临床资料　患者，女，75 岁。因“体检发现前上纵隔占位 30 余年”入院，拟择期全身麻醉下行前上纵隔占位切除术。术前 CT 示前上纵隔右份一大小约 9.0 cm×6.3 cm 椭圆形低密度肿块影，周边可见明显钙化，上端平主动脉弓，下端平心脏上缘，同上腔静脉及右肺粘连紧密，上腔静脉受压推挤，考虑畸胎瘤可能（图 1）。自述平时无胸痛、心悸、呼吸困难等。查体未见上肢面颈部肿胀及颈静脉怒张。心电图示窦性心律，偶发房性早搏；美国麻醉医师协会（ASA）分级 Ⅱ 级。

入室心电监护，左侧上下肢建立 2 条静脉通道，选用 16G 静脉鞘管。常规全身麻醉诱导，32F 左侧双腔气管导管行双肺隔离，术中予以七氟烷复合丙泊酚、瑞芬太尼及右美托咪定维持麻醉，间断予以舒芬太尼及顺式阿曲库铵，脑电双频谱指数（BIS）维持在 40～60 之间，同时经左侧桡动脉置管行有创动脉监测。

图1 患者术前胸部 CT 及术后头部 CT 和胸部 X 线片

a：增强 CT 显示肿瘤与上腔静脉粘连紧密；b：术后头部未见脑水肿；c：术后胸部 X 线片未见膈肌上抬

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手术采用左侧卧位，取右胸后外侧切口，经第 4 肋间进胸。进胸后见肿瘤位于右前上纵隔，与右肺上叶及纵隔粘连紧密，无法判断肿瘤后方与上腔静脉及膈神经关系。手术采用从四周到中央的策略游离肿瘤，先游离风险较低的区域，如周围胸膜粘连、与右肺上叶的粘连等，最后处理肿瘤与上腔静脉的粘连。在四周粘连基本松解后，肿瘤活动度明显增加，拟将肿瘤往下翻，显露肿瘤与上腔静脉粘连区域时，不慎导致上腔静脉从上到下纵向撕裂（撕裂当时见大量血液涌出，无法判断破口大小，修补完毕后测量撕裂破口约 4 cm），紧急按压上腔静脉破口控制出血，但由于肿瘤与上腔静脉粘连面游离尚未完成，且破口较大，按压止血并不能完全控制出血，2 min 内估计出血量约 800 ml，血压急聚下降至 50/30 mm Hg 左右，且任何试图止血或继续游离肿瘤的操作都会导致按压止血不理想而出现进一步出血。立即予以大隐静脉建立 2 条静脉通道快速输血扩容，选用 14G 静脉鞘管，2 台自体血液回收装置轮流洗血。上腔静脉加压约 3 min 后，患者口唇紫绀并逐步加重伴 BIS 值逐步下降至 8～15，上肢外周血氧饱和度下降至 80% 左右，颜面部水肿，颈静脉怒张，超声下血液呈泥沙样显影，考虑上腔静脉压迫导致血液回流障碍和全身尤其是脑组织低灌注状态。此时肿瘤后份与上腔静脉前壁粘连部尚未完全游离，破口位置较深，外科不能及时显露上腔静脉破口并予以修补。为缓解术中压迫上腔静脉导致血液回流进一步受阻，改善全身及脑部组织低灌注状态，超声引导下左侧卧位经右侧颈内静脉置入 8F 中心静脉鞘管于上腔静脉破裂口以上远心端，通过压力延长管连接右侧颈内静脉鞘管和右下肢大隐静脉通道（14G 静脉鞘管）。上腔静脉破裂后约 8 min 顺利实施转流，转流使用 20 ml 空针加三通阀门采用人工抽注的方式将上腔静脉血液转流至下腔静脉，转流管内持续予以 0.2 mg/（kg·h）肝素泵注防止微血栓形成，查激活全血凝固时间（ACT）持续>480 s 逐步减小并停用肝素。双下肢三通道快速加压输血、扩容及维持电解质酸碱平衡，头部冰袋物理降温降低脑组织氧耗，甲强龙 500 mg 联合乌司他汀 50 万 U 抗炎、脑保护等治疗，持续静脉泵注肾上腺素及去甲肾上腺素，间断予以肾上腺素及间羟胺静脉推注，勉强维持有创血压在 40～60/30～40 mm Hg，最低一过性至 30/18 mm Hg，心率维持在 70～120 次/min，血氧饱和度（SpO₂）维持在 70%～96%。转流约 10 min 后，患者口唇紫绀及颈静脉怒张缓解明显，但双侧瞳孔逐步散大固定约 4～5 mm，直间接对光反射消失。待循环相对稳定后预防性予以甘露醇脱水降低颅内压，适当头高脚低约 30° 促进头部静脉回流。在转流的同时，手术医生一边继续按压上腔静脉破口，一边游离并切除肿瘤。手术完整切除肿瘤并行膈神经粘连松解，肿瘤移除后，发现血管破口从左右无名静脉汇合处一直延至上腔静脉奇静脉弓上方水平，因破口位置无法进行血管阻断，故采取手指按压破口止血，一边后退手指显露破口，一边使用 4-0 Prolene 线连续缝合修补破口。由于破口较大，操作的过程中无法满意压迫止血，故手术被迫间断进行，约 2 h 后上腔静脉破口才修补成功。上腔静脉修补成功后，患者面颈部肿胀明显改善，口唇红润，SpO₂上升至 99%。立即行双侧颈部血管彩色超声见双侧颈内静脉回流通畅，未见血栓形成及血流淤积和自发显影后，停止上腔静脉大隐静脉转流。鱼精蛋白中和肝素至 ACT 140 s，血压逐步上升至 100～140/60～80 mm Hg并维持在正常稍高水平以保证心、脑、肾等重要器官血流灌注。术毕换单腔气管导管回 ICU。手术 5 h 共计输液8 100 ml，红细胞悬液 17 U，血浆 1 200 ml，冷沉淀 7 U，自体血液回输 2 200 ml，尿量 1 500 ml，其中大出血至术毕尿量 900 ml。

术后 1 h CT 检查颅内无出血、梗塞及脑组织水肿表现，结合患者大出血后凝血功能降低，未行人工冬眠治疗。继续予以头高脚低，促进头部血液回流，抗感染，输血小板纠正凝血功能等治疗。8 h 后患者清醒，呼之能睁眼、遵嘱动作可。术后第 2 d 拔除气管导管，第 8 d 出院。术后病理提示成熟性畸胎瘤。电话定期随访 4 个月，患者术后恢复良好，无认识功能障碍、膈神经损伤等手术麻醉相关并发症。

讨论　纵隔占位可导致气管、支气管及心脏大血管受压或包绕，该病例前上纵隔占位同上腔静脉粘连紧密，术中有上腔静脉破裂大出血的风险。其手术和麻醉经验教训总结为以下几点：（1）术中小心分离肿瘤与上腔静脉粘连，对于粘连紧密者，除上下腔转流外，可考虑先行血管阻断，再进行切除；对良性囊性占位囊壁与上腔静脉粘连紧密的也可不必强行剥除囊壁；或者先行肿瘤减压，再阻断上腔静脉行上腔静脉切除成形；手术入路可取平卧位，胸部正中切口入胸腔，可能更容易显露上腔静脉，降低术中出血的可能性；（2）文献^[1-2]报道择期行上腔静脉转流术对改善上腔静脉综合征的临床症状效果明显。此病例术前对上腔静脉破裂风险估计不足，未行颈内静脉-大隐静脉转流准备。术中紧急实施颈内静脉-大隐静脉转流，对缓解上腔静脉加压导致的上腔静脉淤血、降低颅内压、改善脑的血液灌注起了决定性作用，在术前准备不足的情况下，能切实降低术后脑水肿和不可逆脑损伤的几率；（3）术中长时间低血压，出现低组织灌注（尤其是心、脑、肾等器官）如 BIS 值降低，口唇紫绀，外周血氧饱和度下降，瞳孔散大时。我们在积极抗休克治疗和颈内静脉转流的同时，实施头部冰帽降低脑细胞氧耗，甘露醇预防性脱水，联合乌司他丁^[3-4]和大剂量糖皮质激素^[5-6]进行抗炎及脑保护治疗对改善患者预后起到了至关重要的作用；（4）在严重脑水肿、严重感染及心肺复苏术后等重症患者中，人工冬眠可在一定程度降低全身及脑细胞缺血、缺氧性损伤，但该患者大出血后凝血功能下降，实施人工冬眠有出血风险^[7-8]，结合患者无明显脑组织水肿、出血、梗塞表现，未行人工冬眠治疗。

总之对无法控制的上腔静脉急性破裂出血或血流障碍患者实施颈内静脉-大隐静脉转流可提供一个好的脑保护措施，为外科修补赢取时间。术前安全可行的麻醉和手术方案以及术中、术后的多学科，团队合作对保证患者围术期生命安全至关重要。

临床资料　患者，女，75 岁。因“体检发现前上纵隔占位 30 余年”入院，拟择期全身麻醉下行前上纵隔占位切除术。术前 CT 示前上纵隔右份一大小约 9.0 cm×6.3 cm 椭圆形低密度肿块影，周边可见明显钙化，上端平主动脉弓，下端平心脏上缘，同上腔静脉及右肺粘连紧密，上腔静脉受压推挤，考虑畸胎瘤可能（图 1）。自述平时无胸痛、心悸、呼吸困难等。查体未见上肢面颈部肿胀及颈静脉怒张。心电图示窦性心律，偶发房性早搏；美国麻醉医师协会（ASA）分级 Ⅱ 级。

入室心电监护，左侧上下肢建立 2 条静脉通道，选用 16G 静脉鞘管。常规全身麻醉诱导，32F 左侧双腔气管导管行双肺隔离，术中予以七氟烷复合丙泊酚、瑞芬太尼及右美托咪定维持麻醉，间断予以舒芬太尼及顺式阿曲库铵，脑电双频谱指数（BIS）维持在 40～60 之间，同时经左侧桡动脉置管行有创动脉监测。

图1 患者术前胸部 CT 及术后头部 CT 和胸部 X 线片

a：增强 CT 显示肿瘤与上腔静脉粘连紧密；b：术后头部未见脑水肿；c：术后胸部 X 线片未见膈肌上抬

图选项

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手术采用左侧卧位，取右胸后外侧切口，经第 4 肋间进胸。进胸后见肿瘤位于右前上纵隔，与右肺上叶及纵隔粘连紧密，无法判断肿瘤后方与上腔静脉及膈神经关系。手术采用从四周到中央的策略游离肿瘤，先游离风险较低的区域，如周围胸膜粘连、与右肺上叶的粘连等，最后处理肿瘤与上腔静脉的粘连。在四周粘连基本松解后，肿瘤活动度明显增加，拟将肿瘤往下翻，显露肿瘤与上腔静脉粘连区域时，不慎导致上腔静脉从上到下纵向撕裂（撕裂当时见大量血液涌出，无法判断破口大小，修补完毕后测量撕裂破口约 4 cm），紧急按压上腔静脉破口控制出血，但由于肿瘤与上腔静脉粘连面游离尚未完成，且破口较大，按压止血并不能完全控制出血，2 min 内估计出血量约 800 ml，血压急聚下降至 50/30 mm Hg 左右，且任何试图止血或继续游离肿瘤的操作都会导致按压止血不理想而出现进一步出血。立即予以大隐静脉建立 2 条静脉通道快速输血扩容，选用 14G 静脉鞘管，2 台自体血液回收装置轮流洗血。上腔静脉加压约 3 min 后，患者口唇紫绀并逐步加重伴 BIS 值逐步下降至 8～15，上肢外周血氧饱和度下降至 80% 左右，颜面部水肿，颈静脉怒张，超声下血液呈泥沙样显影，考虑上腔静脉压迫导致血液回流障碍和全身尤其是脑组织低灌注状态。此时肿瘤后份与上腔静脉前壁粘连部尚未完全游离，破口位置较深，外科不能及时显露上腔静脉破口并予以修补。为缓解术中压迫上腔静脉导致血液回流进一步受阻，改善全身及脑部组织低灌注状态，超声引导下左侧卧位经右侧颈内静脉置入 8F 中心静脉鞘管于上腔静脉破裂口以上远心端，通过压力延长管连接右侧颈内静脉鞘管和右下肢大隐静脉通道（14G 静脉鞘管）。上腔静脉破裂后约 8 min 顺利实施转流，转流使用 20 ml 空针加三通阀门采用人工抽注的方式将上腔静脉血液转流至下腔静脉，转流管内持续予以 0.2 mg/（kg·h）肝素泵注防止微血栓形成，查激活全血凝固时间（ACT）持续>480 s 逐步减小并停用肝素。双下肢三通道快速加压输血、扩容及维持电解质酸碱平衡，头部冰袋物理降温降低脑组织氧耗，甲强龙 500 mg 联合乌司他汀 50 万 U 抗炎、脑保护等治疗，持续静脉泵注肾上腺素及去甲肾上腺素，间断予以肾上腺素及间羟胺静脉推注，勉强维持有创血压在 40～60/30～40 mm Hg，最低一过性至 30/18 mm Hg，心率维持在 70～120 次/min，血氧饱和度（SpO₂）维持在 70%～96%。转流约 10 min 后，患者口唇紫绀及颈静脉怒张缓解明显，但双侧瞳孔逐步散大固定约 4～5 mm，直间接对光反射消失。待循环相对稳定后预防性予以甘露醇脱水降低颅内压，适当头高脚低约 30° 促进头部静脉回流。在转流的同时，手术医生一边继续按压上腔静脉破口，一边游离并切除肿瘤。手术完整切除肿瘤并行膈神经粘连松解，肿瘤移除后，发现血管破口从左右无名静脉汇合处一直延至上腔静脉奇静脉弓上方水平，因破口位置无法进行血管阻断，故采取手指按压破口止血，一边后退手指显露破口，一边使用 4-0 Prolene 线连续缝合修补破口。由于破口较大，操作的过程中无法满意压迫止血，故手术被迫间断进行，约 2 h 后上腔静脉破口才修补成功。上腔静脉修补成功后，患者面颈部肿胀明显改善，口唇红润，SpO₂上升至 99%。立即行双侧颈部血管彩色超声见双侧颈内静脉回流通畅，未见血栓形成及血流淤积和自发显影后，停止上腔静脉大隐静脉转流。鱼精蛋白中和肝素至 ACT 140 s，血压逐步上升至 100～140/60～80 mm Hg并维持在正常稍高水平以保证心、脑、肾等重要器官血流灌注。术毕换单腔气管导管回 ICU。手术 5 h 共计输液8 100 ml，红细胞悬液 17 U，血浆 1 200 ml，冷沉淀 7 U，自体血液回输 2 200 ml，尿量 1 500 ml，其中大出血至术毕尿量 900 ml。

术后 1 h CT 检查颅内无出血、梗塞及脑组织水肿表现，结合患者大出血后凝血功能降低，未行人工冬眠治疗。继续予以头高脚低，促进头部血液回流，抗感染，输血小板纠正凝血功能等治疗。8 h 后患者清醒，呼之能睁眼、遵嘱动作可。术后第 2 d 拔除气管导管，第 8 d 出院。术后病理提示成熟性畸胎瘤。电话定期随访 4 个月，患者术后恢复良好，无认识功能障碍、膈神经损伤等手术麻醉相关并发症。

讨论　纵隔占位可导致气管、支气管及心脏大血管受压或包绕，该病例前上纵隔占位同上腔静脉粘连紧密，术中有上腔静脉破裂大出血的风险。其手术和麻醉经验教训总结为以下几点：（1）术中小心分离肿瘤与上腔静脉粘连，对于粘连紧密者，除上下腔转流外，可考虑先行血管阻断，再进行切除；对良性囊性占位囊壁与上腔静脉粘连紧密的也可不必强行剥除囊壁；或者先行肿瘤减压，再阻断上腔静脉行上腔静脉切除成形；手术入路可取平卧位，胸部正中切口入胸腔，可能更容易显露上腔静脉，降低术中出血的可能性；（2）文献^[1-2]报道择期行上腔静脉转流术对改善上腔静脉综合征的临床症状效果明显。此病例术前对上腔静脉破裂风险估计不足，未行颈内静脉-大隐静脉转流准备。术中紧急实施颈内静脉-大隐静脉转流，对缓解上腔静脉加压导致的上腔静脉淤血、降低颅内压、改善脑的血液灌注起了决定性作用，在术前准备不足的情况下，能切实降低术后脑水肿和不可逆脑损伤的几率；（3）术中长时间低血压，出现低组织灌注（尤其是心、脑、肾等器官）如 BIS 值降低，口唇紫绀，外周血氧饱和度下降，瞳孔散大时。我们在积极抗休克治疗和颈内静脉转流的同时，实施头部冰帽降低脑细胞氧耗，甘露醇预防性脱水，联合乌司他丁^[3-4]和大剂量糖皮质激素^[5-6]进行抗炎及脑保护治疗对改善患者预后起到了至关重要的作用；（4）在严重脑水肿、严重感染及心肺复苏术后等重症患者中，人工冬眠可在一定程度降低全身及脑细胞缺血、缺氧性损伤，但该患者大出血后凝血功能下降，实施人工冬眠有出血风险^[7-8]，结合患者无明显脑组织水肿、出血、梗塞表现，未行人工冬眠治疗。

总之对无法控制的上腔静脉急性破裂出血或血流障碍患者实施颈内静脉-大隐静脉转流可提供一个好的脑保护措施，为外科修补赢取时间。术前安全可行的麻醉和手术方案以及术中、术后的多学科，团队合作对保证患者围术期生命安全至关重要。