引用本文： 李乃健, 邱日皇, 黄智勇, 李靖, 陈荣昌, 张清玲. 69例误诊为支气管哮喘的病例分析. 中国呼吸与危重监护杂志, 2015, 14(1): 22-26. doi: 10.7507/1671-6205.2015007 复制
支气管哮喘(简称哮喘)是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，其临床表现主要为反复发作性咳嗽、喘息和呼吸困难。哮喘的发病率呈增高趋势[1-2]，随着临床医生对哮喘的诊断意识大大提高，带来的另一个问题是往往把一些与哮喘有相似症状的疾病误诊为哮喘。为提高对此类患者的鉴别诊断水平，现对69例误诊患者的临床特点进行回顾性调查分析并总结如下。
对象与方法
采用回顾性分析方法。收集广州呼吸疾病研究所2012年2月至2014年2月收治第一诊断为哮喘的住院患者1 020例，其中共有69例经进一步检查被诊断为其他疾病。所有患者均行胸部CT、肺功能、血常规、诱导痰细胞分类及血总IgE(TIgE)、特异性IgE(SIgE)检测。哮喘诊断标准根据我国2008年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组依据GINA制定的《支气管哮喘防治指南》中哮喘的诊断标准[3]。采用SPSS 16.0统计软件，临床数据以均数表示。
结果
在1 020例第一诊断为哮喘的住院患者中，进一步检查发现共有69例为误诊，总误诊率为6.76%。其中男27例，女42例；年龄16~76岁，平均年龄(50.00±15.25)岁。其中以喘息为主要症状就诊28例(40.58%)，以咳嗽为主要症状30例(43.48%)，喘息和咳嗽症状均明显者11例(15.94%)(图 1)。误诊的疾病多达13种，种类及临床特征见图 2和表 1。占前5位的疾病分别为嗜酸粒细胞性支气管炎(EB, 21.74%)、上气道咳嗽综合征(20.29%)、慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺，13.04%)、变态反应性支气管肺曲霉病(ABPA，7.25%)和过度换气综合征(7.25%)，还有少见的如嗜酸性肉芽肿性血管炎及声带功能障碍(VCD)等疾病。
图1
69例哮喘误诊临床特征分布
图2
69例哮喘误诊病例病因分布及其临床特点
表1
69例哮喘误诊病例临床资料
讨论
支气管哮喘是由多种炎症细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽症状。临床上很多疾病除有类似症状外还具有自己的特点，并且与哮喘有着密切的关系，认识这些疾病有助于鉴别诊断。现选取一些有特殊性或与哮喘相关的疾病分析如下。
一 慢阻肺与哮喘
慢阻肺和哮喘为临床中常见的两种阻塞性气道炎症性疾病，部分慢阻肺患者在临床症状、炎症反应及病理生理改变方面与哮喘有诸多重叠和相似之处。哮喘强调的是气道高反应性和可逆性气流受限，而慢阻肺强调的是进行性、不完全可逆的气流受限，在病程长的哮喘患者中常出现不完全可逆性气流受限。研究结果显示16%的哮喘患者在随访21~33年后出现不完全可逆气流受限[4]。Gibson等[5]对44例年龄>55岁的稳定期阻塞性气道疾病(哮喘和/或慢阻肺)患者进行研究，发现65%的患者为哮喘合并慢阻肺，而只有16%和21%的患者是单一的哮喘和慢阻肺。我院曾对2010年10月至2011年3月半年间在呼吸门诊初步诊断为哮喘或慢阻肺的102例老年患者进行分析，其中单纯慢阻肺48例(47.1%)，哮喘合并慢阻肺36例(35.3%)，单纯哮喘18例(17.6%)[6]。可见，在特定的人群中，哮喘和慢阻肺并存的发生率较高，尤其是在哮喘患者中更是如此。
在气道炎症特征上，研究结果证实重症哮喘在一定程度上类似于慢阻肺，包括以中性粒细胞炎症为主，更多的CD8+T淋巴细胞浸润，痰中IL-8 mRNA高水平表达等[7]。此外，重症哮喘气道中性粒细胞水平是气体滞留的独立危险因素，且血嗜酸粒细胞及血中性粒细胞增多与FEV1值的下降及慢阻肺样症状相关[8]。在气道重塑上，慢阻肺在肺结构的改变方面主要表现以肺泡壁的破坏为标志，而哮喘却以上皮下纤维化和平滑肌的肥厚为标志。吸烟被认为是慢阻肺的主要危险因素，而在不吸烟的老年慢阻肺患者中，哮喘是主要的危险因素之一，与吸烟有关的慢阻肺患者的肺结构改变主要以肺泡壁的破坏为主，不吸烟的哮喘合并慢阻肺患者的肺结构改变主要以气道重塑为主[9]。“荷兰假说”认为哮喘和慢阻肺不仅临床表现可以互相重叠，而且可以互相演变[10]。由此可见，慢阻肺也是最容易误诊为哮喘的疾病。
二 EB与哮喘
EB可发生于任何年龄，主要症状为慢性刺激性咳嗽，这也是多数患者唯一的临床症状。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。就诊前多数患者病程超过3个月，甚至长达数年，部分患者伴有变应性鼻炎症状。咳嗽变异型哮喘(CVA)与EB均以刺激性咳嗽为主要临床症状，诱导痰EOS增高，肺通气功能正常，但CVA表现为气道高反应性，组胺或乙酰甲胆碱支气管激发试验阳性，或呼吸道峰流速变异率>20%。
EB患者诱导痰、支气管肺泡灌洗液(BALF)和呼吸道黏膜病理检查表明EB与哮喘的呼吸道炎症病理特点存在类似之处，均涉及多种炎症细胞，但EB的呼吸道炎症程度比哮喘更轻，炎症范围更为局限[11]。Brightling等[12]研究发现，相对于哮喘患者，EB患者纤维支气管镜刷检标本中肥大细胞数明显增多，且组胺、PGD2及CXC趋化因子配体(CXCL)8、CXCL10浓度增高；而相对于EB患者，哮喘患者气道平滑肌的肥大细胞数量明显增多，且肥大细胞浸润密度与气道高反应性显著相关[13-14]。预后方面，EB对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻，痰EOS数明显下降至正常或接近正常。Berry等[15]对32例EB患者进行了1年以上随访，发现9%的患者发展为具有典型哮喘症状和气道高反应性的哮喘，66%症状持续或具有持续性呼吸道炎症，16%发展为不可逆性气流阻塞，仅有个别患者症状完全缓解，痰EOS降至正常。
三 VCD与哮喘
VCD是一种由于吸气时声带矛盾性内收而导致气道阻塞症状的非器质性呼吸系统疾病，主要表现为喘鸣或喘息，易误诊为哮喘。发作时喉镜示声带矛盾性运动是诊断VCD的金标准[16]。VCD在成人的发病率并无准确的信息，Kenn等[17]发现因呼吸困难住院的成人患者中有3%~5%为VCD。Parsons等[18]回顾性分析2006至2007年间59例诊断为哮喘并行喉镜检查的患者，其中共有44例患者同时合并有VCD，15例为单纯哮喘，女性患者在两组中均占绝对优势，胃食管反流病(GERD)和鼻炎在两组间均较为普遍。Traister等[19]对292例诊断为VCD、哮喘以及VCD合并哮喘的患者进行回顾性分析，发现VCD合并哮喘的患者占其中的32.6%，而约有42.4%的VCD患者既往曾误诊为哮喘，平均误诊时间为9.0年。Newman等[20]对192例治疗失败的难治性哮喘患者进行分析，发现VCD占治疗失败原因的30%。
肺功能方面，VCD发作时表现为可变的胸腔外气道阻塞，吸气流速-容量环变得扁平(图 3)，如果伴有呼气期声门关闭或同时伴有哮喘则可见呼气流速-容量环下降支凹向横轴[21-22](图 4)。导致VCD的主要原因为心理方面的，但所有能引起哮喘发作的各种诱因如灰尘、吸烟、运动和上呼吸道感染等非心理方面因素也可诱发VCD。对于存在精神刺激因素的患者，特别是年轻女性出现喘鸣而动脉血气正常、按哮喘治疗效果不佳者，应怀疑VCD或合并VCD，其确诊需作喉镜和肺功能检查。
图3
VCD患者吸气流速-容量环异常
图4
VCD患者呼气流速-容量环异常
四 过度换气综合征与哮喘
过度换气综合征是由于患者精神紧张、植物神经功能失调引起快速呼吸，使呼吸急促、过度换气，致使二氧化碳排出量过多，引起低碳酸血症。该病发生于低年龄段居多，发作前多有精神或心理因素刺激，其临床特点是呼吸浅表而频数，甚至可达60~100次/min，双肺呼吸音正常，无干、湿性啰音及哮鸣音，哮喘常规治疗无效。详细询问病史、既往发作情况及本次发病诱因，以明确发病前有无社会心理因素等诱因对于该病与哮喘的鉴别诊断至关重要[23]。
五 上气道阻塞与哮喘
以支气管肿瘤为代表的上气道阻塞是最常见的误诊为哮喘的原因之一，病变早期无特征性表现且常规胸部X线片通常无异常，体征上出现哮鸣音时常被误诊。支气管肿瘤多为鳞癌和囊性腺样癌，进展较慢，临床上常待管腔内径被阻塞一半以上才出现气道阻塞的症状。其临床特点为呼气性呼吸困难，与哮喘相似，但无过敏的特异质，无家族哮喘史，肺功能检查呼气流量曲线可出现平台。当出现不明原因刺激性咳嗽伴有局限性哮鸣音而胸部X线片无异常，一般抗炎平喘治疗效果不佳，伴有进行性气促，与体位改变有关时，均应提高警惕，需行胸部CT和纤维支气管镜检查。
六 ABPA与哮喘
ABPA是肺曲霉病的一种，其致病菌以烟曲霉最为常见。该病尤其多见于支气管哮喘和囊性纤维化患者，有报道15%~40%的哮喘患者对烟曲霉过敏，而在对烟曲霉过敏的哮喘患者中有25%~30%将发展为ABPA[24]。而来自中国、爱尔兰、新西兰、沙特阿拉伯和南非的研究发现，成年人ABPA在哮喘中的患病率约为2.5%[25]。国外学者曾建议对所有哮喘患者均应常规进行曲霉过敏原皮试检查，且要定期随访，皮试阳性者应检测血清TIgE，TIgE>500 kU/L的患者应进一步检查除外ABPA。本研究中5例经筛查烟曲霉SIgE均为阳性，血清TIgE显著升高，表明烟曲霉SIgE及血清TIgE是提示本病诊断的重要指标。血嗜酸粒细胞计数升高也是疑诊ABPA患者的重要特征，但在本次确诊的5例ABPA患者中4例血EOS计数>5%，但血EOS计数正常的患者亦不能完全除外ABPA的诊断。由于有不同程度的支气管扩张和大量的黏液栓形成，ABPA患者常会发生反复的细菌感染。结合患者哮喘病史、临床表现、影像学特征性表现、血清TIgE和烟曲霉SIgE等可明确诊断。
支气管哮喘(简称哮喘)是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，其临床表现主要为反复发作性咳嗽、喘息和呼吸困难。哮喘的发病率呈增高趋势[1-2]，随着临床医生对哮喘的诊断意识大大提高，带来的另一个问题是往往把一些与哮喘有相似症状的疾病误诊为哮喘。为提高对此类患者的鉴别诊断水平，现对69例误诊患者的临床特点进行回顾性调查分析并总结如下。
对象与方法
采用回顾性分析方法。收集广州呼吸疾病研究所2012年2月至2014年2月收治第一诊断为哮喘的住院患者1 020例，其中共有69例经进一步检查被诊断为其他疾病。所有患者均行胸部CT、肺功能、血常规、诱导痰细胞分类及血总IgE(TIgE)、特异性IgE(SIgE)检测。哮喘诊断标准根据我国2008年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组依据GINA制定的《支气管哮喘防治指南》中哮喘的诊断标准[3]。采用SPSS 16.0统计软件，临床数据以均数表示。
结果
在1 020例第一诊断为哮喘的住院患者中，进一步检查发现共有69例为误诊，总误诊率为6.76%。其中男27例，女42例；年龄16~76岁，平均年龄(50.00±15.25)岁。其中以喘息为主要症状就诊28例(40.58%)，以咳嗽为主要症状30例(43.48%)，喘息和咳嗽症状均明显者11例(15.94%)(图 1)。误诊的疾病多达13种，种类及临床特征见图 2和表 1。占前5位的疾病分别为嗜酸粒细胞性支气管炎(EB, 21.74%)、上气道咳嗽综合征(20.29%)、慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺，13.04%)、变态反应性支气管肺曲霉病(ABPA，7.25%)和过度换气综合征(7.25%)，还有少见的如嗜酸性肉芽肿性血管炎及声带功能障碍(VCD)等疾病。
图1
69例哮喘误诊临床特征分布
图2
69例哮喘误诊病例病因分布及其临床特点
表1
69例哮喘误诊病例临床资料
讨论
支气管哮喘是由多种炎症细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽症状。临床上很多疾病除有类似症状外还具有自己的特点，并且与哮喘有着密切的关系，认识这些疾病有助于鉴别诊断。现选取一些有特殊性或与哮喘相关的疾病分析如下。
一 慢阻肺与哮喘
慢阻肺和哮喘为临床中常见的两种阻塞性气道炎症性疾病，部分慢阻肺患者在临床症状、炎症反应及病理生理改变方面与哮喘有诸多重叠和相似之处。哮喘强调的是气道高反应性和可逆性气流受限，而慢阻肺强调的是进行性、不完全可逆的气流受限，在病程长的哮喘患者中常出现不完全可逆性气流受限。研究结果显示16%的哮喘患者在随访21~33年后出现不完全可逆气流受限[4]。Gibson等[5]对44例年龄>55岁的稳定期阻塞性气道疾病(哮喘和/或慢阻肺)患者进行研究，发现65%的患者为哮喘合并慢阻肺，而只有16%和21%的患者是单一的哮喘和慢阻肺。我院曾对2010年10月至2011年3月半年间在呼吸门诊初步诊断为哮喘或慢阻肺的102例老年患者进行分析，其中单纯慢阻肺48例(47.1%)，哮喘合并慢阻肺36例(35.3%)，单纯哮喘18例(17.6%)[6]。可见，在特定的人群中，哮喘和慢阻肺并存的发生率较高，尤其是在哮喘患者中更是如此。
在气道炎症特征上，研究结果证实重症哮喘在一定程度上类似于慢阻肺，包括以中性粒细胞炎症为主，更多的CD8+T淋巴细胞浸润，痰中IL-8 mRNA高水平表达等[7]。此外，重症哮喘气道中性粒细胞水平是气体滞留的独立危险因素，且血嗜酸粒细胞及血中性粒细胞增多与FEV1值的下降及慢阻肺样症状相关[8]。在气道重塑上，慢阻肺在肺结构的改变方面主要表现以肺泡壁的破坏为标志，而哮喘却以上皮下纤维化和平滑肌的肥厚为标志。吸烟被认为是慢阻肺的主要危险因素，而在不吸烟的老年慢阻肺患者中，哮喘是主要的危险因素之一，与吸烟有关的慢阻肺患者的肺结构改变主要以肺泡壁的破坏为主，不吸烟的哮喘合并慢阻肺患者的肺结构改变主要以气道重塑为主[9]。“荷兰假说”认为哮喘和慢阻肺不仅临床表现可以互相重叠，而且可以互相演变[10]。由此可见，慢阻肺也是最容易误诊为哮喘的疾病。
二 EB与哮喘
EB可发生于任何年龄，主要症状为慢性刺激性咳嗽，这也是多数患者唯一的临床症状。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。就诊前多数患者病程超过3个月，甚至长达数年，部分患者伴有变应性鼻炎症状。咳嗽变异型哮喘(CVA)与EB均以刺激性咳嗽为主要临床症状，诱导痰EOS增高，肺通气功能正常，但CVA表现为气道高反应性，组胺或乙酰甲胆碱支气管激发试验阳性，或呼吸道峰流速变异率>20%。
EB患者诱导痰、支气管肺泡灌洗液(BALF)和呼吸道黏膜病理检查表明EB与哮喘的呼吸道炎症病理特点存在类似之处，均涉及多种炎症细胞，但EB的呼吸道炎症程度比哮喘更轻，炎症范围更为局限[11]。Brightling等[12]研究发现，相对于哮喘患者，EB患者纤维支气管镜刷检标本中肥大细胞数明显增多，且组胺、PGD2及CXC趋化因子配体(CXCL)8、CXCL10浓度增高；而相对于EB患者，哮喘患者气道平滑肌的肥大细胞数量明显增多，且肥大细胞浸润密度与气道高反应性显著相关[13-14]。预后方面，EB对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻，痰EOS数明显下降至正常或接近正常。Berry等[15]对32例EB患者进行了1年以上随访，发现9%的患者发展为具有典型哮喘症状和气道高反应性的哮喘，66%症状持续或具有持续性呼吸道炎症，16%发展为不可逆性气流阻塞，仅有个别患者症状完全缓解，痰EOS降至正常。
三 VCD与哮喘
VCD是一种由于吸气时声带矛盾性内收而导致气道阻塞症状的非器质性呼吸系统疾病，主要表现为喘鸣或喘息，易误诊为哮喘。发作时喉镜示声带矛盾性运动是诊断VCD的金标准[16]。VCD在成人的发病率并无准确的信息，Kenn等[17]发现因呼吸困难住院的成人患者中有3%~5%为VCD。Parsons等[18]回顾性分析2006至2007年间59例诊断为哮喘并行喉镜检查的患者，其中共有44例患者同时合并有VCD，15例为单纯哮喘，女性患者在两组中均占绝对优势，胃食管反流病(GERD)和鼻炎在两组间均较为普遍。Traister等[19]对292例诊断为VCD、哮喘以及VCD合并哮喘的患者进行回顾性分析，发现VCD合并哮喘的患者占其中的32.6%，而约有42.4%的VCD患者既往曾误诊为哮喘，平均误诊时间为9.0年。Newman等[20]对192例治疗失败的难治性哮喘患者进行分析，发现VCD占治疗失败原因的30%。
肺功能方面，VCD发作时表现为可变的胸腔外气道阻塞，吸气流速-容量环变得扁平(图 3)，如果伴有呼气期声门关闭或同时伴有哮喘则可见呼气流速-容量环下降支凹向横轴[21-22](图 4)。导致VCD的主要原因为心理方面的，但所有能引起哮喘发作的各种诱因如灰尘、吸烟、运动和上呼吸道感染等非心理方面因素也可诱发VCD。对于存在精神刺激因素的患者，特别是年轻女性出现喘鸣而动脉血气正常、按哮喘治疗效果不佳者，应怀疑VCD或合并VCD，其确诊需作喉镜和肺功能检查。
图3
VCD患者吸气流速-容量环异常
图4
VCD患者呼气流速-容量环异常
四 过度换气综合征与哮喘
过度换气综合征是由于患者精神紧张、植物神经功能失调引起快速呼吸，使呼吸急促、过度换气，致使二氧化碳排出量过多，引起低碳酸血症。该病发生于低年龄段居多，发作前多有精神或心理因素刺激，其临床特点是呼吸浅表而频数，甚至可达60~100次/min，双肺呼吸音正常，无干、湿性啰音及哮鸣音，哮喘常规治疗无效。详细询问病史、既往发作情况及本次发病诱因，以明确发病前有无社会心理因素等诱因对于该病与哮喘的鉴别诊断至关重要[23]。
五 上气道阻塞与哮喘
以支气管肿瘤为代表的上气道阻塞是最常见的误诊为哮喘的原因之一，病变早期无特征性表现且常规胸部X线片通常无异常，体征上出现哮鸣音时常被误诊。支气管肿瘤多为鳞癌和囊性腺样癌，进展较慢，临床上常待管腔内径被阻塞一半以上才出现气道阻塞的症状。其临床特点为呼气性呼吸困难，与哮喘相似，但无过敏的特异质，无家族哮喘史，肺功能检查呼气流量曲线可出现平台。当出现不明原因刺激性咳嗽伴有局限性哮鸣音而胸部X线片无异常，一般抗炎平喘治疗效果不佳，伴有进行性气促，与体位改变有关时，均应提高警惕，需行胸部CT和纤维支气管镜检查。
六 ABPA与哮喘
ABPA是肺曲霉病的一种，其致病菌以烟曲霉最为常见。该病尤其多见于支气管哮喘和囊性纤维化患者，有报道15%~40%的哮喘患者对烟曲霉过敏，而在对烟曲霉过敏的哮喘患者中有25%~30%将发展为ABPA[24]。而来自中国、爱尔兰、新西兰、沙特阿拉伯和南非的研究发现，成年人ABPA在哮喘中的患病率约为2.5%[25]。国外学者曾建议对所有哮喘患者均应常规进行曲霉过敏原皮试检查，且要定期随访，皮试阳性者应检测血清TIgE，TIgE>500 kU/L的患者应进一步检查除外ABPA。本研究中5例经筛查烟曲霉SIgE均为阳性，血清TIgE显著升高，表明烟曲霉SIgE及血清TIgE是提示本病诊断的重要指标。血嗜酸粒细胞计数升高也是疑诊ABPA患者的重要特征，但在本次确诊的5例ABPA患者中4例血EOS计数>5%，但血EOS计数正常的患者亦不能完全除外ABPA的诊断。由于有不同程度的支气管扩张和大量的黏液栓形成，ABPA患者常会发生反复的细菌感染。结合患者哮喘病史、临床表现、影像学特征性表现、血清TIgE和烟曲霉SIgE等可明确诊断。
