随着内镜诊疗技术的普及，食管多源癌的确诊率不断提高，但同时性食管多源癌（合并左侧上叶肺癌，贲门癌）较为罕见。本文报道了1例64岁食管、肺、贲门多源癌的男性患者，完成术前评估后于全身麻醉双腔气管插管下行“一站式复杂根治术”（经左胸食管癌切除、食管胃胸内机械吻合术、贲门癌根治术、左肺上叶癌根治术）。术后患者出现乳糜胸合并症，保守治疗无效后，于单孔胸腔镜下行胸导管结扎术。术后患者恢复良好，随访转归良好。
引用本文： 曹晔鋆, 张启颖, 陈国涵, 宋樱, 李钦传, 洪暄. 食管肺多源癌一例. 中国胸心血管外科临床杂志, 2021, 28(1): 125-128. doi: 10.7507/1007-4848.202005065 复制
临床资料 患者，男，64 岁。因“进行性吞咽困难 1 月余”入院。病程中无恶心、呕吐、返酸、嗳气及呕血、黑便等症状。既往有吸烟史 40 余年，约 10 950 年支，否认长期饮酒史。上消化道造影示：食管中下段占位。胸部增强 CT 示：左肺上叶空洞性病变，考虑恶性；食管中下段占位伴周围淋巴结肿大，考虑恶性；见图1。中上腹增强 CT 示：食管下段增粗，食管下段-贲门可疑异常强化，贲门、胃小弯侧淋巴结肿大；纵隔淋巴结肿大。下腹部增强 CT 示：直肠管壁可疑增厚。胃镜示：食管占位，距门齿 26～32 cm 见食管不规则溃疡，周围黏膜不规则增生，活检质地脆，易出血，活检为鳞状上皮癌；距门齿 36 cm 见黏膜粗糙，稍隆起，活检为腺癌。心电图提示窦性心动过缓。肠镜示：结肠多发息肉。全身骨显像示：未见明显肿瘤转移性病变。其余相关检查未见特殊异常。诊断：食管中下段癌，贲门癌，左肺周围型肺癌。
图1
患者食管、肺部 CT 图
a：贲门占位；b：食管中段占位；c：食管下段占位；d：食管中段狭窄；e、f：左肺上叶肿块伴空洞
完善术前准备及评估后于全身麻醉双腔气管插管下行一站式复杂根治术［经左胸食管癌切除、食管胃（管状胃）胸内机械吻合术、贲门癌根治术、左肺上叶癌根治术］。术中取右侧卧位，经左胸第 5 肋间前外侧切口进入胸腔，首先将肺牵向上前方，在胸主动脉和左下肺韧带之间切开纵隔胸膜并向上、下延伸，游离、暴露胸内食管段（含下段食管肿瘤），并套纱布带食管中下段进行探查。探查可见食管中下段及贲门处 3 处僵硬肿物，另见第 4R、7、8、11 组，贲门旁、胃左动脉旁等处肿大淋巴结。探查完毕后于膈肌顶部、肝左叶与脾脏之间打开膈肌，结扎膈下动脉并打开膈食管裂孔，游离胃体及颈部食管后于距贲门肿瘤 3 cm 处用切割闭合器制作管状胃，固定胃管后缝合关闭胃前壁切口。将肺牵向后方显露左上肺静脉及其分支后分别予以结扎、缝扎及切断。其后分离、切断斜裂，游离支气管后方的肺动脉返支并将其结扎、切断。解剖支气管，在距分叉 0.5 cm 处钳夹远端并切断，移去病肺，系统清扫第 4R、7、8、11 组，贲门旁、胃左动脉旁淋巴结，余淋巴结未见肿大。术中冰冻病理：鳞状细胞癌（鳞癌），支气管切缘未见癌浸润。
术后患者胸腔引流管持续引流出乳糜样液体（>1 000 mL/d），经过乳糜试验确诊为乳糜胸，经禁食、肠外营养、纯氧吸入等对症治疗后症状仍无明显改善，后于单孔胸腔镜下行胸导管结扎术，手术顺利，术后患者胸腔引流量逐步减少，乳糜试验阴性后拔管并逐步开放饮食，生命体征平稳后出院。
术后病理示：（1）（左肺上叶肿块）鳞癌，大小 3 cm×2 cm×2 cm，中分化，肺切缘未见癌累及；（2）（贲门）溃疡型管状腺癌，中-低分化，大小 1.5 cm×1.5 cm×0.6 cm，侵及深肌层，神经（+），脉管（+）；（3）（食管下段）浸润型管状腺癌，低分化，大小 2 cm×2 cm×1 cm，侵及外膜外纤维脂肪组织，神经（+），脉管（+）；（4）（食管中段）溃疡型鳞癌，中分化，大小 4 cm×3.5 cm×0.8 cm，侵及黏膜下层，神经（–），脉管（–）；（5）送检贲门旁淋巴结（2/12）内见鳞癌转移，第 10 组（11/12）内见腺癌转移，第 7 组淋巴结（1/4）内见腺癌转移，第 4R 组（0/1）、第 8 组（0/1）、第 11 组（0/2）淋巴结内未见癌转移。第 6 组为脂肪组织。食管旁肿物淋巴结内转移性鳞癌（1/1）。
免疫组织化学（免疫组化）示：肺肿瘤：P63（+），CAM5.2（+），细胞角蛋白7抗体（CK7）（–），细胞角蛋白5/6抗体（CK5/6）（+），甲状腺转录因子-1蛋白抗体（TTF-1）（–），细胞增殖核抗原 67（Ki-67）（50%，+），P40（+），P53（+）。食管切缘：P63（+），CAM5.2（+），CK7（+），CK5/6（+），TTF-1（–），Ki-67（60%，+），P40（+），P53（+）。（贲门）溃疡型管状腺癌：CK（+），人表皮生长因子受体 2（HER2）（2+），CK7（+），人类错配修复基因1（hMLH1）（+），PMS2（+），人类错配修复基因 2（hMSH2）（+），hMSH6（+），Ki-67（70%，+）；见图2、图3。
图2
肺组织术后病理及免疫组化结果
a：肺组织内鳞状细胞癌浸润；b：免疫组化 CK5/6 示肺鳞状细胞癌（+）；c：免疫组化 P40 示肺鳞状细胞癌（+）
图3
食管术后病理及免疫组化结果
a：食管下段浸润性管状腺癌；b：食管中段溃疡型鳞状细胞癌；c：贲门腺癌，表面被覆良性鳞状上皮，下方管状腺癌浸润；d：食管下段免疫组化 CK7 腺癌（+），与贲门腺癌非相同来源
术后诊断：左肺上叶支气管鳞癌（T1cN0M0，ⅠA3 期），食管中段鳞癌（T1bN1M0，ⅡB 期），食管下段腺癌（T3N3M0，ⅣA 期），贲门腺癌（T2N3M0，ⅣA 期）。
讨论 近年来随着 CT 扫描及胃镜技术的广泛应用，食管多源癌的确诊率不断提高，但食管合并肺多源癌在临床上较为少见。诊断和治疗食管多源癌的关键是明确各病灶的性质。目前对于食管多源癌的诊断主要参照 Warren 和 Gates 标准：（1）组织学检查明确每一病灶均为恶性肿瘤；（2）各病灶必须独立存在且与第二原发癌具有明显的界线；（3）各病灶必须有不同的病理形态；（4）除外其它器官转移而来的或复发性癌。明确诊断后 6 个月内发现的被称为同时性多源癌，6 个月以上被发现的称为异时性多源癌[1-5]。
目前研究发现吸烟史与食管多源癌的发生有明显关联性，饮酒亦是潜在的危险因素。另一些研究发现，食管多源癌患者的预后较单纯食管癌患者没有显著差异，Fang 等[6-9]通过分析包含中国香港 1 055 例患者的数据库，验证了上述观点。因此，食管多源癌患者最佳的治疗方案是早期手术干预并辅以术后放化疗的个体化综合治疗。
对食管肺多源癌患者手术方式的选择，目前认为同期一站式根治术在治疗效果及远期预后方面均优于分期手术，而术式的选择则应根据肺部病变的位置确定。传统术式中，如患者病变的位置位于左肺，则应采用标准的左后外侧开胸手术以切除左肺病变和食管病变并行食管胃吻合。而当肺部病变位于右侧时，术式通常采用经胸部和腹部进行双切口（Ivor-Lewis 手术），先行上腹部剖腹术处理胃部，后行右后外侧胸廓切开术切除肺和食管病变并进行食管胃造口术。近年来随着腔镜技术的成熟应用，术式也逐渐多变，传统术式辅以腹腔镜技术的根治方法亦多有报道。对于食管多源癌的手术治疗，我们认为病变部位可同期切除的尽量采用复杂根治术进行一站式切除，该术式相较传统术式具有创口小、出血量少、恢复快、并发症发生率低等优点。同时该术式亦能避免传统术式大创面造成的恢复周期长、胸腔内粘连发生率高以及出现合并症时二期手术困难等不足。
本例患者通过术前评估除外了各病灶之间的关联性，考虑为同时性食管多源癌（合并左侧上叶肺癌，贲门癌），患者无手术禁忌，术中采用改良后的一站式复杂食管癌根治术对多源癌进行同期手术治疗。术后患者出现乳糜胸合并症行保守治疗无效时亦及时行单孔胸腔镜下胸导管结扎术，术后患者恢复良好。术后病理及免疫组化结果证实前期食管多源癌的判断。
患者术后随访至 2020 年 5 月，后续基因检测示 HER2+，目前靶向药物赫赛汀口服维持治疗中，转归良好，功能状态评分（PS 评分）1 分。
利益冲突：无。
作者贡献：洪暄、陈国涵、李钦传负责临床操作实施与论文设计；曹晔鋆、宋樱负责数据整理与分析；曹晔鋆、张启颖负责论文初稿撰写；洪暄负责论文的审阅与修改。
临床资料 患者，男，64 岁。因“进行性吞咽困难 1 月余”入院。病程中无恶心、呕吐、返酸、嗳气及呕血、黑便等症状。既往有吸烟史 40 余年，约 10 950 年支，否认长期饮酒史。上消化道造影示：食管中下段占位。胸部增强 CT 示：左肺上叶空洞性病变，考虑恶性；食管中下段占位伴周围淋巴结肿大，考虑恶性；见图1。中上腹增强 CT 示：食管下段增粗，食管下段-贲门可疑异常强化，贲门、胃小弯侧淋巴结肿大；纵隔淋巴结肿大。下腹部增强 CT 示：直肠管壁可疑增厚。胃镜示：食管占位，距门齿 26～32 cm 见食管不规则溃疡，周围黏膜不规则增生，活检质地脆，易出血，活检为鳞状上皮癌；距门齿 36 cm 见黏膜粗糙，稍隆起，活检为腺癌。心电图提示窦性心动过缓。肠镜示：结肠多发息肉。全身骨显像示：未见明显肿瘤转移性病变。其余相关检查未见特殊异常。诊断：食管中下段癌，贲门癌，左肺周围型肺癌。
图1
患者食管、肺部 CT 图
a：贲门占位；b：食管中段占位；c：食管下段占位；d：食管中段狭窄；e、f：左肺上叶肿块伴空洞
完善术前准备及评估后于全身麻醉双腔气管插管下行一站式复杂根治术［经左胸食管癌切除、食管胃（管状胃）胸内机械吻合术、贲门癌根治术、左肺上叶癌根治术］。术中取右侧卧位，经左胸第 5 肋间前外侧切口进入胸腔，首先将肺牵向上前方，在胸主动脉和左下肺韧带之间切开纵隔胸膜并向上、下延伸，游离、暴露胸内食管段（含下段食管肿瘤），并套纱布带食管中下段进行探查。探查可见食管中下段及贲门处 3 处僵硬肿物，另见第 4R、7、8、11 组，贲门旁、胃左动脉旁等处肿大淋巴结。探查完毕后于膈肌顶部、肝左叶与脾脏之间打开膈肌，结扎膈下动脉并打开膈食管裂孔，游离胃体及颈部食管后于距贲门肿瘤 3 cm 处用切割闭合器制作管状胃，固定胃管后缝合关闭胃前壁切口。将肺牵向后方显露左上肺静脉及其分支后分别予以结扎、缝扎及切断。其后分离、切断斜裂，游离支气管后方的肺动脉返支并将其结扎、切断。解剖支气管，在距分叉 0.5 cm 处钳夹远端并切断，移去病肺，系统清扫第 4R、7、8、11 组，贲门旁、胃左动脉旁淋巴结，余淋巴结未见肿大。术中冰冻病理：鳞状细胞癌（鳞癌），支气管切缘未见癌浸润。
术后患者胸腔引流管持续引流出乳糜样液体（>1 000 mL/d），经过乳糜试验确诊为乳糜胸，经禁食、肠外营养、纯氧吸入等对症治疗后症状仍无明显改善，后于单孔胸腔镜下行胸导管结扎术，手术顺利，术后患者胸腔引流量逐步减少，乳糜试验阴性后拔管并逐步开放饮食，生命体征平稳后出院。
术后病理示：（1）（左肺上叶肿块）鳞癌，大小 3 cm×2 cm×2 cm，中分化，肺切缘未见癌累及；（2）（贲门）溃疡型管状腺癌，中-低分化，大小 1.5 cm×1.5 cm×0.6 cm，侵及深肌层，神经（+），脉管（+）；（3）（食管下段）浸润型管状腺癌，低分化，大小 2 cm×2 cm×1 cm，侵及外膜外纤维脂肪组织，神经（+），脉管（+）；（4）（食管中段）溃疡型鳞癌，中分化，大小 4 cm×3.5 cm×0.8 cm，侵及黏膜下层，神经（–），脉管（–）；（5）送检贲门旁淋巴结（2/12）内见鳞癌转移，第 10 组（11/12）内见腺癌转移，第 7 组淋巴结（1/4）内见腺癌转移，第 4R 组（0/1）、第 8 组（0/1）、第 11 组（0/2）淋巴结内未见癌转移。第 6 组为脂肪组织。食管旁肿物淋巴结内转移性鳞癌（1/1）。
免疫组织化学（免疫组化）示：肺肿瘤：P63（+），CAM5.2（+），细胞角蛋白7抗体（CK7）（–），细胞角蛋白5/6抗体（CK5/6）（+），甲状腺转录因子-1蛋白抗体（TTF-1）（–），细胞增殖核抗原 67（Ki-67）（50%，+），P40（+），P53（+）。食管切缘：P63（+），CAM5.2（+），CK7（+），CK5/6（+），TTF-1（–），Ki-67（60%，+），P40（+），P53（+）。（贲门）溃疡型管状腺癌：CK（+），人表皮生长因子受体 2（HER2）（2+），CK7（+），人类错配修复基因1（hMLH1）（+），PMS2（+），人类错配修复基因 2（hMSH2）（+），hMSH6（+），Ki-67（70%，+）；见图2、图3。
图2
肺组织术后病理及免疫组化结果
a：肺组织内鳞状细胞癌浸润；b：免疫组化 CK5/6 示肺鳞状细胞癌（+）；c：免疫组化 P40 示肺鳞状细胞癌（+）
图3
食管术后病理及免疫组化结果
a：食管下段浸润性管状腺癌；b：食管中段溃疡型鳞状细胞癌；c：贲门腺癌，表面被覆良性鳞状上皮，下方管状腺癌浸润；d：食管下段免疫组化 CK7 腺癌（+），与贲门腺癌非相同来源
术后诊断：左肺上叶支气管鳞癌（T1cN0M0，ⅠA3 期），食管中段鳞癌（T1bN1M0，ⅡB 期），食管下段腺癌（T3N3M0，ⅣA 期），贲门腺癌（T2N3M0，ⅣA 期）。
讨论 近年来随着 CT 扫描及胃镜技术的广泛应用，食管多源癌的确诊率不断提高，但食管合并肺多源癌在临床上较为少见。诊断和治疗食管多源癌的关键是明确各病灶的性质。目前对于食管多源癌的诊断主要参照 Warren 和 Gates 标准：（1）组织学检查明确每一病灶均为恶性肿瘤；（2）各病灶必须独立存在且与第二原发癌具有明显的界线；（3）各病灶必须有不同的病理形态；（4）除外其它器官转移而来的或复发性癌。明确诊断后 6 个月内发现的被称为同时性多源癌，6 个月以上被发现的称为异时性多源癌[1-5]。
目前研究发现吸烟史与食管多源癌的发生有明显关联性，饮酒亦是潜在的危险因素。另一些研究发现，食管多源癌患者的预后较单纯食管癌患者没有显著差异，Fang 等[6-9]通过分析包含中国香港 1 055 例患者的数据库，验证了上述观点。因此，食管多源癌患者最佳的治疗方案是早期手术干预并辅以术后放化疗的个体化综合治疗。
对食管肺多源癌患者手术方式的选择，目前认为同期一站式根治术在治疗效果及远期预后方面均优于分期手术，而术式的选择则应根据肺部病变的位置确定。传统术式中，如患者病变的位置位于左肺，则应采用标准的左后外侧开胸手术以切除左肺病变和食管病变并行食管胃吻合。而当肺部病变位于右侧时，术式通常采用经胸部和腹部进行双切口（Ivor-Lewis 手术），先行上腹部剖腹术处理胃部，后行右后外侧胸廓切开术切除肺和食管病变并进行食管胃造口术。近年来随着腔镜技术的成熟应用，术式也逐渐多变，传统术式辅以腹腔镜技术的根治方法亦多有报道。对于食管多源癌的手术治疗，我们认为病变部位可同期切除的尽量采用复杂根治术进行一站式切除，该术式相较传统术式具有创口小、出血量少、恢复快、并发症发生率低等优点。同时该术式亦能避免传统术式大创面造成的恢复周期长、胸腔内粘连发生率高以及出现合并症时二期手术困难等不足。
本例患者通过术前评估除外了各病灶之间的关联性，考虑为同时性食管多源癌（合并左侧上叶肺癌，贲门癌），患者无手术禁忌，术中采用改良后的一站式复杂食管癌根治术对多源癌进行同期手术治疗。术后患者出现乳糜胸合并症行保守治疗无效时亦及时行单孔胸腔镜下胸导管结扎术，术后患者恢复良好。术后病理及免疫组化结果证实前期食管多源癌的判断。
患者术后随访至 2020 年 5 月，后续基因检测示 HER2+，目前靶向药物赫赛汀口服维持治疗中，转归良好，功能状态评分（PS 评分）1 分。
利益冲突：无。
作者贡献：洪暄、陈国涵、李钦传负责临床操作实施与论文设计；曹晔鋆、宋樱负责数据整理与分析；曹晔鋆、张启颖负责论文初稿撰写；洪暄负责论文的审阅与修改。
