引用本文： 魏庆彬, 李刚, 谢飞, 王士礼. “半兜状”自体心包片吻合技术治疗左冠状动脉开口较低且合并主动脉瓣病变的升主动脉瘤. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(5): 445-448. doi: 10.7507/1007-4848.201704013 复制
升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全是一种病变复杂、病情凶险的心血管疾病，对于升主动脉最大直径≥55 mm 且无其他弹性组织缺乏症的主动脉根部瘤患者可考虑行手术治疗，而马方综合征患者升主动脉最大直径≥45 mm 需手术治疗[1]。外科治疗是唯一有效的方法，但其手术难度大、术后并发症多、死亡率高[2]。自1968 年 Bentall 和 De Bono 采用主动脉瓣、升主动脉置换和冠状动脉开口移植治疗升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全获得成功后，升主动脉瘤外科治疗逐渐普及，手术成功率不断提高，升主动脉瘤同时累及主动脉瓣者外科治疗首选 Bentall 术[3-4]。当冠状动脉开口异常时，手术操作较为困难。2012 年 11 月至 2016 年 1 月我院心外二科应用“半兜状”自体心包片吻合技术治疗左冠状动脉开口较低且合并主动脉瓣病变的升主动脉瘤 7 例，术后早、中期疗效满意。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组 7 例患者，男 5 例、女 2 例，年龄（45.2±3.1）岁。术前均有活动后胸闷、气促病史。主动脉瓣重度狭窄 2 例，余 5 例主动脉瓣中-重度关闭不全，升主动脉壁撕裂 1 例。术前主动脉 CT 血管造影（CTA）提示升主动脉瘤样扩张，直径（6.8±0.8）cm，病变未累及主动脉弓及降主动脉，左冠状动脉开口较低，距离主动脉瓣环<1.0 cm，而右冠状动脉开口正常（图 1）。心脏超声提示左室射血分数（LVEF）54%±12%，左室舒张期末内径（7.0±0.6）cm。
图1
主动脉 CTA 显示左冠状动脉开口较低
a：左冠状动脉开口及主动脉瓣（箭头所示）；b：右冠状动脉开口正常（箭头所示）
1.2 手术方法
手术采用胸部正中切口，均在全身麻醉、中低温体外循环下完成。经股动脉（6 例）或腋动脉（1 例）与右心房腔房管转流建立体外循环。阻断并切开升主动脉后，明确左、右冠状动脉开口位置，经左、右冠状动脉开口顺行性灌注组氨酸-色氨酸-酮戊二酸盐（HTK）液停跳心脏，心脏表面放置冰屑降温保护心肌。切除病变的主动脉瓣叶。首先将自体心包片修剪成梭形，应用 5-0 Prolene 线将梭形心包片一侧半缘与左冠状动脉开口下缘吻合使之成“半兜状”兜住左冠状动脉开口下缘（图 2a、图 2b）。间断褥式缝合将 23#/25#带瓣人工血管（美敦力公司，美国）近端固定于主动脉瓣环上，于人工血管对应左、右冠状动脉开口位置打孔。取另一根 5-0 Prolene 线将梭形心包片另一侧半缘与左冠状动脉开口对应之人工血管打孔处下缘吻合（图 2c），最后将左冠状动脉开口上缘与人工血管打孔处上缘直接缝合，完成左冠状动脉移植（图 2d，图 3）。再取另一根 5-0 Prolene 线将右冠状动脉开口直接与人工血管相应开口连续吻合，完成右冠状动脉移植。最后将带瓣管道远端与升主动脉吻合，若动脉血管壁较薄，内、外衬自体心包片或涤纶毡片“三明治”吻合加固。
图2
应用自体“半兜状”心包片完成左冠状动脉移植手术操作过程
a 和 b：左冠状动脉开口位置（箭头所示）；c：缝合后“半兜状”心包片位置（箭头所示）；d：左冠状动脉开口上缘与人工血管打孔处上缘直接缝合，完成左冠状动脉移植
图3
手术简易说明图
a：第一针将梭形心包片一侧半缘与左冠状动脉开口下缘吻合使之成“半兜状”兜住左冠状动脉开口下缘；b：第二针将梭形心包片另一侧半缘与左冠状动脉开口对应之人工血管打孔处下缘吻合
2 结果
术中心脏均顺利复跳，体外循环时间（168.0±38.2）min，其中主动脉阻断时间（98.0±28.1）min。术后 24 h 引流量（575.0±65.0）ml。患者术后 12～72 h 拔除气管插管。全组无死亡、无神经系统等并发症发生。出院前复查心电图及心肌酶学指标（血清肌钙蛋白 I、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶）均正常。患者出院后平均随访时间 24 个月，主动脉 CTA 及心脏超声均未见异常，术后左室舒张期末内径与术前差异有统计学意义［（5.4±0.5）cm vs.（7.0±0.6）cm，P<0.001］。
3 讨论
Bentall 术吻合口多，且动脉压力较高，长时间体外循环和凝血功能损伤，导致容易出血，出血是围术期致死、致残的重要因素之一，有文献报道二次开胸止血率高达 11.1%[5]。冠状动脉开口与人工血管的吻合处是一个容易撕裂而导致出血的部位，因此决定手术成败的关键技术之一是冠状动脉开口的吻合。最先提出的 Bentall 术中，冠状动脉开口是不经游离即直接与人工血管相吻合，此技术优点为省时、动脉不扭曲、吻合口张力小，剩余瘤壁可包裹止血或行“右房分流”[3]。当冠状动脉开口正常或位置较高时，这种吻合方式是易行的，但当冠状动脉开口位置较低时，直接吻合会加大冠状动脉与人工血管吻合口的张力，增加此处主动脉壁组织被切割、撕裂的风险，尤其是左冠状动脉吻合口，位置深，被带瓣管道和周围组织遮挡，极难显露，有时针眼渗血难以处理，盲目加针会导致灾难性的后果，甚至引起难以控制的大出血，包括假性动脉瘤形成需要再次手术[6]。
为解决冠状动脉开口异常这一难题，Bentall 术冠状动脉移植时出现很多改良方法，主要方法有“钮扣”法、“城门洞”法、Cabrol 和改良 Cabrol 等方法，并取得了良好效果[7-8]。但也具有某些技术上的局限性，如人工血管容易受压导致心肌梗死等发生，若出现针眼渗血或者吻合口出血时无法应用残余动脉瘤壁包裹止血或行“右房分流”等[9-10]。另外手术操作技术复杂，普通心外科医生难以精细完成上述操作。因此我们采用“半兜状”自体心包片吻合技术简化处理上述难题。
在术中将自体心包片修剪成梭型（长度及宽度视冠状动脉开口直径及冠状动脉开口下缘与主动脉瓣环距离而定），将其呈“半兜状”吻合于人工血管与左冠状动脉之间，确保缝合时无张力和精确缝合。 通过对 7 例患者的临床应用及随访观察，发现其较既往术式操作相对简单、术野显露好、吻合方便，从而降低手术风险。吻合口张力较小，减少出血风险，而保留瘤壁的完整性，必要时可以应用残余动脉瘤壁包裹人工血管和右心耳缝合行“右房分流”，止血方便。左、右冠状动脉吻合口无扭曲、无牵拉且不易狭窄，不影响冠状动脉血流，不易导致心肌梗死的发生。自体心包片具有取材方便、塑形性优良、便于缝合、组织相容性好、不易渗血等优点。新鲜心包片不仅有较强的抗感染能力，同时具有组织细胞活性及生长性，组织顺应性好，可根据血流及压力进行进一步自我塑形，避免使用 Dacron 等人工血管，从而避免相关并发症和明显减轻患者经济负担[11]。术后随访未见心包钙化、血栓形成及吻合口狭窄。
综上所述，应用自体心包片呈“半兜状”吻合行 Bentall 术冠状动脉移植，手术操作简单、吻合方便、吻合口张力较小，出血风险减少、止血方便。冠状动脉吻合口无扭曲及牵拉，不影响冠状动脉血流。术后患者心功能恢复良好，取得了良好的早、中期效果。但本组病例有限，尚需进一步积累病例和加强随访来验证其远期效果。我们不推荐常规应用本技术，但是当遇到左冠状动脉开口较低且合并主动脉瓣病变的升主动脉瘤时，除目前常规及改良方法以外，本技术可以为外科医生提供另外一种思路。
升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全是一种病变复杂、病情凶险的心血管疾病，对于升主动脉最大直径≥55 mm 且无其他弹性组织缺乏症的主动脉根部瘤患者可考虑行手术治疗，而马方综合征患者升主动脉最大直径≥45 mm 需手术治疗[1]。外科治疗是唯一有效的方法，但其手术难度大、术后并发症多、死亡率高[2]。自1968 年 Bentall 和 De Bono 采用主动脉瓣、升主动脉置换和冠状动脉开口移植治疗升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全获得成功后，升主动脉瘤外科治疗逐渐普及，手术成功率不断提高，升主动脉瘤同时累及主动脉瓣者外科治疗首选 Bentall 术[3-4]。当冠状动脉开口异常时，手术操作较为困难。2012 年 11 月至 2016 年 1 月我院心外二科应用“半兜状”自体心包片吻合技术治疗左冠状动脉开口较低且合并主动脉瓣病变的升主动脉瘤 7 例，术后早、中期疗效满意。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组 7 例患者，男 5 例、女 2 例，年龄（45.2±3.1）岁。术前均有活动后胸闷、气促病史。主动脉瓣重度狭窄 2 例，余 5 例主动脉瓣中-重度关闭不全，升主动脉壁撕裂 1 例。术前主动脉 CT 血管造影（CTA）提示升主动脉瘤样扩张，直径（6.8±0.8）cm，病变未累及主动脉弓及降主动脉，左冠状动脉开口较低，距离主动脉瓣环<1.0 cm，而右冠状动脉开口正常（图 1）。心脏超声提示左室射血分数（LVEF）54%±12%，左室舒张期末内径（7.0±0.6）cm。
图1
主动脉 CTA 显示左冠状动脉开口较低
a：左冠状动脉开口及主动脉瓣（箭头所示）；b：右冠状动脉开口正常（箭头所示）
1.2 手术方法
手术采用胸部正中切口，均在全身麻醉、中低温体外循环下完成。经股动脉（6 例）或腋动脉（1 例）与右心房腔房管转流建立体外循环。阻断并切开升主动脉后，明确左、右冠状动脉开口位置，经左、右冠状动脉开口顺行性灌注组氨酸-色氨酸-酮戊二酸盐（HTK）液停跳心脏，心脏表面放置冰屑降温保护心肌。切除病变的主动脉瓣叶。首先将自体心包片修剪成梭形，应用 5-0 Prolene 线将梭形心包片一侧半缘与左冠状动脉开口下缘吻合使之成“半兜状”兜住左冠状动脉开口下缘（图 2a、图 2b）。间断褥式缝合将 23#/25#带瓣人工血管（美敦力公司，美国）近端固定于主动脉瓣环上，于人工血管对应左、右冠状动脉开口位置打孔。取另一根 5-0 Prolene 线将梭形心包片另一侧半缘与左冠状动脉开口对应之人工血管打孔处下缘吻合（图 2c），最后将左冠状动脉开口上缘与人工血管打孔处上缘直接缝合，完成左冠状动脉移植（图 2d，图 3）。再取另一根 5-0 Prolene 线将右冠状动脉开口直接与人工血管相应开口连续吻合，完成右冠状动脉移植。最后将带瓣管道远端与升主动脉吻合，若动脉血管壁较薄，内、外衬自体心包片或涤纶毡片“三明治”吻合加固。
图2
应用自体“半兜状”心包片完成左冠状动脉移植手术操作过程
a 和 b：左冠状动脉开口位置（箭头所示）；c：缝合后“半兜状”心包片位置（箭头所示）；d：左冠状动脉开口上缘与人工血管打孔处上缘直接缝合，完成左冠状动脉移植
图3
手术简易说明图
a：第一针将梭形心包片一侧半缘与左冠状动脉开口下缘吻合使之成“半兜状”兜住左冠状动脉开口下缘；b：第二针将梭形心包片另一侧半缘与左冠状动脉开口对应之人工血管打孔处下缘吻合
2 结果
术中心脏均顺利复跳，体外循环时间（168.0±38.2）min，其中主动脉阻断时间（98.0±28.1）min。术后 24 h 引流量（575.0±65.0）ml。患者术后 12～72 h 拔除气管插管。全组无死亡、无神经系统等并发症发生。出院前复查心电图及心肌酶学指标（血清肌钙蛋白 I、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶）均正常。患者出院后平均随访时间 24 个月，主动脉 CTA 及心脏超声均未见异常，术后左室舒张期末内径与术前差异有统计学意义［（5.4±0.5）cm vs.（7.0±0.6）cm，P<0.001］。
3 讨论
Bentall 术吻合口多，且动脉压力较高，长时间体外循环和凝血功能损伤，导致容易出血，出血是围术期致死、致残的重要因素之一，有文献报道二次开胸止血率高达 11.1%[5]。冠状动脉开口与人工血管的吻合处是一个容易撕裂而导致出血的部位，因此决定手术成败的关键技术之一是冠状动脉开口的吻合。最先提出的 Bentall 术中，冠状动脉开口是不经游离即直接与人工血管相吻合，此技术优点为省时、动脉不扭曲、吻合口张力小，剩余瘤壁可包裹止血或行“右房分流”[3]。当冠状动脉开口正常或位置较高时，这种吻合方式是易行的，但当冠状动脉开口位置较低时，直接吻合会加大冠状动脉与人工血管吻合口的张力，增加此处主动脉壁组织被切割、撕裂的风险，尤其是左冠状动脉吻合口，位置深，被带瓣管道和周围组织遮挡，极难显露，有时针眼渗血难以处理，盲目加针会导致灾难性的后果，甚至引起难以控制的大出血，包括假性动脉瘤形成需要再次手术[6]。
为解决冠状动脉开口异常这一难题，Bentall 术冠状动脉移植时出现很多改良方法，主要方法有“钮扣”法、“城门洞”法、Cabrol 和改良 Cabrol 等方法，并取得了良好效果[7-8]。但也具有某些技术上的局限性，如人工血管容易受压导致心肌梗死等发生，若出现针眼渗血或者吻合口出血时无法应用残余动脉瘤壁包裹止血或行“右房分流”等[9-10]。另外手术操作技术复杂，普通心外科医生难以精细完成上述操作。因此我们采用“半兜状”自体心包片吻合技术简化处理上述难题。
在术中将自体心包片修剪成梭型（长度及宽度视冠状动脉开口直径及冠状动脉开口下缘与主动脉瓣环距离而定），将其呈“半兜状”吻合于人工血管与左冠状动脉之间，确保缝合时无张力和精确缝合。 通过对 7 例患者的临床应用及随访观察，发现其较既往术式操作相对简单、术野显露好、吻合方便，从而降低手术风险。吻合口张力较小，减少出血风险，而保留瘤壁的完整性，必要时可以应用残余动脉瘤壁包裹人工血管和右心耳缝合行“右房分流”，止血方便。左、右冠状动脉吻合口无扭曲、无牵拉且不易狭窄，不影响冠状动脉血流，不易导致心肌梗死的发生。自体心包片具有取材方便、塑形性优良、便于缝合、组织相容性好、不易渗血等优点。新鲜心包片不仅有较强的抗感染能力，同时具有组织细胞活性及生长性，组织顺应性好，可根据血流及压力进行进一步自我塑形，避免使用 Dacron 等人工血管，从而避免相关并发症和明显减轻患者经济负担[11]。术后随访未见心包钙化、血栓形成及吻合口狭窄。
综上所述，应用自体心包片呈“半兜状”吻合行 Bentall 术冠状动脉移植，手术操作简单、吻合方便、吻合口张力较小，出血风险减少、止血方便。冠状动脉吻合口无扭曲及牵拉，不影响冠状动脉血流。术后患者心功能恢复良好，取得了良好的早、中期效果。但本组病例有限，尚需进一步积累病例和加强随访来验证其远期效果。我们不推荐常规应用本技术，但是当遇到左冠状动脉开口较低且合并主动脉瓣病变的升主动脉瘤时，除目前常规及改良方法以外，本技术可以为外科医生提供另外一种思路。
