=0.058x–94.23，R2=0.005，P<0.001）。BMI特征性分析结果显示：BMI与入院前等候时间、术前住院时间、总住院时间的关系无统计学意义（P>0.05），但是BMI值会影响患者的术后住院时间和流程管理（P<0.05）。其中，肥胖组较其他组有更短的术后住院时间（P=0.014）。此外，不同BMI的结直肠癌患者在管理流程上的差异存在统计学意义（χ2=26.84，P=0.001），尽管“加速”管理占最大的比例（66.37%），但就每个流程管理分类而言，偏瘦人群更易选择“加强”管理流程（11.08%），肥胖人群更易选择“个体”流程管理（6.05%）。
引用本文： 刘勇, 刘桂娜, 龚佳祺, 汪晓东, 李立, 周总光. 结直肠癌患者的BMI会影响术后住院时间—基于DACCA的真实世界数据研究. 中国普外基础与临床杂志, 2021, 28(11): 1486-1493. doi: 10.7507/1007-9424.202110008 复制
华西肠癌数据库（Database from Colorectal Cancer，DACCA）是华西医院结直肠外科以真实世界研究（real world study，RWS）为思路和理念而建设的数据库[1-2]。如前系列报道，笔者团队已经对于数据库的构建方式和数据库呈现的基本数据状态，通过第一板块（数据构建）和第二板块（数据研究）进行呈现。从本期开始，笔者团队将开始从数据库应用的角度，逐步展示利用DACCA数据如何回答在结直肠癌全生命周期流程中的诸多临床问题。第三板块的数据库解读，则以临床问题为导向，利用真实世界数据，得出结论。第四板块的数据库决策，则利用“医工合作”的方式，阐述如何利用计算机工具分析多元化的数据，提供辅助决策的支持。
本篇为第一章，结直肠癌人群特征对诊治环节的影响。本章着重讨论结直肠癌患者个体的特征是否会成为其确诊结直肠癌后接受诊治的效果和质量的影响因素，可用于判别患者已经存在的个体差异与诊治过程中的不同决策点是否存在联系，以帮助医生在临床工作中对存在特定个体特征的患者提供必要的差异性措施。
本研究为数据库解读第1章（人群特征）的第1部分（体质量指数BMI），本研究选取DACCA数据库中BMI与住院流程的相关数据，着重分析BMI对结直肠癌患者住院流程的影响，为不同BMI患者的住院流程或住院管理策略提供相应的建议。
1 资料和方法
1.1 数据库版本
本次数据分析选取的DACCA版本为2021年4月30日更新版。
1.2 收集的DACCA数据库应用参数
本次研究选择的数据项目包括：BMI、就诊日期、入院日期、手术日期、出院日期、入院前等候时间、术前住院时间、术后住院时间、总住院时间以及管理流程。本次研究选取的数据项目的基础定义详见《数据库建设第一部分：个人数据的标签和结构化》[3]和《数据库建设第二部分：结直肠癌住院流程管理的标签与结构化》[1]。
1.3 DACCA数据库的筛选方案
根据本研究的需要，笔者团队以“手术日期”和“BMI”作为排序条件，并按下述条件依次进行筛选：① 总数据库的信息筛选（28 869条）；② 以“手术日期”为条件，剔除“空”数据（纳入13 935条）；③ 以“BMI”为条件，剔除“空”数据（纳入10 902条）；④ 剔除数据条目查实重复的数据（纳入5 713条）； ⑤ 剔除数据条目可疑或无效的数据（纳入5 564条）。
1.4 统计学方法
本次DACCA数据库分析的统计描述工具为Excel（Office 365，Microsoft，Redmond，WA，USA），数据分析工具为SPSS 25.0。正态性检验由SPSS 25.0完成。计数资料以例（%）进行描述；计量资料服从正态分布时以均数±标准差（
±s）表示，不服从正态分布者以中位数（上下四分位数）表示。统计方法采用成组χ2检验和秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
截至2021年4月30日，数据库叠加后，符合筛选条件的数据总量为5 564条。具体筛选过程见图1。
图1
示本研究数据库筛选过程及结果
2.1 BMI与住院流程的分布
2.1.1 BMI的分布
在DACCA数据库中，2007–2021年期间“BMI”一栏的有效数据行共5 564条。结果显示，患者的BMI为11.02～39.67 kg/m2、（22.86±3.28）kg/m2。采用线性预测对以“年”为时间轴的BMI分布进行预测，结果显示随时间变化BMI呈现线性升高趋势（
=0.058x–94.23，R2=0.005，P<0.001），见图2。根据BMI中国标准划分，BMI<18.5 kg/m2为偏瘦，18.5～23.9 kg/m2为体质量正常，24.0～27.9 kg/m2为超重，BMI≥28.0 kg/m2为肥胖。其中，体质量正常者最多（3 206条，57.62%），之后为超重（1527条，27.44%）和体质量过低（442条，7.95%），肥胖者最少（389条，6.99%）。
图2
示2007–2021年期间BMI的变化趋势
2.1.2 住院日期的分布
本研究选取的住院日期包括就诊日期、入院日期、手术日期和出院日期。本研究以“年”为单位统计各日期中的患者数。其中，“就诊日期”一栏中有“空白”1 019条，故“就诊日期”有效数据为4 545条，其余日期指标有效数据行均为5 564条。结果显示，每年患者数量相对稳定且随年份有增长趋势，各日期指标在2019年达到峰值，见图3。
图3
示不同就诊日期（a）、入院日期（b）、手术日期（c）和出院日期（d）的患者分布
2.1.3 管理流程的分布
本研究纳入DACCA数据库共5 564条数据，在“住院流程”一栏中，“空白”数据共有155条，故“住院流程”共纳入有效数据5 409条。按照《数据库建设第二部分：结直肠癌住院流程管理的标签与结构化》[1]中对“住院流程”的定义和分类，共分为“加强”（enhanced，e）、“快速”［加速康复外科（ERAS），f］、“个体”（individual，i）和“常规”（routine，r）。其中“快速”最多（3 590条，66.37%），“常规”次之（1211条，22.39%），“加强”第三（387条，7.15%），“个体”最少（221条，4.09%）。
2.2 以中国标准四分类划分的BMI对住院流程的影响
2.2.1 BMI与入院前等候时间
入院前等候时间是指就诊日期到入院日期之间的时间天数差。在本研究中，剔除“入院前等候时间”一栏“空白”数据行1 019条，剩余有效数据行共4 545条。结果显示，全部患者的入院前等候时间为0～170 d、4.00 d［（3.00，5.00）d］。4组患者的入院前等候时间比较差异无统计学意义（P=0.246），见表1。
表1
以中国标准四分类划分的BMI与住院时间［M（P25，P75），d］
2.2.2 BMI与住院时间
DACCA数据库建设中住院时间包括术前住院时间、术后住院时间及总住院时间3项时间条目。术前住院时间是指入院日期到手术日期之间的时间天数差；术后住院时间是指手术日期到出院日期之间的时间天数差；总住院时间是指入院日期到出院日期之间的时间天数差，也等于术前住院时间和术后住院时间的总天数之和。本研究中，共纳入有效数据5 564条。结果显示，全部患者的术前住院时间、术后住院时间以及总住院时间的中位数分别为4.00 d、7.00 d、11.00 d，详见表1。4组的术前住院时间和总住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05），但4组的术后住院时间比较差异有统计学意义（P=0.014），肥胖组（6.00 d）低于其他组别。
2.2.3 BMI与管理流程
本研究中，共纳入BMI与管理流程相关有效数据共5 409条。结果显示，不同BMI的结直肠癌患者在管理流程上的差异存在统计学意义（χ2=26.84，P=0.001）。在管理流程的分类中，不同BMI患者的倾向性不同。其中，在“加强”管理流程中，偏瘦组（11.08%）较其他组更有倾向性；在“个体”管理流程中，肥胖组（6.05%）较其他组更有倾向性；在“快速”管理流程中，除偏瘦组（60.61%）外，其余各组占比均较大；在“常规”管理流程中，除肥胖组（18.68%）外，其余各组占比均较大。见表2。
表2
以中国标准四分类划分的BMI与住院管理流程 ［条（%） ］
2.3 以“偏瘦”与“非瘦”划分的BMI对住院流程的影响
2.3.1 BMI与入院前等候时间
偏瘦组与非瘦组的入院前等候时间比较差异无统计学意义（P=0.107）。详见表3。
表3
以“偏瘦”与“非瘦”划分的BMI与住院时间［M（P25，P75），d］
2.3.2 BMI与住院时间
偏瘦组与非瘦组的术后住院时间和总住院时间比较差异均有统计学意义（P<0.05）；但2组的术前住院时间比较差异无统计学意义（P=0.598）。详见表3。
2.3.3 BMI与管理流程
偏瘦和非瘦组的结直肠癌患者在管理流程上的差异存在统计学意义（χ2=19.52，P=0.001）。在管理流程的分类中，2组患者的倾向性不同。其中，在“加强”管理流程中，偏瘦组（11.08%）更有倾向性；在“个体”管理流程中，非瘦组（4.25%）更有倾向性；在“快速”管理流程中，非瘦组（66.86%）也更有倾向性；在“常规”管理流程中，偏瘦组（26.18%）更有倾向性。详见表4。
表4
以“偏瘦”与“非瘦”划分的BMI与住院流程管理［条（%） ］
2.4 以“超重”与“非超重”划分的BMI对住院流程的影响
2.4.1 BMI与入院前等候时间
超重组与非超重组患者的入院前等候时间比较差异无统计学意义（P=0.427）。详见表5。
表5
以“超重”与“非超重”划分的BMI与住院时间［M（P25，P75），d］
2.4.2 BMI与住院时间
超重组与非超重组患者的术前住院时间、术后住院时间和总住院时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。详见表5。
2.4.3 BMI与管理流程
超重和非超重组的结直肠癌患者在管理流程上的差异无统计学意义（χ2=3.768，P=0.289）。在管理流程的分类中，2组患者的选择倾向性稍有不同，更多超重患者选择“加强”“快速”和“个体”管理流程，而非超重患者更倾向于“常规”管理流程。详见表6。
表6
以“超重”与“非超重”划分的BMI与住院流程管理［条（%） ］
2.5 以“肥胖”与“非肥胖”划分的BMI对住院流程的影响
2.5.1 BMI与入院前等候时间
肥胖组与非肥胖组患者的入院前等候时间比较差异无统计学意义（P=0.478）。详见表7。
表7
以“肥胖”与“非肥胖”划分的BMI与住院时间［M（P25，P75），d］
2.5.2 BMI与住院时间
肥胖组与非肥胖组患者的术前住院时间、术后住院时间和总住院时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。详见表7。
2.5.3 BMI与管理流程
肥胖组和非肥胖组的结直肠癌患者在管理流程上的差异无统计学意义（χ2=6.54，P=0.088）。在管理流程的分类中，2组患者的选择倾向性稍有不同，更多肥胖患者选择“加强”“快速”和“个体”管理流程，而非肥胖患者更倾向于“常规”管理流程。详见表8。
表8
以“肥胖”与“非肥胖”划分的BMI与住院流程管理［条（%） ］
3 讨论
BMI是人群健康状态的指标之一，近年来有研究证实BMI与结直肠癌的发病有关[4-5]。从本研究涉及的2007–2021年期间数据来看，可以看出结直肠癌患者人群的BMI存在线性上升趋势，这表示BMI的情况已成为结直肠癌外科医生需要关注的问题，患者的BMI可能对治疗过程造成一定的影响，从而间接影响结直肠癌的治疗效果。因此，笔者团队认为，可以借助DACCA数据库提供的真实世界数据，判断BMI对结直肠癌患者的诊治过程是否造成影响。首先是结直肠癌的住院过程。目前我们还难以判断BMI是否会成为结直肠癌外科医生对患者进行住院管理时候的考虑因素，故本次研究把关注点放在分析BMI与患者呈现的住院过程是否有一定特点上。
3.1 BMI与住院时间的关系
住院时间是本次研究的重点，包括对术前住院时间和术后住院时间的分析。从结直肠癌患者的住院时间来看，结直肠癌人群整体相关时间明显缩短。与团队于2019年的相关描述性研究相比[6]，本研究发现结直肠癌患者的中位入院前等待时间缩短为4.00 d（原为9.41 d），中位术前住院时间缩短为4.00 d（原为5.41 d），中位术后住院时间缩短为7.00 d（原为8.99 d），中位总住院时间缩短为11.00 d（原为14.4 d）。但是本研究比较了不同BMI对结直肠癌患者住院时间的影响，结果表明，不同BMI患者的入院前等候时间、术前住院时间以及总住院时间的差异均没有统计学意义，故尚不能认为BMI是影响结直肠癌患者的入院前等候时间、术前住院时间以及总住院时间的强有力单因素。
本研究最重要的发现是低BMI的结直肠癌患者的术后住院时间长。一般认为BMI高的患者，结直肠癌外科医生更担心出现并发症风险，所以可能会延长住院时间，但从实际数据来看，以中国标准四分法为基础，肥胖组患者术后住院时间的中位数更低，且差异具有统计学意义。真正影响术后住院时间的实际上是低BMI，采用“偏瘦”与“非瘦”划分的BMI，结果显示偏瘦的结直肠癌患者有更长的术后住院时间，且差异具有统计学差异（P=0.003），表明BMI偏低是延长结直肠癌患者术后住院恢复时间的危险因素，与先前部分学者的研究结果[7-11]一致。
BMI是目前常用的营养评估指标，偏瘦组的低BMI值表明患者极可能存在不同程度的营养不良[12]，进而影响患者的术后住院时间。与非瘦组患者相比，偏瘦组患者可能对结直肠癌手术的耐受力较差，其产生的主要原因是偏瘦组患者常处于较差的营养状态或者结直肠癌大量消耗机体营养导致恶病质体质。因此，手术治疗对于偏瘦组患者来说是较大创伤，较低的BMI难以满足患者术后机体恢复的需求，以至于住院恢复时间延长。相反，具有较高BMI的结直肠癌患者自身的营养储备可以较大程度满足患者术后体能恢复所需的能量，故术后住院时间相对较短[13]。目前研究多关注于结直肠癌患者的BMI对其预后的影响，少有研究关注结直肠癌患者BMI对其住院时间的影响。本研究则是基于DACCA数据库，采用真实数据研究方法，分析结直肠癌患者BMI对其住院时间的影响，以便为不同BMI患者的住院管理策略选择提供循证医学证据。此外，未来相关研究应该关注低BMI是如何影响结直肠癌患者的术后住院时间，具体影响患者术后恢复的哪些环节、存在哪些相关因素。
3.2 BMI与住院流程的关系
住院流程管理主要包括计划性住院管理和不可回避的非计划性的医疗服务流程。计划性住院管理流程中，“常规”管理流程（“r”）每天基本无肠外营养支持，“加强”管理流程（“e”）以肠外营养使用为主，ERAS管理流程（“f”）则按照快速流程进行；非计划性管理流程则指患者的液体治疗方案根据每日的病情变化做及时调整[1]。本次研究分析了BMI对4种不同住院管理流程的影响。总体上，“快速”管理流程占绝对优势，结合中位总住院时间的明显缩短，表明ERAS高度采用下带来了快速临床周转。但是，本研究中，团队发现了不同BMI值患者出现了倾向性选择。其中，BMI低的个体更易选择“加强”管理流程和“常规”管理流程；肥胖个体则更可能选择“个体”管理流程。
按照目前ERAS对患者的管理流程， BMI并不是一个影响患者住院流程管理选择的因素。但是，本研究发现肥胖个体较其他BMI值的个体更易选择“个体”管理流程，即基于原有的ERAS管理流程，根据患者病情的改变，随时调整患者的液体治疗方案。这表示在实际临床诊疗中，结直肠癌外科医生认为ERAS的液体管理方案不一定完全适用于肥胖患者，往往需增加方案或者根据病情变化灵活调整。目前有研究指出ERAS的采用可以降低肥胖患者乳腺重建手术后并发症的发生率[14]，但是并没有相关研究推进BMI是否会影响结直肠癌患者的ERAS流程。结合本研究结果，高BMI会影响结直肠癌外科医生对于患者住院流程管理的选择，但是这一倾向性选择尚缺乏循证研究，未来研究中应考虑进行患者BMI对ERAS选择的随机对照试验，以进一步分析结直肠癌患者BMI对ERAS流程选择的影响，以便对ERAS进行改善。
4 小结
本研究着重探讨结直肠癌患者BMI对其住院流程管理的影响，以为今后结直肠癌患者临床诊疗计划的制订提供真实世界研究依据。本研究的特征性统计描述结果延续了团队2019年的研究，证实了结直肠癌患者BMI值存在增加、住院时间存在缩短的趋势。在BMI与住院流程管理特征的关系分析中，团队发现院入院前等候时间、术前住院时间以及总住院时间尚不受患者BMI值的影响，但高住院转运效率使得相关住院时间缩短；此外，患者术后住院时间、流程管理与BMI值相关，尤其是低BMI是影响结直肠癌患者术后住院时间的重要因素且偏瘦人群更需要加强住院管理，肥胖组患者则表现为更需要个体化管理。在未来临床诊疗计划实施中，临床工作者应该更加关注偏瘦组和肥胖组结直肠癌患者术前体质状态的评估和术后住院流程的管理。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：刘勇、刘桂娜负责本文的数据筛选工作和主要的撰写工作，龚佳祺负责本文的部分撰写工作，汪晓东、李立和周总光共同为华西DACCA的构建者和文章思路提出者。
伦理声明：本研究已通过四川大学华西医院伦理学委员会的审核并同意［批文编号：2019 年审（140）号］。
华西肠癌数据库（Database from Colorectal Cancer，DACCA）是华西医院结直肠外科以真实世界研究（real world study，RWS）为思路和理念而建设的数据库[1-2]。如前系列报道，笔者团队已经对于数据库的构建方式和数据库呈现的基本数据状态，通过第一板块（数据构建）和第二板块（数据研究）进行呈现。从本期开始，笔者团队将开始从数据库应用的角度，逐步展示利用DACCA数据如何回答在结直肠癌全生命周期流程中的诸多临床问题。第三板块的数据库解读，则以临床问题为导向，利用真实世界数据，得出结论。第四板块的数据库决策，则利用“医工合作”的方式，阐述如何利用计算机工具分析多元化的数据，提供辅助决策的支持。
本篇为第一章，结直肠癌人群特征对诊治环节的影响。本章着重讨论结直肠癌患者个体的特征是否会成为其确诊结直肠癌后接受诊治的效果和质量的影响因素，可用于判别患者已经存在的个体差异与诊治过程中的不同决策点是否存在联系，以帮助医生在临床工作中对存在特定个体特征的患者提供必要的差异性措施。
本研究为数据库解读第1章（人群特征）的第1部分（体质量指数BMI），本研究选取DACCA数据库中BMI与住院流程的相关数据，着重分析BMI对结直肠癌患者住院流程的影响，为不同BMI患者的住院流程或住院管理策略提供相应的建议。
1 资料和方法
1.1 数据库版本
本次数据分析选取的DACCA版本为2021年4月30日更新版。
1.2 收集的DACCA数据库应用参数
本次研究选择的数据项目包括：BMI、就诊日期、入院日期、手术日期、出院日期、入院前等候时间、术前住院时间、术后住院时间、总住院时间以及管理流程。本次研究选取的数据项目的基础定义详见《数据库建设第一部分：个人数据的标签和结构化》[3]和《数据库建设第二部分：结直肠癌住院流程管理的标签与结构化》[1]。
1.3 DACCA数据库的筛选方案
根据本研究的需要，笔者团队以“手术日期”和“BMI”作为排序条件，并按下述条件依次进行筛选：① 总数据库的信息筛选（28 869条）；② 以“手术日期”为条件，剔除“空”数据（纳入13 935条）；③ 以“BMI”为条件，剔除“空”数据（纳入10 902条）；④ 剔除数据条目查实重复的数据（纳入5 713条）； ⑤ 剔除数据条目可疑或无效的数据（纳入5 564条）。
1.4 统计学方法
本次DACCA数据库分析的统计描述工具为Excel（Office 365，Microsoft，Redmond，WA，USA），数据分析工具为SPSS 25.0。正态性检验由SPSS 25.0完成。计数资料以例（%）进行描述；计量资料服从正态分布时以均数±标准差（±s）表示，不服从正态分布者以中位数（上下四分位数）表示。统计方法采用成组χ2检验和秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
截至2021年4月30日，数据库叠加后，符合筛选条件的数据总量为5 564条。具体筛选过程见图1。
图1
示本研究数据库筛选过程及结果
2.1 BMI与住院流程的分布
2.1.1 BMI的分布
在DACCA数据库中，2007–2021年期间“BMI”一栏的有效数据行共5 564条。结果显示，患者的BMI为11.02～39.67 kg/m2、（22.86±3.28）kg/m2。采用线性预测对以“年”为时间轴的BMI分布进行预测，结果显示随时间变化BMI呈现线性升高趋势（=0.058x–94.23，R2=0.005，P<0.001），见图2。根据BMI中国标准划分，BMI<18.5 kg/m2为偏瘦，18.5～23.9 kg/m2为体质量正常，24.0～27.9 kg/m2为超重，BMI≥28.0 kg/m2为肥胖。其中，体质量正常者最多（3 206条，57.62%），之后为超重（1527条，27.44%）和体质量过低（442条，7.95%），肥胖者最少（389条，6.99%）。
图2
示2007–2021年期间BMI的变化趋势
2.1.2 住院日期的分布
本研究选取的住院日期包括就诊日期、入院日期、手术日期和出院日期。本研究以“年”为单位统计各日期中的患者数。其中，“就诊日期”一栏中有“空白”1 019条，故“就诊日期”有效数据为4 545条，其余日期指标有效数据行均为5 564条。结果显示，每年患者数量相对稳定且随年份有增长趋势，各日期指标在2019年达到峰值，见图3。
图3
示不同就诊日期（a）、入院日期（b）、手术日期（c）和出院日期（d）的患者分布
2.1.3 管理流程的分布
本研究纳入DACCA数据库共5 564条数据，在“住院流程”一栏中，“空白”数据共有155条，故“住院流程”共纳入有效数据5 409条。按照《数据库建设第二部分：结直肠癌住院流程管理的标签与结构化》[1]中对“住院流程”的定义和分类，共分为“加强”（enhanced，e）、“快速”［加速康复外科（ERAS），f］、“个体”（individual，i）和“常规”（routine，r）。其中“快速”最多（3 590条，66.37%），“常规”次之（1211条，22.39%），“加强”第三（387条，7.15%），“个体”最少（221条，4.09%）。
2.2 以中国标准四分类划分的BMI对住院流程的影响
2.2.1 BMI与入院前等候时间
入院前等候时间是指就诊日期到入院日期之间的时间天数差。在本研究中，剔除“入院前等候时间”一栏“空白”数据行1 019条，剩余有效数据行共4 545条。结果显示，全部患者的入院前等候时间为0～170 d、4.00 d［（3.00，5.00）d］。4组患者的入院前等候时间比较差异无统计学意义（P=0.246），见表1。
表1
以中国标准四分类划分的BMI与住院时间［M（P25，P75），d］
2.2.2 BMI与住院时间
DACCA数据库建设中住院时间包括术前住院时间、术后住院时间及总住院时间3项时间条目。术前住院时间是指入院日期到手术日期之间的时间天数差；术后住院时间是指手术日期到出院日期之间的时间天数差；总住院时间是指入院日期到出院日期之间的时间天数差，也等于术前住院时间和术后住院时间的总天数之和。本研究中，共纳入有效数据5 564条。结果显示，全部患者的术前住院时间、术后住院时间以及总住院时间的中位数分别为4.00 d、7.00 d、11.00 d，详见表1。4组的术前住院时间和总住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05），但4组的术后住院时间比较差异有统计学意义（P=0.014），肥胖组（6.00 d）低于其他组别。
2.2.3 BMI与管理流程
本研究中，共纳入BMI与管理流程相关有效数据共5 409条。结果显示，不同BMI的结直肠癌患者在管理流程上的差异存在统计学意义（χ2=26.84，P=0.001）。在管理流程的分类中，不同BMI患者的倾向性不同。其中，在“加强”管理流程中，偏瘦组（11.08%）较其他组更有倾向性；在“个体”管理流程中，肥胖组（6.05%）较其他组更有倾向性；在“快速”管理流程中，除偏瘦组（60.61%）外，其余各组占比均较大；在“常规”管理流程中，除肥胖组（18.68%）外，其余各组占比均较大。见表2。
表2
以中国标准四分类划分的BMI与住院管理流程 ［条（%） ］
2.3 以“偏瘦”与“非瘦”划分的BMI对住院流程的影响
2.3.1 BMI与入院前等候时间
偏瘦组与非瘦组的入院前等候时间比较差异无统计学意义（P=0.107）。详见表3。
表3
以“偏瘦”与“非瘦”划分的BMI与住院时间［M（P25，P75），d］
2.3.2 BMI与住院时间
偏瘦组与非瘦组的术后住院时间和总住院时间比较差异均有统计学意义（P<0.05）；但2组的术前住院时间比较差异无统计学意义（P=0.598）。详见表3。
2.3.3 BMI与管理流程
偏瘦和非瘦组的结直肠癌患者在管理流程上的差异存在统计学意义（χ2=19.52，P=0.001）。在管理流程的分类中，2组患者的倾向性不同。其中，在“加强”管理流程中，偏瘦组（11.08%）更有倾向性；在“个体”管理流程中，非瘦组（4.25%）更有倾向性；在“快速”管理流程中，非瘦组（66.86%）也更有倾向性；在“常规”管理流程中，偏瘦组（26.18%）更有倾向性。详见表4。
表4
以“偏瘦”与“非瘦”划分的BMI与住院流程管理［条（%） ］
2.4 以“超重”与“非超重”划分的BMI对住院流程的影响
2.4.1 BMI与入院前等候时间
超重组与非超重组患者的入院前等候时间比较差异无统计学意义（P=0.427）。详见表5。
表5
以“超重”与“非超重”划分的BMI与住院时间［M（P25，P75），d］
2.4.2 BMI与住院时间
超重组与非超重组患者的术前住院时间、术后住院时间和总住院时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。详见表5。
2.4.3 BMI与管理流程
超重和非超重组的结直肠癌患者在管理流程上的差异无统计学意义（χ2=3.768，P=0.289）。在管理流程的分类中，2组患者的选择倾向性稍有不同，更多超重患者选择“加强”“快速”和“个体”管理流程，而非超重患者更倾向于“常规”管理流程。详见表6。
表6
以“超重”与“非超重”划分的BMI与住院流程管理［条（%） ］
2.5 以“肥胖”与“非肥胖”划分的BMI对住院流程的影响
2.5.1 BMI与入院前等候时间
肥胖组与非肥胖组患者的入院前等候时间比较差异无统计学意义（P=0.478）。详见表7。
表7
以“肥胖”与“非肥胖”划分的BMI与住院时间［M（P25，P75），d］
2.5.2 BMI与住院时间
肥胖组与非肥胖组患者的术前住院时间、术后住院时间和总住院时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。详见表7。
2.5.3 BMI与管理流程
肥胖组和非肥胖组的结直肠癌患者在管理流程上的差异无统计学意义（χ2=6.54，P=0.088）。在管理流程的分类中，2组患者的选择倾向性稍有不同，更多肥胖患者选择“加强”“快速”和“个体”管理流程，而非肥胖患者更倾向于“常规”管理流程。详见表8。
表8
以“肥胖”与“非肥胖”划分的BMI与住院流程管理［条（%） ］
3 讨论
BMI是人群健康状态的指标之一，近年来有研究证实BMI与结直肠癌的发病有关[4-5]。从本研究涉及的2007–2021年期间数据来看，可以看出结直肠癌患者人群的BMI存在线性上升趋势，这表示BMI的情况已成为结直肠癌外科医生需要关注的问题，患者的BMI可能对治疗过程造成一定的影响，从而间接影响结直肠癌的治疗效果。因此，笔者团队认为，可以借助DACCA数据库提供的真实世界数据，判断BMI对结直肠癌患者的诊治过程是否造成影响。首先是结直肠癌的住院过程。目前我们还难以判断BMI是否会成为结直肠癌外科医生对患者进行住院管理时候的考虑因素，故本次研究把关注点放在分析BMI与患者呈现的住院过程是否有一定特点上。
3.1 BMI与住院时间的关系
住院时间是本次研究的重点，包括对术前住院时间和术后住院时间的分析。从结直肠癌患者的住院时间来看，结直肠癌人群整体相关时间明显缩短。与团队于2019年的相关描述性研究相比[6]，本研究发现结直肠癌患者的中位入院前等待时间缩短为4.00 d（原为9.41 d），中位术前住院时间缩短为4.00 d（原为5.41 d），中位术后住院时间缩短为7.00 d（原为8.99 d），中位总住院时间缩短为11.00 d（原为14.4 d）。但是本研究比较了不同BMI对结直肠癌患者住院时间的影响，结果表明，不同BMI患者的入院前等候时间、术前住院时间以及总住院时间的差异均没有统计学意义，故尚不能认为BMI是影响结直肠癌患者的入院前等候时间、术前住院时间以及总住院时间的强有力单因素。
本研究最重要的发现是低BMI的结直肠癌患者的术后住院时间长。一般认为BMI高的患者，结直肠癌外科医生更担心出现并发症风险，所以可能会延长住院时间，但从实际数据来看，以中国标准四分法为基础，肥胖组患者术后住院时间的中位数更低，且差异具有统计学意义。真正影响术后住院时间的实际上是低BMI，采用“偏瘦”与“非瘦”划分的BMI，结果显示偏瘦的结直肠癌患者有更长的术后住院时间，且差异具有统计学差异（P=0.003），表明BMI偏低是延长结直肠癌患者术后住院恢复时间的危险因素，与先前部分学者的研究结果[7-11]一致。
BMI是目前常用的营养评估指标，偏瘦组的低BMI值表明患者极可能存在不同程度的营养不良[12]，进而影响患者的术后住院时间。与非瘦组患者相比，偏瘦组患者可能对结直肠癌手术的耐受力较差，其产生的主要原因是偏瘦组患者常处于较差的营养状态或者结直肠癌大量消耗机体营养导致恶病质体质。因此，手术治疗对于偏瘦组患者来说是较大创伤，较低的BMI难以满足患者术后机体恢复的需求，以至于住院恢复时间延长。相反，具有较高BMI的结直肠癌患者自身的营养储备可以较大程度满足患者术后体能恢复所需的能量，故术后住院时间相对较短[13]。目前研究多关注于结直肠癌患者的BMI对其预后的影响，少有研究关注结直肠癌患者BMI对其住院时间的影响。本研究则是基于DACCA数据库，采用真实数据研究方法，分析结直肠癌患者BMI对其住院时间的影响，以便为不同BMI患者的住院管理策略选择提供循证医学证据。此外，未来相关研究应该关注低BMI是如何影响结直肠癌患者的术后住院时间，具体影响患者术后恢复的哪些环节、存在哪些相关因素。
3.2 BMI与住院流程的关系
住院流程管理主要包括计划性住院管理和不可回避的非计划性的医疗服务流程。计划性住院管理流程中，“常规”管理流程（“r”）每天基本无肠外营养支持，“加强”管理流程（“e”）以肠外营养使用为主，ERAS管理流程（“f”）则按照快速流程进行；非计划性管理流程则指患者的液体治疗方案根据每日的病情变化做及时调整[1]。本次研究分析了BMI对4种不同住院管理流程的影响。总体上，“快速”管理流程占绝对优势，结合中位总住院时间的明显缩短，表明ERAS高度采用下带来了快速临床周转。但是，本研究中，团队发现了不同BMI值患者出现了倾向性选择。其中，BMI低的个体更易选择“加强”管理流程和“常规”管理流程；肥胖个体则更可能选择“个体”管理流程。
按照目前ERAS对患者的管理流程， BMI并不是一个影响患者住院流程管理选择的因素。但是，本研究发现肥胖个体较其他BMI值的个体更易选择“个体”管理流程，即基于原有的ERAS管理流程，根据患者病情的改变，随时调整患者的液体治疗方案。这表示在实际临床诊疗中，结直肠癌外科医生认为ERAS的液体管理方案不一定完全适用于肥胖患者，往往需增加方案或者根据病情变化灵活调整。目前有研究指出ERAS的采用可以降低肥胖患者乳腺重建手术后并发症的发生率[14]，但是并没有相关研究推进BMI是否会影响结直肠癌患者的ERAS流程。结合本研究结果，高BMI会影响结直肠癌外科医生对于患者住院流程管理的选择，但是这一倾向性选择尚缺乏循证研究，未来研究中应考虑进行患者BMI对ERAS选择的随机对照试验，以进一步分析结直肠癌患者BMI对ERAS流程选择的影响，以便对ERAS进行改善。
4 小结
本研究着重探讨结直肠癌患者BMI对其住院流程管理的影响，以为今后结直肠癌患者临床诊疗计划的制订提供真实世界研究依据。本研究的特征性统计描述结果延续了团队2019年的研究，证实了结直肠癌患者BMI值存在增加、住院时间存在缩短的趋势。在BMI与住院流程管理特征的关系分析中，团队发现院入院前等候时间、术前住院时间以及总住院时间尚不受患者BMI值的影响，但高住院转运效率使得相关住院时间缩短；此外，患者术后住院时间、流程管理与BMI值相关，尤其是低BMI是影响结直肠癌患者术后住院时间的重要因素且偏瘦人群更需要加强住院管理，肥胖组患者则表现为更需要个体化管理。在未来临床诊疗计划实施中，临床工作者应该更加关注偏瘦组和肥胖组结直肠癌患者术前体质状态的评估和术后住院流程的管理。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：刘勇、刘桂娜负责本文的数据筛选工作和主要的撰写工作，龚佳祺负责本文的部分撰写工作，汪晓东、李立和周总光共同为华西DACCA的构建者和文章思路提出者。
伦理声明：本研究已通过四川大学华西医院伦理学委员会的审核并同意［批文编号：2019 年审（140）号］。
