引用本文： 刘冀东, 杨文钢, 顾剑民, 薛松. 胸主动脉腔内修复术中同期行左锁骨下动脉原位开窗法—“J. D”法. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(4): 450-453. doi: 10.7507/1007-4848.201908040 复制
目前 Stanford B 型主动脉病变行胸主动脉腔内修复术（TEVAR）同期重建左锁骨下动脉（LSA）越来越受到重视。其中原位开窗技术是使用较为广泛的一种，并取得了良好的效果。目前开窗破膜所采用的器械多种多样，包括硬物（导丝）、各种类型的穿刺针、激光等。应用这些器材进行破膜已不是目前的主要问题。如何可靠安全地定位于 LSA 开口中心进行有效率的破膜，是减少该术式并发症的问题关键。现介绍我中心所采用的一种简便安全的 LSA 原位开窗方法（“J. D”法）。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2018 年 6 月至 2019 年 5 月共 73 例急性 Stanford B 型主动脉病变患者于我中心接受 TEVAR，其中 28 例患者同期行 LSA 原位开窗腔内重建，男 23 例、女 5 例，平均年龄（57.7±9.6）岁。主动脉溃疡壁间血肿者 14 例，主动脉夹层者 12 例，创伤性主动脉破裂 2 例。术前经 CT 血管造影（CTA）评估，计划锚定区均位于 Zone 2，需跨越 LSA 开口（图1a～b）。
图1
患者影像学资料
a～b：术前 CTA 重建；c：牵引系统完成“前交叉”并置于降主动脉真腔；d：术中造影；e～f：术中穿刺针破膜前对位；g：术后即刻造影；h～i：术后 3 个月 CTA 随访；LCCA：左颈总动脉；LSA：左锁骨下动脉；FL：假腔；TL：真腔；ARCH：主动脉弓部
1.2 手术方法
所有患者均采取气管插管全身麻醉下手术。左侧肱动脉入路行切开显露，直视下穿刺置鞘，并于术后直视下缝合。股动脉入路采用穿刺法，并预置血管穿刺缝合器（Perclose ProGlide，Abbott，美国）以便术后关闭股动脉入路。按常规操作方法释放大血管覆膜支架，所有大支架近端覆膜段均始于左侧颈总动脉（LCCA）开口后，并充分覆盖 LSA 开口。随后经左肱动脉入路逆行导入鞘管及破膜器械。破膜器械采用激光光纤者 3 例，球囊式穿刺针者 9 例，气管活检针者 15 例。破膜后应用 0.018"系统刚性球囊初扩破膜点，随后用 0.035" 系统刚性球囊预扩破膜点。应用自膨式覆膜支架（Fluency Plus，Angiomed，GmbH & Co. Medizintechnik KG，德国，长度均为 4 cm）形成 LSA 腔内重建分支。
1.3 LSA 开窗破膜方案
LSA 开窗破膜时采用两种方案对位：常规可调弯鞘/不同形态导引导管法 12 例（A 组），和“J. D”法 16 例（B 组）。
A 组患者于大血管支架释放后，于左肱动脉直视穿刺，留置 11F 短鞘，随后导入可调弯鞘或 MPA/JR 等预塑形导引导管，逆行送至 LSA 开口处。沿鞘管/导引导管导入破膜器械，调整头端位置使之尽量位于 LSA 开口中心处。按采用的破膜器械形式，激发激光或击发穿刺针破膜。
B 组患者于股动脉径路，经真腔导入猪尾导管至升主动脉。于左肱动脉直视穿刺后，留置 7F 短鞘，将 4F-MPA 导管内置导丝，与猪尾导管在弓部形成“前交叉”，并导入降主动脉真腔远端，即经锁骨下动脉后缘-主动脉前壁预置于降主动脉远端（图1c）。随后留置 Amplatze 加硬导丝，交换 7F 短鞘为 Cook 9F 55 cm 抗折鞘。将其头端留置于 LSA 近主动脉开口处。用 4F-MPA 导管保护 Amplatze 加硬导丝形成牵引系统。释放主动脉大血管覆膜支架并充分覆盖LSA开口。经 9F 鞘管再推送入穿刺针至锁骨下动脉开口，于锁骨下动脉开口中心部位穿刺破膜（图1d～g）。
1.4 伦理审查
治疗方案经上海交通大学医学院附属仁济医院伦理委员会批准，批准号：仁济伦审［2018］102K 号。
2 结果
27 例患者成功完成 LSA 原位开窗重建，A 组 1 例患者由于解剖形态所限，反复尝试鞘管对位失败，转为“烟囱”法重建。B 组 1 例患者因牵引系统“解交叉”，改为常规对位方法完成原位开窗。全组患者无脑部并发症、上肢缺血、截瘫表现。LSA 近开口端于开窗过程中损伤者 2 例，均为 A 组患者。A 组平均对位-破膜时间 37 min，B 组平均对位-破膜时间 8 min。A 组破膜器械平均击发 1.8 次/例，B 组患者均 1 次击发成功。A 组患者破膜点均贴近于 LSA 开口前缘或后壁方向，B 组患者破膜点均位于 LSA 开口中点或略偏前壁。B 组所有患者牵引系统均顺利撤除，无撤除困难、缠绕，致支架移位、主动脉内膜损伤等相关并发症。术后两组患者上肢血压同术前无变化。B 组 1 例术前合并 LSA 狭窄患者，同期行球囊扩张支架成形，术后血压较术前明显提高，与右侧上肢血压相同对称，术前原左椎动脉逆行显影转为顺行显影。
所有患者接受定期随访，随访计划为术后第 3、6、12、24、60 个月。目前所有患者已完成第 3 个月的随访（图1h～i）。两组均有 1 例患者存在Ⅱ型内漏，来源于肋间动脉及支气管动脉。3 例患者出现分支支架与大支架破膜连接处明显狭窄，其中 A 组 2 例，B 组 1 例，其原因均为大支架“金属骨架”间距较小，限制分支支架直径。
3 讨论
约 1/3 的 TEVAR 患者计划锚定区位于 LSA 开口前（Zone 2）。彻底覆盖 LSA 势必影响左上肢、椎-基底系统血供。部分患者可无症状，良好耐受。部分患者可出现脑缺血、上肢缺血，甚至截瘫[1-2]。对于是否积极重建 LSA 血流，一直存在争议[3]。美国血管外科学会（Society of Vascular Surgery，SVS）发布的相关指南中提出，若存在如下情形，强烈推荐保留或重建 LSA：（1）既往使用左侧胸廓内动脉行冠状动脉旁路移植术且桥血管通畅；（2）左椎动脉至基底动脉环存在血流障碍；（3）右椎动脉缺如、闭锁或闭塞；（4）左上肢存在通畅的动静脉血液滤过通路；（5）既往因腹主动脉手术结扎、覆盖腰动脉或骶正中动脉；（6）胸主动脉拟覆盖长度超过 20 cm；（7）髂内动脉闭塞；（8）因疾病发展预计未来需行降主动脉远端干预者。同时，SVS 建议对于急性主动脉综合征需行 TEVAR 的病例，LSA 的血管重建和方法选择需结合主动脉解剖、紧急性及术者的手术经验进行个体化考虑[4]。目前国内大部分中心术者均倾向于积极保留或重建 LSA 血运。
目前重建 LSA 的方法主要有以下几种选择：（1）解剖外旁路或转流术：左颈总动脉-LSA旁路转流（carotid-subclavian bypass，CSB）、锁骨下颈动脉转位（subclavian-carotid transposition，SCT）和腋动脉-腋动脉旁路转流 3 种方式。其中 CSB 是最为常用的方式，其疗效可靠且远期通畅率高，潜在并发症有神经损伤（膈神经麻痹、迷走神经损伤、臂丛损伤、交感干损伤等）、声带麻痹、淋巴漏、围术期脑卒中、伤口血肿等。对 CSB 和 SCT 术后早中期疗效的对比结果显示，脑血管并发症的发生率并无明显差别[5]。但该类术式仍需增加较大的切口以便完成吻合；（2）平行支架/“烟囱”技术：作为目前应用最为广泛、进行主动脉分支的重建腔内辅助技术之一，主要特点为简便省时、可操作性强、取材方便，适合多种主动脉弓部解剖状况，在急诊状况下更具优势。但该法仍然存在缺陷，内漏更容易发生，远期通畅率也需考量[6-7]；（3）预开窗技术：预先在体外对主动脉覆膜支架进行开窗或开槽，再重新组装回导送鞘内。目前大部分预开窗为术中由术者进行支架开窗[8]。该方法主要难度在于术中支架开窗需要精准的开口定位，对操作技术要求较高，且预先开窗/开槽并进行标记所需时间较长；（4）分支支架技术：利用一体化的或分 2 次导入的分支支架置入主动脉弓和 LSA，从而保留 LSA 血运。该法避免了开窗技术对主体支架移植物的结构改变。近年来，一些文献[9]报道了分支支架技术的良好临床疗效。但在适应证选择方面，分支支架对锁骨下动脉的解剖形态和病变位置要求高，还存在覆膜支架体积过大、释放困难等问题，其远期通畅率低，可能会出现支架扭曲、移位以及商品化等问题；（5）原位开窗技术：在主动脉覆膜支架释放后，通过物理或机械方法对覆盖 LSA 开口的主动脉支架覆膜逆行破膜开窗，并植入分支支架重建血流。原位开窗技术治疗主动脉弓部疾病的文献报道较多，其适用的病变解剖范围更广，内漏发生率更低[10]。原位开窗目前主要技术难点在于破膜，破膜是否成功取决于采用的破膜器械、LSA 自身走行及角度、其开口部位形态及与主动脉弓的角度。用于原位开窗的专用破膜器械正在研究当中。目前较为常用的替代方法有硬物（导丝）、激光、射频系统及各类穿刺针破膜。但当 LSA 与主动脉弓成角过大，应用原位开窗法时，穿刺系统难以固定于主动脉支架上，或是对位紧贴 LSA 开口边缘，存在无法破膜、 LSA和主动脉损伤的潜在风险。
我中心所应用的原位开窗方法，依其两个主要操作要点：牵引系统与大支架进行“前交叉”（junction），及预置于降主动脉（descending aorta），故将其命名为“J. D”法。利用“J. D”法进行 TEVAR 术中同期 LSA 原位开窗，具有以下几点独特的优势：（1）安全性：利用预留的牵引系统走行，将 9F 鞘管有效、安全地引导至 LSA 开口后缘、主动脉前缘方向，补偿了穿刺系统通过鞘管时带来的位移，最大限度减小了鞘管损伤 LSA 的可能；（2）可靠的稳定性：鞘管固定，提供足够的张力支持，使得多种穿刺系统均能获得足够的稳定性以顺利破膜；（3）破膜点可调节性：可通过调整鞘管-牵引系统-穿刺系统三者之间的相互位置及张力，顺应绝大多数的 LSA 走行及开口特征，使得破膜点尽可能地接近 LSA 开口中点，提高了开窗的安全性及稳定性；（4）小口径器材：留置 9F 鞘管到位后，无需反复交换更大外径的鞘管，即可完成破膜及预扩并导入足够大直径的分支支架，对肱动脉直径的要求降低、损伤减小；（5）所需耗材简单，与传统方法相比，仅增加 1 条 4F-MPA 导管，均为导管室常用耗材，无需特殊器械，价格低廉，获得性及性价比高；（6）步骤简洁，技术易掌握，开窗用时短，明显提高手术效率；（7）可根据不同中心采用的不同的破膜器械特性，进行牵引系统张力的适当调整，普适性较高。当然，我们也发现该法存在的缺点：（1）当 LSA 开口直对降主动脉时，“前交叉”较难保持，易“自解锁”，从而失去有效的前壁牵引力。通过适当的调整牵引系统留置深度，尽量位于降主动脉远端，可部分解决该问题；（2）球囊扩张完成后，将撤除牵引系统，此时 9F 鞘管会偏回锁骨下动脉前缘-主动脉后壁，可能会导致鞘管通过困难。可通过导入鞘芯、适当旋转鞘管，或是采用球囊置于鞘管前端进行导引，可使鞘管顺利通过破膜处；（3）部分患者存在分支支架与大支架连接处狭窄，均为大支架“金属骨架”间距小于分支支架直径所致。目前由于大支架的设计所限，暂无很好的解决办法。
应用“J. D”法行 TEVAR 术中同期 LSA 原位开窗，简洁、安全、有效，可大幅提高手术效率。鞘管导向良好，位置稳固，使破膜点尽可能位于 LSA 开口中点，有效降低了目前 LSA 原位开窗时鞘管对位困难所致风险。近期随访结果与传统方法无明显差异。该法仍需进一步累积病例数量以观察可能存在的风险及困难。
利益冲突：无。
作者贡献：薛松、刘冀东负责方案设计；刘冀东、顾剑民负责手术实施和论文撰写；杨文钢负责数据采集与统计。
目前 Stanford B 型主动脉病变行胸主动脉腔内修复术（TEVAR）同期重建左锁骨下动脉（LSA）越来越受到重视。其中原位开窗技术是使用较为广泛的一种，并取得了良好的效果。目前开窗破膜所采用的器械多种多样，包括硬物（导丝）、各种类型的穿刺针、激光等。应用这些器材进行破膜已不是目前的主要问题。如何可靠安全地定位于 LSA 开口中心进行有效率的破膜，是减少该术式并发症的问题关键。现介绍我中心所采用的一种简便安全的 LSA 原位开窗方法（“J. D”法）。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2018 年 6 月至 2019 年 5 月共 73 例急性 Stanford B 型主动脉病变患者于我中心接受 TEVAR，其中 28 例患者同期行 LSA 原位开窗腔内重建，男 23 例、女 5 例，平均年龄（57.7±9.6）岁。主动脉溃疡壁间血肿者 14 例，主动脉夹层者 12 例，创伤性主动脉破裂 2 例。术前经 CT 血管造影（CTA）评估，计划锚定区均位于 Zone 2，需跨越 LSA 开口（图1a～b）。
图1
患者影像学资料
a～b：术前 CTA 重建；c：牵引系统完成“前交叉”并置于降主动脉真腔；d：术中造影；e～f：术中穿刺针破膜前对位；g：术后即刻造影；h～i：术后 3 个月 CTA 随访；LCCA：左颈总动脉；LSA：左锁骨下动脉；FL：假腔；TL：真腔；ARCH：主动脉弓部
1.2 手术方法
所有患者均采取气管插管全身麻醉下手术。左侧肱动脉入路行切开显露，直视下穿刺置鞘，并于术后直视下缝合。股动脉入路采用穿刺法，并预置血管穿刺缝合器（Perclose ProGlide，Abbott，美国）以便术后关闭股动脉入路。按常规操作方法释放大血管覆膜支架，所有大支架近端覆膜段均始于左侧颈总动脉（LCCA）开口后，并充分覆盖 LSA 开口。随后经左肱动脉入路逆行导入鞘管及破膜器械。破膜器械采用激光光纤者 3 例，球囊式穿刺针者 9 例，气管活检针者 15 例。破膜后应用 0.018"系统刚性球囊初扩破膜点，随后用 0.035" 系统刚性球囊预扩破膜点。应用自膨式覆膜支架（Fluency Plus，Angiomed，GmbH & Co. Medizintechnik KG，德国，长度均为 4 cm）形成 LSA 腔内重建分支。
1.3 LSA 开窗破膜方案
LSA 开窗破膜时采用两种方案对位：常规可调弯鞘/不同形态导引导管法 12 例（A 组），和“J. D”法 16 例（B 组）。
A 组患者于大血管支架释放后，于左肱动脉直视穿刺，留置 11F 短鞘，随后导入可调弯鞘或 MPA/JR 等预塑形导引导管，逆行送至 LSA 开口处。沿鞘管/导引导管导入破膜器械，调整头端位置使之尽量位于 LSA 开口中心处。按采用的破膜器械形式，激发激光或击发穿刺针破膜。
B 组患者于股动脉径路，经真腔导入猪尾导管至升主动脉。于左肱动脉直视穿刺后，留置 7F 短鞘，将 4F-MPA 导管内置导丝，与猪尾导管在弓部形成“前交叉”，并导入降主动脉真腔远端，即经锁骨下动脉后缘-主动脉前壁预置于降主动脉远端（图1c）。随后留置 Amplatze 加硬导丝，交换 7F 短鞘为 Cook 9F 55 cm 抗折鞘。将其头端留置于 LSA 近主动脉开口处。用 4F-MPA 导管保护 Amplatze 加硬导丝形成牵引系统。释放主动脉大血管覆膜支架并充分覆盖LSA开口。经 9F 鞘管再推送入穿刺针至锁骨下动脉开口，于锁骨下动脉开口中心部位穿刺破膜（图1d～g）。
1.4 伦理审查
治疗方案经上海交通大学医学院附属仁济医院伦理委员会批准，批准号：仁济伦审［2018］102K 号。
2 结果
27 例患者成功完成 LSA 原位开窗重建，A 组 1 例患者由于解剖形态所限，反复尝试鞘管对位失败，转为“烟囱”法重建。B 组 1 例患者因牵引系统“解交叉”，改为常规对位方法完成原位开窗。全组患者无脑部并发症、上肢缺血、截瘫表现。LSA 近开口端于开窗过程中损伤者 2 例，均为 A 组患者。A 组平均对位-破膜时间 37 min，B 组平均对位-破膜时间 8 min。A 组破膜器械平均击发 1.8 次/例，B 组患者均 1 次击发成功。A 组患者破膜点均贴近于 LSA 开口前缘或后壁方向，B 组患者破膜点均位于 LSA 开口中点或略偏前壁。B 组所有患者牵引系统均顺利撤除，无撤除困难、缠绕，致支架移位、主动脉内膜损伤等相关并发症。术后两组患者上肢血压同术前无变化。B 组 1 例术前合并 LSA 狭窄患者，同期行球囊扩张支架成形，术后血压较术前明显提高，与右侧上肢血压相同对称，术前原左椎动脉逆行显影转为顺行显影。
所有患者接受定期随访，随访计划为术后第 3、6、12、24、60 个月。目前所有患者已完成第 3 个月的随访（图1h～i）。两组均有 1 例患者存在Ⅱ型内漏，来源于肋间动脉及支气管动脉。3 例患者出现分支支架与大支架破膜连接处明显狭窄，其中 A 组 2 例，B 组 1 例，其原因均为大支架“金属骨架”间距较小，限制分支支架直径。
3 讨论
约 1/3 的 TEVAR 患者计划锚定区位于 LSA 开口前（Zone 2）。彻底覆盖 LSA 势必影响左上肢、椎-基底系统血供。部分患者可无症状，良好耐受。部分患者可出现脑缺血、上肢缺血，甚至截瘫[1-2]。对于是否积极重建 LSA 血流，一直存在争议[3]。美国血管外科学会（Society of Vascular Surgery，SVS）发布的相关指南中提出，若存在如下情形，强烈推荐保留或重建 LSA：（1）既往使用左侧胸廓内动脉行冠状动脉旁路移植术且桥血管通畅；（2）左椎动脉至基底动脉环存在血流障碍；（3）右椎动脉缺如、闭锁或闭塞；（4）左上肢存在通畅的动静脉血液滤过通路；（5）既往因腹主动脉手术结扎、覆盖腰动脉或骶正中动脉；（6）胸主动脉拟覆盖长度超过 20 cm；（7）髂内动脉闭塞；（8）因疾病发展预计未来需行降主动脉远端干预者。同时，SVS 建议对于急性主动脉综合征需行 TEVAR 的病例，LSA 的血管重建和方法选择需结合主动脉解剖、紧急性及术者的手术经验进行个体化考虑[4]。目前国内大部分中心术者均倾向于积极保留或重建 LSA 血运。
目前重建 LSA 的方法主要有以下几种选择：（1）解剖外旁路或转流术：左颈总动脉-LSA旁路转流（carotid-subclavian bypass，CSB）、锁骨下颈动脉转位（subclavian-carotid transposition，SCT）和腋动脉-腋动脉旁路转流 3 种方式。其中 CSB 是最为常用的方式，其疗效可靠且远期通畅率高，潜在并发症有神经损伤（膈神经麻痹、迷走神经损伤、臂丛损伤、交感干损伤等）、声带麻痹、淋巴漏、围术期脑卒中、伤口血肿等。对 CSB 和 SCT 术后早中期疗效的对比结果显示，脑血管并发症的发生率并无明显差别[5]。但该类术式仍需增加较大的切口以便完成吻合；（2）平行支架/“烟囱”技术：作为目前应用最为广泛、进行主动脉分支的重建腔内辅助技术之一，主要特点为简便省时、可操作性强、取材方便，适合多种主动脉弓部解剖状况，在急诊状况下更具优势。但该法仍然存在缺陷，内漏更容易发生，远期通畅率也需考量[6-7]；（3）预开窗技术：预先在体外对主动脉覆膜支架进行开窗或开槽，再重新组装回导送鞘内。目前大部分预开窗为术中由术者进行支架开窗[8]。该方法主要难度在于术中支架开窗需要精准的开口定位，对操作技术要求较高，且预先开窗/开槽并进行标记所需时间较长；（4）分支支架技术：利用一体化的或分 2 次导入的分支支架置入主动脉弓和 LSA，从而保留 LSA 血运。该法避免了开窗技术对主体支架移植物的结构改变。近年来，一些文献[9]报道了分支支架技术的良好临床疗效。但在适应证选择方面，分支支架对锁骨下动脉的解剖形态和病变位置要求高，还存在覆膜支架体积过大、释放困难等问题，其远期通畅率低，可能会出现支架扭曲、移位以及商品化等问题；（5）原位开窗技术：在主动脉覆膜支架释放后，通过物理或机械方法对覆盖 LSA 开口的主动脉支架覆膜逆行破膜开窗，并植入分支支架重建血流。原位开窗技术治疗主动脉弓部疾病的文献报道较多，其适用的病变解剖范围更广，内漏发生率更低[10]。原位开窗目前主要技术难点在于破膜，破膜是否成功取决于采用的破膜器械、LSA 自身走行及角度、其开口部位形态及与主动脉弓的角度。用于原位开窗的专用破膜器械正在研究当中。目前较为常用的替代方法有硬物（导丝）、激光、射频系统及各类穿刺针破膜。但当 LSA 与主动脉弓成角过大，应用原位开窗法时，穿刺系统难以固定于主动脉支架上，或是对位紧贴 LSA 开口边缘，存在无法破膜、 LSA和主动脉损伤的潜在风险。
我中心所应用的原位开窗方法，依其两个主要操作要点：牵引系统与大支架进行“前交叉”（junction），及预置于降主动脉（descending aorta），故将其命名为“J. D”法。利用“J. D”法进行 TEVAR 术中同期 LSA 原位开窗，具有以下几点独特的优势：（1）安全性：利用预留的牵引系统走行，将 9F 鞘管有效、安全地引导至 LSA 开口后缘、主动脉前缘方向，补偿了穿刺系统通过鞘管时带来的位移，最大限度减小了鞘管损伤 LSA 的可能；（2）可靠的稳定性：鞘管固定，提供足够的张力支持，使得多种穿刺系统均能获得足够的稳定性以顺利破膜；（3）破膜点可调节性：可通过调整鞘管-牵引系统-穿刺系统三者之间的相互位置及张力，顺应绝大多数的 LSA 走行及开口特征，使得破膜点尽可能地接近 LSA 开口中点，提高了开窗的安全性及稳定性；（4）小口径器材：留置 9F 鞘管到位后，无需反复交换更大外径的鞘管，即可完成破膜及预扩并导入足够大直径的分支支架，对肱动脉直径的要求降低、损伤减小；（5）所需耗材简单，与传统方法相比，仅增加 1 条 4F-MPA 导管，均为导管室常用耗材，无需特殊器械，价格低廉，获得性及性价比高；（6）步骤简洁，技术易掌握，开窗用时短，明显提高手术效率；（7）可根据不同中心采用的不同的破膜器械特性，进行牵引系统张力的适当调整，普适性较高。当然，我们也发现该法存在的缺点：（1）当 LSA 开口直对降主动脉时，“前交叉”较难保持，易“自解锁”，从而失去有效的前壁牵引力。通过适当的调整牵引系统留置深度，尽量位于降主动脉远端，可部分解决该问题；（2）球囊扩张完成后，将撤除牵引系统，此时 9F 鞘管会偏回锁骨下动脉前缘-主动脉后壁，可能会导致鞘管通过困难。可通过导入鞘芯、适当旋转鞘管，或是采用球囊置于鞘管前端进行导引，可使鞘管顺利通过破膜处；（3）部分患者存在分支支架与大支架连接处狭窄，均为大支架“金属骨架”间距小于分支支架直径所致。目前由于大支架的设计所限，暂无很好的解决办法。
应用“J. D”法行 TEVAR 术中同期 LSA 原位开窗，简洁、安全、有效，可大幅提高手术效率。鞘管导向良好，位置稳固，使破膜点尽可能位于 LSA 开口中点，有效降低了目前 LSA 原位开窗时鞘管对位困难所致风险。近期随访结果与传统方法无明显差异。该法仍需进一步累积病例数量以观察可能存在的风险及困难。
利益冲突：无。
作者贡献：薛松、刘冀东负责方案设计；刘冀东、顾剑民负责手术实施和论文撰写；杨文钢负责数据采集与统计。
