引用本文： 宫一宸, 崔仲奇, 张鲁峰, 赵鸿, 傅元豪, 杨航, 吴松, 凌云鹏. 左胸小切口多支动脉化冠状动脉旁路移植术 64 例的有效性和安全性分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2021, 28(2): 191-197. doi: 10.7507/1007-4848.202011045 复制
微创冠状动脉旁路移植术（minimal invasive cardiac surgery-coronary artery bypass grafting，MICS-CABG）是近年来一项新技术，我中心通过前期经验的积累，目前已经可以通过左前外侧小切口进行双侧乳内动脉获取技术，并利用双侧乳内动脉及桡动脉完成多支动脉及全动脉搭桥手术，这一术式既避免了获取双侧乳内动脉带来的胸骨不愈合和感染风险，减少了手术创伤，加快患者恢复速度，也可以带来潜在的远期获益。现在就这一技术的临床结果及经验进行总结和分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料
纳入 2015 年 11 月至 2019 年 9 月所有在我院心脏外科接受 MICS-CABG 多支动脉搭桥手术患者 64 例，回顾性分析其临床资料。其中男 54 例、女 10 例，年龄 36～77（61.1±8.7）岁，体重指数 18.7～33.3（24.3±3.2）kg/m2。有吸烟史 27 例，既往脑卒中 31 例，陈旧性心肌梗死 15 例；合并糖尿病 21 例、高血压 44 例、高脂血症 13 例、外周血管病变 6 例，曾行经皮腔内冠状动脉成形术或支架植入术 24 例。术前心功能（纽约心脏病协会分级）Ⅰ 级 21 例，Ⅱ 级 34 例，Ⅲ 级 8 例，Ⅳ 级 1 例。射血分数：38%～78%（67.2%±9.2%），左心室舒张末期内径（LVEDd）40～73（48.6±5.6）mm。
1.2 方法
1.2.1 手术适应证与禁忌证
MICS-CABG 手术适应证与传统搭桥手术相同：（1）心绞痛影响日常生活、工作，内科保守治疗无效；（2）左主干或前降支/回旋支近端明显狭窄>70%；（3）冠状动脉 3 个主要分支（前降支、回旋支、右冠状动脉）有重度狭窄者（狭窄程度超过 75%）。
MICS-CABG 手术禁忌证：（1）术前血流动力学不稳定需急诊手术患者；（2）严重肺气肿患者、低氧血症［未吸氧情况下氧分压（PO2）<60 mm Hg 或第 1 秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）<80% 且 FEV1<50% 预计值］；（3）陈旧性大面积心肌梗死，同位素及超声心动图检查无存活心肌，如心脏扩大显著、心胸比率>0.75、射血分数（EF）<40%，LVEDd>60 mm，有左室室壁瘤或严重心律失常，术中容易出现血流动力学不稳定患者；（4）严重胸膜粘连，胸廓畸形患者，既往接受胸部放疗手术患者；（5）既往接受过开胸心脏手术；（6）同期行瓣膜手术或其它心内手术；（7）预计体外循环手术患者；（8）心肌梗死条件差，病变广泛，远端或全程弥漫性狭窄，或/和管腔直径小于或严重钙化无法进行吻合；（9）其它：恶性肿瘤末期、不可控制之感染、出血、持续进展的退化性全身性疾病、严重脑伤、多重器官衰竭或其它重要器官功能严重障碍如肝脏功能严重受损，严重心力衰竭或心源性休克，无法耐受手术患者等。
1.2.2 术前评估及麻醉
接受 MICS 手术患者，术前应借助胸部 CT 评估患者有无明显胸廓畸形、升主动脉钙化和严重肺部基础疾病。严重肥胖、胸廓畸形粘连、合并严重肺功能不全，预计术中难以耐受单肺通气患者不适合接受 MICS 手术。对于心功能低下，心脏明显扩大患者，心脏暴露困难，术中容易引起血流动力学紊乱，也不宜进行 MICS 手术。术前应借助超声评估股动脉病变，进行股动静脉转流的准备。
麻醉方案：麻醉选取双腔气管插管，放置体外除颤电极。术后于肋间胸膜外置管连接镇痛泵。
1.2.3 手术方法
（1）仰卧位，左侧垫高 15°～30°，左胸前外侧第 5 肋间行 6 cm 左右小切口。 进入胸腔后，放置悬吊式胸壁牵开系统。如需取右侧乳内动脉（RIMA）时， 在剑突下额外做一 1.5 cm 切口，使用固定杆及牵引装置从剑突下切口向上牵引胸骨下段以提供更好的视野（图 1a、1b）；（2）乳内动脉获取：直视下应用低能电刀（15～20 J）分离胸膜，自第 5 或第 6 肋间开始向两端游离乳内动脉，远端至乳内动脉分叉处，近端至第 1 肋水平。如进行双侧乳内动脉搭桥时先获取右侧乳内动脉（图 1c）；（3）升主动脉近端吻合：通过以下三个措施将主动脉暴露在切口中央：主动脉右侧心包悬吊，升主动脉右后方放置纱布，借助稳定器将肺动脉向左后方推移（图 1d）。充分显露主动脉后应用软链式侧壁钳部分阻断升主动脉，6-0 Prolene 线将移植血管近端吻合于升主动脉；（4）多支动脉桥：选择桡动脉与双侧乳内动脉进行多种组合，完成多个靶血管吻合（图 1e～g）；（5）远端靶血管暴露与吻合：通过直杆式微创心脏固定器，借助心包悬吊线，可以实现对于回旋支、右冠状动脉系统（左室后支、后降支及右冠主干）的暴露，应用心脏固定器，实现局部血管固定，完成冠状动脉吻合（图 1e～h）。本组患者中，术前根据造影结果制定搭桥方案，靶血管直径>1.5 mm 的均进行再血管化治疗。
图1
手术方法示意图
a：患者伤口位于第 5 肋间，长度 6～8 cm，乳头内 1/3，乳头外 2/3；b：手术暴露及牵开器位置；c：骨骼化获取双侧乳内动脉，可以增加乳内动脉长度，实现左乳内动脉-前降支，右乳内动脉-钝缘支搭桥；d：升主动脉近端吻合，实现左乳内动脉-前降支，升主动脉-桡动脉-右冠状动脉主干，升主动脉-大隐静脉-钝缘支；e：通过固定器可以实现钝缘支暴露，完成升主动脉-桡动脉-钝缘支-后降支吻合；f：左乳内动脉-前降支，左乳内动脉-右乳内动脉（Y 型吻合）-对角支；g：左乳内动脉-前降支，左乳内动脉-桡动脉（Y 型桥）-钝缘支-后降支续贯吻合；h：稳定器暴露后降支后，完成桡动脉-后降支远端吻合
1.3 手术资料
全组患者共完成 149 支旁路移植，每例患者（2.3±0.5）支，全动脉化搭桥比例为 96.9%（62/64）。45 例患者移植 2 支，17 例移植 3 支，2 例移植 4 支。21 例采用的升主动脉 No-touch 技术，旁路血管近端位于胸廓内动脉形成 Y 型旁路或 I 型旁路。具体包括左胸廓内动脉-前降支、升主动脉-桡动脉-靶血管序贯吻合，单侧胸廓内动脉+桡动脉形成 Y 型或 I 型旁路，双侧胸廓内动脉原位移植，双侧胸廓内动脉+桡动脉形成 Y 型旁路或 I 型旁路。手术结合经皮冠状动脉介入治疗（PCI）杂交治疗 3 例，旁路血管包括左胸廓内动脉 66 支，右胸廓内动脉 46 支，桡动脉 35 支，大隐静脉 2 支。靶血管包括前降支 63 支，回旋支系统 40 支，右冠状动脉系统 18 支，对角支及中间支 28 支。
1.4 复查与随访
患者术后住院期间接受超声心动图、胸部 X 线片及心电图复查，并在术后 7 d 内接受冠状动脉造影或 CT 检查。采用 FitzGibbon 标准评价旁路血管通畅情况；A 级：旁路血管通畅，无狭窄或狭窄<50%，B 级：旁路血管狭窄为 50%～<100%，O 级：旁路血管完全闭塞[1]。本研究中对 MICS-CABG 手术后 1、6、12、24 及 36 个月进行电话随访。随访截止时间为 2020 年 10 月 26 日。统计患者主要心脑血管不良事件（main adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE）发生情况（卒中、全因死亡、非致死性心肌梗死及靶血管再次血管化治疗）。术后并发症包括二次手术发生率，MICS-CABG 中转开胸或体外循环手术发生率，30 d 内 MACCE 发生率，其中 MACCE 定义参考美国心脏学院（American College of Cardiology，ACC）及美国心脏学会（American Heart Association，AHA）定义的包括全因死亡、脑卒中、非致死性心肌梗死[2]。
1.5 统计学分析
应用 SPSS 23.0 （IBM，Armonk，NY，USA） 进行数据统计分析，对于两组术后随访结果，绘制 Kappa-Meier 曲线，计算中位随访时间时免于 MACCE 发生率，并给出 95% 置信区间（CI）进行统计描述。计量资料采用均数±标准差（ 
±s）进行统计描述，计数资料采用百分数进行统计描述。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
本研究通过北京大学第三医院医学科学研究伦理委员会通过，批准号为（2020）医伦审第（208-01）号。
2 结果
2.1 术后并发症
术后 30 d 内发生 MACCE 1 例，非致死性心肌梗死 1 例，死亡 0 例。本组患者没有术中中转体外循环或正中开胸手术的病例发生，术后有 2 例患者因为胸腔引流量多通过左前外侧切口再次手术止血，其中 1 例为乳内动脉胸壁血管床出血，1 例未发现明确出血点，考虑为内科相关出血。切口愈合不良 1 例，为皮下组织感染，未及胸腔，局部清创缝合后愈合良好。
本组患者围术期输血比例为 15.6%［0～4（0.38±0.93）U］，术后机械通气时间为 4～158（22.7±28.6）h，其中<12 h 拔除气管插管比例为 60.9%（39/64），≥24 h 为 23.4%（15/64），ICU 停留时间为 10～186（33.4±29.9）h，术后住院时间为 5～19（8.1±2.3）d。
2.2 术后桥血管通畅率
MICS-CABG 组患者 87.5%（56/64）行术后冠状动脉造影复查（图 2），桥血管复查率为 88.6%（132/149），其中左乳内动脉通畅率（A 级+B 级）96.5%（55/57），右乳内动脉通畅率 94.7%（36/38），桡动脉通畅率 100.0%（35/35），大隐静脉通畅率为 50.0%（1/2）。前降支桥通畅率为 98.2%（54/57），回旋支通畅率为 89.2%（33/37），右冠状动脉及对角/中间支系统通畅率为 100.0%（表 1、2）。
图2
术后冠状动脉造影复查结果
a：MICS-CABG 术后复查造影，左乳内动脉-对角支-前降支；b：同一患者右乳内动脉-桡动脉-钝缘支-回旋支远端
表1
各动脉桥通畅率［支（%）/支］
表2
各靶血管桥通畅率［支（%）/支］
2.3 随访结果
本组患者进行了 12～60 个月的随访，中位随访时间为 28 个月，失访率为 7.8%（5/64），36 个月免于 MACCE 发生率为 84.9%（95%CI 79.5%～90.3%，图 3）。
图3
随访 Kaplan-Meier 曲线
3 讨论
冠状动脉旁路移植术（CABG）一直是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）外科治疗的金标准，其可以明显减少心绞痛再发、急性心肌梗死发生率并改善患者生存率，其乳内动脉桥术后 5 年通畅率可以达到 90% 以上，总体 5 年桥血管通畅率 80%～90%。2013 年 SYNTAX 实验结果显示，CABG 可以降低患者术后 5 年 MACCE 发生率及再次血运重建的比例[3]。2018 年，《柳叶刀》杂志发表了一项纳入 11 项随机对照研究，11 518 例患者的 Meta 分析，结果显示，与介入治疗相比，CABG 手术可以降低 5 年随访死亡率（HR=1.02，95%CI 1.06～1.37，P=0.038）。对于 SYNTAX 评分高于 32 分及糖尿病患者，PCI 组术后 5 年的累计死亡率明显高于 CABG 手术[4]。CABG 手术目前被认为是高危复杂病变及合并糖尿病、冠心病患者的首选血运重建策略[5]。然而，传统的 CABG 手术需要正中切开胸骨，手术创伤大，对于高龄、骨质疏松、合并糖尿病及获取双侧乳内动脉的患者，术后可能面临胸骨不愈合的风险，对患者术后早期的生活质量和恢复速度，产生较大的影响。CABG 患者 1 个月的生活质量 SF-36 评分各维度均低于 PCI 治疗，但是术后 6 个月以后，接受两种治疗的患者评分接近一致[6-7]；另一方面，在 CABG 手术中对于升主动脉的操作，也可能增加术后患者卒中的发生率。
冠状动脉外科的微创化，是目前的一个新兴的领域。上世纪 90 年代开始 Calafiore等[8-9]通过左前外侧切口，进行乳内动脉-前降支的左前外侧小切口单支搭桥（MIDCAB）的尝试并取得了成功。然而，由于技术的限制，MIDCAB 仅可以完成乳内动脉-前降支的单支搭桥手术，使得该术式适应证较少，不完全再血管化将会明显增加患者心肌梗死、再次 PCI 或搭桥及死亡的风险[10-12]。通过 MIDCAB 与 PCI 联合治疗的杂交手术，为冠状动脉复杂病变提供了新的选择，该术式既可以保证乳内动脉桥的远期通畅率，与传统开胸手术比又可以减少手术创伤，对于部分前降支不适合 PCI 治疗，非前降支可以通过 PCI 开通的患者，2012 年 ACC/AHA 及 2014 年 ESC/EACTS 指南推荐杂交治疗为一个可靠的治疗手段[24]。2009 年，McGinn 等[13] 借助新型的手术牵开器和心脏固定器，首次报道了 MICS-CABG 多中心 450 例的临床研究，平均搭桥数为 2.1 支，围术期死亡率 1.3%，中转开胸率为 3.6%，体外循环辅助比例为 7.6%；2014 年， Ruel 等[14]报道了这一术式的 6 个月的桥血管 CT 复查的通畅率为 92.0%，乳内动脉桥通畅率为 100.0%，2018 年，Nambiar 等[15]报道了 819 例采用双侧乳内动脉的策略进行 MICS-CABG 手术的方法，围术期死亡率 0.7%。尽管 MICS-CABG 作为传统搭桥手术的补充，可以减少手术出血量，避免胸骨不稳定和胸骨感染的风险，为患者带来更快的恢复速度和更好的生活质量。然而由于视野和空间的限制，手术难度大，学习曲线较长，目前世界范围内所占比例较低。另一方面，部分学者认为，该术式在狭小空间内的手术操作，难以保证吻合口的质量，对桥血管远期通畅率存在疑虑，能否通过左前外侧切口实现多支动脉搭桥及全动脉化搭桥，也是决定该术式远期效果的重要因素之一。
多支动脉桥及全动脉化搭桥目前被认为是比传统的左乳内动脉联合大隐静脉的搭桥更优的搭桥血运重建策略。右侧乳内动脉及桡动脉是目前最常用的第二支动脉桥取材。双侧乳内动脉血运重建策略可以明显降低患者远期死亡率[16]，桡动脉也可以降低使用大隐静脉作为移植物发生心肌梗死、再次血运重建及MACCE发生率[17]。而一项纳入 3 588 例的倾向性配对研究也证实，多支动脉桥策略，可以降低 10 年死亡、急性心肌梗死、再次血运重建的发生率[18]。2018 ESC/EACTS 指南指出：除 IMA 外，应采用其它的动脉移植血管进行移植（Ⅱa 类推荐，B 级证据），同时指出对于不存在高危胸骨感染风险的患者，推荐使用双侧乳内动脉（Ⅱa 类推荐，B 级证据），对于严重狭窄的冠状动脉患者应使用桡动脉代替大隐静脉作为移植血管（Ⅰ类推荐，B 级证据）。全动脉化冠状动脉旁路移植是 CABG 未来的发展趋势[19]。然而，由于多支动脉桥技术相对复杂，部分医生担心胸骨感染的风险，目前在北美，只有 5% 的患者采用多支动脉桥策略，而欧洲这一比例也只有 10%[20]。动脉桥在围术期存在痉挛，诱发心肌缺血的风险，在我们的研究中心，尽管桡动脉与右乳内动脉通畅率良好，但是通过回顾造影，仍然有 14.3%（5/35）发生了桡动脉痉挛，造影表现为全程管径纤细，但未发现桡动脉损伤造成的局部狭窄或手术相关的吻合口狭窄的情况。另一方面，对于正中开胸的患者，尤其是合并糖尿病、骨质疏松或及高龄等危险因素的患者，获取双侧乳内动脉，可能增加胸骨缺血导致的延迟愈合及感染的风险。
左前外侧小切口搭桥手术，避免了胸骨不愈合及感染的风险，并可以减少手术用血量及缩短术后 ICU 住院时间。随着微创冠状动脉外科的发展，目前借助新型牵开器，我中心已经可以实现左前外侧切口下升主动脉近端吻合、双侧乳内动脉获取，多支动脉搭桥及心脏全部靶血管远端的吻合操作。回顾性研究证实，围术期与中期随访结果与传统 CABG 手术相近。左前外侧小切口结合多支动脉桥，既可以减少手术创伤，也可以增加远期桥血管通畅率。通过文献回顾，围术期桥血管总体通畅率为 93%～98%[21-24]，与我中心报道的结果类似。SYNTAX 试验验结果显示，CABG 手术 1 年的 MACCE 发生率为 88% 左右，与本研究的生存曲线预计值相近。另一方面，MICS-CABG 手术进行多支动脉搭桥，在本组患者中，输血的比例为 15.6%，在我中心的回顾性研究中心也证实了 MICS-CABG 手术可以降低围术期输血的发生率[25]。在本组患者中，并没有发生手术中转开胸及术中循环不稳定，中转体外循环或放置主动脉球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）等心室辅助装置的情况。本研究还显示，通过 MICS-CABG 可以实现对 3 个冠状动脉系统全部靶血管的血运重建。尽管如此，为了确保 MICS-CABG 手术的安全性，我们建议术前完善股静脉及髂血管的评估，如果术中发生循环不稳定的情况及时放置 IABP，也可以借助股动静脉进行体外循环，在体外循环辅助下进行手术。通过本研究及文献报道的比较，可以初步认为，MICS-CABG 结合多支动脉桥技术近期具有良好的安全性和有效性。
由于 MICS-CABG 手术操作的空间有限，对于手术指征把握应该更加严格，主要应考虑以下几个方面：（1）患者术中需要进行单肺通气，所以术前存在严重肺功能不全、低氧血症预计术中难以耐受单肺通气的患者，不适宜选用此术式；（2）既往进行过左侧胸腔手术、纵隔手术、胸部放疗史或结核病史的患者，可能存在胸腔粘连，将增加手术风险和难度，左侧胸廓外伤、严重漏斗胸及重度肥胖的患者，也不利于手术的显露；（3）对于严重心功能不全，射血分数<30% 或 LVEDd>70 mm 的患者，术中搬动心脏困难，也不适合小切口手术；（4）术前患者胸部 CT 评估，发现升主动脉存在钙化斑块的患者，如果预计选择升主动脉-靶血管策略进行血运重建，由于小切口手术采用侧壁钳完成升主动脉吻合，将会增加卒中及外周动脉栓塞风险，建议应用双侧乳内动脉，结合 Y 型或 I 型桥，实现升主动脉 No-touch 技术或选用开胸手术，借助升主动脉近端 Enclose 吻合器完成近端吻合。
综上所述，通过左前外侧小切口，可以实现多支动脉搭桥及完全血运重建，围术期安全性及桥血管通畅率良好，近中期随访结果与文献报道的 CABG 手术接近一致。
利益冲突：无。
作者贡献：宫一宸收集资料、进行统计分析、撰写文章；崔仲奇、张鲁峰和赵鸿实施手术、协助患者管理； 傅元豪和杨航拍摄照片；吴松收集数据；凌云鹏撰写手术步骤、收集图片、对造影资料进行分析、修改论文。
微创冠状动脉旁路移植术（minimal invasive cardiac surgery-coronary artery bypass grafting，MICS-CABG）是近年来一项新技术，我中心通过前期经验的积累，目前已经可以通过左前外侧小切口进行双侧乳内动脉获取技术，并利用双侧乳内动脉及桡动脉完成多支动脉及全动脉搭桥手术，这一术式既避免了获取双侧乳内动脉带来的胸骨不愈合和感染风险，减少了手术创伤，加快患者恢复速度，也可以带来潜在的远期获益。现在就这一技术的临床结果及经验进行总结和分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料
纳入 2015 年 11 月至 2019 年 9 月所有在我院心脏外科接受 MICS-CABG 多支动脉搭桥手术患者 64 例，回顾性分析其临床资料。其中男 54 例、女 10 例，年龄 36～77（61.1±8.7）岁，体重指数 18.7～33.3（24.3±3.2）kg/m2。有吸烟史 27 例，既往脑卒中 31 例，陈旧性心肌梗死 15 例；合并糖尿病 21 例、高血压 44 例、高脂血症 13 例、外周血管病变 6 例，曾行经皮腔内冠状动脉成形术或支架植入术 24 例。术前心功能（纽约心脏病协会分级）Ⅰ 级 21 例，Ⅱ 级 34 例，Ⅲ 级 8 例，Ⅳ 级 1 例。射血分数：38%～78%（67.2%±9.2%），左心室舒张末期内径（LVEDd）40～73（48.6±5.6）mm。
1.2 方法
1.2.1 手术适应证与禁忌证
MICS-CABG 手术适应证与传统搭桥手术相同：（1）心绞痛影响日常生活、工作，内科保守治疗无效；（2）左主干或前降支/回旋支近端明显狭窄>70%；（3）冠状动脉 3 个主要分支（前降支、回旋支、右冠状动脉）有重度狭窄者（狭窄程度超过 75%）。
MICS-CABG 手术禁忌证：（1）术前血流动力学不稳定需急诊手术患者；（2）严重肺气肿患者、低氧血症［未吸氧情况下氧分压（PO2）<60 mm Hg 或第 1 秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）<80% 且 FEV1<50% 预计值］；（3）陈旧性大面积心肌梗死，同位素及超声心动图检查无存活心肌，如心脏扩大显著、心胸比率>0.75、射血分数（EF）<40%，LVEDd>60 mm，有左室室壁瘤或严重心律失常，术中容易出现血流动力学不稳定患者；（4）严重胸膜粘连，胸廓畸形患者，既往接受胸部放疗手术患者；（5）既往接受过开胸心脏手术；（6）同期行瓣膜手术或其它心内手术；（7）预计体外循环手术患者；（8）心肌梗死条件差，病变广泛，远端或全程弥漫性狭窄，或/和管腔直径小于或严重钙化无法进行吻合；（9）其它：恶性肿瘤末期、不可控制之感染、出血、持续进展的退化性全身性疾病、严重脑伤、多重器官衰竭或其它重要器官功能严重障碍如肝脏功能严重受损，严重心力衰竭或心源性休克，无法耐受手术患者等。
1.2.2 术前评估及麻醉
接受 MICS 手术患者，术前应借助胸部 CT 评估患者有无明显胸廓畸形、升主动脉钙化和严重肺部基础疾病。严重肥胖、胸廓畸形粘连、合并严重肺功能不全，预计术中难以耐受单肺通气患者不适合接受 MICS 手术。对于心功能低下，心脏明显扩大患者，心脏暴露困难，术中容易引起血流动力学紊乱，也不宜进行 MICS 手术。术前应借助超声评估股动脉病变，进行股动静脉转流的准备。
麻醉方案：麻醉选取双腔气管插管，放置体外除颤电极。术后于肋间胸膜外置管连接镇痛泵。
1.2.3 手术方法
（1）仰卧位，左侧垫高 15°～30°，左胸前外侧第 5 肋间行 6 cm 左右小切口。 进入胸腔后，放置悬吊式胸壁牵开系统。如需取右侧乳内动脉（RIMA）时， 在剑突下额外做一 1.5 cm 切口，使用固定杆及牵引装置从剑突下切口向上牵引胸骨下段以提供更好的视野（图 1a、1b）；（2）乳内动脉获取：直视下应用低能电刀（15～20 J）分离胸膜，自第 5 或第 6 肋间开始向两端游离乳内动脉，远端至乳内动脉分叉处，近端至第 1 肋水平。如进行双侧乳内动脉搭桥时先获取右侧乳内动脉（图 1c）；（3）升主动脉近端吻合：通过以下三个措施将主动脉暴露在切口中央：主动脉右侧心包悬吊，升主动脉右后方放置纱布，借助稳定器将肺动脉向左后方推移（图 1d）。充分显露主动脉后应用软链式侧壁钳部分阻断升主动脉，6-0 Prolene 线将移植血管近端吻合于升主动脉；（4）多支动脉桥：选择桡动脉与双侧乳内动脉进行多种组合，完成多个靶血管吻合（图 1e～g）；（5）远端靶血管暴露与吻合：通过直杆式微创心脏固定器，借助心包悬吊线，可以实现对于回旋支、右冠状动脉系统（左室后支、后降支及右冠主干）的暴露，应用心脏固定器，实现局部血管固定，完成冠状动脉吻合（图 1e～h）。本组患者中，术前根据造影结果制定搭桥方案，靶血管直径>1.5 mm 的均进行再血管化治疗。
图1
手术方法示意图
a：患者伤口位于第 5 肋间，长度 6～8 cm，乳头内 1/3，乳头外 2/3；b：手术暴露及牵开器位置；c：骨骼化获取双侧乳内动脉，可以增加乳内动脉长度，实现左乳内动脉-前降支，右乳内动脉-钝缘支搭桥；d：升主动脉近端吻合，实现左乳内动脉-前降支，升主动脉-桡动脉-右冠状动脉主干，升主动脉-大隐静脉-钝缘支；e：通过固定器可以实现钝缘支暴露，完成升主动脉-桡动脉-钝缘支-后降支吻合；f：左乳内动脉-前降支，左乳内动脉-右乳内动脉（Y 型吻合）-对角支；g：左乳内动脉-前降支，左乳内动脉-桡动脉（Y 型桥）-钝缘支-后降支续贯吻合；h：稳定器暴露后降支后，完成桡动脉-后降支远端吻合
1.3 手术资料
全组患者共完成 149 支旁路移植，每例患者（2.3±0.5）支，全动脉化搭桥比例为 96.9%（62/64）。45 例患者移植 2 支，17 例移植 3 支，2 例移植 4 支。21 例采用的升主动脉 No-touch 技术，旁路血管近端位于胸廓内动脉形成 Y 型旁路或 I 型旁路。具体包括左胸廓内动脉-前降支、升主动脉-桡动脉-靶血管序贯吻合，单侧胸廓内动脉+桡动脉形成 Y 型或 I 型旁路，双侧胸廓内动脉原位移植，双侧胸廓内动脉+桡动脉形成 Y 型旁路或 I 型旁路。手术结合经皮冠状动脉介入治疗（PCI）杂交治疗 3 例，旁路血管包括左胸廓内动脉 66 支，右胸廓内动脉 46 支，桡动脉 35 支，大隐静脉 2 支。靶血管包括前降支 63 支，回旋支系统 40 支，右冠状动脉系统 18 支，对角支及中间支 28 支。
1.4 复查与随访
患者术后住院期间接受超声心动图、胸部 X 线片及心电图复查，并在术后 7 d 内接受冠状动脉造影或 CT 检查。采用 FitzGibbon 标准评价旁路血管通畅情况；A 级：旁路血管通畅，无狭窄或狭窄<50%，B 级：旁路血管狭窄为 50%～<100%，O 级：旁路血管完全闭塞[1]。本研究中对 MICS-CABG 手术后 1、6、12、24 及 36 个月进行电话随访。随访截止时间为 2020 年 10 月 26 日。统计患者主要心脑血管不良事件（main adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE）发生情况（卒中、全因死亡、非致死性心肌梗死及靶血管再次血管化治疗）。术后并发症包括二次手术发生率，MICS-CABG 中转开胸或体外循环手术发生率，30 d 内 MACCE 发生率，其中 MACCE 定义参考美国心脏学院（American College of Cardiology，ACC）及美国心脏学会（American Heart Association，AHA）定义的包括全因死亡、脑卒中、非致死性心肌梗死[2]。
1.5 统计学分析
应用 SPSS 23.0 （IBM，Armonk，NY，USA） 进行数据统计分析，对于两组术后随访结果，绘制 Kappa-Meier 曲线，计算中位随访时间时免于 MACCE 发生率，并给出 95% 置信区间（CI）进行统计描述。计量资料采用均数±标准差（ ±s）进行统计描述，计数资料采用百分数进行统计描述。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.6 伦理审查
本研究通过北京大学第三医院医学科学研究伦理委员会通过，批准号为（2020）医伦审第（208-01）号。
2 结果
2.1 术后并发症
术后 30 d 内发生 MACCE 1 例，非致死性心肌梗死 1 例，死亡 0 例。本组患者没有术中中转体外循环或正中开胸手术的病例发生，术后有 2 例患者因为胸腔引流量多通过左前外侧切口再次手术止血，其中 1 例为乳内动脉胸壁血管床出血，1 例未发现明确出血点，考虑为内科相关出血。切口愈合不良 1 例，为皮下组织感染，未及胸腔，局部清创缝合后愈合良好。
本组患者围术期输血比例为 15.6%［0～4（0.38±0.93）U］，术后机械通气时间为 4～158（22.7±28.6）h，其中<12 h 拔除气管插管比例为 60.9%（39/64），≥24 h 为 23.4%（15/64），ICU 停留时间为 10～186（33.4±29.9）h，术后住院时间为 5～19（8.1±2.3）d。
2.2 术后桥血管通畅率
MICS-CABG 组患者 87.5%（56/64）行术后冠状动脉造影复查（图 2），桥血管复查率为 88.6%（132/149），其中左乳内动脉通畅率（A 级+B 级）96.5%（55/57），右乳内动脉通畅率 94.7%（36/38），桡动脉通畅率 100.0%（35/35），大隐静脉通畅率为 50.0%（1/2）。前降支桥通畅率为 98.2%（54/57），回旋支通畅率为 89.2%（33/37），右冠状动脉及对角/中间支系统通畅率为 100.0%（表 1、2）。
图2
术后冠状动脉造影复查结果
a：MICS-CABG 术后复查造影，左乳内动脉-对角支-前降支；b：同一患者右乳内动脉-桡动脉-钝缘支-回旋支远端
表1
各动脉桥通畅率［支（%）/支］
表2
各靶血管桥通畅率［支（%）/支］
2.3 随访结果
本组患者进行了 12～60 个月的随访，中位随访时间为 28 个月，失访率为 7.8%（5/64），36 个月免于 MACCE 发生率为 84.9%（95%CI 79.5%～90.3%，图 3）。
图3
随访 Kaplan-Meier 曲线
3 讨论
冠状动脉旁路移植术（CABG）一直是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）外科治疗的金标准，其可以明显减少心绞痛再发、急性心肌梗死发生率并改善患者生存率，其乳内动脉桥术后 5 年通畅率可以达到 90% 以上，总体 5 年桥血管通畅率 80%～90%。2013 年 SYNTAX 实验结果显示，CABG 可以降低患者术后 5 年 MACCE 发生率及再次血运重建的比例[3]。2018 年，《柳叶刀》杂志发表了一项纳入 11 项随机对照研究，11 518 例患者的 Meta 分析，结果显示，与介入治疗相比，CABG 手术可以降低 5 年随访死亡率（HR=1.02，95%CI 1.06～1.37，P=0.038）。对于 SYNTAX 评分高于 32 分及糖尿病患者，PCI 组术后 5 年的累计死亡率明显高于 CABG 手术[4]。CABG 手术目前被认为是高危复杂病变及合并糖尿病、冠心病患者的首选血运重建策略[5]。然而，传统的 CABG 手术需要正中切开胸骨，手术创伤大，对于高龄、骨质疏松、合并糖尿病及获取双侧乳内动脉的患者，术后可能面临胸骨不愈合的风险，对患者术后早期的生活质量和恢复速度，产生较大的影响。CABG 患者 1 个月的生活质量 SF-36 评分各维度均低于 PCI 治疗，但是术后 6 个月以后，接受两种治疗的患者评分接近一致[6-7]；另一方面，在 CABG 手术中对于升主动脉的操作，也可能增加术后患者卒中的发生率。
冠状动脉外科的微创化，是目前的一个新兴的领域。上世纪 90 年代开始 Calafiore等[8-9]通过左前外侧切口，进行乳内动脉-前降支的左前外侧小切口单支搭桥（MIDCAB）的尝试并取得了成功。然而，由于技术的限制，MIDCAB 仅可以完成乳内动脉-前降支的单支搭桥手术，使得该术式适应证较少，不完全再血管化将会明显增加患者心肌梗死、再次 PCI 或搭桥及死亡的风险[10-12]。通过 MIDCAB 与 PCI 联合治疗的杂交手术，为冠状动脉复杂病变提供了新的选择，该术式既可以保证乳内动脉桥的远期通畅率，与传统开胸手术比又可以减少手术创伤，对于部分前降支不适合 PCI 治疗，非前降支可以通过 PCI 开通的患者，2012 年 ACC/AHA 及 2014 年 ESC/EACTS 指南推荐杂交治疗为一个可靠的治疗手段[24]。2009 年，McGinn 等[13] 借助新型的手术牵开器和心脏固定器，首次报道了 MICS-CABG 多中心 450 例的临床研究，平均搭桥数为 2.1 支，围术期死亡率 1.3%，中转开胸率为 3.6%，体外循环辅助比例为 7.6%；2014 年， Ruel 等[14]报道了这一术式的 6 个月的桥血管 CT 复查的通畅率为 92.0%，乳内动脉桥通畅率为 100.0%，2018 年，Nambiar 等[15]报道了 819 例采用双侧乳内动脉的策略进行 MICS-CABG 手术的方法，围术期死亡率 0.7%。尽管 MICS-CABG 作为传统搭桥手术的补充，可以减少手术出血量，避免胸骨不稳定和胸骨感染的风险，为患者带来更快的恢复速度和更好的生活质量。然而由于视野和空间的限制，手术难度大，学习曲线较长，目前世界范围内所占比例较低。另一方面，部分学者认为，该术式在狭小空间内的手术操作，难以保证吻合口的质量，对桥血管远期通畅率存在疑虑，能否通过左前外侧切口实现多支动脉搭桥及全动脉化搭桥，也是决定该术式远期效果的重要因素之一。
多支动脉桥及全动脉化搭桥目前被认为是比传统的左乳内动脉联合大隐静脉的搭桥更优的搭桥血运重建策略。右侧乳内动脉及桡动脉是目前最常用的第二支动脉桥取材。双侧乳内动脉血运重建策略可以明显降低患者远期死亡率[16]，桡动脉也可以降低使用大隐静脉作为移植物发生心肌梗死、再次血运重建及MACCE发生率[17]。而一项纳入 3 588 例的倾向性配对研究也证实，多支动脉桥策略，可以降低 10 年死亡、急性心肌梗死、再次血运重建的发生率[18]。2018 ESC/EACTS 指南指出：除 IMA 外，应采用其它的动脉移植血管进行移植（Ⅱa 类推荐，B 级证据），同时指出对于不存在高危胸骨感染风险的患者，推荐使用双侧乳内动脉（Ⅱa 类推荐，B 级证据），对于严重狭窄的冠状动脉患者应使用桡动脉代替大隐静脉作为移植血管（Ⅰ类推荐，B 级证据）。全动脉化冠状动脉旁路移植是 CABG 未来的发展趋势[19]。然而，由于多支动脉桥技术相对复杂，部分医生担心胸骨感染的风险，目前在北美，只有 5% 的患者采用多支动脉桥策略，而欧洲这一比例也只有 10%[20]。动脉桥在围术期存在痉挛，诱发心肌缺血的风险，在我们的研究中心，尽管桡动脉与右乳内动脉通畅率良好，但是通过回顾造影，仍然有 14.3%（5/35）发生了桡动脉痉挛，造影表现为全程管径纤细，但未发现桡动脉损伤造成的局部狭窄或手术相关的吻合口狭窄的情况。另一方面，对于正中开胸的患者，尤其是合并糖尿病、骨质疏松或及高龄等危险因素的患者，获取双侧乳内动脉，可能增加胸骨缺血导致的延迟愈合及感染的风险。
左前外侧小切口搭桥手术，避免了胸骨不愈合及感染的风险，并可以减少手术用血量及缩短术后 ICU 住院时间。随着微创冠状动脉外科的发展，目前借助新型牵开器，我中心已经可以实现左前外侧切口下升主动脉近端吻合、双侧乳内动脉获取，多支动脉搭桥及心脏全部靶血管远端的吻合操作。回顾性研究证实，围术期与中期随访结果与传统 CABG 手术相近。左前外侧小切口结合多支动脉桥，既可以减少手术创伤，也可以增加远期桥血管通畅率。通过文献回顾，围术期桥血管总体通畅率为 93%～98%[21-24]，与我中心报道的结果类似。SYNTAX 试验验结果显示，CABG 手术 1 年的 MACCE 发生率为 88% 左右，与本研究的生存曲线预计值相近。另一方面，MICS-CABG 手术进行多支动脉搭桥，在本组患者中，输血的比例为 15.6%，在我中心的回顾性研究中心也证实了 MICS-CABG 手术可以降低围术期输血的发生率[25]。在本组患者中，并没有发生手术中转开胸及术中循环不稳定，中转体外循环或放置主动脉球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）等心室辅助装置的情况。本研究还显示，通过 MICS-CABG 可以实现对 3 个冠状动脉系统全部靶血管的血运重建。尽管如此，为了确保 MICS-CABG 手术的安全性，我们建议术前完善股静脉及髂血管的评估，如果术中发生循环不稳定的情况及时放置 IABP，也可以借助股动静脉进行体外循环，在体外循环辅助下进行手术。通过本研究及文献报道的比较，可以初步认为，MICS-CABG 结合多支动脉桥技术近期具有良好的安全性和有效性。
由于 MICS-CABG 手术操作的空间有限，对于手术指征把握应该更加严格，主要应考虑以下几个方面：（1）患者术中需要进行单肺通气，所以术前存在严重肺功能不全、低氧血症预计术中难以耐受单肺通气的患者，不适宜选用此术式；（2）既往进行过左侧胸腔手术、纵隔手术、胸部放疗史或结核病史的患者，可能存在胸腔粘连，将增加手术风险和难度，左侧胸廓外伤、严重漏斗胸及重度肥胖的患者，也不利于手术的显露；（3）对于严重心功能不全，射血分数<30% 或 LVEDd>70 mm 的患者，术中搬动心脏困难，也不适合小切口手术；（4）术前患者胸部 CT 评估，发现升主动脉存在钙化斑块的患者，如果预计选择升主动脉-靶血管策略进行血运重建，由于小切口手术采用侧壁钳完成升主动脉吻合，将会增加卒中及外周动脉栓塞风险，建议应用双侧乳内动脉，结合 Y 型或 I 型桥，实现升主动脉 No-touch 技术或选用开胸手术，借助升主动脉近端 Enclose 吻合器完成近端吻合。
综上所述，通过左前外侧小切口，可以实现多支动脉搭桥及完全血运重建，围术期安全性及桥血管通畅率良好，近中期随访结果与文献报道的 CABG 手术接近一致。
利益冲突：无。
作者贡献：宫一宸收集资料、进行统计分析、撰写文章；崔仲奇、张鲁峰和赵鸿实施手术、协助患者管理； 傅元豪和杨航拍摄照片；吴松收集数据；凌云鹏撰写手术步骤、收集图片、对造影资料进行分析、修改论文。
