引用本文： 范康钧, 李召水, 孙展发, 乔友进, 林明山, 刘廷兴, 孙龙, 池一凡, 黄强. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与主动脉夹层的相关性研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(5): 457-460. doi: 10.7507/1007-4848.201808006 复制
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是指睡眠过程中咽喉部完全或不完全闭合，导致呼吸暂停和低通气反复发作，从而使机体发生一系列病理、生理改变的临床综合征[1]。研究显示，OSAHS 同高血压具有密不可分的联系，是独立于年龄、性别等以外的高血压病的危险因素[2]。同时，OSAHS 与冠心病、脑卒中、心力衰竭等多种心血管疾病有关[3]。
主动脉夹层（aortic dissection，AD）是一种灾难性的大血管疾病，其起病急、发展快、病情重且极为凶险，如未及时接受治疗，死亡率极高[4-5]。AD 的发生主要与高血压导致的主动脉血流动力学异常及动脉粥样硬化、结缔组织疾病导致的主动脉结构异常等因素有关[6]。近来有学者意识到，OSAHS 可能与 AD 的发生发展存在一定关系[7]。本研究通过分析 2016 年 1 月至 2018 年 1 月于我院连续确诊收治的 53 例 AD 患者相关资料，探讨 AD 与 OSAHS 的关系。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择 2016 年 1 月至 2018 年 1 月连续于我院经血管 CTA 确诊的 64 例 AD 患者（其中排除 3 例不同意参与本研究、2 例马方综合征、1 例创伤性主动脉夹层和 5 例死亡患者），经青岛市市立医院医学伦理委员会授权（NO.2015103），其余 53 例患者均签署知情同意书；根据 Stanford 分型[4]确定夹层类型。53 例患者中男 40 例、女 13 例，年龄（52.1±13.4）岁。Stanford A 型主动脉夹层 19 例，Stanford B 型主动脉夹层 34 例。所有 A 型主动脉家夹层患者均接受急诊手术治疗，部分 B 型主动脉夹层患者（存在脏器缺血及明显破口者）接受主动脉腔内修复手术，其余患者均接受镇痛、规律降血压等保守治疗。
1.2 方法
采用 STOP-BANG 问卷表对所有入组 AD 患者进行评分，评分≥3 者合并 OSAHS 可能性较大[8]；评分≥3 者经手术或保守治疗病情稳定后均接受多导睡眠监测（polysomnography，PSG），保证监测前 48 h 内未服用对睡眠有影响的药物及饮品。多导睡眠呼吸监测采用便携式睡眠监测器（美国伟康公司），记录时间至少 7 h。观察指标包括：睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI）、口鼻气流、胸腹式呼吸运动等；并记录睡前及醒后的收缩压和舒张压。其中 AHI 定义为平均每小时呼吸暂停及低通气次数之和。
1.3 疾病诊断标准
1.3.1 AD 诊断标准
急性胸背痛起病，呈撕裂样剧痛，难以忍受，伴频死感，CTA 发现主动脉内膜撕裂所致内膜片影，将主动脉分为真假两腔[6]。夹层累及升主动脉者为 Stanford A 型；夹层仅累及胸降主动脉及其远端为 Stanford B 型[4]。
1.3.2 OSAHS 诊断标准
参考中华医学会呼吸分会睡眠学组制定的诊断标准[1]，每夜 7 h 睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作>30 次，或 AHI≥5，且口鼻气流消失、胸腹呼吸运动存在，则可诊断为 OSAHS。其中，15>AHI≥5 为轻度 OSAHS，30>AHI≥15 为中度 OSAHS，AHI≥30 为重度 OSAHS。
1.4 分组
根据多导睡眠监测结果及上述诊断标准，将 53 例 AD 患者分为 OSAHS 组和非 OSAHS 组，收集两组患者年龄、体重指数（BMI）、Stanford 分型、发病时间、个人史、既往病史、血压等资料进行比较。
1.5 统计学分析
采用 SPSS19.0 for windows（SPSS Inc，Chicago，IL，USA）进行统计学分析。所有计量资料数据均以均数±标准差（
±s）表示，各组数据比较前行方差齐性检验，如方差齐则进一步行方差分析或 t 检验，如方差不齐则行变量变换再行方差分析或 t 检验；计数资料的构成差异进行 χ2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
根据 STOP-BANG 问卷调查结果，评分≥3 分者共 20 例，多导睡眠监测结果提示其中 2 例 AHI<5，故 OSAHS 组纳入 18 例患者［男 17 例、女 1 例，年龄（43.3±8.4）岁］，其中重度 7 例、中度 8 例、轻度 3 例；其余 35 例患者归属非 OSAHS 组［男 23 例，女 12 例，年龄（56.6±12.9）岁］。
OSAHS 组患者年龄（岁）明显小于非 OSAHS 组［（43.3±8.4）岁 vs. （56.6±12.9）岁，P< 0.01］。但相较于非 OSAHS 组，OSAHS 组患者男/女比例（17/1 vs. 23/12，P=0.021）、体重（79.3±11.2）kg vs. （65.2±12.3）kg，P<0.01］、身高（176.2±10.5）cm vs. （170.3±8.0）cm，P=0.028］、BMI［（27.3±3.9）kg/m2 vs. （22.5±4.1）kg/m2，P< 0.01］以及经治后醒后收缩压和舒张压［（139.6±20.8）mm Hg vs.（125.7±21.4），P=0.028；（85.1±12.6）mm Hg vs.（77.3±13.2）mm Hg，P=0.044］明显较高；在 OSAHS 组中，既往高血压患者比例明显高于非 OSAHS 组（18/18 vs. 28/35，P=0.042）。在主动脉夹层 Stanford 分型、发病时间、个人史、糖尿病史、冠心病史以及高脂血症病史、经治后睡前血压等方面，两组数据差异无统计学意义（P>0.05）；见表 1。
表1
OSAHS 组与非 OSAHS 组资料对比［
/例（%）］
3 讨论
Sampol 等[9]于 2003 年首次提出 OSAHS 与 AD 的发生、发展可能有关，其对比研究了 19 例 AD 和 19 例高血压患者，两组中 OSAHS 的发生率均为 68%，但 AD 患者的 AHI（28.0±13.3）较高血压患者（11.1±10.4）明显升高，且 AD 患者中、重度 OSAHS 患者的比例更高。另有多项研究证实 OSAHS 与 AD 的发生发展存在一定关系[10-12]。我们通过对 AD 患者的研究发现，合并 OSAHS 者多为男性，且年轻、高胖体型者明显高于非 OSAHS 组；我们猜测 OSAHS 可能为年轻男性且合并高胖体型 AD 患者发病的独立危险因素之一，此待更大样本研究进一步证实。
有关 OSAHS 导致 AD 机制的相关病理生理学研究目前尚未见报道。但是大量临床研究结果认为胸腔内负压、高血压及间歇性低氧等因素在二者的关系中起到重要作用。
OSAHS 患者为对抗上呼吸道阻塞，继而用力呼吸，此时胸腔内负压可骤然达–80 mm Hg[13]，胸腔内负压反复波动通过机械效应牵拉包括主动脉在内的胸腔内血管。但是在我们研究中，两组患者在睡眠时发病的病例数并未见明显差异，提示 OSAHS 的作用可能主要是基于多因素导致的主动脉壁的长期、慢性改变。
高血压作为 AD 发病的主要因素之一，使动脉壁长期处于应急状态，弹力纤维常发生囊性变性或坏死[6]；Dudenbostel 等[14]发现，高血压与 OSAHS 常常并存，约 30% 的高血压患者存在 OSAHS，约 50% 的 OSAHS 患者合并高血压，OSAHS 可导致高血压的发生或加重原有高血压病情。OSAHS 患者频繁出现呼吸暂停、觉醒可引起交感神经活性增加，交感神经兴奋可以通过多方面介导血压升高：例如激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统导致血压升高[15]。夜间反复低氧/再氧合现象类似于缺血-再灌注损伤，可释放大量活性氧，引起机体氧化应激状态的改变[16]。氧化应激直接损害血管内皮及其代谢活性，损伤一氧化氮介导的血管舒张反应；加重血管内皮炎症反应，促进动脉粥样硬化发生[17]。总之，OSAHS 可通过多种途径导致高血压。
我们发现，OSAHS 组中所有患者均合并高血压，比例明显高于非 OSAHS 组；其中 OSAHS 组 3 级高血压患者比例高于非 OSAHS 组，但两者差异无统计学意义（P=0.089），此待更大样本量进一步比较研究。经手术及规律降压等治疗患者病情稳定后测得睡前收缩压及舒张压两组未见明显差异，但醒后舒张压及收缩压在 OSAHS 组中明显升高，说明夜间呼吸暂停和低通气可能会导致醒后血压升高。因考虑可能会影响患者睡眠，本研究未对夜间血压进行动态监测，无法获取患者的动态血压，故而未能就两组血压节律的变化进行对比以更深层次剖析 OSAHS 与血压变化的关系。
药物治疗合并 AD 的 OSAHS 疗效不确切，目前尚缺乏相关大样本研究。研究[18]提示选择性 β1 受体阻滞剂对此类患者的治疗可能起到一定作用。持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）是治疗 OSAHS 的有效方式，可降低 OSAHS 患者夜间交感神经兴奋，减少炎性因子和氧化应激产物的生成，从而改善患者血压及血管内皮功能[19]。Keles 等[20]观察 24 例 OSAHS 患者发现其主动脉弹性和扩张系数明显低于对照组，接受 6 个月 CPAP 治疗后，OSAHS 患者主动脉弹性及扩张系数得到明显改善。
综上所述，OSAHS 可能为年轻男性且合并高胖体型 AD 患者发病的危险因素之一；OSAHS 可能通过多种途径引起患者血压升高，从而加剧患者主动脉壁的病理改变，导致 AD 的发生；对于合并 OSAHS 的 AD 患者，在治疗 AD 同时，也应该及时针对 OSAHS 采取有效的干预措施，以改善患者的预后。
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是指睡眠过程中咽喉部完全或不完全闭合，导致呼吸暂停和低通气反复发作，从而使机体发生一系列病理、生理改变的临床综合征[1]。研究显示，OSAHS 同高血压具有密不可分的联系，是独立于年龄、性别等以外的高血压病的危险因素[2]。同时，OSAHS 与冠心病、脑卒中、心力衰竭等多种心血管疾病有关[3]。
主动脉夹层（aortic dissection，AD）是一种灾难性的大血管疾病，其起病急、发展快、病情重且极为凶险，如未及时接受治疗，死亡率极高[4-5]。AD 的发生主要与高血压导致的主动脉血流动力学异常及动脉粥样硬化、结缔组织疾病导致的主动脉结构异常等因素有关[6]。近来有学者意识到，OSAHS 可能与 AD 的发生发展存在一定关系[7]。本研究通过分析 2016 年 1 月至 2018 年 1 月于我院连续确诊收治的 53 例 AD 患者相关资料，探讨 AD 与 OSAHS 的关系。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择 2016 年 1 月至 2018 年 1 月连续于我院经血管 CTA 确诊的 64 例 AD 患者（其中排除 3 例不同意参与本研究、2 例马方综合征、1 例创伤性主动脉夹层和 5 例死亡患者），经青岛市市立医院医学伦理委员会授权（NO.2015103），其余 53 例患者均签署知情同意书；根据 Stanford 分型[4]确定夹层类型。53 例患者中男 40 例、女 13 例，年龄（52.1±13.4）岁。Stanford A 型主动脉夹层 19 例，Stanford B 型主动脉夹层 34 例。所有 A 型主动脉家夹层患者均接受急诊手术治疗，部分 B 型主动脉夹层患者（存在脏器缺血及明显破口者）接受主动脉腔内修复手术，其余患者均接受镇痛、规律降血压等保守治疗。
1.2 方法
采用 STOP-BANG 问卷表对所有入组 AD 患者进行评分，评分≥3 者合并 OSAHS 可能性较大[8]；评分≥3 者经手术或保守治疗病情稳定后均接受多导睡眠监测（polysomnography，PSG），保证监测前 48 h 内未服用对睡眠有影响的药物及饮品。多导睡眠呼吸监测采用便携式睡眠监测器（美国伟康公司），记录时间至少 7 h。观察指标包括：睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI）、口鼻气流、胸腹式呼吸运动等；并记录睡前及醒后的收缩压和舒张压。其中 AHI 定义为平均每小时呼吸暂停及低通气次数之和。
1.3 疾病诊断标准
1.3.1 AD 诊断标准
急性胸背痛起病，呈撕裂样剧痛，难以忍受，伴频死感，CTA 发现主动脉内膜撕裂所致内膜片影，将主动脉分为真假两腔[6]。夹层累及升主动脉者为 Stanford A 型；夹层仅累及胸降主动脉及其远端为 Stanford B 型[4]。
1.3.2 OSAHS 诊断标准
参考中华医学会呼吸分会睡眠学组制定的诊断标准[1]，每夜 7 h 睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作>30 次，或 AHI≥5，且口鼻气流消失、胸腹呼吸运动存在，则可诊断为 OSAHS。其中，15>AHI≥5 为轻度 OSAHS，30>AHI≥15 为中度 OSAHS，AHI≥30 为重度 OSAHS。
1.4 分组
根据多导睡眠监测结果及上述诊断标准，将 53 例 AD 患者分为 OSAHS 组和非 OSAHS 组，收集两组患者年龄、体重指数（BMI）、Stanford 分型、发病时间、个人史、既往病史、血压等资料进行比较。
1.5 统计学分析
采用 SPSS19.0 for windows（SPSS Inc，Chicago，IL，USA）进行统计学分析。所有计量资料数据均以均数±标准差（±s）表示，各组数据比较前行方差齐性检验，如方差齐则进一步行方差分析或 t 检验，如方差不齐则行变量变换再行方差分析或 t 检验；计数资料的构成差异进行 χ2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
根据 STOP-BANG 问卷调查结果，评分≥3 分者共 20 例，多导睡眠监测结果提示其中 2 例 AHI<5，故 OSAHS 组纳入 18 例患者［男 17 例、女 1 例，年龄（43.3±8.4）岁］，其中重度 7 例、中度 8 例、轻度 3 例；其余 35 例患者归属非 OSAHS 组［男 23 例，女 12 例，年龄（56.6±12.9）岁］。
OSAHS 组患者年龄（岁）明显小于非 OSAHS 组［（43.3±8.4）岁 vs. （56.6±12.9）岁，P< 0.01］。但相较于非 OSAHS 组，OSAHS 组患者男/女比例（17/1 vs. 23/12，P=0.021）、体重（79.3±11.2）kg vs. （65.2±12.3）kg，P<0.01］、身高（176.2±10.5）cm vs. （170.3±8.0）cm，P=0.028］、BMI［（27.3±3.9）kg/m2 vs. （22.5±4.1）kg/m2，P< 0.01］以及经治后醒后收缩压和舒张压［（139.6±20.8）mm Hg vs.（125.7±21.4），P=0.028；（85.1±12.6）mm Hg vs.（77.3±13.2）mm Hg，P=0.044］明显较高；在 OSAHS 组中，既往高血压患者比例明显高于非 OSAHS 组（18/18 vs. 28/35，P=0.042）。在主动脉夹层 Stanford 分型、发病时间、个人史、糖尿病史、冠心病史以及高脂血症病史、经治后睡前血压等方面，两组数据差异无统计学意义（P>0.05）；见表 1。
表1
OSAHS 组与非 OSAHS 组资料对比［/例（%）］
3 讨论
Sampol 等[9]于 2003 年首次提出 OSAHS 与 AD 的发生、发展可能有关，其对比研究了 19 例 AD 和 19 例高血压患者，两组中 OSAHS 的发生率均为 68%，但 AD 患者的 AHI（28.0±13.3）较高血压患者（11.1±10.4）明显升高，且 AD 患者中、重度 OSAHS 患者的比例更高。另有多项研究证实 OSAHS 与 AD 的发生发展存在一定关系[10-12]。我们通过对 AD 患者的研究发现，合并 OSAHS 者多为男性，且年轻、高胖体型者明显高于非 OSAHS 组；我们猜测 OSAHS 可能为年轻男性且合并高胖体型 AD 患者发病的独立危险因素之一，此待更大样本研究进一步证实。
有关 OSAHS 导致 AD 机制的相关病理生理学研究目前尚未见报道。但是大量临床研究结果认为胸腔内负压、高血压及间歇性低氧等因素在二者的关系中起到重要作用。
OSAHS 患者为对抗上呼吸道阻塞，继而用力呼吸，此时胸腔内负压可骤然达–80 mm Hg[13]，胸腔内负压反复波动通过机械效应牵拉包括主动脉在内的胸腔内血管。但是在我们研究中，两组患者在睡眠时发病的病例数并未见明显差异，提示 OSAHS 的作用可能主要是基于多因素导致的主动脉壁的长期、慢性改变。
高血压作为 AD 发病的主要因素之一，使动脉壁长期处于应急状态，弹力纤维常发生囊性变性或坏死[6]；Dudenbostel 等[14]发现，高血压与 OSAHS 常常并存，约 30% 的高血压患者存在 OSAHS，约 50% 的 OSAHS 患者合并高血压，OSAHS 可导致高血压的发生或加重原有高血压病情。OSAHS 患者频繁出现呼吸暂停、觉醒可引起交感神经活性增加，交感神经兴奋可以通过多方面介导血压升高：例如激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统导致血压升高[15]。夜间反复低氧/再氧合现象类似于缺血-再灌注损伤，可释放大量活性氧，引起机体氧化应激状态的改变[16]。氧化应激直接损害血管内皮及其代谢活性，损伤一氧化氮介导的血管舒张反应；加重血管内皮炎症反应，促进动脉粥样硬化发生[17]。总之，OSAHS 可通过多种途径导致高血压。
我们发现，OSAHS 组中所有患者均合并高血压，比例明显高于非 OSAHS 组；其中 OSAHS 组 3 级高血压患者比例高于非 OSAHS 组，但两者差异无统计学意义（P=0.089），此待更大样本量进一步比较研究。经手术及规律降压等治疗患者病情稳定后测得睡前收缩压及舒张压两组未见明显差异，但醒后舒张压及收缩压在 OSAHS 组中明显升高，说明夜间呼吸暂停和低通气可能会导致醒后血压升高。因考虑可能会影响患者睡眠，本研究未对夜间血压进行动态监测，无法获取患者的动态血压，故而未能就两组血压节律的变化进行对比以更深层次剖析 OSAHS 与血压变化的关系。
药物治疗合并 AD 的 OSAHS 疗效不确切，目前尚缺乏相关大样本研究。研究[18]提示选择性 β1 受体阻滞剂对此类患者的治疗可能起到一定作用。持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）是治疗 OSAHS 的有效方式，可降低 OSAHS 患者夜间交感神经兴奋，减少炎性因子和氧化应激产物的生成，从而改善患者血压及血管内皮功能[19]。Keles 等[20]观察 24 例 OSAHS 患者发现其主动脉弹性和扩张系数明显低于对照组，接受 6 个月 CPAP 治疗后，OSAHS 患者主动脉弹性及扩张系数得到明显改善。
综上所述，OSAHS 可能为年轻男性且合并高胖体型 AD 患者发病的危险因素之一；OSAHS 可能通过多种途径引起患者血压升高，从而加剧患者主动脉壁的病理改变，导致 AD 的发生；对于合并 OSAHS 的 AD 患者，在治疗 AD 同时，也应该及时针对 OSAHS 采取有效的干预措施，以改善患者的预后。
