引用本文： 吴晓, 徐金明, 王莺, 倪彭智, 汪路明, 何哲浩, 胡坚. 机器人与胸腔镜肺段切除术治疗非小细胞肺癌的倾向性评分匹配研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(10): 1150-1154. doi: 10.7507/1007-4848.202007061 复制
肺癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，其中，非小细胞肺癌（NSCLC）占全部肺癌的 85% 左右[1]。随着低剂量螺旋 CT（LDCT）筛查方法的普及，越来越多的早期肺癌患者被发现[2-3]。对于这些患者，尤其是伴有较差心肺功能的患者，解剖性肺段切除术拥有比标准肺叶切除术更无可替代的优势，可保留较多的肺组织，进而有效保留肺功能，提高生活质量。
电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）解剖性肺段切除术是治疗Ⅰ期 NSCLC 非常有效的方法，相比于开胸肺段切除术，其拥有住院时间短、肺部并发症少等优点[4]。尽管如此，VATS 仍存在引起人不适的人体工程学特性、眼-手-靶点障碍及其平面视角不足等缺点[5]，在这种情况下，机器人手术系统应运而生。机器人手术系统具有较优的三维手术视野及操控灵活性，并能进行精细复杂的解剖性肺段切除术等优势[6]。目前，关于使用倾向性评分匹配对机器人肺段切除术和 VATS 肺段切除术的疗效进行对比的研究仍不多。本研究对机器人肺段切除术和 VATS 肺段切除术患者的病例数据进行对比分析，旨在探讨机器人肺段切除术的临床价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性收集 2015 年 6 月至 2019 年 6 月于浙江大学医学院附属第一医院行机器人肺段切除术或 VATS 肺段切除术的早期 NSCLC 患者。纳入标准：（1）术前临床分期 T1a～b，N0，M0；（2）胸部 CT 提示肿瘤磨玻璃成分≥50%；（3）肿瘤倍增时间≥400 d；（4）术后病理为肺恶性肿瘤。排除标准：（1）病例数据不完整；（2）肺部手术同期行其它部位手术。基于上述标准，110 例患者被纳入本研究，根据手术方式，将患者分为两组：机器人肺段切除术组和 VATS 肺段切除术组。其中机器人肺段切除术组 50 例，男 13 例、女 37 例，平均年龄 53.0（46.0，60.0）岁；VATS 肺段切除术组 60 例，其中男 21 例、女 39 例，平均年龄 61.0（53.0，67.0）岁；见表 1。
表1
两组患者倾向性评分匹配前后基线资料比较［例（%）/M（P25，P75）］
1.2 手术方法
两种手术方式均采用全身麻醉，健侧卧位，其中 VATS 肺段切除术采用传统三切口：于第 7 或 8 肋间腋中线、第 4 或 5 肋腋前线及第 9 肋肩胛线作小切口；而机器人肺段切除术：于左胸第 5 肋腋前线、第 7 肋腋中线、第 8 肋肩胛线及第 9 肋肩胛线作小切口。游离和解剖病灶肺段，离断肺段的动脉和静脉，显露肺段支气管，清扫支气管旁结缔组织及淋巴结。切割缝合器夹闭肺段支气管，确定病灶肺段与邻近肺段的交界：夹闭病灶肺段支气管后鼓肺，病灶肺段所在肺叶膨胀后单肺通气，塌陷与充气的肺组织间形成界限，沿此界限使用直线切割缝合器切断，切除病灶肺段。对于原位腺癌或微浸润腺癌采取系统淋巴结采样，其它类型采取系统淋巴结清扫，放置胸腔引流管 1 根，逐层关胸。
1.3 观察指标
记录两组手术完成时间（皮肤切开至切口缝合完毕所需时间）、术中出血量、淋巴结清扫数目及站数、淋巴结升期、中转开胸、胸腔引流管留置时间、术后第 1 d 和第 3 d 数字评分法（NRS）疼痛评分、术后并发症、术后住院时间、住院总费用、30 d 内再住院及术后死亡（30 d 内）等情况。
1.4 统计学分析
本研究采用 R 软件 3.5.2 进行倾向性评分匹配分析，匹配因素包括：年龄、性别、体重指数（BMI）、吸烟史、肿瘤大小、肿瘤部位。采用统计学软件 SPSS 25.0 进行统计学分析。对于服从正态分布的连续性变量，采用均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用 t 检验或者方差分析。对于不服从正态分布的连续性变量，采用中位数（上下四分位数）表示，组间比较采用 Wilcoxon 秩和检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究已通过浙江大学医学院附属第一医院临床研究伦理委员会审批，批准号：（2020）ⅡT 快审第（410）号。
2 结果
2.1 倾向性评分匹配
为了消除基线数据对研究结果的影响，我们采用倾向性评分匹配，最终 34 例机器人肺段切除术患者和 34 例 VATS 肺段切除术患者成功匹配。匹配前，两组患者在年龄和肿瘤大小方面差异有统计学意义（P<0.05），经 1∶1 匹配后，6 个混杂变量在两组间的差异均无统计学意义（P>0.05）；见表 1。
2.2 围手术期结果
机器人肺段切除术组术中出血量 40.0（20.0，50.0）mL，手术时间 106.0（84.0，124.0）min，淋巴结清扫数目 15.0（11.0，21.0），淋巴结清扫站数 7.0（6.0，8.0），淋巴结升期 2 例（5.9%），术后第 1 d NRS 疼痛评分（3.09±0.71）分，术后第 3 d NRS 疼痛评分（2.35±0.49）分，胸腔引流管留置时间 3.0（3.0，4.0）d，住院时间 5.0（4.0，7.0）d，总费用 9.7（9.2，10.3）万元，1 例（2.9%）患者出现术后漏气，无术后 30 d 死亡或再住院病例，全部患者均获得 R0 切除；见表 2。
表2
两组患者围手术期相关指标的差异比较［例（%）/
/M（P25，P75）］
VATS 肺段切除术组 1 例（2.9%）患者由于术中出现心房颤动转开胸术，术中出血量 60.0（40.0，80.0）mL，手术时间 112.5（98.2，144.5）min，淋巴结清扫数目 10.0（6.0，14.0），淋巴结清扫站数 4.0（3.0，6.0），淋巴结升期 1 例（2.9%）。术后第 1 d NRS 疼痛评分（2.97±0.76）分，术后第 3 d NRS 疼痛评分（2.29±0.46）分，胸腔引流管留置时间 3.0（3.0，4.0）d，住院时间 5.0（5.0，6.0）d，总费用 5.4（4.2，5.9）万元，2 例（5.9%）患者出现胸腔积液，1 例（2.9%）患者出现漏气，无术后 30 d 死亡或再住院病例，全部患者均获得 R0 切除；见表 2。
两组患者在术中出血量、淋巴结清扫站数及个数、住院总费用方面差异有统计学意义（P<0.05），在肺段分布、术后住院时间、淋巴结升期、中转开胸、手术时间、术后第 1/3 d NRS 疼痛评分、术后拔管时间、术后并发症、围手术期死亡、术后 30 d 再入院等方面两组患者差异无统计学意义（P>0.05）；见表 2。
3 讨论
随着 LDCT 的普及，越来越多的早期肺癌被检出，尤其是磨玻璃结节[2-3]。这些患者通常拥有较低的肿瘤侵袭性及淋巴结转移率[7-8]，于是相比于标准肺叶切除术，解剖性肺段切除术无可替代的优势更加凸显出来，它能尽可能多地保留肺组织。目前，肺段切除术有三种手术方式，分别是开胸手术、VATS 以及达芬奇机器人手术。在拥有相似的远期生存时间及复发率的前提下[4, 9]，VATS 肺段切除术与开胸肺段切除术相比，住院时间短、肺部并发症少，因此，VATS 已成为主流的肺段切除手术方式。随着科学技术的发展，为追求一种操作更加灵活、视野更加清晰的手术系统，达芬奇机器人手术系统应运而生。与 VATS 相比，机器人手术拥有较优的三维手术视野及操控灵活性，从而使手术操作更加精细稳定[6]，因此近年来得到一定量的普及。既往已有研究[10-12]表明，机器人肺段切除术是一项安全、有效的手术方式，并使手术精确度大大增加。
本研究表明，与 VATS 肺段切除术相比，机器人肺段切除术在出血量、淋巴结清扫站数及个数方面具有明显优势，这与既往研究[13-14]结果一致。VATS 由于手术空间暴露有限，尤其是富含重要血管神经的区域；腔镜器械较长，不可避免地将操作者的手部微小颤动放大；二维的操作视野，也容易出现定位欠准的问题[15]，这些固有的不足导致术中更容易出血。而达芬奇机器人手术系统能使手术视野放大 20 倍，机械手臂的活动自由度明显提升，且机械手可 360° 灵活操作[15]，这些优点使术中解剖层次更加清晰，有利于淋巴结清扫[14]。但是机器人肺段切除术的住院总费用比 VATS 肺段切除术要高，这主要是由于较高的机器人购置费用及相关的手术耗材费用，这在一定程度上限制了它的推广[16-17]。
淋巴结升期是手术质量和手术完整性的重要参考指标[18]。本研究结果显示，VATS 肺段切除术和机器人肺段切除术的淋巴结升期率分别是 2.9% 和 5.9%，远低于既往研究[19]报道，且两组差异无统计学意义。其原因可能是本研究所纳入的病例肿瘤<2 cm，并且肿瘤倍增时间≥400 d，因此这些患者不易出现淋巴结转移，进而使两组表现出较低且相似的淋巴结升期率。
本研究结果显示，机器人肺段切除术组的手术时间与 VATS 肺段切除术组差异无统计学意义，这与既往研究[13]结果一致。而另外一项研究[11]表明，机器人肺段切除术的手术时间明显长于 VATS 肺段切除术。出现这种差异的原因可能是本中心开展的机器人肺手术约有 6 年之久，术者已具有较丰富的操作经验，较完善的手术技巧，因此不易受到机器人手术学习曲线的影响，因而两组的手术时间未见明显差异。
本研究也存在一些不足：（1）小样本、单中心及回顾性的研究特性，易引起选择性偏倚，因此需要多中心、大样本量的随机对照试验进一步验证本研究的结果。（2）本研究关注的是围手术期的手术安全情况，因此需要对患者长期随访，对比分析两种手术的远期预后情况。本研究的亮点是采用倾向性评分匹配的方法，较大程度地消除了相关混杂变量对结果所产生的影响。总而言之，本研究证实了机器人肺段切除术具有与 VATS 相似的手术安全性，且具有术中出血量更少、淋巴结清扫更彻底等优点。
利益冲突：无。
作者贡献：吴晓、徐金明、王莺、倪彭智、汪路明和何哲浩负责酝酿和设计实验，实施研究和采集、分析、解释数据，文章撰写及修改；胡坚负责酝酿和设计实验、文章撰写及修改。
肺癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，其中，非小细胞肺癌（NSCLC）占全部肺癌的 85% 左右[1]。随着低剂量螺旋 CT（LDCT）筛查方法的普及，越来越多的早期肺癌患者被发现[2-3]。对于这些患者，尤其是伴有较差心肺功能的患者，解剖性肺段切除术拥有比标准肺叶切除术更无可替代的优势，可保留较多的肺组织，进而有效保留肺功能，提高生活质量。
电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）解剖性肺段切除术是治疗Ⅰ期 NSCLC 非常有效的方法，相比于开胸肺段切除术，其拥有住院时间短、肺部并发症少等优点[4]。尽管如此，VATS 仍存在引起人不适的人体工程学特性、眼-手-靶点障碍及其平面视角不足等缺点[5]，在这种情况下，机器人手术系统应运而生。机器人手术系统具有较优的三维手术视野及操控灵活性，并能进行精细复杂的解剖性肺段切除术等优势[6]。目前，关于使用倾向性评分匹配对机器人肺段切除术和 VATS 肺段切除术的疗效进行对比的研究仍不多。本研究对机器人肺段切除术和 VATS 肺段切除术患者的病例数据进行对比分析，旨在探讨机器人肺段切除术的临床价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性收集 2015 年 6 月至 2019 年 6 月于浙江大学医学院附属第一医院行机器人肺段切除术或 VATS 肺段切除术的早期 NSCLC 患者。纳入标准：（1）术前临床分期 T1a～b，N0，M0；（2）胸部 CT 提示肿瘤磨玻璃成分≥50%；（3）肿瘤倍增时间≥400 d；（4）术后病理为肺恶性肿瘤。排除标准：（1）病例数据不完整；（2）肺部手术同期行其它部位手术。基于上述标准，110 例患者被纳入本研究，根据手术方式，将患者分为两组：机器人肺段切除术组和 VATS 肺段切除术组。其中机器人肺段切除术组 50 例，男 13 例、女 37 例，平均年龄 53.0（46.0，60.0）岁；VATS 肺段切除术组 60 例，其中男 21 例、女 39 例，平均年龄 61.0（53.0，67.0）岁；见表 1。
表1
两组患者倾向性评分匹配前后基线资料比较［例（%）/M（P25，P75）］
1.2 手术方法
两种手术方式均采用全身麻醉，健侧卧位，其中 VATS 肺段切除术采用传统三切口：于第 7 或 8 肋间腋中线、第 4 或 5 肋腋前线及第 9 肋肩胛线作小切口；而机器人肺段切除术：于左胸第 5 肋腋前线、第 7 肋腋中线、第 8 肋肩胛线及第 9 肋肩胛线作小切口。游离和解剖病灶肺段，离断肺段的动脉和静脉，显露肺段支气管，清扫支气管旁结缔组织及淋巴结。切割缝合器夹闭肺段支气管，确定病灶肺段与邻近肺段的交界：夹闭病灶肺段支气管后鼓肺，病灶肺段所在肺叶膨胀后单肺通气，塌陷与充气的肺组织间形成界限，沿此界限使用直线切割缝合器切断，切除病灶肺段。对于原位腺癌或微浸润腺癌采取系统淋巴结采样，其它类型采取系统淋巴结清扫，放置胸腔引流管 1 根，逐层关胸。
1.3 观察指标
记录两组手术完成时间（皮肤切开至切口缝合完毕所需时间）、术中出血量、淋巴结清扫数目及站数、淋巴结升期、中转开胸、胸腔引流管留置时间、术后第 1 d 和第 3 d 数字评分法（NRS）疼痛评分、术后并发症、术后住院时间、住院总费用、30 d 内再住院及术后死亡（30 d 内）等情况。
1.4 统计学分析
本研究采用 R 软件 3.5.2 进行倾向性评分匹配分析，匹配因素包括：年龄、性别、体重指数（BMI）、吸烟史、肿瘤大小、肿瘤部位。采用统计学软件 SPSS 25.0 进行统计学分析。对于服从正态分布的连续性变量，采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用 t 检验或者方差分析。对于不服从正态分布的连续性变量，采用中位数（上下四分位数）表示，组间比较采用 Wilcoxon 秩和检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.5 伦理审查
本研究已通过浙江大学医学院附属第一医院临床研究伦理委员会审批，批准号：（2020）ⅡT 快审第（410）号。
2 结果
2.1 倾向性评分匹配
为了消除基线数据对研究结果的影响，我们采用倾向性评分匹配，最终 34 例机器人肺段切除术患者和 34 例 VATS 肺段切除术患者成功匹配。匹配前，两组患者在年龄和肿瘤大小方面差异有统计学意义（P<0.05），经 1∶1 匹配后，6 个混杂变量在两组间的差异均无统计学意义（P>0.05）；见表 1。
2.2 围手术期结果
机器人肺段切除术组术中出血量 40.0（20.0，50.0）mL，手术时间 106.0（84.0，124.0）min，淋巴结清扫数目 15.0（11.0，21.0），淋巴结清扫站数 7.0（6.0，8.0），淋巴结升期 2 例（5.9%），术后第 1 d NRS 疼痛评分（3.09±0.71）分，术后第 3 d NRS 疼痛评分（2.35±0.49）分，胸腔引流管留置时间 3.0（3.0，4.0）d，住院时间 5.0（4.0，7.0）d，总费用 9.7（9.2，10.3）万元，1 例（2.9%）患者出现术后漏气，无术后 30 d 死亡或再住院病例，全部患者均获得 R0 切除；见表 2。
表2
两组患者围手术期相关指标的差异比较［例（%）//M（P25，P75）］
VATS 肺段切除术组 1 例（2.9%）患者由于术中出现心房颤动转开胸术，术中出血量 60.0（40.0，80.0）mL，手术时间 112.5（98.2，144.5）min，淋巴结清扫数目 10.0（6.0，14.0），淋巴结清扫站数 4.0（3.0，6.0），淋巴结升期 1 例（2.9%）。术后第 1 d NRS 疼痛评分（2.97±0.76）分，术后第 3 d NRS 疼痛评分（2.29±0.46）分，胸腔引流管留置时间 3.0（3.0，4.0）d，住院时间 5.0（5.0，6.0）d，总费用 5.4（4.2，5.9）万元，2 例（5.9%）患者出现胸腔积液，1 例（2.9%）患者出现漏气，无术后 30 d 死亡或再住院病例，全部患者均获得 R0 切除；见表 2。
两组患者在术中出血量、淋巴结清扫站数及个数、住院总费用方面差异有统计学意义（P<0.05），在肺段分布、术后住院时间、淋巴结升期、中转开胸、手术时间、术后第 1/3 d NRS 疼痛评分、术后拔管时间、术后并发症、围手术期死亡、术后 30 d 再入院等方面两组患者差异无统计学意义（P>0.05）；见表 2。
3 讨论
随着 LDCT 的普及，越来越多的早期肺癌被检出，尤其是磨玻璃结节[2-3]。这些患者通常拥有较低的肿瘤侵袭性及淋巴结转移率[7-8]，于是相比于标准肺叶切除术，解剖性肺段切除术无可替代的优势更加凸显出来，它能尽可能多地保留肺组织。目前，肺段切除术有三种手术方式，分别是开胸手术、VATS 以及达芬奇机器人手术。在拥有相似的远期生存时间及复发率的前提下[4, 9]，VATS 肺段切除术与开胸肺段切除术相比，住院时间短、肺部并发症少，因此，VATS 已成为主流的肺段切除手术方式。随着科学技术的发展，为追求一种操作更加灵活、视野更加清晰的手术系统，达芬奇机器人手术系统应运而生。与 VATS 相比，机器人手术拥有较优的三维手术视野及操控灵活性，从而使手术操作更加精细稳定[6]，因此近年来得到一定量的普及。既往已有研究[10-12]表明，机器人肺段切除术是一项安全、有效的手术方式，并使手术精确度大大增加。
本研究表明，与 VATS 肺段切除术相比，机器人肺段切除术在出血量、淋巴结清扫站数及个数方面具有明显优势，这与既往研究[13-14]结果一致。VATS 由于手术空间暴露有限，尤其是富含重要血管神经的区域；腔镜器械较长，不可避免地将操作者的手部微小颤动放大；二维的操作视野，也容易出现定位欠准的问题[15]，这些固有的不足导致术中更容易出血。而达芬奇机器人手术系统能使手术视野放大 20 倍，机械手臂的活动自由度明显提升，且机械手可 360° 灵活操作[15]，这些优点使术中解剖层次更加清晰，有利于淋巴结清扫[14]。但是机器人肺段切除术的住院总费用比 VATS 肺段切除术要高，这主要是由于较高的机器人购置费用及相关的手术耗材费用，这在一定程度上限制了它的推广[16-17]。
淋巴结升期是手术质量和手术完整性的重要参考指标[18]。本研究结果显示，VATS 肺段切除术和机器人肺段切除术的淋巴结升期率分别是 2.9% 和 5.9%，远低于既往研究[19]报道，且两组差异无统计学意义。其原因可能是本研究所纳入的病例肿瘤<2 cm，并且肿瘤倍增时间≥400 d，因此这些患者不易出现淋巴结转移，进而使两组表现出较低且相似的淋巴结升期率。
本研究结果显示，机器人肺段切除术组的手术时间与 VATS 肺段切除术组差异无统计学意义，这与既往研究[13]结果一致。而另外一项研究[11]表明，机器人肺段切除术的手术时间明显长于 VATS 肺段切除术。出现这种差异的原因可能是本中心开展的机器人肺手术约有 6 年之久，术者已具有较丰富的操作经验，较完善的手术技巧，因此不易受到机器人手术学习曲线的影响，因而两组的手术时间未见明显差异。
本研究也存在一些不足：（1）小样本、单中心及回顾性的研究特性，易引起选择性偏倚，因此需要多中心、大样本量的随机对照试验进一步验证本研究的结果。（2）本研究关注的是围手术期的手术安全情况，因此需要对患者长期随访，对比分析两种手术的远期预后情况。本研究的亮点是采用倾向性评分匹配的方法，较大程度地消除了相关混杂变量对结果所产生的影响。总而言之，本研究证实了机器人肺段切除术具有与 VATS 相似的手术安全性，且具有术中出血量更少、淋巴结清扫更彻底等优点。
利益冲突：无。
作者贡献：吴晓、徐金明、王莺、倪彭智、汪路明和何哲浩负责酝酿和设计实验，实施研究和采集、分析、解释数据，文章撰写及修改；胡坚负责酝酿和设计实验、文章撰写及修改。
