引用本文： 邹志强, 袁耒, 胡凤标, 隋刚, 刘玉. 开放手术与腔镜下根治切除术治疗胸段食管鳞癌的病例对照研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(1): 78-82. doi: 10.7507/1007-4848.201612001 复制
据 2015 年最新统计，我国食管癌发病率在所有恶性肿瘤中已升至第 3 位，死亡率居第 4 位[1]。对于可手术切除的食管癌目前推荐以手术为主的综合治疗[2]。食管癌的手术方式较多，国内外对左、右侧开胸入路缺乏前瞻性和大样本对比研究。一般认为[3]，右侧入路较左侧入路清扫胸腹二野淋巴结更彻底，但具有创伤大、并发症多、术后住院时间长等缺点。胸腹腔镜联合经左颈、右胸、上腹三切口食管切除+颈部吻合术有利于淋巴结清扫，且创伤较小、术后恢复快，在食管癌手术中的应用越来越广泛。本文旨在评价胸段食管癌行腔镜下根治切除术与开放手术相比的安全性及肿瘤根治性。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析 2014 年 6 月至 2015 年 6 月我科 125 例胸段食管鳞癌患者的临床资料，其中经左颈、右胸、上腹行食管癌切除+食管胃颈部吻合术（McKeown 术）18 例（开放组，男 13 例、女 5 例），行腔镜下 McKeown 术 107 例（腔镜组，男 77 例、女 30 例）。患者一般情况见表 1。
表1
腔镜组与开放组临床病理资料比较（
/例）
纳入标准：（1）术前行电子胃镜检查并取活检病理诊断为原发性胸段食管鳞癌患者；（2）术前未行放化疗等新辅助治疗；（3）患者均经正电子发射计算机断层显像（PET-CT）、CT 或 B 超排除颈部淋巴结转移；（4）采用经左颈、右胸、上腹三切口食管切除+颈部吻合术+现代二野淋巴结清扫术（开放手术或腔镜下手术）。
1.2 手术方法
腔镜组：单腔气管插管（选择性应用支气管封堵器），先取左侧俯卧位。胸腔镜观察孔选右腋后线第 7 肋间，主操作孔位于右腋后线第 4 肋间，两个辅助操作孔分别位于右肩胛下角线第 7、9 肋间，分别置入 10 mm、10 mm、5 mm、10 mm Trocar，建立 CO2 人工气胸。置入胸腔镜并探查肿瘤，游离胸段食管并离断奇静脉弓，彻底清扫双侧喉返神经旁、胸段食管旁、隆突下淋巴结。完成后于第 9 肋间操作孔置 20 号硅胶引流管沿纵隔至胸廓出口处。胸部结束后改体位为头高脚低 30° 仰卧位，右倾 15°。取左颈部斜切口游离出颈段食管并切断，置抵钉座。腹腔镜下游离胃，保留网膜右血管弓及胃右血管，分别离断胃网膜左动脉、贲门周围血管、胃短血管、胃后血管及胃左血管。清扫贲门旁、胃周、胃左动脉旁等腹腔淋巴结。于腹部正中剑突下做 3～5 cm 切口，于腹腔外制作管状胃，牵引至左颈部行胃食管吻合器端侧吻合，留置胃肠减压管及鼻饲营养管。
开放组：经右胸前外侧、上腹部、左颈部常规三切口食管癌切除，纵隔及腹部两野淋巴结清扫。
1.3 统计学分析
采用 SPSS19.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（
）表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料比较采用 χ2 或 Mann-Whitney U 秩和检验。采用双侧检验，检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 腔镜组与开放组临床病例资料均衡性分析
两组患者性别、年龄、肿瘤部位、分化程度差异无统计学意义。开放组 T1a 期、T1b 期、T2 期、T3 期、T4a 期患者比例分别为 0.0%、11.1%、5.6%、33.3%、50.0%，较腔镜组（分别为 8.4%、8.4%、26.2%、37.4%、19.6%）分期偏晚。TNM 分期开放组Ⅰa 期、Ⅰb 期、Ⅱa 期、Ⅱb 期、Ⅲa 期、Ⅲb 期、Ⅲc 期患者比例分别为 0.0%、5.6%、0.0%、27.8%、22.2%、5.6%。38.9%，较腔镜组（分别为 4.7%、10.3%、15.9%、26.2%、24.3%、6.5%、12.1%）分期偏晚，但两组间差异均无统计学意义。
2.2 手术情况比较
腔镜组手术时间（333.58±72.84）min，住 ICU 时间（2.84±1.44）d，喉返神经旁淋巴结清扫数目（4.71±3.87）个，与开放组差异无统计学意义。腔镜组术中出血量低于开放组[（222.62±139.77）ml vs.（427.78±276.65）ml，P=0.006]，淋巴结清扫总数、淋巴结组数多于开放组[（19.62±9.61）个 vs.（14.61±8.07）个，P=0.038；（3.70±0.99）组 vs.（3.11±1.13）组，P=0.024]，差异具有统计学意义；见表 2。
表2
腔镜组与开放组手术情况比较（
）
2.3 术后并发症比较
腔镜组总并发症发生率 32.7%，开放组 38.9%，差异无统计学意义（P=0.608）。两组吻合口瘘、心脏并发症、左侧胸腔积液、右侧气胸、声音嘶哑、切开感染发生率、姑息切除率差异均无统计学意义。腔镜组肺部感染发生率 2.8%，明显低于开放组（16.7%），差异具有统计学意义（P=0.011）；见表 3。
表3
两组术后并发症比较［例（%）］
3 讨论
微创食管切除术（minimally invasive esophagectomy，MIE）开始于 20 世纪 90 年代。1992 年，Shimi 等[4]首次将胸腔镜应用到食管手术中。自此，多个中心[5-6]陆续报道了采用经膈腹腔镜食管切除术、纵隔镜食管切除术、胸内或颈部吻合的胸腔镜联合腹腔镜食管切除术以及各类混合型术式。腔镜下经左颈、右胸、上腹三切口食管癌根治切除术是应用最广泛的代表术式。本文结合上述病例资料及国内外同行单位研究结果，探讨腔镜下食管癌切除术的安全性及肿瘤根治性情况。
3.1 食管癌微创切除术围术期安全性评价
腔镜食管癌切除术的安全性评价包括术中情况和术后并发症两方面。腔镜组手术时间较开放手术差异无统计学意义，但出血量显著少于开放组。相对于开放手术，腔镜手术提供全方位的视野，避免了传统手术对“手感”的依赖，尤其在开放手术不能充分暴露的区域，如上纵隔，脾胃间隙、食管裂孔等。镜头的放大作用更有利于对食管、胃解剖间隙的辨认，可充分达到食管连同其周围软组织的一并切除，同时放大的视野使肉眼难以辨认的小血管更加醒目，加之微创手术器械的辅助，使操作精准、术野清晰，避免对小血管的误伤，减少出血。患者采取侧俯卧位且应用 CO2 气胸，重力作用及右侧胸腔内正压有利于改善术野的暴露。
本研究腔镜组总并发症发生率优于开放组，其中肺部感染明显少于开放组，差异具有统计学意义，与国际上多位学者的研究结果基本一致[7-8]。2012 年《Lancet》发表的一项关于食管癌手术的前瞻性多中心随机对照临床试验临床研究显示：腔镜组术后住院时间和术中失血量显著减少，且腔镜手术显著降低术后肺部感染等并发症的发生率[9]。Kubo 等[10]的研究发现胸腹腔镜食管癌切除术与开放 McKeown 术相比肺部并发症明显减少（8.5% vs.21.6%），但与单纯胸腔镜或腹腔镜差异不明显，且多变量分析显示既往心肺合并症及吻合口瘘是术后肺部并发症的独立危险因素。此外，有 Meta 分析显示 TLE 组与开放手术组 30 d 死亡率相似，TLE 组出血量更少、住 ICU 时间更短[11]。我们认为与以下因素有关[12-13]：（1）切口的减小使相应区域皮肤、肌肉的破坏减少，降低应激、减少炎性介质释放；（2）微创手术器械的应用，减少术者对肺脏、心脏、大血管、胃壁、腹腔器官等按压、揉搓引起的机械损伤；（3）小切口最大程度上降低了手术对患者胸、腹壁完整性破坏和疼痛引起的呼吸功能减弱；（4）腔镜视野及微创器械的应用使解剖清晰，减少无关组织结构，尤其是喉返神经的损伤，减少术后误吸、呛咳、咳痰困难等情况。
3.2 食管癌微创切除术肿瘤根治性评价
TLE 的肿瘤根治性评价主要包括肿瘤本身切除的彻底性及淋巴结清扫的彻底性。理论上讲，腔镜或开放手术对食管上缘的切除高度无影响，而对于 T4a 的食管癌患者，如能熟练掌握腔镜器械使用，发挥腔镜手术的上述优点，甚至可以取得比开放手术更高的切除率。术前新辅助化疗患者 TNM 分期较晚，且治疗后以采取开放手术为主，为保证两组病例均衡可比，本研究中未纳入该类患者。两组彻底切除率差异无统计学意义。Luketich[14]及 Hsu 等[15]分别报道腔镜食管癌切除术的切除率为 98%及 97%。目前国内学者[16]报道的腔镜手术 R0 切除率约为 98%，与传统开放手术无明显差异。
食管淋巴管网丰富，其黏膜深层和黏膜下层内有丰富的淋巴管网相沟通，纵向联系多于横向联系，并有大量的侧枝穿肌层与外膜淋巴管相通。食管癌在早期发生淋巴结跳跃性转移率为 60%[17]。Guo 等[18]的研究指出 pN1 食管癌患者术后的局部复发有 66.7% 位于纵隔淋巴结。因此，淋巴结彻底清扫是提高食管癌患者生存率和改善预后的重要治疗手段。但关于食管癌淋巴结清扫的个数尚无定论。2009 年第 7 版食管癌 TNM 分期推荐淋巴结清扫至少达 12 枚，可实现 90% 的淋巴结分期敏感性。有学者指出，食管癌淋巴结的彻底清扫要求至少达到 18 枚以上[19-20]。本研究中腔镜组清扫淋巴结总数（19.62±9.61）个，淋巴结组数（3.70±0.99）组，均优于开放组。Berger 等[19]指出，随着学习曲线的提高，腔镜手术对淋巴结清扫数目可达到 20 枚/例，至少不劣于开放手术。谭黎杰等[16]的研究也得出相似结论。另外，双侧喉返神经旁淋巴结是胸段食管癌最常见的转移部位，尤其是右喉返神经旁淋巴结，亦是淋巴结由纵隔向颈部转移途径的关键部位[20]，其统计的左侧喉返神经旁淋巴结转移率为 14.46%，右侧为 26.67%，与本研究结果相似（左侧 13.1%，右侧 15.0%）。在喉返神经旁淋巴结的清扫上，因学习曲线的关系，手术初期该处淋巴结清扫较少，但从统计数据中仍能看出腔镜组的优势。另外，采用单腔气管插管加人工气胸可避免双腔气管导管对气管及左或右主支气管的压迫[21]，且人工气胸的使用可增加各组织结构间的空隙，正压的存在可减少渗血，使解剖更清晰，有利于双侧喉返神经旁淋巴结的清扫。对于初期开展腔镜手术或病变外侵较严重者，可在此基础上加用支气管封堵器（封堵右主支气管），避免出血后使用吸引器导致人工气胸消失影响视野。
本研究中开放组在 T 分期及 TNM 分期方面略晚于腔镜组，腔镜手术在清扫淋巴结方面的优势显而易见，且存在创伤小、出血量及术后并发症较少等优点。但同时应该看到，目前开放手术在对部分 T 分期较晚的患者仍有不可替代的作用。微创并不拘泥于腔镜与否，随着肿瘤多学科综合治疗理念的深入，选择恰当的手术时机、手术方式及合理的淋巴结清扫范围更有利于减少患者手术创伤、提高术后生存质量、延长患者生存期。
据 2015 年最新统计，我国食管癌发病率在所有恶性肿瘤中已升至第 3 位，死亡率居第 4 位[1]。对于可手术切除的食管癌目前推荐以手术为主的综合治疗[2]。食管癌的手术方式较多，国内外对左、右侧开胸入路缺乏前瞻性和大样本对比研究。一般认为[3]，右侧入路较左侧入路清扫胸腹二野淋巴结更彻底，但具有创伤大、并发症多、术后住院时间长等缺点。胸腹腔镜联合经左颈、右胸、上腹三切口食管切除+颈部吻合术有利于淋巴结清扫，且创伤较小、术后恢复快，在食管癌手术中的应用越来越广泛。本文旨在评价胸段食管癌行腔镜下根治切除术与开放手术相比的安全性及肿瘤根治性。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析 2014 年 6 月至 2015 年 6 月我科 125 例胸段食管鳞癌患者的临床资料，其中经左颈、右胸、上腹行食管癌切除+食管胃颈部吻合术（McKeown 术）18 例（开放组，男 13 例、女 5 例），行腔镜下 McKeown 术 107 例（腔镜组，男 77 例、女 30 例）。患者一般情况见表 1。
表1
腔镜组与开放组临床病理资料比较（
/例）
纳入标准：（1）术前行电子胃镜检查并取活检病理诊断为原发性胸段食管鳞癌患者；（2）术前未行放化疗等新辅助治疗；（3）患者均经正电子发射计算机断层显像（PET-CT）、CT 或 B 超排除颈部淋巴结转移；（4）采用经左颈、右胸、上腹三切口食管切除+颈部吻合术+现代二野淋巴结清扫术（开放手术或腔镜下手术）。
1.2 手术方法
腔镜组：单腔气管插管（选择性应用支气管封堵器），先取左侧俯卧位。胸腔镜观察孔选右腋后线第 7 肋间，主操作孔位于右腋后线第 4 肋间，两个辅助操作孔分别位于右肩胛下角线第 7、9 肋间，分别置入 10 mm、10 mm、5 mm、10 mm Trocar，建立 CO2 人工气胸。置入胸腔镜并探查肿瘤，游离胸段食管并离断奇静脉弓，彻底清扫双侧喉返神经旁、胸段食管旁、隆突下淋巴结。完成后于第 9 肋间操作孔置 20 号硅胶引流管沿纵隔至胸廓出口处。胸部结束后改体位为头高脚低 30° 仰卧位，右倾 15°。取左颈部斜切口游离出颈段食管并切断，置抵钉座。腹腔镜下游离胃，保留网膜右血管弓及胃右血管，分别离断胃网膜左动脉、贲门周围血管、胃短血管、胃后血管及胃左血管。清扫贲门旁、胃周、胃左动脉旁等腹腔淋巴结。于腹部正中剑突下做 3～5 cm 切口，于腹腔外制作管状胃，牵引至左颈部行胃食管吻合器端侧吻合，留置胃肠减压管及鼻饲营养管。
开放组：经右胸前外侧、上腹部、左颈部常规三切口食管癌切除，纵隔及腹部两野淋巴结清扫。
1.3 统计学分析
采用 SPSS19.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（
）表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料比较采用 χ2 或 Mann-Whitney U 秩和检验。采用双侧检验，检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 腔镜组与开放组临床病例资料均衡性分析
两组患者性别、年龄、肿瘤部位、分化程度差异无统计学意义。开放组 T1a 期、T1b 期、T2 期、T3 期、T4a 期患者比例分别为 0.0%、11.1%、5.6%、33.3%、50.0%，较腔镜组（分别为 8.4%、8.4%、26.2%、37.4%、19.6%）分期偏晚。TNM 分期开放组Ⅰa 期、Ⅰb 期、Ⅱa 期、Ⅱb 期、Ⅲa 期、Ⅲb 期、Ⅲc 期患者比例分别为 0.0%、5.6%、0.0%、27.8%、22.2%、5.6%。38.9%，较腔镜组（分别为 4.7%、10.3%、15.9%、26.2%、24.3%、6.5%、12.1%）分期偏晚，但两组间差异均无统计学意义。
2.2 手术情况比较
腔镜组手术时间（333.58±72.84）min，住 ICU 时间（2.84±1.44）d，喉返神经旁淋巴结清扫数目（4.71±3.87）个，与开放组差异无统计学意义。腔镜组术中出血量低于开放组[（222.62±139.77）ml vs.（427.78±276.65）ml，P=0.006]，淋巴结清扫总数、淋巴结组数多于开放组[（19.62±9.61）个 vs.（14.61±8.07）个，P=0.038；（3.70±0.99）组 vs.（3.11±1.13）组，P=0.024]，差异具有统计学意义；见表 2。
表2
腔镜组与开放组手术情况比较（
）
2.3 术后并发症比较
腔镜组总并发症发生率 32.7%，开放组 38.9%，差异无统计学意义（P=0.608）。两组吻合口瘘、心脏并发症、左侧胸腔积液、右侧气胸、声音嘶哑、切开感染发生率、姑息切除率差异均无统计学意义。腔镜组肺部感染发生率 2.8%，明显低于开放组（16.7%），差异具有统计学意义（P=0.011）；见表 3。
表3
两组术后并发症比较［例（%）］
3 讨论
微创食管切除术（minimally invasive esophagectomy，MIE）开始于 20 世纪 90 年代。1992 年，Shimi 等[4]首次将胸腔镜应用到食管手术中。自此，多个中心[5-6]陆续报道了采用经膈腹腔镜食管切除术、纵隔镜食管切除术、胸内或颈部吻合的胸腔镜联合腹腔镜食管切除术以及各类混合型术式。腔镜下经左颈、右胸、上腹三切口食管癌根治切除术是应用最广泛的代表术式。本文结合上述病例资料及国内外同行单位研究结果，探讨腔镜下食管癌切除术的安全性及肿瘤根治性情况。
3.1 食管癌微创切除术围术期安全性评价
腔镜食管癌切除术的安全性评价包括术中情况和术后并发症两方面。腔镜组手术时间较开放手术差异无统计学意义，但出血量显著少于开放组。相对于开放手术，腔镜手术提供全方位的视野，避免了传统手术对“手感”的依赖，尤其在开放手术不能充分暴露的区域，如上纵隔，脾胃间隙、食管裂孔等。镜头的放大作用更有利于对食管、胃解剖间隙的辨认，可充分达到食管连同其周围软组织的一并切除，同时放大的视野使肉眼难以辨认的小血管更加醒目，加之微创手术器械的辅助，使操作精准、术野清晰，避免对小血管的误伤，减少出血。患者采取侧俯卧位且应用 CO2 气胸，重力作用及右侧胸腔内正压有利于改善术野的暴露。
本研究腔镜组总并发症发生率优于开放组，其中肺部感染明显少于开放组，差异具有统计学意义，与国际上多位学者的研究结果基本一致[7-8]。2012 年《Lancet》发表的一项关于食管癌手术的前瞻性多中心随机对照临床试验临床研究显示：腔镜组术后住院时间和术中失血量显著减少，且腔镜手术显著降低术后肺部感染等并发症的发生率[9]。Kubo 等[10]的研究发现胸腹腔镜食管癌切除术与开放 McKeown 术相比肺部并发症明显减少（8.5% vs.21.6%），但与单纯胸腔镜或腹腔镜差异不明显，且多变量分析显示既往心肺合并症及吻合口瘘是术后肺部并发症的独立危险因素。此外，有 Meta 分析显示 TLE 组与开放手术组 30 d 死亡率相似，TLE 组出血量更少、住 ICU 时间更短[11]。我们认为与以下因素有关[12-13]：（1）切口的减小使相应区域皮肤、肌肉的破坏减少，降低应激、减少炎性介质释放；（2）微创手术器械的应用，减少术者对肺脏、心脏、大血管、胃壁、腹腔器官等按压、揉搓引起的机械损伤；（3）小切口最大程度上降低了手术对患者胸、腹壁完整性破坏和疼痛引起的呼吸功能减弱；（4）腔镜视野及微创器械的应用使解剖清晰，减少无关组织结构，尤其是喉返神经的损伤，减少术后误吸、呛咳、咳痰困难等情况。
3.2 食管癌微创切除术肿瘤根治性评价
TLE 的肿瘤根治性评价主要包括肿瘤本身切除的彻底性及淋巴结清扫的彻底性。理论上讲，腔镜或开放手术对食管上缘的切除高度无影响，而对于 T4a 的食管癌患者，如能熟练掌握腔镜器械使用，发挥腔镜手术的上述优点，甚至可以取得比开放手术更高的切除率。术前新辅助化疗患者 TNM 分期较晚，且治疗后以采取开放手术为主，为保证两组病例均衡可比，本研究中未纳入该类患者。两组彻底切除率差异无统计学意义。Luketich[14]及 Hsu 等[15]分别报道腔镜食管癌切除术的切除率为 98%及 97%。目前国内学者[16]报道的腔镜手术 R0 切除率约为 98%，与传统开放手术无明显差异。
食管淋巴管网丰富，其黏膜深层和黏膜下层内有丰富的淋巴管网相沟通，纵向联系多于横向联系，并有大量的侧枝穿肌层与外膜淋巴管相通。食管癌在早期发生淋巴结跳跃性转移率为 60%[17]。Guo 等[18]的研究指出 pN1 食管癌患者术后的局部复发有 66.7% 位于纵隔淋巴结。因此，淋巴结彻底清扫是提高食管癌患者生存率和改善预后的重要治疗手段。但关于食管癌淋巴结清扫的个数尚无定论。2009 年第 7 版食管癌 TNM 分期推荐淋巴结清扫至少达 12 枚，可实现 90% 的淋巴结分期敏感性。有学者指出，食管癌淋巴结的彻底清扫要求至少达到 18 枚以上[19-20]。本研究中腔镜组清扫淋巴结总数（19.62±9.61）个，淋巴结组数（3.70±0.99）组，均优于开放组。Berger 等[19]指出，随着学习曲线的提高，腔镜手术对淋巴结清扫数目可达到 20 枚/例，至少不劣于开放手术。谭黎杰等[16]的研究也得出相似结论。另外，双侧喉返神经旁淋巴结是胸段食管癌最常见的转移部位，尤其是右喉返神经旁淋巴结，亦是淋巴结由纵隔向颈部转移途径的关键部位[20]，其统计的左侧喉返神经旁淋巴结转移率为 14.46%，右侧为 26.67%，与本研究结果相似（左侧 13.1%，右侧 15.0%）。在喉返神经旁淋巴结的清扫上，因学习曲线的关系，手术初期该处淋巴结清扫较少，但从统计数据中仍能看出腔镜组的优势。另外，采用单腔气管插管加人工气胸可避免双腔气管导管对气管及左或右主支气管的压迫[21]，且人工气胸的使用可增加各组织结构间的空隙，正压的存在可减少渗血，使解剖更清晰，有利于双侧喉返神经旁淋巴结的清扫。对于初期开展腔镜手术或病变外侵较严重者，可在此基础上加用支气管封堵器（封堵右主支气管），避免出血后使用吸引器导致人工气胸消失影响视野。
本研究中开放组在 T 分期及 TNM 分期方面略晚于腔镜组，腔镜手术在清扫淋巴结方面的优势显而易见，且存在创伤小、出血量及术后并发症较少等优点。但同时应该看到，目前开放手术在对部分 T 分期较晚的患者仍有不可替代的作用。微创并不拘泥于腔镜与否，随着肿瘤多学科综合治疗理念的深入，选择恰当的手术时机、手术方式及合理的淋巴结清扫范围更有利于减少患者手术创伤、提高术后生存质量、延长患者生存期。
