引用本文： 姜兆磊, 梅举, 汤敏, 马南, 刘浩, 丁芳宝, 鲍春荣, 沈赛娥. 经右胸微创外科治疗成人房间隔缺损合并心房颤动. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(2): 133-137. doi: 10.7507/1007-4848.201705022 复制
房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）是最常见的先天性心脏病（先心病）之一，约占先心病的 5%～10%。心房颤动（房颤）是房间隔缺损最常并发的心律失常之一，成人房间隔缺损由于其病程长、分流量大，房颤的发生率很高，且随着年龄的增长其发病率有逐渐上升的趋势[1-2]。关于房间隔缺损合并房颤的治疗，以往主要是单纯针对房间隔缺损的治疗，认为房间隔缺损闭合后，房颤可自愈[3-4]。但近年来，随着人们对房颤危害认识的加深，房间隔缺损修补术中同期处理合并的房颤逐渐成为共识。其中，Cox Maze Ⅳ术现已被常规用于合并房颤的外科治疗中[5-7]。目前，经右胸微创切口房间隔缺损修补术已成为修补房间隔缺损的常规术式，但因手术技术等因素的限制，经右胸微创切口心脏手术同期行 Cox Maze Ⅳ术一直被认为无法用双极射频消融钳完成，而只能用消融笔完成，这样就无法保证心房消融线的连续性、透壁性和完整性，影响了房颤的治疗效果。为了克服这一难题，提高房颤的治疗效果，我们在深入了解左房及左肺静脉与周围组织毗邻关系的基础上，创新性地发明了一种新型的手术技术，即经右胸微创切口房间隔缺损修补术中同期应用双极射频消融钳作双房消融治疗房颤。本文旨在报告我们的创新技术及其治疗房颤的近、中期效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2012 年 8 月至 2016 年 4 月上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科经右胸微创切口行房间隔缺损修补手术同期应用双极射频消融钳行 Cox Maze Ⅳ术 35 例，其中男 21 例、女 14 例，年龄 45～73 岁。所有患者术前均常规行超声心动图和 24 h 动态心电图检查。房颤病程为 5 个月至 14 年，持续性房颤 10 例，长程持续性房颤 25 例。左心房直径为 39～60 mm；左心室射血分数为 48%～62%；房间隔缺损大小为 20～35 mm；术前合并二尖瓣轻中度以上关闭不全 10 例，三尖瓣轻中度以上关闭不全 19 例；心功能Ⅱ级 23 例，Ⅲ级 12 例。患者均为首次心脏手术，术前检查排除冠状动脉粥样硬化性心脏病和甲状腺功能亢进症病例。
1.2 手术方法
所有患者均在全身麻醉体外循环心脏停跳下经微创右胸切口采用双极射频消融钳行房颤射频消融术及房间隔缺损修补术，存在轻中度以上二、三尖瓣关闭不全的术中常规行二、三尖瓣成形术。（1）手术体位：全身麻醉成功后，双腔气管插管，患者仰卧位，右侧胸背部垫高 30°。（2）建立体外循环：股动脉插管作为动脉供血管，股静脉插管引流腔静脉血，必要时加右颈静脉行 18F 插管引流上腔静脉血，建立体外循环。（3）消融前准备：右胸前外侧第 4 肋间切口进胸，纵行切开心包并悬吊，显露心脏。在并行体外循环下，经右上肺静脉插左心引流管，充分游离出右侧上、下肺静脉及上、下腔静脉，分离下腔静脉与右下肺静脉间的组织，经心包横窦间隙解剖右肺动脉下缘与左房顶部的组织。阻断升主动脉，心脏停跳后，分别阻断上、下腔静脉，房间沟纵行切口显露左房与二尖瓣（图 1a）。经心脏斜窦间隙分离左房后壁、左房顶部至横窦，形成一通道，并向两侧扩大通道至肺静脉与左房的交界处。（4）消融 Marshall 韧带：经横窦间隙用电凝损毁 Marshall 韧带及附近的自主神经节。（5）左心房消融：应用双极射频消融钳从下腔静脉与右下肺静脉之间的间隙，经心包斜窦行左侧环肺静脉透壁消融线（图 1b）；再行右侧环肺静脉透壁消融线；从左房切口上下缘分别作左右肺静脉间的两条消融连线，最后从左房切口下缘向二尖瓣峡部作消融连线。从左房内翻转，牵出左心耳，切除左心耳，用双极钳从其切口向肺静脉作消融线，从心内缝闭左心耳或经心包横窦应用切割闭合器切除左心耳。（6）右心房消融：切除右心耳，作右房游离壁切口和消融线；切开右心房，作上、下腔静脉消融线及界嵴方向的消融线；将消融钳从房间隔缺损处穿过，分别向外侧界嵴、下方冠状静脉窦口方向作消融线，再从冠状静脉窦口向三尖瓣环及下腔静脉口处作消融连线，使房间隔和三尖瓣峡部的消融线完全彻底。（7）二、三尖瓣成形术：对于二尖瓣或三尖瓣存在轻中度以上反流的，术中采用二尖瓣或三尖瓣成形术矫治瓣膜病变；存在中度以上反流的，术中加用人造半软质“C”形成形环。（8）房间隔缺损修补术：若房间隔缺损直径<2 cm，多采用直接缝合法。若房间隔缺损直径≥2 cm，多采用自体心包补片修补房间隔缺损。
图1
术中环左肺静脉消融图
a：阻断升主动脉，心脏停跳后，分别阻断上、下腔静脉，房间沟纵行切口显露左房与二尖瓣；b：应用双极射频消融钳从下腔静脉与右下肺静脉之间的间隙，经心包斜窦行左侧环肺静脉透壁消融线
2 结果
35 例患者顺利完成房间隔缺损修补手术及 Cox Maze Ⅳ术，无转为正中开胸者。术中同期行二尖瓣成形术 10 例，三尖瓣成形术 19 例。全组体外循环时间为 92～145（120.1±14.1）min；主动脉阻断时间为 62～108（79.5±12.2）min。围术期无死亡病例，无永久起搏器植入。术后早期并发症包括低心排血量综合征 2 例，胸腔积液 1 例，胸壁皮下气肿 1 例。术后平均住院时间为 7～20（10.1±2.7）d。术后 6 个月时，复查心脏彩超提示房间隔缺损均无残余分流，二、三尖瓣功能良好。
术毕复跳时，窦性心律 25 例（71.4%），交界性心律 9 例（25.7%），房颤心律 1 例（2.9%）。出院时，33 例（33/35，94.3%）维持窦性心律。术后随访 3～47（22.8±12.2）个月，32 例（32/35，91.4%）维持窦性心律，术后 2 年累计窦性心律维持率为 89.1%±6.0%。
3 讨论
房颤是房间隔缺损、心脏瓣膜病等器质性心脏病最常并发的心律失常。目前，对于器质性心脏病合并的房颤，在外科手术治疗器质性心脏病时联合应用射频消融手术治疗房颤已得到广泛认可[8-10]。Cox Maze Ⅲ术是通过“切和缝”的方式建立心房组织损伤，来打断心房组织内的折返、阻断异常的信号传导通路，从而达到有效治疗房颤的目的，被认为是当前外科治疗器质性心脏病合并房颤的金标准。然而，Cox Maze Ⅲ术因其创伤大、术后易出血、操作复杂、手术时间长等问题，限制了其临床应用。与传统的 Cox Maze Ⅲ术相比，Cox Maze Ⅳ术是通过射频消融的方式将电能转化为热能来建立心房组织损伤，可有效地替代传统的“切和缝”，不仅简化了手术方式，而且避免了术后切口出血的风险，愈来愈多地被应用到外科治疗房颤中[11]。
对于器质性心脏病合并房颤，在消融时，是选用双侧心房消融，还是单侧心房消融，还存在一定争议。Soni 等[12]研究认为，与单纯左房消融术相比，双房消融术并不会改善房颤的治疗效果，反而会增加手术风险，使术后死亡率增高。Kim 等[9]研究则认为，与单纯左房消融术相比，双房消融术不会增加术后并发症的风险，而且能改善患者的房颤治疗效果。我们前期的研究结果[13]也认为对于成人先心病房间隔缺损合并房颤的患者，单纯右房消融术消除房颤的作用有限而且疗效不持久，而双房消融术则可以更有效地使患者最终恢复和维持稳定的窦性心律。目前，临床上外科治疗房颤常用的设备主要包括射频消融钳、射频消融笔、冷冻消融探头等，但因设备批准问题，冷冻消融仅在我国部分中心开展，未广泛推广应用。与射频消融笔相比，双极射频消融钳不仅更有利于减少对周围组织的损伤，而且可以更有效地保证消融线的透壁性和完整性，从而达到更有效的房颤治疗效果[14]。
随着微创手术技术的发展，经右胸微创切口现已逐渐取代胸骨正中切口，成为简单先心病手术（如房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术等）、心脏瓣膜手术（如二尖瓣手术、三尖瓣手术、主动脉瓣手术等）的常规手术径路[15-17]。然而，对于器质性心脏病合并房颤者，经右胸微创切口作 Cox Maze Ⅳ术一直被认为只能用消融笔完成，而无法用双极射频消融钳完成。以往，关于无法用双极射频消融钳经右胸微创切口作 Cox Maze Ⅳ术，其问题在于学者们认为无法经右胸微创切口应用消融钳钳夹左侧肺静脉前庭。目前，较常用的手术方式是应用双极射频消融钳消融右肺静脉前庭及心房的大部分消融线，术中同期使用射频消融笔或冷冻探头消融左肺静脉前庭[15, 18]。这样虽然在一定程度上改善了房颤的治疗效果，但由于冷冻消融和射频消融的设备不同，术中联合应用两种消融术，不仅操作配合复杂，而且增加了术中耗材使用及手术费用，加重了患者的负担。
近年来，上海交通大学医学院附属新华医院的梅举教授在深入了解左房及左肺静脉与周围组织的毗邻关系的基础上，创新性地发明了一种新型的手术技术，即经微创右胸切口应用双极射频消融钳作双房消融治疗房颤。该技术的顺利实施重点在于如何经右胸微创切口用双极钳钳夹左肺静脉：我们经房间沟切口进入左心房，彻底分离右下肺静脉与下腔静脉之间的组织，并从横窦内钝性分离左房顶部的组织，彻底打通斜窦与横窦。两根导尿管分别经右下肺静脉与下腔静脉之间的间隙置于左肺静脉的两侧，在导尿管引导下，双极消融钳的两个钳脚顺利放到左肺静脉的两侧，并进行透壁消融 6 次。该技术充分利用微创手术时心脏周围的解剖空间，创新性设计了双极消融钳作环左肺静脉消融及左心耳消融，彻底切除左心耳，使得房颤消融线路符合 Cox Maze Ⅲ术的线路，并且左右心房、左右肺静脉消融线都连续、完整和透壁。2012 年 8 月至 2016 年 4 月，我们在右胸微创切口房间隔缺损修补术中同期应用双极射频消融钳作 Cox Maze Ⅳ术 35 例，所有患者顺利完成房间隔缺损修补手术及 Cox Maze Ⅳ术，无转为正中开胸者。术后平均随访（22.8±12.2）个月，32 例（32/35，91.4%）维持窦性心律，术后 2 年累计窦性心律维持率为 89.1%±6.0%，其窦性心律维持率与国内外同类研究结果相似[13, 15, 18-21]，表明该术式是安全、有效的。
综上所述，成人经右胸微创切口房间隔缺损直视修补手术时，同期可安全、有效地应用双极射频消融钳作 Cox Maze Ⅳ术治疗房颤，早、中期效果满意。
房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）是最常见的先天性心脏病（先心病）之一，约占先心病的 5%～10%。心房颤动（房颤）是房间隔缺损最常并发的心律失常之一，成人房间隔缺损由于其病程长、分流量大，房颤的发生率很高，且随着年龄的增长其发病率有逐渐上升的趋势[1-2]。关于房间隔缺损合并房颤的治疗，以往主要是单纯针对房间隔缺损的治疗，认为房间隔缺损闭合后，房颤可自愈[3-4]。但近年来，随着人们对房颤危害认识的加深，房间隔缺损修补术中同期处理合并的房颤逐渐成为共识。其中，Cox Maze Ⅳ术现已被常规用于合并房颤的外科治疗中[5-7]。目前，经右胸微创切口房间隔缺损修补术已成为修补房间隔缺损的常规术式，但因手术技术等因素的限制，经右胸微创切口心脏手术同期行 Cox Maze Ⅳ术一直被认为无法用双极射频消融钳完成，而只能用消融笔完成，这样就无法保证心房消融线的连续性、透壁性和完整性，影响了房颤的治疗效果。为了克服这一难题，提高房颤的治疗效果，我们在深入了解左房及左肺静脉与周围组织毗邻关系的基础上，创新性地发明了一种新型的手术技术，即经右胸微创切口房间隔缺损修补术中同期应用双极射频消融钳作双房消融治疗房颤。本文旨在报告我们的创新技术及其治疗房颤的近、中期效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2012 年 8 月至 2016 年 4 月上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科经右胸微创切口行房间隔缺损修补手术同期应用双极射频消融钳行 Cox Maze Ⅳ术 35 例，其中男 21 例、女 14 例，年龄 45～73 岁。所有患者术前均常规行超声心动图和 24 h 动态心电图检查。房颤病程为 5 个月至 14 年，持续性房颤 10 例，长程持续性房颤 25 例。左心房直径为 39～60 mm；左心室射血分数为 48%～62%；房间隔缺损大小为 20～35 mm；术前合并二尖瓣轻中度以上关闭不全 10 例，三尖瓣轻中度以上关闭不全 19 例；心功能Ⅱ级 23 例，Ⅲ级 12 例。患者均为首次心脏手术，术前检查排除冠状动脉粥样硬化性心脏病和甲状腺功能亢进症病例。
1.2 手术方法
所有患者均在全身麻醉体外循环心脏停跳下经微创右胸切口采用双极射频消融钳行房颤射频消融术及房间隔缺损修补术，存在轻中度以上二、三尖瓣关闭不全的术中常规行二、三尖瓣成形术。（1）手术体位：全身麻醉成功后，双腔气管插管，患者仰卧位，右侧胸背部垫高 30°。（2）建立体外循环：股动脉插管作为动脉供血管，股静脉插管引流腔静脉血，必要时加右颈静脉行 18F 插管引流上腔静脉血，建立体外循环。（3）消融前准备：右胸前外侧第 4 肋间切口进胸，纵行切开心包并悬吊，显露心脏。在并行体外循环下，经右上肺静脉插左心引流管，充分游离出右侧上、下肺静脉及上、下腔静脉，分离下腔静脉与右下肺静脉间的组织，经心包横窦间隙解剖右肺动脉下缘与左房顶部的组织。阻断升主动脉，心脏停跳后，分别阻断上、下腔静脉，房间沟纵行切口显露左房与二尖瓣（图 1a）。经心脏斜窦间隙分离左房后壁、左房顶部至横窦，形成一通道，并向两侧扩大通道至肺静脉与左房的交界处。（4）消融 Marshall 韧带：经横窦间隙用电凝损毁 Marshall 韧带及附近的自主神经节。（5）左心房消融：应用双极射频消融钳从下腔静脉与右下肺静脉之间的间隙，经心包斜窦行左侧环肺静脉透壁消融线（图 1b）；再行右侧环肺静脉透壁消融线；从左房切口上下缘分别作左右肺静脉间的两条消融连线，最后从左房切口下缘向二尖瓣峡部作消融连线。从左房内翻转，牵出左心耳，切除左心耳，用双极钳从其切口向肺静脉作消融线，从心内缝闭左心耳或经心包横窦应用切割闭合器切除左心耳。（6）右心房消融：切除右心耳，作右房游离壁切口和消融线；切开右心房，作上、下腔静脉消融线及界嵴方向的消融线；将消融钳从房间隔缺损处穿过，分别向外侧界嵴、下方冠状静脉窦口方向作消融线，再从冠状静脉窦口向三尖瓣环及下腔静脉口处作消融连线，使房间隔和三尖瓣峡部的消融线完全彻底。（7）二、三尖瓣成形术：对于二尖瓣或三尖瓣存在轻中度以上反流的，术中采用二尖瓣或三尖瓣成形术矫治瓣膜病变；存在中度以上反流的，术中加用人造半软质“C”形成形环。（8）房间隔缺损修补术：若房间隔缺损直径<2 cm，多采用直接缝合法。若房间隔缺损直径≥2 cm，多采用自体心包补片修补房间隔缺损。
图1
术中环左肺静脉消融图
a：阻断升主动脉，心脏停跳后，分别阻断上、下腔静脉，房间沟纵行切口显露左房与二尖瓣；b：应用双极射频消融钳从下腔静脉与右下肺静脉之间的间隙，经心包斜窦行左侧环肺静脉透壁消融线
2 结果
35 例患者顺利完成房间隔缺损修补手术及 Cox Maze Ⅳ术，无转为正中开胸者。术中同期行二尖瓣成形术 10 例，三尖瓣成形术 19 例。全组体外循环时间为 92～145（120.1±14.1）min；主动脉阻断时间为 62～108（79.5±12.2）min。围术期无死亡病例，无永久起搏器植入。术后早期并发症包括低心排血量综合征 2 例，胸腔积液 1 例，胸壁皮下气肿 1 例。术后平均住院时间为 7～20（10.1±2.7）d。术后 6 个月时，复查心脏彩超提示房间隔缺损均无残余分流，二、三尖瓣功能良好。
术毕复跳时，窦性心律 25 例（71.4%），交界性心律 9 例（25.7%），房颤心律 1 例（2.9%）。出院时，33 例（33/35，94.3%）维持窦性心律。术后随访 3～47（22.8±12.2）个月，32 例（32/35，91.4%）维持窦性心律，术后 2 年累计窦性心律维持率为 89.1%±6.0%。
3 讨论
房颤是房间隔缺损、心脏瓣膜病等器质性心脏病最常并发的心律失常。目前，对于器质性心脏病合并的房颤，在外科手术治疗器质性心脏病时联合应用射频消融手术治疗房颤已得到广泛认可[8-10]。Cox Maze Ⅲ术是通过“切和缝”的方式建立心房组织损伤，来打断心房组织内的折返、阻断异常的信号传导通路，从而达到有效治疗房颤的目的，被认为是当前外科治疗器质性心脏病合并房颤的金标准。然而，Cox Maze Ⅲ术因其创伤大、术后易出血、操作复杂、手术时间长等问题，限制了其临床应用。与传统的 Cox Maze Ⅲ术相比，Cox Maze Ⅳ术是通过射频消融的方式将电能转化为热能来建立心房组织损伤，可有效地替代传统的“切和缝”，不仅简化了手术方式，而且避免了术后切口出血的风险，愈来愈多地被应用到外科治疗房颤中[11]。
对于器质性心脏病合并房颤，在消融时，是选用双侧心房消融，还是单侧心房消融，还存在一定争议。Soni 等[12]研究认为，与单纯左房消融术相比，双房消融术并不会改善房颤的治疗效果，反而会增加手术风险，使术后死亡率增高。Kim 等[9]研究则认为，与单纯左房消融术相比，双房消融术不会增加术后并发症的风险，而且能改善患者的房颤治疗效果。我们前期的研究结果[13]也认为对于成人先心病房间隔缺损合并房颤的患者，单纯右房消融术消除房颤的作用有限而且疗效不持久，而双房消融术则可以更有效地使患者最终恢复和维持稳定的窦性心律。目前，临床上外科治疗房颤常用的设备主要包括射频消融钳、射频消融笔、冷冻消融探头等，但因设备批准问题，冷冻消融仅在我国部分中心开展，未广泛推广应用。与射频消融笔相比，双极射频消融钳不仅更有利于减少对周围组织的损伤，而且可以更有效地保证消融线的透壁性和完整性，从而达到更有效的房颤治疗效果[14]。
随着微创手术技术的发展，经右胸微创切口现已逐渐取代胸骨正中切口，成为简单先心病手术（如房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术等）、心脏瓣膜手术（如二尖瓣手术、三尖瓣手术、主动脉瓣手术等）的常规手术径路[15-17]。然而，对于器质性心脏病合并房颤者，经右胸微创切口作 Cox Maze Ⅳ术一直被认为只能用消融笔完成，而无法用双极射频消融钳完成。以往，关于无法用双极射频消融钳经右胸微创切口作 Cox Maze Ⅳ术，其问题在于学者们认为无法经右胸微创切口应用消融钳钳夹左侧肺静脉前庭。目前，较常用的手术方式是应用双极射频消融钳消融右肺静脉前庭及心房的大部分消融线，术中同期使用射频消融笔或冷冻探头消融左肺静脉前庭[15, 18]。这样虽然在一定程度上改善了房颤的治疗效果，但由于冷冻消融和射频消融的设备不同，术中联合应用两种消融术，不仅操作配合复杂，而且增加了术中耗材使用及手术费用，加重了患者的负担。
近年来，上海交通大学医学院附属新华医院的梅举教授在深入了解左房及左肺静脉与周围组织的毗邻关系的基础上，创新性地发明了一种新型的手术技术，即经微创右胸切口应用双极射频消融钳作双房消融治疗房颤。该技术的顺利实施重点在于如何经右胸微创切口用双极钳钳夹左肺静脉：我们经房间沟切口进入左心房，彻底分离右下肺静脉与下腔静脉之间的组织，并从横窦内钝性分离左房顶部的组织，彻底打通斜窦与横窦。两根导尿管分别经右下肺静脉与下腔静脉之间的间隙置于左肺静脉的两侧，在导尿管引导下，双极消融钳的两个钳脚顺利放到左肺静脉的两侧，并进行透壁消融 6 次。该技术充分利用微创手术时心脏周围的解剖空间，创新性设计了双极消融钳作环左肺静脉消融及左心耳消融，彻底切除左心耳，使得房颤消融线路符合 Cox Maze Ⅲ术的线路，并且左右心房、左右肺静脉消融线都连续、完整和透壁。2012 年 8 月至 2016 年 4 月，我们在右胸微创切口房间隔缺损修补术中同期应用双极射频消融钳作 Cox Maze Ⅳ术 35 例，所有患者顺利完成房间隔缺损修补手术及 Cox Maze Ⅳ术，无转为正中开胸者。术后平均随访（22.8±12.2）个月，32 例（32/35，91.4%）维持窦性心律，术后 2 年累计窦性心律维持率为 89.1%±6.0%，其窦性心律维持率与国内外同类研究结果相似[13, 15, 18-21]，表明该术式是安全、有效的。
综上所述，成人经右胸微创切口房间隔缺损直视修补手术时，同期可安全、有效地应用双极射频消融钳作 Cox Maze Ⅳ术治疗房颤，早、中期效果满意。
