引用本文： 陶绍霖, 李青元, 康珀铭, 蒋彬, 沈诚, 冯涌耕, 方春抒, 吴礼成, 邓波, 王如文, 谭群友. 经前侧入路机器人辅助肺叶切除术180 例临床分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(10): 1140-1144. doi: 10.7507/1007-4848.202007093 复制
随着微创外科技术的全面、飞速发展，机器人辅助手术系统是 21 世纪“微创”的典型代表[1]。其突破了传统胸腔镜技术的局限性，具有三维立体的全方位放大视野，灵活的手腕，精准、稳定、舒适的操作环境等优点，目前已在国内外各单位推广与应用[2-3]。2001 年美国食品药品监督管理局（FDA）批准机器人手术系统应用于胸外科手术，2002 年成功实施并报道首例机器人辅助肺叶切除术（robot-assisted lobectomy，RAL）[4]。随后经过多年的发展和应用，开展 RAL 的单位逐年增加，而关于其手术切口及入路设计尚无统一标准[5-6]。本单位在传统方案的基础上不断完善和调整，提出并实施经前侧入路“3-4-6-8/9”的切口设计方案，取得了良好的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析我科 2017 年 4 月至 2018 年 2 月采用前侧入路 RAL 180 例患者的临床资料，其中男 97 例、女 83 例，中位年龄 59.5（32.0～83.0）岁。术前均行胸部增强 CT 检查提示肺部结节或者包块等肿瘤性质改变，其中肿瘤最大中位直径 2.1（0.4～8.6）cm。22 例患者既往有肺结核或者肺部手术史。60 例患者合并基础疾病，其中糖尿病 15 例、高血压病 24 例、冠状动脉粥样硬化性心脏病 5 例、慢性阻塞性肺疾病 8 例、脑梗死 4 例、其它系统肿瘤病史 4 例。术前相关检查无明确远处转移，心肺功能、凝血功能检查均无绝对手术禁忌。分析患者 Docking 时间、机器人辅助手术时间、出血量、淋巴结清扫个数、是否中转开胸、术后疼痛评分（术后 3 d 的平均疼痛评分）、术后胸腔引流时间、术后并发症、术后住院时间、术后病理分期以及随访结果。
1.2 方法
1.2.1 麻醉和体位
全组均采用静脉和吸入复合全身麻醉+双腔气管插管，患者取健侧 90° 卧位，折刀体位并垫高胸部，有利于适当降低术侧肩部和臀部以避免器械臂挤压。
1.2.2 切口设计方案和 Docking
在全面覆盖、互不干扰的切口设计原则基础上，我们经过反复设计和验证，采用经前侧入路手术，即“3-4-6-8/9” 的 3 臂 4 孔（机器人 3 臂+助手辅助孔）孔位设计方法。选择腋后线第 6 肋间为镜孔，腋前线第 3 肋间和腋后线第 8 或 9 肋间为两个机械臂孔，锁骨中线外侧至腋前线第 4 肋间长约 3 cm 切口为辅助操作孔（图1）。床旁机械臂系统从患者背侧头肩部进入，床旁机械臂中心柱和镜孔的连线与斜裂体表投影平行，助手位于患者腹侧（图2）。先取辅助切口，探查有无胸膜腔粘连，若有明显粘连，则在辅助切口下分离胸膜腔粘连，暴露镜孔和机械臂孔位置后再打孔和连接机械臂，最后应用机器人辅助完成胸腔内粘连的游离。各切口安置一次性切口保护套，减少机械臂对肋间组织、神经的压榨损伤，同时预防切口出血，干扰术野。可在辅助孔直视下或者镜头引导下完成 Docking。
图1
“3-4-6-8/9”孔位设计
右侧肺叶切除术，腋后线第 6 肋间为镜孔，腋前线第 3 肋间和腋后线第 8 或 9 肋间为机械臂孔，锁骨中线外侧至腋前线第 4 肋间为辅助操作孔
图2
床旁机械臂系统从患者背侧头肩部进入，中心柱和镜孔的连线与斜裂体表投影平行
1.2.3 手术方案
手术时，主刀医生位于控制台，左手操作双极电凝抓钳，右手操作单极电凝钩，若需要缝合时将电凝钩更换为持针器。助手左手拿卵圆纱协助暴露，右手拿吸引器。以左肺上叶为例，松解下肺韧带，打开后方纵隔胸膜；暴露叶间动脉干，游离出舌段和后段动脉分支，根据血管大小分别选择丝线结扎、双极电凝钩离断或者腔内直线切隔缝合器钉合离断；打开前方纵隔胸膜，游离左肺上叶静脉用直线切割缝合器钉合离断（若上肺静脉与支气管未见明显肿大淋巴结，也可充分镂空后在离断上叶支气管时一并切割离断）；游离尖前支动脉分支并钉合离断；充分游离上叶支气管，彻底“骨骼化”后，使用腔内直线切割缝合器夹闭，嘱麻醉医生吸痰膨肺后钉合离断；辅助孔放置取物袋，移除标本；若为恶性肿瘤，常规清扫肺门纵隔淋巴结；彻底检查止血，膨肺试水后，低位臂孔安置胸腔闭式引流管，结束手术。
1.3 伦理审查
本研究已通过中国人民解放军陆军特色医学中心伦理委员会审批，审批编号：医研伦审（2019）第 87 号。
2 结果
2.1 手术方式及切除部位分布
本组病例涉及所有部位的肺叶切除包括联合肺叶切除，分别为左肺上叶 37 例（20.6%）、左肺下叶 29 例（16.1%）、右肺上叶 70 例（38.9%）、右肺中叶 10 例（5.6%）、右肺下叶 27 例（15.0%）、肺叶联合楔形切除 3 例（1.7%），右肺中下叶或中上叶切除 4 例（2.2%）。
2.2 机器人术中情况分析
全组病例均顺利完成手术，1 例患者因肿瘤侵犯邻近血管，且肺门纵隔淋巴结肿大融合并包绕血管出血而中转开胸。无围手术期死亡及严重并发症。中位手术时间为 120（50～360）min，其中 Docking 时间 5（1～23）min，机器人腔内操作时间 65（7～270）min；中位出血量 50（5～1 500）mL。
2.3 术后病理结果分析
术后病理结果提示全组恶性肿瘤 132 例（73.3%），其中腺癌 110 例（61.1%）、鳞癌 15 例（8.3%）、大细胞神经内分泌癌 2 例（1.1%）、小细胞癌 1 例（0.6%）、腺鳞癌 1 例（0.6%）、粘液表皮样癌 1 例（0.6%）、淋巴上皮样癌 1 例（0.6%）、腺样囊性癌 1 例（0.6%），均行淋巴结采样或者系统性淋巴结清扫，中位淋巴结清扫个数 8.5（1.0～35.0）个，其中 14 例（10.6%）患者发生淋巴结转移，转移淋巴结数 1～3 个。术后病理分期：原位腺癌 2 例（1.1%）、ⅠA1 期 21 例（11.6%）、ⅠA2 期 34 例（18.9%）、ⅠA3 期 34 例（18.9%）、ⅠB 期 17 例（9.4%）、ⅡA 期 4 例（2.2%）、ⅡB 期 19 例（10.6%）、ⅢA 期 1 例（0.6%）。良性病变 48 例（26.7%），其中炎性假瘤 26 例（14.4%）、结核瘤 12 例（6.7%）、错构瘤 1 例（0.6%）、硬化性血管瘤 2 例（1.1%）、隐球菌病 2 例（1.1%）、曲霉菌病 1 例（0.6%）、支气管扩张 1 例（0.6%）、肺囊肿 1 例（0.6%）、非典型腺瘤样改变 1 例（0.6%）、鳞状上皮乳头状瘤 1 例（0.6%）。
2.4 术后恢复情况分析
全组病例均恢复正常出院。术后中位胸腔引流时间 5（2～30）d，术后中位住院时间 8（2～32）d。术后前 3 d 平均疼痛评分为（3.4±0.7）分。10 例（5.6%）患者术后不同程度漏气，经过持续负压引流后恢复；3 例患者术后出现肺部感染、肺不张、呼吸功能衰竭等肺部并发症，经过气管插管、呼吸机辅助呼吸、反复纤维支气管镜肺泡灌洗、抗感染等综合治疗后均恢复；1 例患者出现轻度乳糜胸，经过保守治疗后恢复；5 例患者拔管后出现包裹性积液，给予再次置管或者穿刺引流后恢复。恶性肿瘤术后中位随访 24（1～38）个月，11 例出现复发转移，3 例死亡。
3 讨论
20 世纪胸外科进入微创新时代，胸腔镜因其切口小、创伤小、恢复快、住院时间短等优点而迅速发展，曾经成为微创技术的代表，并被美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐作为肺癌根治术的首选手术方式[7]。然而，其仍存在不足和瓶颈，如二维视野不能清晰还原术中精细操作、灵活度差、缝合打结困难等，适应证相对局限[8]。因此，20 世纪 90 年代美国 Intuitive 公司研制出达芬奇（da Vinci）机器人手术系统，因其克服胸腔镜的局限性，能够提供更加精准、稳定、舒适的操作环境，能够安全、彻底完成微创手术治疗，于 2000 年通过美国 FDA 批准应用于临床，并在此后得到快速的发展[9]。2002 年实施并报道首例 RAL[4]，随后国内外各单位开展并报道 RAL，并对该术式围手术期安全性、淋巴结清扫彻底性以及肿瘤学治疗效果等方面进行大量研究，目前相关报道证实 RAL 安全可行，在手术安全性、淋巴结清扫彻底性以及肿瘤学随访数据方面与开放和胸腔镜手术相近，且对 N1 期淋巴结清扫较胸腔镜有一定优势，对中央型肺癌、可切除 N2 期非小细胞肺癌患者出血量和术后疼痛方面优于开胸手术，已经成为常用的肺叶切除术式[10-13]。
合理选择手术入路和切口对机器人辅助肺叶切除术具有重要意义，若切口选择不当，会增加手术难度，甚至导致意外事件发生。目前手术入路和切口设计尚无统一标准，但应遵循如下原则：（1）全面覆盖：满足镜头视野能够覆盖整个胸腔的各个角落，器械配合操作能够覆盖整个胸腔，尤其是肺门纵隔；（2）互不干扰：避免器械臂与镜头臂、器械臂与助手之间相互碰撞。要满足此原则要求，在设计和操作过程中仍需要注意：① 遵循机械臂中轴线-镜头戳卡-靶器官“三点一线”的原则，最大程度保证镜头视野能够覆盖整个胸腔；② 臂孔间的距离应该尽可能>8 cm，以防机械臂之间碰撞；③ 操作臂和镜头臂之间的夹角 120° 原则：充分利用胸壁的外凸弧度，器械臂对向操作时比顺向操作时碰撞机会更少；④ 镜孔及器械臂孔距离手术靶区 10～20 cm，因器械长度固定，机器人大臂的活动是以戳卡的定点为轴，所以当器械胸腔内部分越长，其尖端在相同的移动距离时，胸腔外部分移动距离越小，器械臂碰撞的机会也更少[14-15]。
2002 年 Melfi 等[4]报道首例 RAL，他们采用 3 臂 4 孔法，镜孔位于腋中线第 7 肋间隙，两个臂孔分别位于腋前线第 5 和腋后线第 6 肋间隙，而辅助孔位于锁骨中线第 4 肋间，床旁机械臂系统从头部进入。2006 年 Park 等[16]将镜孔向后移动，同时增加与两个臂孔之间的距离，镜孔位于腋后线第 7 或者第 8 肋间，辅助孔分别位于肩胛线第 8 肋间和腋前线第 4 肋间，同时采用锁骨中线第 8 肋间 4 cm 辅助切口，床旁机器人系统仍从头部进入。2011 年 Cerfolio 等[17]报道使用人工气胸，全机器人完成肺叶切除手术，他们采用 4 臂 5 孔法，4 个臂均横向排列于第 7 肋间，镜孔位于腋中线第 7 肋间，1 号臂孔位于镜孔前侧 9 cm，2 号臂位于镜孔后侧 9 cm，3 号臂位于 2 号臂后侧 10 cm，1.5 cm 辅助孔位于锁骨中线第 9 肋间。2019 年一项美国关于 62 名医生的 RAL 切口设计方法的调查[5]显示，90%（56/62）的医生选择 4 臂，其中 79%（44/56）使用人工气胸，全机器人手术，而仅 10%（6/62）医师选择 3 臂，且其中亦有 50%（3/6）使用人工气胸，全机器人下完成手术。虽然国外大部分单位采用全机器人 4 臂 5 孔法完成手术，但该方法 Docking 时间和手术时间长，完成手术后仍需要延长辅助孔移出标本，同时助手几乎不参与手术过程。随着 RAL 在国内的开展应用，以及手术经验的不断积累，为了尽可能增加手术流畅度，减少机器人使用经费，目前大多中心采用需要助手辅助下的 3 臂 4 孔法。通过助手的积极参与配合，减少术中机械臂及器械使用数量，以及降低更换频率，简化手术流程。2009 年罗清泉教授[3]完成国内首例 RAL，他们镜孔选腋后线第 8 肋间，两机械臂分别位于腋中线第 7 肋间及肩胛下线第 9 肋间，辅助孔位于腋前线与腋中线之间第 3/4 肋间，床旁机器系统从头侧进入，助手参与暴露、血管支气管离断等全手术过程。王述民教授等[18]将两臂孔和辅助孔进行调整，他们选择腋前线第 5 肋间和肩胛线第 8 肋间为两臂孔，腋中线第 7 肋间为辅助孔，床旁机械臂从头侧进入，助手位于患者背侧。随后多家单位相继在打孔位置上进行个体化的调整，但整体设计大同小异，各有优缺点[6, 19]。
机器人孔位设计与胸廓形状密切相关，然而胸廓的形状与年龄、性别、体重指数、疾病情况等有关，存在明显的个体差异性。既往的 3 臂 4 孔法充分利用胸廓的横径，沿肋骨伞形分布镜孔和机械臂孔，但遇见胸廓扁平型、矮小型时各臂孔间距离缩短，相互干扰明显，且助手操作困难。因此，我们结合持续开展的经验，充分利用胸廓的纵轴，沿胸廓纵行分布镜孔和机械臂孔，同时助手位于床旁机器系统对侧，沿用传统胸腔镜操作孔。我们体会该方法有以下优点：（1）镜孔位于腋后线第 6 肋间，与传统胸腔镜孔位置相似，机器人下视野与传统胸腔镜亦相似，且是三维立体视野，一定程度上还原开胸手术操作视野，缩短学习曲线；（2）沿用胸腔镜第 4 肋间主操作孔为助手孔，助手协助暴露视野，器械处理血管、支气管与胸腔镜下操作类似，从而缩短学习曲线。同时助手可在直视下完成 Docking，减少镜头臂反复调整，从而缩短 Docking 时间，本组病例中位 Docking 时间 5 min，中位手术时间为 120 min，均优于国内外横行分布的 3 臂 4 孔法[20]；（3）两臂孔选择第 3 和第 8/9 肋间，充分利用患者的胸腔上下径，各机械臂之间距离增加，减少器械及机械臂之间相互干扰，同时床旁机械臂系统从助手对侧 45° 进入，减少助手与器械臂相互间干扰；（4）锁骨中线第 4 肋间为辅助孔亦便于术中紧急情况下延长切口中转开胸，本组仅 1 例（0.5%）患者因出血或者肿瘤以及肿大淋巴结包绕侵犯邻近血管而中转开胸，中转率明显低于国内外相关报道[21]；（5）隆突下淋巴结清扫视野更佳、清扫更彻底，传统镜头视野为从腹侧到头侧，而我们经过调整后视野从前侧到背侧，避免主动脉弓或者脊柱对视野的遮挡和器械的干扰，能够充分暴露隆突下淋巴结，甚至部分对侧肺门淋巴结，方便完成模块式淋巴结清扫，同时减少副损伤，本组病例中恶性肿瘤均行系统性淋巴结清扫，平均清扫（9.32±6.48）个，不亚于胸腔镜和开胸手术清扫个数，而时间明显缩短；（6）选择第 4 肋间为辅助切口，可在不撑开肋间隙情况下移出标本。诚然经前侧入路仍存在少许缺点：（1）各器械臂与肋骨成角运动，对肋间肌肉和神经造成一定程度压榨和损伤，但我们将切口沿肋间隙正中进入胸腔，同时辅助以切口保护套保护，减少器械臂的上下移动，均未发生术中肋骨骨折、术后疼痛加重的情况，本组病例术后前 3 d 平均疼痛评分为（3.4±0.7）分，与其它单位报道数据一致；（2）该入路中心线位于斜裂水平，利于肺门纵隔的解剖游离，但可能对肺上沟瘤、肺尖部粘连等情况处理相对较困难，需要调整镜头视角等，但随着第 4 代机器人的使用，镜头和器械臂间可相互更换，处理肺上沟、肺尖部病变时可将镜头与臂孔互换，本组有 24 例患者既往有肺结核或者肺部手术史，术中探查存在胸膜腔粘连，助手将镜孔和臂孔周围松解完成 Docking 后，均顺利在机器人下完成所有部位粘连松解；（3）部分狭长型胸廓患者，第 9 肋间器械在处理胸顶部病变时存在器械长度不够情况，术前充分评估，该体型患者若需要处理胸顶部病变时，下部器械臂孔设计在第 8 肋间即可解决这一问题，目前第 4 代机器人系统，器械臂较前明显延长，能够覆盖胸腔内所有部位[22]。
综上所述，RAL 已经成为肺外科最常用的术式之一。合理的入路和切口设计对该术式开展具有重要意义。本单位设计的经前侧入路“3-4-6-8/9”孔位方法，能够完成所有肺叶切除手术，其可基本还原传统开放手术视野，操作流程和注意事项同传统胸腔镜手术，学习曲线、Docking 时间和手术时间明显缩短，短期疗效不差于传统手术，但远期疗效仍需要后续研究观察。总之，经前侧入路 RAL 安全、简便、可行，值得临床推广应用。
利益冲突：无。
作者贡献：陶绍霖负责论文设计与实施、数据整理与分析、论文初稿撰写；李青元协助数据收集与统计分析；康珀铭、蒋彬、沈诚为机器人辅助肺叶切除第一助手，同时协助数据收集；冯涌耕、方春抒、吴礼成负责病例纳入和排除，协助数据收集；王如文负责论文审阅；邓波为机器人辅助肺叶切除主刀之一，同时负责论文审阅与修改；谭群友为机器人肺叶切除主刀，同时负责研究的选题与设计、论文审阅与修改。
随着微创外科技术的全面、飞速发展，机器人辅助手术系统是 21 世纪“微创”的典型代表[1]。其突破了传统胸腔镜技术的局限性，具有三维立体的全方位放大视野，灵活的手腕，精准、稳定、舒适的操作环境等优点，目前已在国内外各单位推广与应用[2-3]。2001 年美国食品药品监督管理局（FDA）批准机器人手术系统应用于胸外科手术，2002 年成功实施并报道首例机器人辅助肺叶切除术（robot-assisted lobectomy，RAL）[4]。随后经过多年的发展和应用，开展 RAL 的单位逐年增加，而关于其手术切口及入路设计尚无统一标准[5-6]。本单位在传统方案的基础上不断完善和调整，提出并实施经前侧入路“3-4-6-8/9”的切口设计方案，取得了良好的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析我科 2017 年 4 月至 2018 年 2 月采用前侧入路 RAL 180 例患者的临床资料，其中男 97 例、女 83 例，中位年龄 59.5（32.0～83.0）岁。术前均行胸部增强 CT 检查提示肺部结节或者包块等肿瘤性质改变，其中肿瘤最大中位直径 2.1（0.4～8.6）cm。22 例患者既往有肺结核或者肺部手术史。60 例患者合并基础疾病，其中糖尿病 15 例、高血压病 24 例、冠状动脉粥样硬化性心脏病 5 例、慢性阻塞性肺疾病 8 例、脑梗死 4 例、其它系统肿瘤病史 4 例。术前相关检查无明确远处转移，心肺功能、凝血功能检查均无绝对手术禁忌。分析患者 Docking 时间、机器人辅助手术时间、出血量、淋巴结清扫个数、是否中转开胸、术后疼痛评分（术后 3 d 的平均疼痛评分）、术后胸腔引流时间、术后并发症、术后住院时间、术后病理分期以及随访结果。
1.2 方法
1.2.1 麻醉和体位
全组均采用静脉和吸入复合全身麻醉+双腔气管插管，患者取健侧 90° 卧位，折刀体位并垫高胸部，有利于适当降低术侧肩部和臀部以避免器械臂挤压。
1.2.2 切口设计方案和 Docking
在全面覆盖、互不干扰的切口设计原则基础上，我们经过反复设计和验证，采用经前侧入路手术，即“3-4-6-8/9” 的 3 臂 4 孔（机器人 3 臂+助手辅助孔）孔位设计方法。选择腋后线第 6 肋间为镜孔，腋前线第 3 肋间和腋后线第 8 或 9 肋间为两个机械臂孔，锁骨中线外侧至腋前线第 4 肋间长约 3 cm 切口为辅助操作孔（图1）。床旁机械臂系统从患者背侧头肩部进入，床旁机械臂中心柱和镜孔的连线与斜裂体表投影平行，助手位于患者腹侧（图2）。先取辅助切口，探查有无胸膜腔粘连，若有明显粘连，则在辅助切口下分离胸膜腔粘连，暴露镜孔和机械臂孔位置后再打孔和连接机械臂，最后应用机器人辅助完成胸腔内粘连的游离。各切口安置一次性切口保护套，减少机械臂对肋间组织、神经的压榨损伤，同时预防切口出血，干扰术野。可在辅助孔直视下或者镜头引导下完成 Docking。
图1
“3-4-6-8/9”孔位设计
右侧肺叶切除术，腋后线第 6 肋间为镜孔，腋前线第 3 肋间和腋后线第 8 或 9 肋间为机械臂孔，锁骨中线外侧至腋前线第 4 肋间为辅助操作孔
图2
床旁机械臂系统从患者背侧头肩部进入，中心柱和镜孔的连线与斜裂体表投影平行
1.2.3 手术方案
手术时，主刀医生位于控制台，左手操作双极电凝抓钳，右手操作单极电凝钩，若需要缝合时将电凝钩更换为持针器。助手左手拿卵圆纱协助暴露，右手拿吸引器。以左肺上叶为例，松解下肺韧带，打开后方纵隔胸膜；暴露叶间动脉干，游离出舌段和后段动脉分支，根据血管大小分别选择丝线结扎、双极电凝钩离断或者腔内直线切隔缝合器钉合离断；打开前方纵隔胸膜，游离左肺上叶静脉用直线切割缝合器钉合离断（若上肺静脉与支气管未见明显肿大淋巴结，也可充分镂空后在离断上叶支气管时一并切割离断）；游离尖前支动脉分支并钉合离断；充分游离上叶支气管，彻底“骨骼化”后，使用腔内直线切割缝合器夹闭，嘱麻醉医生吸痰膨肺后钉合离断；辅助孔放置取物袋，移除标本；若为恶性肿瘤，常规清扫肺门纵隔淋巴结；彻底检查止血，膨肺试水后，低位臂孔安置胸腔闭式引流管，结束手术。
1.3 伦理审查
本研究已通过中国人民解放军陆军特色医学中心伦理委员会审批，审批编号：医研伦审（2019）第 87 号。
2 结果
2.1 手术方式及切除部位分布
本组病例涉及所有部位的肺叶切除包括联合肺叶切除，分别为左肺上叶 37 例（20.6%）、左肺下叶 29 例（16.1%）、右肺上叶 70 例（38.9%）、右肺中叶 10 例（5.6%）、右肺下叶 27 例（15.0%）、肺叶联合楔形切除 3 例（1.7%），右肺中下叶或中上叶切除 4 例（2.2%）。
2.2 机器人术中情况分析
全组病例均顺利完成手术，1 例患者因肿瘤侵犯邻近血管，且肺门纵隔淋巴结肿大融合并包绕血管出血而中转开胸。无围手术期死亡及严重并发症。中位手术时间为 120（50～360）min，其中 Docking 时间 5（1～23）min，机器人腔内操作时间 65（7～270）min；中位出血量 50（5～1 500）mL。
2.3 术后病理结果分析
术后病理结果提示全组恶性肿瘤 132 例（73.3%），其中腺癌 110 例（61.1%）、鳞癌 15 例（8.3%）、大细胞神经内分泌癌 2 例（1.1%）、小细胞癌 1 例（0.6%）、腺鳞癌 1 例（0.6%）、粘液表皮样癌 1 例（0.6%）、淋巴上皮样癌 1 例（0.6%）、腺样囊性癌 1 例（0.6%），均行淋巴结采样或者系统性淋巴结清扫，中位淋巴结清扫个数 8.5（1.0～35.0）个，其中 14 例（10.6%）患者发生淋巴结转移，转移淋巴结数 1～3 个。术后病理分期：原位腺癌 2 例（1.1%）、ⅠA1 期 21 例（11.6%）、ⅠA2 期 34 例（18.9%）、ⅠA3 期 34 例（18.9%）、ⅠB 期 17 例（9.4%）、ⅡA 期 4 例（2.2%）、ⅡB 期 19 例（10.6%）、ⅢA 期 1 例（0.6%）。良性病变 48 例（26.7%），其中炎性假瘤 26 例（14.4%）、结核瘤 12 例（6.7%）、错构瘤 1 例（0.6%）、硬化性血管瘤 2 例（1.1%）、隐球菌病 2 例（1.1%）、曲霉菌病 1 例（0.6%）、支气管扩张 1 例（0.6%）、肺囊肿 1 例（0.6%）、非典型腺瘤样改变 1 例（0.6%）、鳞状上皮乳头状瘤 1 例（0.6%）。
2.4 术后恢复情况分析
全组病例均恢复正常出院。术后中位胸腔引流时间 5（2～30）d，术后中位住院时间 8（2～32）d。术后前 3 d 平均疼痛评分为（3.4±0.7）分。10 例（5.6%）患者术后不同程度漏气，经过持续负压引流后恢复；3 例患者术后出现肺部感染、肺不张、呼吸功能衰竭等肺部并发症，经过气管插管、呼吸机辅助呼吸、反复纤维支气管镜肺泡灌洗、抗感染等综合治疗后均恢复；1 例患者出现轻度乳糜胸，经过保守治疗后恢复；5 例患者拔管后出现包裹性积液，给予再次置管或者穿刺引流后恢复。恶性肿瘤术后中位随访 24（1～38）个月，11 例出现复发转移，3 例死亡。
3 讨论
20 世纪胸外科进入微创新时代，胸腔镜因其切口小、创伤小、恢复快、住院时间短等优点而迅速发展，曾经成为微创技术的代表，并被美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐作为肺癌根治术的首选手术方式[7]。然而，其仍存在不足和瓶颈，如二维视野不能清晰还原术中精细操作、灵活度差、缝合打结困难等，适应证相对局限[8]。因此，20 世纪 90 年代美国 Intuitive 公司研制出达芬奇（da Vinci）机器人手术系统，因其克服胸腔镜的局限性，能够提供更加精准、稳定、舒适的操作环境，能够安全、彻底完成微创手术治疗，于 2000 年通过美国 FDA 批准应用于临床，并在此后得到快速的发展[9]。2002 年实施并报道首例 RAL[4]，随后国内外各单位开展并报道 RAL，并对该术式围手术期安全性、淋巴结清扫彻底性以及肿瘤学治疗效果等方面进行大量研究，目前相关报道证实 RAL 安全可行，在手术安全性、淋巴结清扫彻底性以及肿瘤学随访数据方面与开放和胸腔镜手术相近，且对 N1 期淋巴结清扫较胸腔镜有一定优势，对中央型肺癌、可切除 N2 期非小细胞肺癌患者出血量和术后疼痛方面优于开胸手术，已经成为常用的肺叶切除术式[10-13]。
合理选择手术入路和切口对机器人辅助肺叶切除术具有重要意义，若切口选择不当，会增加手术难度，甚至导致意外事件发生。目前手术入路和切口设计尚无统一标准，但应遵循如下原则：（1）全面覆盖：满足镜头视野能够覆盖整个胸腔的各个角落，器械配合操作能够覆盖整个胸腔，尤其是肺门纵隔；（2）互不干扰：避免器械臂与镜头臂、器械臂与助手之间相互碰撞。要满足此原则要求，在设计和操作过程中仍需要注意：① 遵循机械臂中轴线-镜头戳卡-靶器官“三点一线”的原则，最大程度保证镜头视野能够覆盖整个胸腔；② 臂孔间的距离应该尽可能>8 cm，以防机械臂之间碰撞；③ 操作臂和镜头臂之间的夹角 120° 原则：充分利用胸壁的外凸弧度，器械臂对向操作时比顺向操作时碰撞机会更少；④ 镜孔及器械臂孔距离手术靶区 10～20 cm，因器械长度固定，机器人大臂的活动是以戳卡的定点为轴，所以当器械胸腔内部分越长，其尖端在相同的移动距离时，胸腔外部分移动距离越小，器械臂碰撞的机会也更少[14-15]。
2002 年 Melfi 等[4]报道首例 RAL，他们采用 3 臂 4 孔法，镜孔位于腋中线第 7 肋间隙，两个臂孔分别位于腋前线第 5 和腋后线第 6 肋间隙，而辅助孔位于锁骨中线第 4 肋间，床旁机械臂系统从头部进入。2006 年 Park 等[16]将镜孔向后移动，同时增加与两个臂孔之间的距离，镜孔位于腋后线第 7 或者第 8 肋间，辅助孔分别位于肩胛线第 8 肋间和腋前线第 4 肋间，同时采用锁骨中线第 8 肋间 4 cm 辅助切口，床旁机器人系统仍从头部进入。2011 年 Cerfolio 等[17]报道使用人工气胸，全机器人完成肺叶切除手术，他们采用 4 臂 5 孔法，4 个臂均横向排列于第 7 肋间，镜孔位于腋中线第 7 肋间，1 号臂孔位于镜孔前侧 9 cm，2 号臂位于镜孔后侧 9 cm，3 号臂位于 2 号臂后侧 10 cm，1.5 cm 辅助孔位于锁骨中线第 9 肋间。2019 年一项美国关于 62 名医生的 RAL 切口设计方法的调查[5]显示，90%（56/62）的医生选择 4 臂，其中 79%（44/56）使用人工气胸，全机器人手术，而仅 10%（6/62）医师选择 3 臂，且其中亦有 50%（3/6）使用人工气胸，全机器人下完成手术。虽然国外大部分单位采用全机器人 4 臂 5 孔法完成手术，但该方法 Docking 时间和手术时间长，完成手术后仍需要延长辅助孔移出标本，同时助手几乎不参与手术过程。随着 RAL 在国内的开展应用，以及手术经验的不断积累，为了尽可能增加手术流畅度，减少机器人使用经费，目前大多中心采用需要助手辅助下的 3 臂 4 孔法。通过助手的积极参与配合，减少术中机械臂及器械使用数量，以及降低更换频率，简化手术流程。2009 年罗清泉教授[3]完成国内首例 RAL，他们镜孔选腋后线第 8 肋间，两机械臂分别位于腋中线第 7 肋间及肩胛下线第 9 肋间，辅助孔位于腋前线与腋中线之间第 3/4 肋间，床旁机器系统从头侧进入，助手参与暴露、血管支气管离断等全手术过程。王述民教授等[18]将两臂孔和辅助孔进行调整，他们选择腋前线第 5 肋间和肩胛线第 8 肋间为两臂孔，腋中线第 7 肋间为辅助孔，床旁机械臂从头侧进入，助手位于患者背侧。随后多家单位相继在打孔位置上进行个体化的调整，但整体设计大同小异，各有优缺点[6, 19]。
机器人孔位设计与胸廓形状密切相关，然而胸廓的形状与年龄、性别、体重指数、疾病情况等有关，存在明显的个体差异性。既往的 3 臂 4 孔法充分利用胸廓的横径，沿肋骨伞形分布镜孔和机械臂孔，但遇见胸廓扁平型、矮小型时各臂孔间距离缩短，相互干扰明显，且助手操作困难。因此，我们结合持续开展的经验，充分利用胸廓的纵轴，沿胸廓纵行分布镜孔和机械臂孔，同时助手位于床旁机器系统对侧，沿用传统胸腔镜操作孔。我们体会该方法有以下优点：（1）镜孔位于腋后线第 6 肋间，与传统胸腔镜孔位置相似，机器人下视野与传统胸腔镜亦相似，且是三维立体视野，一定程度上还原开胸手术操作视野，缩短学习曲线；（2）沿用胸腔镜第 4 肋间主操作孔为助手孔，助手协助暴露视野，器械处理血管、支气管与胸腔镜下操作类似，从而缩短学习曲线。同时助手可在直视下完成 Docking，减少镜头臂反复调整，从而缩短 Docking 时间，本组病例中位 Docking 时间 5 min，中位手术时间为 120 min，均优于国内外横行分布的 3 臂 4 孔法[20]；（3）两臂孔选择第 3 和第 8/9 肋间，充分利用患者的胸腔上下径，各机械臂之间距离增加，减少器械及机械臂之间相互干扰，同时床旁机械臂系统从助手对侧 45° 进入，减少助手与器械臂相互间干扰；（4）锁骨中线第 4 肋间为辅助孔亦便于术中紧急情况下延长切口中转开胸，本组仅 1 例（0.5%）患者因出血或者肿瘤以及肿大淋巴结包绕侵犯邻近血管而中转开胸，中转率明显低于国内外相关报道[21]；（5）隆突下淋巴结清扫视野更佳、清扫更彻底，传统镜头视野为从腹侧到头侧，而我们经过调整后视野从前侧到背侧，避免主动脉弓或者脊柱对视野的遮挡和器械的干扰，能够充分暴露隆突下淋巴结，甚至部分对侧肺门淋巴结，方便完成模块式淋巴结清扫，同时减少副损伤，本组病例中恶性肿瘤均行系统性淋巴结清扫，平均清扫（9.32±6.48）个，不亚于胸腔镜和开胸手术清扫个数，而时间明显缩短；（6）选择第 4 肋间为辅助切口，可在不撑开肋间隙情况下移出标本。诚然经前侧入路仍存在少许缺点：（1）各器械臂与肋骨成角运动，对肋间肌肉和神经造成一定程度压榨和损伤，但我们将切口沿肋间隙正中进入胸腔，同时辅助以切口保护套保护，减少器械臂的上下移动，均未发生术中肋骨骨折、术后疼痛加重的情况，本组病例术后前 3 d 平均疼痛评分为（3.4±0.7）分，与其它单位报道数据一致；（2）该入路中心线位于斜裂水平，利于肺门纵隔的解剖游离，但可能对肺上沟瘤、肺尖部粘连等情况处理相对较困难，需要调整镜头视角等，但随着第 4 代机器人的使用，镜头和器械臂间可相互更换，处理肺上沟、肺尖部病变时可将镜头与臂孔互换，本组有 24 例患者既往有肺结核或者肺部手术史，术中探查存在胸膜腔粘连，助手将镜孔和臂孔周围松解完成 Docking 后，均顺利在机器人下完成所有部位粘连松解；（3）部分狭长型胸廓患者，第 9 肋间器械在处理胸顶部病变时存在器械长度不够情况，术前充分评估，该体型患者若需要处理胸顶部病变时，下部器械臂孔设计在第 8 肋间即可解决这一问题，目前第 4 代机器人系统，器械臂较前明显延长，能够覆盖胸腔内所有部位[22]。
综上所述，RAL 已经成为肺外科最常用的术式之一。合理的入路和切口设计对该术式开展具有重要意义。本单位设计的经前侧入路“3-4-6-8/9”孔位方法，能够完成所有肺叶切除手术，其可基本还原传统开放手术视野，操作流程和注意事项同传统胸腔镜手术，学习曲线、Docking 时间和手术时间明显缩短，短期疗效不差于传统手术，但远期疗效仍需要后续研究观察。总之，经前侧入路 RAL 安全、简便、可行，值得临床推广应用。
利益冲突：无。
作者贡献：陶绍霖负责论文设计与实施、数据整理与分析、论文初稿撰写；李青元协助数据收集与统计分析；康珀铭、蒋彬、沈诚为机器人辅助肺叶切除第一助手，同时协助数据收集；冯涌耕、方春抒、吴礼成负责病例纳入和排除，协助数据收集；王如文负责论文审阅；邓波为机器人辅助肺叶切除主刀之一，同时负责论文审阅与修改；谭群友为机器人肺叶切除主刀，同时负责研究的选题与设计、论文审阅与修改。
