальный вертикальный размер РВП варьировал от 6,8 до 41,6 мм — Me 12,8 (8,4; 18,2) мм. В 3 случаях обнаружена рентгенологическая картина воспаления одновременно в РВП и ВЧП, которая проявлялась утолщением слизистой оболочки и/или наличием содержимого в полости синуса. При этом только в одном случае имелось сообщение между пазухами. У 7 (33%) пациентов с верхнечелюстным синуситом отсутствовали признаки воспаления в РВП.

Сопутствующие варианты строения околоносовых пазух и анатомических структур остиомеатального комплекса включали (в порядке убывания их частоты): увеличенные решетчатые буллы, дополнительное отверстие ВЧП, пневматический тип вертикальной пластины средней раковины, буллезную гиперплазию средней носовой раковины, септы ВЧП, гипоплазию ВЧП, парадоксальный изгиб средней носовой раковины.

В 5 случаях из 21 РВП распространялась до альвеолярного отростка (см. рис. 1а). При этом в 2 случаях корни третьих моляров выступали в ее просвет. Вместе с тем нами обнаружено, что РВП может сообщаться с полостью верхнечелюстного синуса, при этом сохраняя собственный путь оттока в носовую полость. Такой вариант нами выявлен только в одном случае (рис. 2).

Рис. 2. Конусно-лучевые компьютерные томограммы.

Аксиальный (а) и парасагиттальный срезы на уровне решетчато-верхнечелюстных пазух слева (б) и справа (в): стрелки — соустья решетчато-верхнечелюстных пазух с полостью носа; штриховая стрелка — сообщение левой решетчато-верхнечелюстной пазухи с верхнечелюстной пазухой; 1 — верхнечелюстная пазуха; 2 — решетчато-верхнечелюстная пазуха; 3 — клиновидный синус. Все параназальные синусы гиперпневматизированы; имеет место также пневматический тип пирамид и чешуйчатых частей височных костей.

Ячейки решетчатой кости и костные перегородки внутри ВЧП могут изменять ее форму и размер. Так, например, T. Erdem и соавт. обнаружили РВП в 12,5% случаев с гипоплазией ВЧП [16]. F. Zhou и соавт. предположили, что РВП может затруднять мукоцилиарный клиренс ВЧП, что ведет к развитию риносинусита [13]. Наличие костных перегородок внутри ВЧП также влияет на мукоцилиарный дренаж, в результате чего формируются ретенционные кисты.

В настоящем исследовании обнаружена односторонняя РВП в сочетании в высокой корональной септой в верхнечелюстном синусе, что затрудняло отток из расположенного в заднем отделе пазухи участка воспаления (рис. 3). В 7 случаях максимальный вертикальный размер РВП превышал 16 мм. У 4 пациентов этой группы нижняя стенка пазухи на корональных срезах определялась на уровне основания альвеолярного отростка верхней челюсти.

Рис. 3. Конусно-лучевые компьютерные томограммы.

Фронтальный (а), сагиттальный (б) и аксиальный (в) срезы. Левосторонняя решетчато-верхнечелюстная пазуха (*), высокая корональная септа (стрелка) в левой верхнечелюстной пазухе (с воспалительными изменениями в заднем отделе синуса).

Анатомическая близость верхушек корней третьих моляров к РВП является фактором риска развития этмоидита одонтогенной природы в случае развития апикального периодонтита или травматичного удаления зуба с перфорацией стенки пазухи. Поражение решетчатых ячеек может развиваться также при распространении воспалительного процесса из ВЧП в связи с анатомической близостью их естественных соустий к полости носа [17], а также в случае их непосредственного сообщения между собой. Авторы исследований с большим количеством обнаруженных случаев РВП [11, 13] отметили, что двусторонний вариант ее расположения намного превышает количество случаев с односторонней РВП. A. Sirikçi и соавт. установили, что в 70% случаев РВП обнаружена с двух сторон, причем в трех случаях она была рудиментарной с одной стороны [2]. На этом основании высказано предположение, что РВП формируется в пренатальном онтогенезе. Кроме того, в 20% случаев обнаружено сочетание РВП с гипоплазией ВЧП, связанной с врожденным нарушением пневматизации тела верхней челюсти. О врожденной детерминированности РВП может свидетельствовать и повышенная пневматизация других костей черепа и структур остиомеатального комплекса [2, 14]. Нами установлено, что более чем в 50% случаев РВП имелась с двух сторон и часто сочеталась с гиперпневматизацией других решетчатых ячеек, верхней и средней носовых раковин, клиновидной пазухи, а также ячеек сосцевидного отростка, чешуйчатой части височной кости (у одного человека).

Заключение

Задняя решетчатая ячейка, сильно увеличенная в объеме, может занимать верхнезадние отделы полости верхнечелюстной пазухи и даже доходить до основания альвеолярного отростка. Такая ячейка называется решетчато-верхнечелюстной пазухой, и, как правило, ее наличие сопровождается гиперпневматизацией других костей черепа. Воспаление слизистой оболочки решетчато-верхнечелюстной пазухи чаще всего не сочетается с рентгенологическими признаками верхнечелюстного синусита, а прямое сообщение решетчато-верхнечелюстной пазухи и верхнечелюстной пазухи выявлено только у одного пациента. Наличие решетчато-верхнечелюстной пазухи часто сопровождается другими анатомическими вариантами структур остиомеатального комплекса и околоносовых пазух.

Анализ данных конусно-лучевой компьютерной томографии позволяет дифференцировать заднюю ячейку решетчатой кости и ячеистый вариант строения верхнечелюстной пазухи, при котором отдельные участки пазухи отграничиваются септами. Решетчато-верхнечелюстная пазуха — задняя ячейка решетчатой кости, которая пролабирует в верхнечелюстную пазуху, может иметь с ней сообщение, но всегда дренируется в верхний носовой ход. Септы верхнечелюстной пазухи отграничивают участки пазухи, которые сообщаются друг с другом и дренируются вместе с пазухой в средний носовой ход. Решетчато-верхнечелюстная пазуха является клинически значимой анатомической структурой, что следует принимать во внимание при проведении эндоскопического хирургического вмешательства для обеспечения полной санации пораженных пазух.

Источник финансирования:

Статья подготовлена в рамках выполнения задания Государственной программы научных исследований «Фундаментальные и прикладные науки — медицине». Финансирующая организация — Министерство здравоохранения Республики Беларусь.

Этические принципы:

Получено одобрение комитета по биомедицинской этике УО «Белорусский государственный медицинский университет» на проведение исследования (протокол №5 от 21.01.21).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.