Recommandations sur la prise en charge des complications de la diverticulose sigmoïdienne

Résumé

Stratégie diagnostique

L’examen clinique et les tests biologiques ne suffisent pas à affirmer le diagnostic de diverticulite. La tomodensitométrie abdominopelvienne avec injection de produit de contraste est le seul examen recommandé pour le diagnostic de diverticulite, car il établit le diagnostic positif et identifie les facteurs de gravité et les complications.

Traitement médical des diverticulites aiguës non compliquées

Aucun régime ni aucun traitement ne sont recommandés dans la prévention primaire et secondaire de la diverticulite. Les corticoïdes et les AINS doivent cependant être évités en cas d’antécédent de diverticulite. L’hospitalisation est nécessaire en cas de mauvaise tolérance clinique ou de facteurs de gravité scanographiques. Une antibiothérapie associant pénicilline A + inhibiteur de β-lactamase est recommandée en première intention (fluoroquinolone + nitro-imidazolé en cas d’allergie) pendant sept à dix jours.

Prise en charge des formes compliquées

Elle dépend de la classification de Hinchey: 1) stade I: (après échec du traitement antibiotique et/ou du drainage percutané): résection-anastomose ± stomie de protection; 2) stade II: drainage sous contrôle par imagerie des abcès de plus de 5 cm, puis résection-anastomose en un temps à distance. Si échec de drainage: résection-anastomose ± stomie de protection; 3) stade III: résection-anastomose + stomie de protection si possible, sinon, intervention de Hartmann; 4) stade IV: intervention de Hartmann. à part: fistule sigmoïdovésicale: traitement chirurgical par résectionanastomose en un temps.

Traitement chirurgical à froid

La coloscopie est recommandée avant la chirurgie prophylactique, surtout chez les sujets d’age supérieur à 50 ans ou à risque élevé de cancer. La chirurgie prophylactique consiste en: 1) une résection sigmoïdienne, au mieux sous laparoscopie; 2) emportant la charnière rectosigmoïdienne; 3) l’extension en amont de la colectomie ne se justifie pas: a) en cas de poussée avec signes de gravité scanographiques: chirurgie prophylactique; b) en cas de poussée sans signes de gravité scanographiques: bénéfice de la chirurgie non établi; c) chez les sujets d’age inférieur à 50 ans, la chirurgie prophylactique peut être proposée dès la première poussée du fait du risque de récidives.

Hémorragie d’origine diverticulaire

1) stratégie diagnostique: a) éliminer une cause haute (fibroscopie gastrique) ou basse (anuscopie); b) réaliser ensuite une coloscopie totale après préparation qui permet un geste d’hémostase; c) l’artériographie interventionnelle est à réserver aux centres experts; 2) indications chirurgicales: a) impossibilité ou inefficacité des autres traitements; b) persistance ou récidive précoce de l’hémorragie; 3) prise en charge chirurgicale: a) la colectomie segmentaire après localisation du saignement est le traitement de référence; b) la colectomie totale «à l’insu» est réservée aux situations où la localisation n’est pas possible.

Abstract

Strategy for diagnosis

Clinical and biochemical examinations are inadequate for diagnosing diverticulitis. A CT-scan with intravenous contrast is the only recommended method of diagnosing diverticulitis, as it can make a positive diagnosis and at the same time identify complications and factors indicating a poor prognosis.

Pharmacological treatment of acute diverticulitis

Neither diet nor therapy can be recommended for primary or secondary prevention of acute diverticulitis. Steroid and non-steroid anti-inflammatory drugs must be avoided in cases where there is a history of acute diverticulitis. Hospitalization is necessary if there is poor clinical tolerance, or if the CT-scan shows factors indicating poor prognosis. Conservative treatment using antibiotics as penicillin A + betalactamase inhibitors is the recommended first line treatment (fluoroquinolone + nitro-imidazole in case of allergy) for 7 to 10 days.

Surgical treatment of complications of diverticulitis

Based on the Hinchey classification: 1) stage 1: (after failure of antibiotics and/or percutaneous drainage): resection-primary anastomosis ± protective stoma; 2) stage 2: CT guided percutaneous drainage when the size of abscess is 5 cm or more, followed by resection-primary anastomosis two months later. If drainage fails: resection-primary anastomosis ± protective stoma; 3) stage 3: resection-primary anastomosis + protective stoma if possible, or Hartmann’s procedure; 4) stage 4: Hartmann’s procedure. Separately: colonic fistula in the bladder: resection-primary anastomosis.

Prophylactic surgery

1) colonoscopy is recommended before surgery, particularly for age < 50 or when the patient presents risk factors for colorectal cancer; 2) prophylactic surgery consists of: a) resection-primary anastomosis of the sigmoid colon, preferably by laparoscopy; b) with resection of the rectosigmoid junction; c) extension of the resection to colon upstream is unnecessary, even if diverticula are present; 3) after diverticulitis with factors for poor prognosis: prophylactic surgery; 4) after diverticulitis without factors for poor prognosis: the benefits of surgery are unproven; 5) in patients aged under 50, prophylactic surgery can be suggested after the first attack, because of the high-risk of recurrence.

Haemorrhage in lower GI tract

1) strategy for diagnosis: a) eliminate possibility of bleeding from upper (gastroscopy) or lower (anuscopy) part of the GI; b) perform colonoscopy after mechanical preparation for haemostasis; c) angiography should only be carried out by trained teams; 2) surgical indications: a) inefficacy or impossibility of other forms of treatment; b) recurrence or persistence of bleeding; 3) surgical management: a) segmental colectomy after endoscopic localization is the preferred treatment; b) total colectomy is performed only if the source of bleeding cannot be localized.