引用本文： 周菁, 田坤, 吴奎, 陈章, 肖贞良. 呼吸重症监护室抢救性气管插管不同镇静镇痛方法的比较研究. 中国呼吸与危重监护杂志, 2014, 13(3): 254-258. doi: 10.7507/1671-6205.2014061 复制
在呼吸重症监护室(RICU)，当危重病人发生急性呼吸衰竭时，常规的鼻导管或面罩吸氧无法纠正患者缺氧状态，抢救性气管插管可以立即开放呼吸道，清除呼吸道分泌物，避免误吸，进行有创机械通气，改善氧合，是必要的抢救措施。但给意识清楚的患者插管，往往因为患者痛苦、躁动、不配合，给插管带来困难，甚至发生严重插管并发症，延误抢救时机，影响了抢救的成功率[1]。因此，进行安全有效的插管前诱导，目前逐渐为临床上所采用，但镇静药物的使用有可能会带来心率、血压下降，发生严重心律失常等不良反应，过度镇静会导致带机时间延长，增加患者定向障碍等[2]。达到镇静镇痛作用而减少不良反应，在药物的选择上目前尚无统一意见[3]。现对我院呼吸ICU病房2012年1月至2013年1月110例抢救性气管插管患者不同镇静、镇痛药物选择的临床比较研究总结如下。
对象与方法
一 对象
选取我院RICU 2012年1月至2013年1月间抢救性气管插管患者，所有患者意识清醒，呼吸窘迫或微弱，有明显的低氧血症或二氧化碳潴留，并已排除经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，经3次尝试仍不能完成的困难气道患者，或者插管前心率失常的患者。根据患者性别与身高，男性采用7.5~8.0号气管导管，女性采用7.0~8.0号气管导管。用药前得到成都军区总医院伦理委员会批准且取得患者家属的知情同意。
二 方法
1.分组：① 对照组：插管前未给予麻醉药物；② 芬太尼组：插管前给予芬太尼2 μg/kg，继以芬太尼2 μg·kg-1·h-1维持；③ 盐酸右美托咪定+芬太尼组：插管前给予盐酸右美托咪定1 μg/kg+芬太尼2 μg/kg，继以盐酸右美托咪定0.5 μg·kg-1·h-1+芬太尼2 μg·kg-1·h-1维持；④ 咪唑安定+芬太尼组：插管前给予咪唑安定0.05 mg/kg+芬太尼2 μg/kg，继以咪唑安定0.05 mg·kg-1·h-1+芬太尼2 μg·kg-1·h-1维持；⑤ 丙泊酚+芬太尼组：插管前给予丙泊酚1 mg/kg+芬太尼2 μg/kg，继以丙泊酚0.4 mg·kg-1·h-1+芬太尼2 μg·kg-1·h-1维持。
2.观察指标：根据以上分组处理后行气管插管，观察并记录5组患者插管前，插管后10 min、1 h及6 h的平均动脉压(MAP)、心率( HR) 和呼吸(RR)；插管后10 min的氧合指数(PaO2/FiO2)指标；一次性插管成功率；插管Riker镇静和躁动评分；插管时并发症如严重心率失常(窦性心动过缓、频发室性早搏、心室颤动、心跳骤停)、支气管痉挛等情况发生率。
三 统计学处理
应用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析，计量资用
结果
一 一般资料
入选患者110例，其中男83例，女27例；年龄46~90岁，平均(62.2±3.1)岁。将患者随机分为5组，每组22例，各组患者性别、年龄、意识状态、插管原因比较无明显差异 (P＞0.05)。结果见表 1。
表1
各组患者一般情况比较(n=22，例，二 一次性插管成功率
丙泊酚+芬太尼组、咪唑安定+芬太尼组及盐酸右美托咪定+芬太尼组一次性插管成功率分别为95.4% (21例)，90.9%(20例)和86.4% (19例)，前3组均高于芬太尼组(45.4%，10例)和对照组(31.8%，7例，P＜0.05)。
三 Riker镇静和躁动评分
插管时5组患者的Riker 镇静和躁动评分在4分以下的患者比例比较，丙泊酚+芬太尼组及咪唑安定+芬太尼组高于盐酸右美托咪定+芬太尼组(P＜0.05)，但前3组均高于对照组及芬太尼组(P＜0.05)。插管后2及24 h丙泊酚+芬太尼组、咪唑安定+芬太尼组及盐酸右美托咪定+芬太尼组比较无显著差异，但3组均高于对照组及芬太尼组(P＜0.05)。结果见表 2。
表2
各组患者的Riker镇静和躁动评分≤4分比例比较(n=22，%)
四 PaO2/FiO2
5组患者插管前PaO2/FiO2无明显差异(P＞0.05)，插管2及5 min后5组患者的PaO2/FiO2指标均高于插管前(P＜0.05)，丙泊酚+芬太尼组、咪唑安定+芬太尼组及盐酸右美托咪定+芬太尼组间比较无明显差异(P＞0.05)，前3组均高于对照组及芬太尼组(P＜0.05)。插管20 min后5组患者PaO2/FiO2比较无明显差异(P＞0.05)。结果见表 3。
表3
各组患者的PaO2/FiO2比较(n=22，mm Hg，五 MAP
插管前5组患者MAP无显著差异(P＞0.05)。给药后测定插管时患者的MAP，丙泊酚+芬太尼组、咪唑安定+芬太尼组和对照组分别为(69.5±3.5)mm Hg、(71.6±4.2)mm Hg和(75.9±5.4)mm Hg，低于盐酸右美托咪定+芬太尼组[(85.7±7.3)mm Hg]和芬太尼组[(82.6±6.9)mm Hg]。 插管后2 min后MAP，丙泊酚+芬太尼组及咪唑安定+芬太尼组分别为(69.3±3.3)mm Hg和(65.6±3.0)mm Hg，低于盐酸右美托咪定+芬太尼组[(85.2±7.0)mm Hg]、芬太尼组[(82.4±6.5)mm Hg]和对照组[(87.3±7.2)mm Hg]。 结果见表 4。
表4
各组患者的MAP比较(n=22，mm Hg，六 严重并发症发生率
丙泊酚+芬太尼组和咪唑安定+芬太尼组插管时发生呼吸暂停比例高于其余3组(P＜0.05)。而对照组及芬太尼组患者严重心律失常(严重室性心律失常、心跳骤停等)、反流误吸、支气管痉挛等并发症的发生率高于其余3组(P＜0.05)。结果见表 5。
表5
各组患者插管时并发症发生率比较(n=22，例)
讨论
在RICU抢救性气管插管过程中，患者往往因为急性交感神经兴奋、儿茶酚胺水平升高和高循环动力学反应，心肌氧供需失衡，从而加重心肌缺氧，产生插管困难、严重心律失常等[4]。近年来发现，在插管前给予少量的镇静或镇痛药物，不仅能减轻患者的痛苦，更能提高抢救成功率[5]。目前，临床常用的药物较多，常用的药物包括丙泊酚、咪唑安定、盐酸右美托咪定及芬太尼[6-7]。
芬太尼以其循环系统影响轻微，镇痛作用强和抑制应激反应作用明显而成为目前临床常用的阿片类麻醉镇痛药，与镇静药物合用可产生良好的协同作用，并明显减少镇静药物的用量和药物不良反应[8]。丙泊酚对中枢神经系统的多种受体及离子通道有不同程度的影响，是一种快速、短效镇静药物，同时可通过其负性变力效应、血管张力抑制作用引起血压下降，心率亦显著下降[9]。咪唑安定属于苯二氮卓类药物，镇静、抗焦虑、 顺行性遗忘作用强，能较好地解除患者的痛苦记忆，但能引起呼吸抑制及血压下降[10]。盐酸右美托咪定是一新型的α2肾上腺素能受体激动剂[11]，通过降低蓝斑核去甲肾上腺素能细胞的活性发挥镇静、镇痛、抗交感作用，有无呼吸抑制、模拟自然睡眠节律、减少谵妄发生率等优点[12-13]。其对心血管系统具有双相调节功能，开始是血管收缩引起的心动过缓和血压升高，这主要是直接激动血管平滑肌突触后α2BAR引起，随着持续输注引起因中枢抗交感神经作用导致血管舒张引起的血压下降，这种改变受剂量和给药速度的影响，缓慢小量，给药时间超过10 min，可以减弱这些不良反应的发生[14]。
在本研究中，单独应用芬太尼虽然可以提高一次性插管成功率，但与对照组比较在降低心肌耗氧量、减少插管并发症及使患者处于理想镇静、镇痛评分方面无明显优势。分别联合运用小剂量丙泊酚与芬太尼、咪唑安定与芬太尼，以及盐酸右美托咪定与芬太尼，与空白对照组及芬太尼组相比，均可以提高一次性插管成功率，插管前后患者的PaO2/FiO2以及Riker 镇静和躁动评分在≤4分的患者比例，降低严重心律失常等并发症的发生率，减少患者心肌耗氧量，最终提高患者的抢救成功率。但我们也发现，在降低心肌耗氧量的同时，运用小剂量盐酸右美托咪定与芬太尼的患者低血压发生率低于丙泊酚与芬太尼组，以及咪唑安定与芬太尼组的患者，且Riker 镇静和躁动评分多维持在3~4分之间，患者更易于唤醒，这就有利于保留患者的各项保护性反射，避免镇静过度，减少对循环系统的影响，减少升压药物用量，利于评价患者精神与神经功能状态，更利于缩短患者的带管和上机时间，避免长时间带管并发呼吸机相关性肺炎的可能[15]。
综上所述，在ICU抢救性气管插管时，在患者烦躁不安情况下使用小剂量的镇静、镇痛药物，可以提高一次性插管成功率，减少插管并发症，提高一次性抢救成功率。盐酸右美托咪定+芬太尼联合运用更有利于减少对循环系统的影响，避免镇静过度，是RICU抢救性气管插管时理想的镇静、镇痛药物。
在呼吸重症监护室(RICU)，当危重病人发生急性呼吸衰竭时，常规的鼻导管或面罩吸氧无法纠正患者缺氧状态，抢救性气管插管可以立即开放呼吸道，清除呼吸道分泌物，避免误吸，进行有创机械通气，改善氧合，是必要的抢救措施。但给意识清楚的患者插管，往往因为患者痛苦、躁动、不配合，给插管带来困难，甚至发生严重插管并发症，延误抢救时机，影响了抢救的成功率[1]。因此，进行安全有效的插管前诱导，目前逐渐为临床上所采用，但镇静药物的使用有可能会带来心率、血压下降，发生严重心律失常等不良反应，过度镇静会导致带机时间延长，增加患者定向障碍等[2]。达到镇静镇痛作用而减少不良反应，在药物的选择上目前尚无统一意见[3]。现对我院呼吸ICU病房2012年1月至2013年1月110例抢救性气管插管患者不同镇静、镇痛药物选择的临床比较研究总结如下。
对象与方法
一 对象
选取我院RICU 2012年1月至2013年1月间抢救性气管插管患者，所有患者意识清醒，呼吸窘迫或微弱，有明显的低氧血症或二氧化碳潴留，并已排除经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，经3次尝试仍不能完成的困难气道患者，或者插管前心率失常的患者。根据患者性别与身高，男性采用7.5~8.0号气管导管，女性采用7.0~8.0号气管导管。用药前得到成都军区总医院伦理委员会批准且取得患者家属的知情同意。
二 方法
1.分组：① 对照组：插管前未给予麻醉药物；② 芬太尼组：插管前给予芬太尼2 μg/kg，继以芬太尼2 μg·kg-1·h-1维持；③ 盐酸右美托咪定+芬太尼组：插管前给予盐酸右美托咪定1 μg/kg+芬太尼2 μg/kg，继以盐酸右美托咪定0.5 μg·kg-1·h-1+芬太尼2 μg·kg-1·h-1维持；④ 咪唑安定+芬太尼组：插管前给予咪唑安定0.05 mg/kg+芬太尼2 μg/kg，继以咪唑安定0.05 mg·kg-1·h-1+芬太尼2 μg·kg-1·h-1维持；⑤ 丙泊酚+芬太尼组：插管前给予丙泊酚1 mg/kg+芬太尼2 μg/kg，继以丙泊酚0.4 mg·kg-1·h-1+芬太尼2 μg·kg-1·h-1维持。
2.观察指标：根据以上分组处理后行气管插管，观察并记录5组患者插管前，插管后10 min、1 h及6 h的平均动脉压(MAP)、心率( HR) 和呼吸(RR)；插管后10 min的氧合指数(PaO2/FiO2)指标；一次性插管成功率；插管Riker镇静和躁动评分；插管时并发症如严重心率失常(窦性心动过缓、频发室性早搏、心室颤动、心跳骤停)、支气管痉挛等情况发生率。
三 统计学处理
应用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析，计量资用
结果
一 一般资料
入选患者110例，其中男83例，女27例；年龄46~90岁，平均(62.2±3.1)岁。将患者随机分为5组，每组22例，各组患者性别、年龄、意识状态、插管原因比较无明显差异 (P＞0.05)。结果见表 1。
表1
各组患者一般情况比较(n=22，例，二 一次性插管成功率
丙泊酚+芬太尼组、咪唑安定+芬太尼组及盐酸右美托咪定+芬太尼组一次性插管成功率分别为95.4% (21例)，90.9%(20例)和86.4% (19例)，前3组均高于芬太尼组(45.4%，10例)和对照组(31.8%，7例，P＜0.05)。
三 Riker镇静和躁动评分
插管时5组患者的Riker 镇静和躁动评分在4分以下的患者比例比较，丙泊酚+芬太尼组及咪唑安定+芬太尼组高于盐酸右美托咪定+芬太尼组(P＜0.05)，但前3组均高于对照组及芬太尼组(P＜0.05)。插管后2及24 h丙泊酚+芬太尼组、咪唑安定+芬太尼组及盐酸右美托咪定+芬太尼组比较无显著差异，但3组均高于对照组及芬太尼组(P＜0.05)。结果见表 2。
表2
各组患者的Riker镇静和躁动评分≤4分比例比较(n=22，%)
四 PaO2/FiO2
5组患者插管前PaO2/FiO2无明显差异(P＞0.05)，插管2及5 min后5组患者的PaO2/FiO2指标均高于插管前(P＜0.05)，丙泊酚+芬太尼组、咪唑安定+芬太尼组及盐酸右美托咪定+芬太尼组间比较无明显差异(P＞0.05)，前3组均高于对照组及芬太尼组(P＜0.05)。插管20 min后5组患者PaO2/FiO2比较无明显差异(P＞0.05)。结果见表 3。
表3
各组患者的PaO2/FiO2比较(n=22，mm Hg，五 MAP
插管前5组患者MAP无显著差异(P＞0.05)。给药后测定插管时患者的MAP，丙泊酚+芬太尼组、咪唑安定+芬太尼组和对照组分别为(69.5±3.5)mm Hg、(71.6±4.2)mm Hg和(75.9±5.4)mm Hg，低于盐酸右美托咪定+芬太尼组[(85.7±7.3)mm Hg]和芬太尼组[(82.6±6.9)mm Hg]。 插管后2 min后MAP，丙泊酚+芬太尼组及咪唑安定+芬太尼组分别为(69.3±3.3)mm Hg和(65.6±3.0)mm Hg，低于盐酸右美托咪定+芬太尼组[(85.2±7.0)mm Hg]、芬太尼组[(82.4±6.5)mm Hg]和对照组[(87.3±7.2)mm Hg]。 结果见表 4。
表4
各组患者的MAP比较(n=22，mm Hg，六 严重并发症发生率
丙泊酚+芬太尼组和咪唑安定+芬太尼组插管时发生呼吸暂停比例高于其余3组(P＜0.05)。而对照组及芬太尼组患者严重心律失常(严重室性心律失常、心跳骤停等)、反流误吸、支气管痉挛等并发症的发生率高于其余3组(P＜0.05)。结果见表 5。
表5
各组患者插管时并发症发生率比较(n=22，例)
讨论
在RICU抢救性气管插管过程中，患者往往因为急性交感神经兴奋、儿茶酚胺水平升高和高循环动力学反应，心肌氧供需失衡，从而加重心肌缺氧，产生插管困难、严重心律失常等[4]。近年来发现，在插管前给予少量的镇静或镇痛药物，不仅能减轻患者的痛苦，更能提高抢救成功率[5]。目前，临床常用的药物较多，常用的药物包括丙泊酚、咪唑安定、盐酸右美托咪定及芬太尼[6-7]。
芬太尼以其循环系统影响轻微，镇痛作用强和抑制应激反应作用明显而成为目前临床常用的阿片类麻醉镇痛药，与镇静药物合用可产生良好的协同作用，并明显减少镇静药物的用量和药物不良反应[8]。丙泊酚对中枢神经系统的多种受体及离子通道有不同程度的影响，是一种快速、短效镇静药物，同时可通过其负性变力效应、血管张力抑制作用引起血压下降，心率亦显著下降[9]。咪唑安定属于苯二氮卓类药物，镇静、抗焦虑、 顺行性遗忘作用强，能较好地解除患者的痛苦记忆，但能引起呼吸抑制及血压下降[10]。盐酸右美托咪定是一新型的α2肾上腺素能受体激动剂[11]，通过降低蓝斑核去甲肾上腺素能细胞的活性发挥镇静、镇痛、抗交感作用，有无呼吸抑制、模拟自然睡眠节律、减少谵妄发生率等优点[12-13]。其对心血管系统具有双相调节功能，开始是血管收缩引起的心动过缓和血压升高，这主要是直接激动血管平滑肌突触后α2BAR引起，随着持续输注引起因中枢抗交感神经作用导致血管舒张引起的血压下降，这种改变受剂量和给药速度的影响，缓慢小量，给药时间超过10 min，可以减弱这些不良反应的发生[14]。
在本研究中，单独应用芬太尼虽然可以提高一次性插管成功率，但与对照组比较在降低心肌耗氧量、减少插管并发症及使患者处于理想镇静、镇痛评分方面无明显优势。分别联合运用小剂量丙泊酚与芬太尼、咪唑安定与芬太尼，以及盐酸右美托咪定与芬太尼，与空白对照组及芬太尼组相比，均可以提高一次性插管成功率，插管前后患者的PaO2/FiO2以及Riker 镇静和躁动评分在≤4分的患者比例，降低严重心律失常等并发症的发生率，减少患者心肌耗氧量，最终提高患者的抢救成功率。但我们也发现，在降低心肌耗氧量的同时，运用小剂量盐酸右美托咪定与芬太尼的患者低血压发生率低于丙泊酚与芬太尼组，以及咪唑安定与芬太尼组的患者，且Riker 镇静和躁动评分多维持在3~4分之间，患者更易于唤醒，这就有利于保留患者的各项保护性反射，避免镇静过度，减少对循环系统的影响，减少升压药物用量，利于评价患者精神与神经功能状态，更利于缩短患者的带管和上机时间，避免长时间带管并发呼吸机相关性肺炎的可能[15]。
综上所述，在ICU抢救性气管插管时，在患者烦躁不安情况下使用小剂量的镇静、镇痛药物，可以提高一次性插管成功率，减少插管并发症，提高一次性抢救成功率。盐酸右美托咪定+芬太尼联合运用更有利于减少对循环系统的影响，避免镇静过度，是RICU抢救性气管插管时理想的镇静、镇痛药物。
