引用本文： 杨明根, 郑周达, 许振强, 林海利, 庄志明, 张朝贤. 尿道下裂患者术后抑郁情况及抑郁相关因素分析. 中国循证医学杂志, 2015, 15(11): 1254-1257. doi: 10.7507/1672-2531.20150207 复制
尿道下裂（hypospadisas）是小儿泌尿生殖系统常见的先天性畸形，发病率为0.3%～0.8% [1, 2]。外科手术是其主要的治疗方法，但临床工作往往只关注术后生理功能的恢复，不注重患者术后心理健康的随访，更不注重患者术后出现心理问题的干预指导 [3]。本研究应用客观的心理测试工具及客观诊断标准对尿道下裂术后患者抑郁症状的发病情况及关相关因素进行探讨，研究其抑郁症状的发病程度及其危险因素。
1 对象与方法
1.1 调查对象
1.1.1 病例组
2015年1月至6月，选择1990年1月至1994年12月到福建医科大学附属漳州市医院行尿道下裂手术的患者。纳入标准：① 有完整的临床资料和联系方式；② 有过性交经历及稳定规律的定期性生活，通过电话及信件调查筛选，说明调查的目的和重要性，预约随访对象至门诊进行调查；③ 文化程度在小学水平以上。排除神经、精神方面障碍及其他关联疾病。
1.1.2 对照组
按1∶1随机选择该院体检中心文化水平、婚姻状态、年龄、工作及生活区域与病例组相匹配的心理健康男性。排除标准：① 联系方式不详，无法取得联系者；② 既往行激素治疗的患者；③ 已在外院接受手术转我院再次手术治疗或已在我院手术转外院再次接受手术治疗者。
1.2 调查方法
采用问卷调查表的方式。评测前，向被调查对象解释明白调查的动机及意义，同时要求被调查对象如实填写。根据病例组的年龄、婚否、从事工作、文化水平选择健康对照者，并由相同测评人员用相同的方法进行测试。
1.3 调查内容
应用Zung氏抑郁自评量表 [4]及自制的心理调查表，调查表内容包括：① 基本信息：年龄、婚否、从事工作、文化水平；② 调查重点：性格特征、个人喜好、当前生活满意度、自然生育能力、阴茎和阴囊外观满意度、性功能和性生活满意度（sexual satisfaction ratio，SSR）；③ 不良生活事件：工作和家庭人际关系、是否存在重大健康问题、生活工作问题等。采用基本情况调查表 [5]评估病例组和对照组的SSR；采用国际勃起功能指数（international index oferectile function，IIEF-5）[6]评估病例组和对照组的性功能情况。IIEF-5量表的评分标准为：严重勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）：5～7分；中度ED：8～11分；轻度ED：12～21分；未患ED：22～25分。
1.4 判定标准
以抑郁量表评分≥ 50分为有抑郁症状。
1.5 统计分析
采用SPSS 15.0软件进行数据处理。对病例组及对照组SDS量表因子评分进行配对t检验；两组抑郁症状发生率、导致抑郁的相关因素行χ2检验；以抑郁量表评分总分为因变量，以婚姻、职业、文化水平、性格、自然生育能力、阴茎和阴囊外观、性功能和性生活满意度为自变量，在α=0.05水平上进行多元逐步回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 纳入患者的基本情况
共纳入80例尿道下裂患者和80例健康对照。80例尿道下裂类型包括冠状沟型12例、阴茎体近段型32例、中段型28例、远段型6例和会阴型2例。72例行一期阴茎下曲纠正、尿道成形手术，8例先行一期阴茎下曲纠正、二期尿道成形手术；36例采用膀胱黏膜尿道成形术，42例采用尿道口迁移、阴茎头成形术。12例术后出现尿瘘，二期修补后均获得成功，至本次调查时均已治愈；其余手术均取得成功，无明显并发症。男性第二性征发育均正常，双侧睾丸发育正常，测定血清睾酮水平无明显异常。术后阴茎长度、粗细与对照组比较均无明显差异。
2.2 抑郁量表因子评分
病例组和对照组抑郁量表总均分间的差异有统计学意义（t=3.361，P＜0.05），除无价值感外，两组其他项目的抑郁量表因子评分之间的差异均有统计学意义，其中忧郁、睡眠障碍、食欲不振、性欲减退、容易疲倦、思考困难、承受能力减退、心神不安、决断困难、无助感、生活空虚感、兴趣丧失差异极显著（t=3.031～8.021，P＜0.01），其他项目亦有显著差异（t=2.215～2.912，P＜0.05）（表 1）。以抑郁量表评分≥ 50视为有精神病理学意义，病例组抑郁症状的发生率为45.0%（36/80），对照组为6.3%（6/80），两者差异有统计学意义（χ2=6.632，P=0.01）（表 1）。
表1
尿道下裂病例组与对照组SDS因子评定结果比较（2.3 导致抑郁的相关因素分析
单因素分析结果发现已婚、生活不满意、性生活不满意、阴茎和阴囊外观不满意、性功能障碍和有不良生活事件者抑郁症状的发生率明显增高（表 2）。
表2
尿道下裂患者术后抑郁影响因素的单因素分析
2.4 相关因素的多元逐步回归分析
以抑郁量表评分总分为因变量，以婚姻、职业、文化水平、性格、自然生育能力、阴茎阴囊外观形态、生活满意度、性生活满意度、性功能和不良生活事件为自变量，在α=0.05水平上进行多元逐步回归分析，发现有3个变量纳入了方程，根据作用大小依次为阴茎和阴囊外观形态满意度、性生活满意度和性功能（表 3）。
表3
尿道下裂患者术后抑郁影响因素的多元回归分析
3 讨论
尿道下裂是因尿道发育不良而致尿道异常开口，常合并阴茎弯曲以及其他生殖器畸形，是小儿泌尿生殖系统常见的先天性畸形，发病率为0.3%～0.8% [1, 2]，近几年来随着环境因素的变化有逐渐增高的趋势 [7-10]。手术是目前治疗尿道下裂的唯一方法。已发表的手术方法有300余种 [11-14]，但至今尚无一种满意的、被所有医师接受的术式。尿道下裂由于阴茎外观和排尿方式的异常，严重影响患儿的生活质量，并造成心理和生理上的影响。尿道下裂治疗技术虽然取得了较大的提高，但目前在世界范围内对于患者术后阴茎外观、社会心理及性心理方面的随访研究却非常有限。国外的研究随访报道显示，尿道下裂术后无论是未成年患者还是成年患者，在社会心理、性心理等方面都存在一定的问题 [15]。这些都要求医生及相关工作人员及时掌握患者情况，不断调整治疗方案，争取达到理想的治疗效果。因此，针对患者术后功能及心理情况的随访就显的相当重要。目前尚无针对患者术后抑郁症状的发生情况及相关因素的分析的研究。本研究应用客观心理测试工具及客观诊断标准对尿道下裂术后患者抑郁症状的发病情况及危险因素进行探讨，研究其抑郁症状的发病程度及其危险因素，有助于患者更加准确客观地评价自己术后的生理及心理功能状况，减少患者及家属不必要的心理负担，提高对手术结果的满意度。
本研究病例组抑郁症状的发生率为45.0%（36/80），对照组为6.3%（6/80），可见隐睾患者术后的抑郁症状发生率很高。同时单因素分析还发现，导致患者抑郁症状的原因是多方面的：已婚、性生活不满意、阴茎和阴囊外观形态不满意、勃起功能障碍及不良生活事件。满意的性生活是高质量婚姻生活的重要方面，失败的性生活会破坏夫妻间的感情，甚至可导致婚姻破裂，因此可导致患者情绪问题。同时经历过不良生活事件的患者抑郁症状发生率高。本研究的多元逐步回归分析也发现：阴茎和阴囊外观形态满意度、性生活满意度和性功能是影响患者抑郁症状重要或第一危险因素。
尿道下裂手术方法多种多样 [11-14]，手术治愈标准：① 阴茎下曲完全矫直；② 尿道口位于阴茎头正位；③ 阴茎外观接近正常，能站立排尿，成年后能进行正常性生活 [11]。其中，尿道开口位置被外科医生认为是手术的重中之重。但研究表明72%的尿道下裂患者认为正常的阴茎和阴囊外观更为重要 [16, 17]。本研究发现尿道下裂患者对阴茎和阴囊外观满意度明显低于健康成年人，其中阴茎短小是主要原因，其次是勃起时阴茎弯曲，与文献报道一致 [18]。因此，手术者必须重视阴茎的某些先天性异常或不适当的手术方式可能导致成年后的阴茎短小。
本研究随访的1990年1月至1994年12月的尿道下裂手术患者，发现患者总体术后性欲、自然生育率与健康成年人无明显差异，与文献报道一致 [19, 20]，但其性生活满意度和性功能却明显低于健康成年人。Chertin等 [21]研究发现，尿道下裂患者术后性功能障碍、早泄和对阴茎和阴囊外观不满意是影响性满意度不能忽视的因素。这可能与尿道下裂畸形本身的特点和手术后解剖异常有关，尤其是中、近段尿道下裂患者阴茎发育差 [18]，手术难度大，并发症多，且术中矫治重建了较长段的尿道等。这些因素均可能造成患者术后易早泄和IIEF-5偏低，从而导致术后患者性满意度低。
总之，我国人口基数大，尿道下裂发病率高，患者数量较多，该疾病对患者生理及心理有严重影响。尿道下裂患者术后心理问题中主要表现抑郁症状，是重要的情绪障碍。临床医生特别是泌尿外科医护人员在对尿道下裂患者手术治疗恢复其生理功能的同时，还应重视患者术后出现的心理问题，应该采取相应的心理治疗等综合治疗手段，使尿道下裂患者得到更全面的康复。
尿道下裂（hypospadisas）是小儿泌尿生殖系统常见的先天性畸形，发病率为0.3%～0.8% [1, 2]。外科手术是其主要的治疗方法，但临床工作往往只关注术后生理功能的恢复，不注重患者术后心理健康的随访，更不注重患者术后出现心理问题的干预指导 [3]。本研究应用客观的心理测试工具及客观诊断标准对尿道下裂术后患者抑郁症状的发病情况及关相关因素进行探讨，研究其抑郁症状的发病程度及其危险因素。
1 对象与方法
1.1 调查对象
1.1.1 病例组
2015年1月至6月，选择1990年1月至1994年12月到福建医科大学附属漳州市医院行尿道下裂手术的患者。纳入标准：① 有完整的临床资料和联系方式；② 有过性交经历及稳定规律的定期性生活，通过电话及信件调查筛选，说明调查的目的和重要性，预约随访对象至门诊进行调查；③ 文化程度在小学水平以上。排除神经、精神方面障碍及其他关联疾病。
1.1.2 对照组
按1∶1随机选择该院体检中心文化水平、婚姻状态、年龄、工作及生活区域与病例组相匹配的心理健康男性。排除标准：① 联系方式不详，无法取得联系者；② 既往行激素治疗的患者；③ 已在外院接受手术转我院再次手术治疗或已在我院手术转外院再次接受手术治疗者。
1.2 调查方法
采用问卷调查表的方式。评测前，向被调查对象解释明白调查的动机及意义，同时要求被调查对象如实填写。根据病例组的年龄、婚否、从事工作、文化水平选择健康对照者，并由相同测评人员用相同的方法进行测试。
1.3 调查内容
应用Zung氏抑郁自评量表 [4]及自制的心理调查表，调查表内容包括：① 基本信息：年龄、婚否、从事工作、文化水平；② 调查重点：性格特征、个人喜好、当前生活满意度、自然生育能力、阴茎和阴囊外观满意度、性功能和性生活满意度（sexual satisfaction ratio，SSR）；③ 不良生活事件：工作和家庭人际关系、是否存在重大健康问题、生活工作问题等。采用基本情况调查表 [5]评估病例组和对照组的SSR；采用国际勃起功能指数（international index oferectile function，IIEF-5）[6]评估病例组和对照组的性功能情况。IIEF-5量表的评分标准为：严重勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）：5～7分；中度ED：8～11分；轻度ED：12～21分；未患ED：22～25分。
1.4 判定标准
以抑郁量表评分≥ 50分为有抑郁症状。
1.5 统计分析
采用SPSS 15.0软件进行数据处理。对病例组及对照组SDS量表因子评分进行配对t检验；两组抑郁症状发生率、导致抑郁的相关因素行χ2检验；以抑郁量表评分总分为因变量，以婚姻、职业、文化水平、性格、自然生育能力、阴茎和阴囊外观、性功能和性生活满意度为自变量，在α=0.05水平上进行多元逐步回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 纳入患者的基本情况
共纳入80例尿道下裂患者和80例健康对照。80例尿道下裂类型包括冠状沟型12例、阴茎体近段型32例、中段型28例、远段型6例和会阴型2例。72例行一期阴茎下曲纠正、尿道成形手术，8例先行一期阴茎下曲纠正、二期尿道成形手术；36例采用膀胱黏膜尿道成形术，42例采用尿道口迁移、阴茎头成形术。12例术后出现尿瘘，二期修补后均获得成功，至本次调查时均已治愈；其余手术均取得成功，无明显并发症。男性第二性征发育均正常，双侧睾丸发育正常，测定血清睾酮水平无明显异常。术后阴茎长度、粗细与对照组比较均无明显差异。
2.2 抑郁量表因子评分
病例组和对照组抑郁量表总均分间的差异有统计学意义（t=3.361，P＜0.05），除无价值感外，两组其他项目的抑郁量表因子评分之间的差异均有统计学意义，其中忧郁、睡眠障碍、食欲不振、性欲减退、容易疲倦、思考困难、承受能力减退、心神不安、决断困难、无助感、生活空虚感、兴趣丧失差异极显著（t=3.031～8.021，P＜0.01），其他项目亦有显著差异（t=2.215～2.912，P＜0.05）（表 1）。以抑郁量表评分≥ 50视为有精神病理学意义，病例组抑郁症状的发生率为45.0%（36/80），对照组为6.3%（6/80），两者差异有统计学意义（χ2=6.632，P=0.01）（表 1）。
表1
尿道下裂病例组与对照组SDS因子评定结果比较（2.3 导致抑郁的相关因素分析
单因素分析结果发现已婚、生活不满意、性生活不满意、阴茎和阴囊外观不满意、性功能障碍和有不良生活事件者抑郁症状的发生率明显增高（表 2）。
表2
尿道下裂患者术后抑郁影响因素的单因素分析
2.4 相关因素的多元逐步回归分析
以抑郁量表评分总分为因变量，以婚姻、职业、文化水平、性格、自然生育能力、阴茎阴囊外观形态、生活满意度、性生活满意度、性功能和不良生活事件为自变量，在α=0.05水平上进行多元逐步回归分析，发现有3个变量纳入了方程，根据作用大小依次为阴茎和阴囊外观形态满意度、性生活满意度和性功能（表 3）。
表3
尿道下裂患者术后抑郁影响因素的多元回归分析
3 讨论
尿道下裂是因尿道发育不良而致尿道异常开口，常合并阴茎弯曲以及其他生殖器畸形，是小儿泌尿生殖系统常见的先天性畸形，发病率为0.3%～0.8% [1, 2]，近几年来随着环境因素的变化有逐渐增高的趋势 [7-10]。手术是目前治疗尿道下裂的唯一方法。已发表的手术方法有300余种 [11-14]，但至今尚无一种满意的、被所有医师接受的术式。尿道下裂由于阴茎外观和排尿方式的异常，严重影响患儿的生活质量，并造成心理和生理上的影响。尿道下裂治疗技术虽然取得了较大的提高，但目前在世界范围内对于患者术后阴茎外观、社会心理及性心理方面的随访研究却非常有限。国外的研究随访报道显示，尿道下裂术后无论是未成年患者还是成年患者，在社会心理、性心理等方面都存在一定的问题 [15]。这些都要求医生及相关工作人员及时掌握患者情况，不断调整治疗方案，争取达到理想的治疗效果。因此，针对患者术后功能及心理情况的随访就显的相当重要。目前尚无针对患者术后抑郁症状的发生情况及相关因素的分析的研究。本研究应用客观心理测试工具及客观诊断标准对尿道下裂术后患者抑郁症状的发病情况及危险因素进行探讨，研究其抑郁症状的发病程度及其危险因素，有助于患者更加准确客观地评价自己术后的生理及心理功能状况，减少患者及家属不必要的心理负担，提高对手术结果的满意度。
本研究病例组抑郁症状的发生率为45.0%（36/80），对照组为6.3%（6/80），可见隐睾患者术后的抑郁症状发生率很高。同时单因素分析还发现，导致患者抑郁症状的原因是多方面的：已婚、性生活不满意、阴茎和阴囊外观形态不满意、勃起功能障碍及不良生活事件。满意的性生活是高质量婚姻生活的重要方面，失败的性生活会破坏夫妻间的感情，甚至可导致婚姻破裂，因此可导致患者情绪问题。同时经历过不良生活事件的患者抑郁症状发生率高。本研究的多元逐步回归分析也发现：阴茎和阴囊外观形态满意度、性生活满意度和性功能是影响患者抑郁症状重要或第一危险因素。
尿道下裂手术方法多种多样 [11-14]，手术治愈标准：① 阴茎下曲完全矫直；② 尿道口位于阴茎头正位；③ 阴茎外观接近正常，能站立排尿，成年后能进行正常性生活 [11]。其中，尿道开口位置被外科医生认为是手术的重中之重。但研究表明72%的尿道下裂患者认为正常的阴茎和阴囊外观更为重要 [16, 17]。本研究发现尿道下裂患者对阴茎和阴囊外观满意度明显低于健康成年人，其中阴茎短小是主要原因，其次是勃起时阴茎弯曲，与文献报道一致 [18]。因此，手术者必须重视阴茎的某些先天性异常或不适当的手术方式可能导致成年后的阴茎短小。
本研究随访的1990年1月至1994年12月的尿道下裂手术患者，发现患者总体术后性欲、自然生育率与健康成年人无明显差异，与文献报道一致 [19, 20]，但其性生活满意度和性功能却明显低于健康成年人。Chertin等 [21]研究发现，尿道下裂患者术后性功能障碍、早泄和对阴茎和阴囊外观不满意是影响性满意度不能忽视的因素。这可能与尿道下裂畸形本身的特点和手术后解剖异常有关，尤其是中、近段尿道下裂患者阴茎发育差 [18]，手术难度大，并发症多，且术中矫治重建了较长段的尿道等。这些因素均可能造成患者术后易早泄和IIEF-5偏低，从而导致术后患者性满意度低。
总之，我国人口基数大，尿道下裂发病率高，患者数量较多，该疾病对患者生理及心理有严重影响。尿道下裂患者术后心理问题中主要表现抑郁症状，是重要的情绪障碍。临床医生特别是泌尿外科医护人员在对尿道下裂患者手术治疗恢复其生理功能的同时，还应重视患者术后出现的心理问题，应该采取相应的心理治疗等综合治疗手段，使尿道下裂患者得到更全面的康复。
