引用本文： 傅元豪, 宫一宸, 钱敏, 张鲁锋, 赵鸿, 凌云鹏. 应用“三角帆”技术在间断双肺通气下实施左胸小切口多支冠状动脉旁路移植术. 中国胸心血管外科临床杂志, 2021, 28(6): 633-638. doi: 10.7507/1007-4848.202101034 复制
近年来，随着手术技术的进步及手术器械的革新，冠状动脉外科领域也逐步迈向微创化。目前，左胸小切口冠状动脉旁路移植术用于多支冠状动脉血运重建的可行性已被证实，并且获得了良好的临床结果。在手术过程中，为使术野保持清晰，利于手术操作，常需要利用双腔气管插管进行右侧单肺通气（one-lung ventilation，单肺通气组）。但是，单肺通气时塌陷肺的再扩张会引起肺的缺血-再灌注损伤，而炎症细胞因子的释放可能进一步加重局部和对侧肺损伤，这都可导致术后低氧血症的发生。因此，术中进行间断双肺通气（two-lung ventilation，TLV），尽可能缩短单肺通气时间，可以更好地促进术后肺功能恢复。我中心在进行左胸小切口多支冠状动脉旁路移植术中应用一项简单易行的手术操作技术，在术中可实现间断双肺通气，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
纳入标准：（1）冠心病诊断明确，且行左胸小切口冠状动脉旁路移植术治疗；（2）搭桥远端吻合口数量≥2；（3）接受单纯冠状动脉旁路移植术，无合并其它心脏手术。排除标准：（1）接受正中切口冠状动脉旁路移植术；（2）同期接受左胸小切口单支冠状动脉旁路移植术或行杂交手术；（3）同期行瓣膜手术或其它心内手术的患者。回顾性纳入 2019 年 1 月至 2020 年 11 月期间于我中心行左胸小切口多支冠状动脉旁路移植术（minimally invasive coronary artery bypass grafting，MICS CABG）207 例患者。入组患者根据术中机械通气的模式不同，分为单肺通气组与双肺通气组，其中单肺通气组 111 例，双肺通气组 96 例。双肺通气组在 MICS CABG 术中应用“三角帆”技术，实现间断双肺通气。
1.2 手术方法
1.2.1 麻醉方法及气道管理
麻醉诱导后，在可视喉镜引导下，经气管插入双腔气管导管，纤维支气管镜确定导管位置，套囊隔离良好后固定。使用麻醉机（Datex-Ohmeda，美国）进行机械通气，呼吸机参数设定均采用保护性通气策略。单肺通气时潮气量（tidal volume，VT）设置为 6 mL/kg，预测体重，双肺通气时 VT 设置为 8 mL/kg 预测体重。两种模式下，呼气末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）设置为 6 cm H2O，初始吸入氧浓度（fraction of inspiration O2，FiO2）设置为 60%，根据血气分析动脉血氧分压（PaO2）的结果必要时上调 FiO2，通气过程中维持气道平台压<30 cm H2O，术中间断辅以手法复张。术毕更换气管插管为单腔气管导管。
1.2.2 手术方法
患者采用平卧位，左侧抬高 15～30°，左侧第 5 肋间 6～8 cm 小切口入路，应用牵开器（Medtronic，美国或 Fehling，德国）牵开肋间，悬吊胸壁，带蒂游离左乳内动脉。直视下完成左乳内动脉-前降支吻合。获取大隐静脉、桡动脉或右乳内动脉作为第 2 桥血管。进行升主动脉近端吻合时，牵引主动脉右侧心包并在主动脉右后方放置纱布，必要时稳定器压迫右室流出道帮助暴露，应用链式侧壁钳钳夹升主动脉，直视下进行大隐静脉/桡动脉近端-主动脉吻合。固定器局部固定心脏，完成其它靶血管的吻合。部分患者第 2 桥血管与左乳内动脉中段进行吻合形成“Y”型桥，再完成其它靶血管的吻合。术中使用的稳定器为微创直杆式稳定器（Medtronic，美国或 HTKD，中国），借助心包悬吊线、垫纱布等手段，实现对角支、回旋支及右冠状动脉系统的暴露，完成冠状动脉远端吻合。于手术切口肋间胸壁置管，连接镇痛泵，主要成分为罗哌卡因。后放置引流，关闭伤口。
1.2.3 “三角帆”技术
手术起始阶段，经左侧第 5 肋间进胸后，进行单肺通气，游离心包外脂肪及部分左侧胸腺，向上游离至心包反折，脂肪左侧边缘仍附着于心包，将心包脂肪右缘分别悬吊于 3～5 肋间，使心包脂肪垂直于心包左缘，隔绝胸腔与心包腔，随后进行双肺通气。由于心包脂肪的遮挡，左肺进行通气时不会进入术野干扰手术，因此，在获取左乳内动脉、主动脉近端吻合、冠状动脉远端吻合各步骤时可实现双肺通气。因心包脂肪展开悬吊后呈三角形，笔者称之为“三角帆”（triangular sail）技术（图 1）。单肺通气时间总体可控制在 15 min 以内。此项技术应用于双肺通气组。
图1
“三角帆”技术：术中游离心包外脂肪直至部分左侧胸腺，将脂肪右缘悬吊于胸壁，左缘仍附着于心包
a：左图术野右下角可见双肺通气时的左肺形态；b：右图为术野总体情况，通过切口可见手术操作区域，无肺组织干扰
1.3 观察指标
患者的基本资料，包括性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI），术前进行心脏、肺及神经血管系统功能的评估。术中关注手术时间及搭桥数量。术后观察指标包括呼吸机机械通气时间、ICU 住院时间、术后总住院时间。此外，观察患者术后有无呼吸系统的并发症，包括气胸、肺不张、胸腔积液、再次气管插管、气管切开。
1.4 统计学分析
所有数据均采用 SPSS 23.0（IBM，美国）统计学软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用 t 检验；计数资料采用采用百分数进行统计描述，组间比较采用 χ2 检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
此研究通过北京大学第三医院医学科学研究伦理委员会批准。批准号：（2020）医伦审第（208-01）号。
2 结果
单肺通气组与双肺通气组术前性别、年龄及 BMI 差异无统计学意义。术前进行呼吸系统评估，入组患者两组吸烟比例均较高（46 例，P=0.575），两组合并慢性阻塞性肺病患者比例差异无统计学意义（P=1.000）。脑血管疾病方面，既往脑卒中遗留肢体感觉活动障碍，以及合并颈动脉狭窄的患者比例两组差异无统计学意义。术前心脏功能评估，左室射血分数及心功能分级（NYHA ）两组差异也无统计学意义。总体而言，两组患者基本情况、心肺功能术前评估差异无统计学意义。两组患者术前临床资料比较见表 1。
表1
入组患者术前基本资料及手术资料［例（%）/
］
比较两组患者的手术情况，单肺通气组靶血管吻合口数，即搭桥数量少于 双肺通气组（P=0.015），相应的，单肺通气组手术时间也短于双肺通气组（P=0.000）。
两组术后机械通气时间、ICU 住院时间及术后住院总时间差异无统计学意义。虽然气胸、肺不张等呼吸系统并发症两组间差异无统计学意义，但对比单肺通气组，双肺通气组在手术时间更长、搭桥数量更多的情况下，呼吸系统并发症的总体比例相对较少（P=0.177）。单肺通气组 1 例患者因为术后心力衰竭进行再次气管插管，转归良好。两组均无术后气管切开患者。纳入研究的患者中围术期死亡 3 例，其中单肺通气组 1 例（0.9%），死于术后低心排血量；双肺通气组患者 2 例（2.1%），1 例因围术期心肌梗死，进行二次开胸再次搭桥后死亡，另 1 例死于术后低心排血量。入组患者的术后早期临床效果见表 2。
表2
两组患者术后早期临床效果评估［例（%）/
］
3 讨论
对于存在多支冠状动脉病变以及左主干严重病变的冠心病患者，冠状动脉旁路移植术是有效的治疗手段[1-2]。冠状动脉外科也在微创化的道路上不断前进。2009 年 McGinn 等[3]首次报道并定义了 MICS CABG 这一术式，其概念包括左胸前外侧微创切口、非体外循环不停跳搭桥、直视下获取乳内动脉及进行靶血管吻合、多支冠状动脉搭桥等要点。此后，通过手术方式及器械的改良，于世界多个心脏中心开展[4-5]。2018 年，Nambiar 等[4]报道了 819 例 MICS CABG 的临床研究，是迄今入组病例数量最多的报道，该研究在手术方式的选择上，均采用双侧乳内动脉进行搭桥，围术期死亡率 0.7%。MICS CABG 经过左胸微创切口，在非体外循环下，可完成冠状动脉的完全再血管化，其中远期效果也得以验证[6]。相比传统开胸手术，该术式具有许多优势，它能减少术后输血，避免胸骨感染，缩短住院时间，加快康复进程，而术后主要心脑血管不良事件（main adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE）的发生率与传统手术的差异并无统计学意义[3-5]。
随着心脏手术的微创化，麻醉管理也随之改变。心脏手术后会常规使用机械通气、镇静等措施作为标准治疗手段。对于 MICS CABG 的患者，在减少手术创伤的同时，还需要兼顾经济效益和术后康复，这就需要麻醉医师配合外科医师实现快通道麻醉策略（fast track），而其关键环节在于手术后快速拔除气管插管[7]。在快通道麻醉理念不断深入的同时，多项研究逐渐确立了快通道麻醉的评价体系，其主要指标包括术后机械通气时间、手术室立即拔管比例、ICU 住院时间等。这些研究也说明了快通道麻醉方案在心脏手术中可以使患者受益[7-8]。
近年来，保护性肺通气（protective ventilation）的理念越来越多地应用于胸外科手术，包括肺叶切除及食管手术[9]。肺保护性通气的策略包括使用低 VT（6～8 mL/kg 预测体重）、低平台压（低于 30 cm H2O）、中度 PEEP（4～6 cm H2O），或减少使用复张术[10-11]。这些手段都可以减少肺的机械压力，降低肺泡的剪切应力，从而改善术后的呼吸功能，这种通气策略在胸外科手术中的获益已经得到证实。近年来，一些心脏中心也开始将保护性肺通气策略应用于心脏手术的麻醉管理[12]。
需要侧开胸入路的微创心脏手术，包括 MICS CABG 和微创瓣膜手术，常规的麻醉策略是术中进行单肺通气，但一侧肺萎陷、另一侧高潮气量通气的方法使术中的气道管理复杂化。塌陷的肺会增加肺内分流，导致低氧血症的发生[13- 14]。研究[14-16]表明，肺萎陷后，会产生缺氧肺血管收缩（hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV），这是一种对抗缺氧的自我调节机制，通过这种机制，无通气的肺区域血流会减少，相应的，通气良好的区域血流增多，这会导致通气灌注的不匹配（ventilation-perfusion ratio，V/Q）。此外，单肺通气时，如果潮气量过大、气道平台压过高，可造成气道黏膜损伤和肺组织损伤，从而释放大量炎性介质，导致肺功能的下降。研究表明，在机械通气引起的炎症反应中，干扰素 α（TNF-α）、白细胞介素 6（IL-6） 和巨噬细胞炎症蛋白-1（MIP-1）是 3 种重要的炎症介质，它们的浓度与肺功能的损伤程度呈正相关[17]。因此，单肺通气虽然是目前微创心脏手术中最常用的机械通气手段，但由此造成的急性肺损伤（acute lung injury，ALI）也成为了制约术后患者呼吸功能恢复的重要因素[12, 18]。
在一些中心，已经将双肺通气的麻醉管理策略应用于原本需要单肺通气的胸外科手术中，并取得了良好的临床效果[19]。我们也借鉴了这些理念，尝试将保护性肺通气与双肺通气应用于微创心脏手术。对于 MICS CABG 手术，如何避免肺的循环复张和肺泡的过度扩张是肺保护性机械通气的关键因素[20]。在调整呼吸机参数方面，可通过降低潮气量和减低 PEEP 来实现。而如果改变长时间单肺通气状况，进行双肺通气，显著增加肺的通气区域，可以更好地匹配通气灌注比例，也可以改善肺部的顺应性，这可以改善术中的呼吸状况，使术后呼吸功能尽快恢复正常生理状态[11, 14]。
如果在左肺通气的情况下，需要防止肺组织对术野的干扰，通常需要借助额外的特殊手术器械，或者用纱布遮挡压迫左侧肺组织。我中心采用的“三角帆”技术，是利用自身心包外脂肪隔绝肺组织与心包腔，操作简单，无需特殊器械或纱布压迫，对组织器官无其它副损伤，而且能保持术野清晰，无肺组织遮挡。在手术过程中，我们需要从第 6 肋间腋前线辅助切口置入微创直杆稳定器。进行冠状动脉近端吻合时，应用稳定器压迫右室流出道以暴露升主动脉；进行远端吻合时，调整心脏位置，用稳定器固定冠状动脉搭桥靶点。稳定器的直杆通过胸腔，可经由左侧心膈角处进入心包腔内术野，在进行近端和远端吻合时，都可以在不破坏“三角帆”整体组织形态的情况下，达到理想固定效果。因此，进行手术操作时，可进行间断双肺通气，而悬吊的心包组织也不会影响手术操作。
从临床效果评估来看，利用“三角帆”技术实现 MICS CABG 术中全程双肺通气，对于术后呼吸功能的尽快恢复是有益的。双肺通气组虽然手术吻合口更多，导致手术时间更长，术中机械通气时间更长，但是，术后机械通气时间、ICU 住院时间、术后肺部并发症等方面与单肺通气组差异并无统计学意义。此项回顾性研究的结果，两组在术后早期临床效果方面差异无统计学意义，目前尚不能凸显此技术应用于 MICS CABG 的优势，可能与样本量相对较少有关，我们也会通过后期的前瞻性研究进一步验证此项技术是否具有优势。我们认为，在 MICS CABG 的学习曲线早期阶段，或在基层医院推广开展 MICS CABG，术者的手术时间会相对更长，术中应用单肺通气的时间也会更长，如果采用“三角帆”技术，实现间断双肺通气，对于患者术后早期肺功能的恢复效果会更显著。
综上所述，在 MICS CABG 手术中，“三角帆”技术简单易行，在不干扰手术操作的同时，可实现术中间断双肺通气，有助于快通道麻醉策略的实施与术后呼吸功能的快速恢复。
利益冲突：无。
作者贡献：傅元豪收集病例资料、统计分析、撰写论文；宫一宸指导统计分析及研究设计；钱敏指导麻醉方案；张鲁锋实施手术、管理患者；赵鸿对接数据库，管理患者收集数据；凌云鹏指导及实施手术、研究设计、修改论文。
近年来，随着手术技术的进步及手术器械的革新，冠状动脉外科领域也逐步迈向微创化。目前，左胸小切口冠状动脉旁路移植术用于多支冠状动脉血运重建的可行性已被证实，并且获得了良好的临床结果。在手术过程中，为使术野保持清晰，利于手术操作，常需要利用双腔气管插管进行右侧单肺通气（one-lung ventilation，单肺通气组）。但是，单肺通气时塌陷肺的再扩张会引起肺的缺血-再灌注损伤，而炎症细胞因子的释放可能进一步加重局部和对侧肺损伤，这都可导致术后低氧血症的发生。因此，术中进行间断双肺通气（two-lung ventilation，TLV），尽可能缩短单肺通气时间，可以更好地促进术后肺功能恢复。我中心在进行左胸小切口多支冠状动脉旁路移植术中应用一项简单易行的手术操作技术，在术中可实现间断双肺通气，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
纳入标准：（1）冠心病诊断明确，且行左胸小切口冠状动脉旁路移植术治疗；（2）搭桥远端吻合口数量≥2；（3）接受单纯冠状动脉旁路移植术，无合并其它心脏手术。排除标准：（1）接受正中切口冠状动脉旁路移植术；（2）同期接受左胸小切口单支冠状动脉旁路移植术或行杂交手术；（3）同期行瓣膜手术或其它心内手术的患者。回顾性纳入 2019 年 1 月至 2020 年 11 月期间于我中心行左胸小切口多支冠状动脉旁路移植术（minimally invasive coronary artery bypass grafting，MICS CABG）207 例患者。入组患者根据术中机械通气的模式不同，分为单肺通气组与双肺通气组，其中单肺通气组 111 例，双肺通气组 96 例。双肺通气组在 MICS CABG 术中应用“三角帆”技术，实现间断双肺通气。
1.2 手术方法
1.2.1 麻醉方法及气道管理
麻醉诱导后，在可视喉镜引导下，经气管插入双腔气管导管，纤维支气管镜确定导管位置，套囊隔离良好后固定。使用麻醉机（Datex-Ohmeda，美国）进行机械通气，呼吸机参数设定均采用保护性通气策略。单肺通气时潮气量（tidal volume，VT）设置为 6 mL/kg，预测体重，双肺通气时 VT 设置为 8 mL/kg 预测体重。两种模式下，呼气末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）设置为 6 cm H2O，初始吸入氧浓度（fraction of inspiration O2，FiO2）设置为 60%，根据血气分析动脉血氧分压（PaO2）的结果必要时上调 FiO2，通气过程中维持气道平台压<30 cm H2O，术中间断辅以手法复张。术毕更换气管插管为单腔气管导管。
1.2.2 手术方法
患者采用平卧位，左侧抬高 15～30°，左侧第 5 肋间 6～8 cm 小切口入路，应用牵开器（Medtronic，美国或 Fehling，德国）牵开肋间，悬吊胸壁，带蒂游离左乳内动脉。直视下完成左乳内动脉-前降支吻合。获取大隐静脉、桡动脉或右乳内动脉作为第 2 桥血管。进行升主动脉近端吻合时，牵引主动脉右侧心包并在主动脉右后方放置纱布，必要时稳定器压迫右室流出道帮助暴露，应用链式侧壁钳钳夹升主动脉，直视下进行大隐静脉/桡动脉近端-主动脉吻合。固定器局部固定心脏，完成其它靶血管的吻合。部分患者第 2 桥血管与左乳内动脉中段进行吻合形成“Y”型桥，再完成其它靶血管的吻合。术中使用的稳定器为微创直杆式稳定器（Medtronic，美国或 HTKD，中国），借助心包悬吊线、垫纱布等手段，实现对角支、回旋支及右冠状动脉系统的暴露，完成冠状动脉远端吻合。于手术切口肋间胸壁置管，连接镇痛泵，主要成分为罗哌卡因。后放置引流，关闭伤口。
1.2.3 “三角帆”技术
手术起始阶段，经左侧第 5 肋间进胸后，进行单肺通气，游离心包外脂肪及部分左侧胸腺，向上游离至心包反折，脂肪左侧边缘仍附着于心包，将心包脂肪右缘分别悬吊于 3～5 肋间，使心包脂肪垂直于心包左缘，隔绝胸腔与心包腔，随后进行双肺通气。由于心包脂肪的遮挡，左肺进行通气时不会进入术野干扰手术，因此，在获取左乳内动脉、主动脉近端吻合、冠状动脉远端吻合各步骤时可实现双肺通气。因心包脂肪展开悬吊后呈三角形，笔者称之为“三角帆”（triangular sail）技术（图 1）。单肺通气时间总体可控制在 15 min 以内。此项技术应用于双肺通气组。
图1
“三角帆”技术：术中游离心包外脂肪直至部分左侧胸腺，将脂肪右缘悬吊于胸壁，左缘仍附着于心包
a：左图术野右下角可见双肺通气时的左肺形态；b：右图为术野总体情况，通过切口可见手术操作区域，无肺组织干扰
1.3 观察指标
患者的基本资料，包括性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI），术前进行心脏、肺及神经血管系统功能的评估。术中关注手术时间及搭桥数量。术后观察指标包括呼吸机机械通气时间、ICU 住院时间、术后总住院时间。此外，观察患者术后有无呼吸系统的并发症，包括气胸、肺不张、胸腔积液、再次气管插管、气管切开。
1.4 统计学分析
所有数据均采用 SPSS 23.0（IBM，美国）统计学软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用 t 检验；计数资料采用采用百分数进行统计描述，组间比较采用 χ2 检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
此研究通过北京大学第三医院医学科学研究伦理委员会批准。批准号：（2020）医伦审第（208-01）号。
2 结果
单肺通气组与双肺通气组术前性别、年龄及 BMI 差异无统计学意义。术前进行呼吸系统评估，入组患者两组吸烟比例均较高（46 例，P=0.575），两组合并慢性阻塞性肺病患者比例差异无统计学意义（P=1.000）。脑血管疾病方面，既往脑卒中遗留肢体感觉活动障碍，以及合并颈动脉狭窄的患者比例两组差异无统计学意义。术前心脏功能评估，左室射血分数及心功能分级（NYHA ）两组差异也无统计学意义。总体而言，两组患者基本情况、心肺功能术前评估差异无统计学意义。两组患者术前临床资料比较见表 1。
表1
入组患者术前基本资料及手术资料［例（%）/］
比较两组患者的手术情况，单肺通气组靶血管吻合口数，即搭桥数量少于 双肺通气组（P=0.015），相应的，单肺通气组手术时间也短于双肺通气组（P=0.000）。
两组术后机械通气时间、ICU 住院时间及术后住院总时间差异无统计学意义。虽然气胸、肺不张等呼吸系统并发症两组间差异无统计学意义，但对比单肺通气组，双肺通气组在手术时间更长、搭桥数量更多的情况下，呼吸系统并发症的总体比例相对较少（P=0.177）。单肺通气组 1 例患者因为术后心力衰竭进行再次气管插管，转归良好。两组均无术后气管切开患者。纳入研究的患者中围术期死亡 3 例，其中单肺通气组 1 例（0.9%），死于术后低心排血量；双肺通气组患者 2 例（2.1%），1 例因围术期心肌梗死，进行二次开胸再次搭桥后死亡，另 1 例死于术后低心排血量。入组患者的术后早期临床效果见表 2。
表2
两组患者术后早期临床效果评估［例（%）/］
3 讨论
对于存在多支冠状动脉病变以及左主干严重病变的冠心病患者，冠状动脉旁路移植术是有效的治疗手段[1-2]。冠状动脉外科也在微创化的道路上不断前进。2009 年 McGinn 等[3]首次报道并定义了 MICS CABG 这一术式，其概念包括左胸前外侧微创切口、非体外循环不停跳搭桥、直视下获取乳内动脉及进行靶血管吻合、多支冠状动脉搭桥等要点。此后，通过手术方式及器械的改良，于世界多个心脏中心开展[4-5]。2018 年，Nambiar 等[4]报道了 819 例 MICS CABG 的临床研究，是迄今入组病例数量最多的报道，该研究在手术方式的选择上，均采用双侧乳内动脉进行搭桥，围术期死亡率 0.7%。MICS CABG 经过左胸微创切口，在非体外循环下，可完成冠状动脉的完全再血管化，其中远期效果也得以验证[6]。相比传统开胸手术，该术式具有许多优势，它能减少术后输血，避免胸骨感染，缩短住院时间，加快康复进程，而术后主要心脑血管不良事件（main adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE）的发生率与传统手术的差异并无统计学意义[3-5]。
随着心脏手术的微创化，麻醉管理也随之改变。心脏手术后会常规使用机械通气、镇静等措施作为标准治疗手段。对于 MICS CABG 的患者，在减少手术创伤的同时，还需要兼顾经济效益和术后康复，这就需要麻醉医师配合外科医师实现快通道麻醉策略（fast track），而其关键环节在于手术后快速拔除气管插管[7]。在快通道麻醉理念不断深入的同时，多项研究逐渐确立了快通道麻醉的评价体系，其主要指标包括术后机械通气时间、手术室立即拔管比例、ICU 住院时间等。这些研究也说明了快通道麻醉方案在心脏手术中可以使患者受益[7-8]。
近年来，保护性肺通气（protective ventilation）的理念越来越多地应用于胸外科手术，包括肺叶切除及食管手术[9]。肺保护性通气的策略包括使用低 VT（6～8 mL/kg 预测体重）、低平台压（低于 30 cm H2O）、中度 PEEP（4～6 cm H2O），或减少使用复张术[10-11]。这些手段都可以减少肺的机械压力，降低肺泡的剪切应力，从而改善术后的呼吸功能，这种通气策略在胸外科手术中的获益已经得到证实。近年来，一些心脏中心也开始将保护性肺通气策略应用于心脏手术的麻醉管理[12]。
需要侧开胸入路的微创心脏手术，包括 MICS CABG 和微创瓣膜手术，常规的麻醉策略是术中进行单肺通气，但一侧肺萎陷、另一侧高潮气量通气的方法使术中的气道管理复杂化。塌陷的肺会增加肺内分流，导致低氧血症的发生[13- 14]。研究[14-16]表明，肺萎陷后，会产生缺氧肺血管收缩（hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV），这是一种对抗缺氧的自我调节机制，通过这种机制，无通气的肺区域血流会减少，相应的，通气良好的区域血流增多，这会导致通气灌注的不匹配（ventilation-perfusion ratio，V/Q）。此外，单肺通气时，如果潮气量过大、气道平台压过高，可造成气道黏膜损伤和肺组织损伤，从而释放大量炎性介质，导致肺功能的下降。研究表明，在机械通气引起的炎症反应中，干扰素 α（TNF-α）、白细胞介素 6（IL-6） 和巨噬细胞炎症蛋白-1（MIP-1）是 3 种重要的炎症介质，它们的浓度与肺功能的损伤程度呈正相关[17]。因此，单肺通气虽然是目前微创心脏手术中最常用的机械通气手段，但由此造成的急性肺损伤（acute lung injury，ALI）也成为了制约术后患者呼吸功能恢复的重要因素[12, 18]。
在一些中心，已经将双肺通气的麻醉管理策略应用于原本需要单肺通气的胸外科手术中，并取得了良好的临床效果[19]。我们也借鉴了这些理念，尝试将保护性肺通气与双肺通气应用于微创心脏手术。对于 MICS CABG 手术，如何避免肺的循环复张和肺泡的过度扩张是肺保护性机械通气的关键因素[20]。在调整呼吸机参数方面，可通过降低潮气量和减低 PEEP 来实现。而如果改变长时间单肺通气状况，进行双肺通气，显著增加肺的通气区域，可以更好地匹配通气灌注比例，也可以改善肺部的顺应性，这可以改善术中的呼吸状况，使术后呼吸功能尽快恢复正常生理状态[11, 14]。
如果在左肺通气的情况下，需要防止肺组织对术野的干扰，通常需要借助额外的特殊手术器械，或者用纱布遮挡压迫左侧肺组织。我中心采用的“三角帆”技术，是利用自身心包外脂肪隔绝肺组织与心包腔，操作简单，无需特殊器械或纱布压迫，对组织器官无其它副损伤，而且能保持术野清晰，无肺组织遮挡。在手术过程中，我们需要从第 6 肋间腋前线辅助切口置入微创直杆稳定器。进行冠状动脉近端吻合时，应用稳定器压迫右室流出道以暴露升主动脉；进行远端吻合时，调整心脏位置，用稳定器固定冠状动脉搭桥靶点。稳定器的直杆通过胸腔，可经由左侧心膈角处进入心包腔内术野，在进行近端和远端吻合时，都可以在不破坏“三角帆”整体组织形态的情况下，达到理想固定效果。因此，进行手术操作时，可进行间断双肺通气，而悬吊的心包组织也不会影响手术操作。
从临床效果评估来看，利用“三角帆”技术实现 MICS CABG 术中全程双肺通气，对于术后呼吸功能的尽快恢复是有益的。双肺通气组虽然手术吻合口更多，导致手术时间更长，术中机械通气时间更长，但是，术后机械通气时间、ICU 住院时间、术后肺部并发症等方面与单肺通气组差异并无统计学意义。此项回顾性研究的结果，两组在术后早期临床效果方面差异无统计学意义，目前尚不能凸显此技术应用于 MICS CABG 的优势，可能与样本量相对较少有关，我们也会通过后期的前瞻性研究进一步验证此项技术是否具有优势。我们认为，在 MICS CABG 的学习曲线早期阶段，或在基层医院推广开展 MICS CABG，术者的手术时间会相对更长，术中应用单肺通气的时间也会更长，如果采用“三角帆”技术，实现间断双肺通气，对于患者术后早期肺功能的恢复效果会更显著。
综上所述，在 MICS CABG 手术中，“三角帆”技术简单易行，在不干扰手术操作的同时，可实现术中间断双肺通气，有助于快通道麻醉策略的实施与术后呼吸功能的快速恢复。
利益冲突：无。
作者贡献：傅元豪收集病例资料、统计分析、撰写论文；宫一宸指导统计分析及研究设计；钱敏指导麻醉方案；张鲁锋实施手术、管理患者；赵鸿对接数据库，管理患者收集数据；凌云鹏指导及实施手术、研究设计、修改论文。
