引用本文： 冯宏响, 张真榕, 郭永庆, 石彬, 宋之乙, 田燕雏, 梁朝阳, 刘德若. 病理ⅠA期非小细胞肺癌患者术后预后因素分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(10): 969-973. doi: 10.7507/1007-4848.20160232 复制
全球范围内，肺癌的死亡率居恶性肿瘤之首。非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占肺癌的80%[1]，随着影像学技术的发展，越来越多的早期肺癌被发现，根治性手术切除是早期NSCLC的最佳治疗方法。然而即使为ⅠA期，NSCLC手术后的五年生存率也仅为79.4%[2]。这意味着ⅠA期的NSCLC术后仍有约20%复发或转移。什么原因导致了肿瘤淋巴结转移分期（tumor node metastasis，TNM）早的NSCLC患者出现复发转移，是否存在TNM以外的其他影响NSCLC早期预后的因素？有研究显示性别、年龄、吸烟史、血清中癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）的水平、手术方式和脉管浸润是早期肺癌预后不佳的重要影响因素[3-7]。但是这些因素是否适用于所有直径≤3 cm的NSCLC患者手术预后的评估尚不清楚，本研究拟单中心论证这些因素对病理ⅠA期的NSCLC术后预后的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料
对中日友好医院胸外科1993年1月至2012年12月术后病理证实ⅠA期的NSCLC患者进行回顾性分析，其中男81例、女57例，年龄61（37～80） 岁。术前评价和分期包括完整的病史采集、体格检查、气管镜、血常规、血生化检测、胸部CT、脑CT、全身骨核素扫描、上腹部CT、B超或正电子发射计算机断层显像（PET-CT）。纳入标准：可获得完整的复发转移及生存数据；术后病理证实肺鳞癌、肺腺癌及腺鳞癌；病理ⅠA期；术前检查无远处转移；手术方式为根治性肺切除，即肺叶切除/系统性淋巴结清扫术。排除标准：术前接受放化疗，心肺功能较差不能耐受肺叶切除；手术方式为楔形切除、肺段切除：术后病理为大细胞癌、小细胞肺癌、肉瘤样癌及失访者。由于目前临床上楔形切除与肺段切除对于早期肺癌的复发和预后有争议故排除。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
手术采用胸腔镜手术或开胸手术。所有患者术中均进行系统性淋巴结清扫术或采样术，所有手术符合美国国家综合癌症网定义的完全性切除标准。右侧清扫2R/4R/3A/7/9组纵隔淋巴结、第10/11组及肺内淋巴结。左侧清扫第4L/5/6/7/9组纵隔淋巴结、第10/11组及肺内淋巴结。术后病理分期采用第七版国际肺癌分期。
1.2.2 随访方法
手术后通过电话随访或门诊复查对患者进行随访，术后第1～2年每3个月随访1次，术后第3～5年起每半年随访1次，术后第5年起每1年随访1次，获取相关临床信息，包括血肿瘤标记物、胸、脑CT或磁共振成像（MRI）、骨扫描、腹部超声、PET-CT等和患者生存情况。随访截止时间为2012年12月，随访时间为9～90个月，中位随访时间为59个月。
1.3 统计学分析
绘制Kaplan-Meier生存曲线进行生存分析，Log-rank检验生存率差异，无病生存期（disease free survival，DFS）的计算方法为手术完成直至疾病复发或转移。采用Cox比例风险模型进行单因素和多因素分析，评价各因素对DFS的影响。所有资料应用SPSS 19.0统计学软件进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者一般特征和预后
患者一般特征见表 1。共纳入患者138例，其中男81例、女57例，年龄37～80岁，中位年龄61岁。按照WHO 2004病理分型：腺癌108例，非腺癌30例。随访过程中患者出现复发转移14例（10.1%），其中5例为远处转移，包括2例脑转移，2例骨转移，1例肾上腺转移；8例局部复发，包括同侧肺门淋巴结6例，同侧不同肺叶新发结节2例，其中经PET-CT证实3例，支气管内超声引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）病理证实2例，单纯影像学提示3例；1例患者同时发现骨转移和同侧肺门淋巴结增大。
2.2 危险因素单因素分析
我们分析了性别、年龄、吸烟史、术前CEA、病理类型、分化程度、肿瘤大小（T1a与T1b）、肿瘤位置、脉管浸润与NSCLC患者DFS的关系。单因素分析显示脉管浸润（P=0.017）、病理低分化（P=0.043）、肿瘤直径≥2 cm（T1b，P=0.017）是NSCLC预后不良的危险因素（表 1和表 2）。
表1
患者的临床资料[例（%）]
表2
危险因素的单因素分析与多因素分析结果
2.3 危险因素多因素分析
经多因素分析发现只有脉管浸润（P=0.011）和肿瘤的直径≥2 cm（P=0.026）是ⅠA期NSCLC患者预后不良的独立危险因素（表 2）。脉管浸润HE染色及免疫组化病理学结果见图 1。生存曲线见图 2和图 3。
图1
脉管内瘤栓病理像
注：A：HE染色 ×20；B：免疫组化染色CD31阳性 ×200
图2
肿瘤大小与DFS的关系
图3
是否有脉管浸润与DFS的关系
3 讨论
目前根治性手术切除是早期NSCLC最有效的治疗方法。但即使处于病理ⅠA期，NSCLC术后仍有约20%发生复发转移，导致肿瘤性死亡[2]。早期NSCLC预后除了与年龄、肿瘤大小[3]、术前CEA的增高[8]、病理类型和分化程度等相关外[6]，还与脉管浸润有关[9]。脉管浸润与病理ⅠA期NSCLC预后相关的研究较少。本研究进行单中心研究探讨病理ⅠA期NSCLC患者术后预后的独立危险因素，单因素分析显示ⅠA期NSCLC手术预后与肿瘤病理分化程度、肿瘤大小及脉管浸润有关，多因素分析证实肿瘤大小和脉管侵犯是影响手术预后的独立危险因素。总生存期（overall survival，OS）是研究临床预后的主要指标，本研究138例NSCLC中10例死亡，但只有5例死亡与肿瘤相关，无法用OS来准确评估肿瘤相关预后，因此我们将直接与肿瘤相关的DFS作为主要预后结局指标。研究显示病理ⅠA期NSCLC患者的5年复发率在20%左右[2]，本研究发现复发率为10.1%，略低的原因可能与部分患者随访时间不满5年有关。
脉管浸润对NSCLC预后的影响越来越受到关注，美国国立综合癌症网络（national comprehensive cancer network，NCCN）自2014年起在NSCLC的指南中，把脉管浸润作为ⅠB期NSCLC的高危因素的推荐级别由ⅡB提高到ⅡA，在决定是否化疗时应该考虑。Tsuchiya等[10]的研究结果显示有脉管浸润的ⅠA期NSCLC的5年生存率与无脉管浸润的ⅠB期NSCLC的差异无统计学意义，有脉管浸润的ⅡB期NSCLC的五年生存率与无脉管浸润的ⅡA期NSCLC的差异也无统计学意义，因此认为脉管浸润能够将ⅠA期上调至ⅠB期，将ⅠB期上调至ⅡA期。将脉管浸润纳入NSCLC临床分期能够使预后较差的ⅠA期患者获得治疗的机会，从而改善预后。
脉管浸润（或脉管癌栓）与外周大血管中的癌栓不同，脉管浸润中的癌栓存在于肿瘤组织的微血管或微淋巴管中，所谓脉管，是指管径一般在300 μm以下的小动脉、小静脉和小淋巴管，由于在光镜下不易区分，被统称为“脉管”，脉管浸润在NSCLC的发生率为5%～30% [11]。经常会出现在恶性肿瘤，甚至早期肿瘤组织中。脉管浸润的判定标准为镜下发现肿瘤的小静脉、小动脉或小淋巴管的管壁受侵、破坏或管腔内有癌栓[12]。
脉管浸润（vessel invasion/vascular invasion）包括血管浸润（blood vessel invasion，BVI）和淋巴管浸润（lymphatic vessel invasion，LVI）。Shoji等[13]的研究认为血管浸润是影响ⅠA期NSCLC预后的独立危险因素，该研究纳入217例ⅠA期NSCLC患者，发现具有血管侵犯的患者复发风险是无血管侵犯患者的4.599倍。而Mollberg等[14]认为淋巴管浸润是影响Ⅰ期NSCLC预后的独立危险因素，该研究显示T1期无淋巴管浸润、T1期有淋巴管浸润、T2期无淋巴管浸润和T2期有淋巴管浸润的5年生存率分别为88.7%、69.8%、73.5%和56.1%；淋巴管浸润在T1期和T2期组内分析生存率差异有统计学意义（P值分别为0.000 2和0.000 6）；而生存率在T1期（ⅠA）有淋巴管浸润和T2（ⅠB）期无淋巴管浸润之间差异无统计学意义（P=0.517 5）。关于淋巴管浸润和血管浸润对NSCLC预后影响存在很多争议。一项纳入20篇有关NSCLC淋巴管浸润研究的Meta分析，结果显示，无论采用无复发生存期（relapse free survival，RFS）还是OS，淋巴管浸润均是影响NSCLC预后的危险因素[15]。Wang等[16]的Meta分析纳入了1992～2012年53篇有关NSCLC淋巴管浸润的文章，Ⅰ期有淋巴管浸润的NSCLC患者的DFS单因素和多因素分析HR分别为2.31和1.91，但差异无统计学意义；OS单因素和多因素分析的HR为1.76和1.70，差异有统计学意义。
术前评估肿瘤的病理性脉管浸润对临床手术方式的选择以及预测患者预后具有重要价值。研究显示术前高分辨率CT扫描可以预测脉管浸润发生的可能性，其敏感性和特异性分别为75%和72%；高分辨CT上肿瘤实性成分的直径与肿瘤总直径（包括边缘磨玻璃样阴影）的比值越大，脉管浸润的可能性也越大[17]。周莹等[18]的研究显示临床ⅠA期周围型肺腺癌薄层CT征象中毛刺征及异常静脉是病理性脉管浸润的独立危险因素。他们对肺结节直径、混杂磨玻璃结节、实性成分直径与病理性脉管浸润的关系也分别进行了分析，结果显示肺结节直径≥2.05cm或者混杂磨玻璃结节中实性成分直径≥1.08cm以及C/T值＞0.65提示有病理性脉管浸润可能，其中C/T值指混杂磨玻璃结节内实性成分直径与肿瘤直径的比值（consolidation/tumor ratio）；但一些浸润性腺癌（如微乳头型）尽管体积较小（直径≤2cm）却已经有病理性脉管浸润。
2008年版NCCN指南已经把脉管浸润作为ⅠA期NSCLC的高危因素之一，可以在伴有脉管浸润等高危因素的患者中使用辅助化疗（3级），尽管在之后的改版中可选择辅助化疗仅限于ⅠB期有脉管浸润等高危因素。辅助化疗方案以含铂类药物为主，章必成等[19]分析了术后病理分期为ⅠA期且伴有脉管瘤栓的47例患者，有21例行铂类药物+新药（如紫杉醇、多西紫杉醇、长春瑞滨或吉西他滨）方案化疗4周期，5年随访结果显示，化疗组的无病生存率为85.7%（18/21），而未化疗组则为53.8%（14/26），差异有统计学意义；同时，接受化疗的患者的总体生存率亦明显高于未化疗者。Tsuchiya等[20]发现ⅠA期存在血管侵犯的NSCLC患者口服替加氟-尿嘧啶辅助治疗，化疗后5年生存率提高了25%。因此，ⅠA期存在血管侵犯的NSCLC患者术后可考虑化疗。
肿瘤直径是影响NSCLC预后的重要因素之一，近期的研究报道肿瘤直径超过2 cm是ⅠA期NSCLC预后不良的危险因素[21]。在2009年NSCLC的最新分期按肿瘤直径把ⅠA期NSCLC分为T1A（≤2 cm）和T1B（2～3 cm）[22]。研究显示T1BN0M0期和T1AN0M0期NSCLC的5年生存率为71%和76%，差异显著。
综上所述，脉管浸润和肿瘤直径是ⅠA期NSCLC患者手术预后的独立危险因素，对于有脉管浸润的NSCLC可以考虑化疗等辅助治疗。
全球范围内，肺癌的死亡率居恶性肿瘤之首。非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占肺癌的80%[1]，随着影像学技术的发展，越来越多的早期肺癌被发现，根治性手术切除是早期NSCLC的最佳治疗方法。然而即使为ⅠA期，NSCLC手术后的五年生存率也仅为79.4%[2]。这意味着ⅠA期的NSCLC术后仍有约20%复发或转移。什么原因导致了肿瘤淋巴结转移分期（tumor node metastasis，TNM）早的NSCLC患者出现复发转移，是否存在TNM以外的其他影响NSCLC早期预后的因素？有研究显示性别、年龄、吸烟史、血清中癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）的水平、手术方式和脉管浸润是早期肺癌预后不佳的重要影响因素[3-7]。但是这些因素是否适用于所有直径≤3 cm的NSCLC患者手术预后的评估尚不清楚，本研究拟单中心论证这些因素对病理ⅠA期的NSCLC术后预后的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料
对中日友好医院胸外科1993年1月至2012年12月术后病理证实ⅠA期的NSCLC患者进行回顾性分析，其中男81例、女57例，年龄61（37～80） 岁。术前评价和分期包括完整的病史采集、体格检查、气管镜、血常规、血生化检测、胸部CT、脑CT、全身骨核素扫描、上腹部CT、B超或正电子发射计算机断层显像（PET-CT）。纳入标准：可获得完整的复发转移及生存数据；术后病理证实肺鳞癌、肺腺癌及腺鳞癌；病理ⅠA期；术前检查无远处转移；手术方式为根治性肺切除，即肺叶切除/系统性淋巴结清扫术。排除标准：术前接受放化疗，心肺功能较差不能耐受肺叶切除；手术方式为楔形切除、肺段切除：术后病理为大细胞癌、小细胞肺癌、肉瘤样癌及失访者。由于目前临床上楔形切除与肺段切除对于早期肺癌的复发和预后有争议故排除。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
手术采用胸腔镜手术或开胸手术。所有患者术中均进行系统性淋巴结清扫术或采样术，所有手术符合美国国家综合癌症网定义的完全性切除标准。右侧清扫2R/4R/3A/7/9组纵隔淋巴结、第10/11组及肺内淋巴结。左侧清扫第4L/5/6/7/9组纵隔淋巴结、第10/11组及肺内淋巴结。术后病理分期采用第七版国际肺癌分期。
1.2.2 随访方法
手术后通过电话随访或门诊复查对患者进行随访，术后第1～2年每3个月随访1次，术后第3～5年起每半年随访1次，术后第5年起每1年随访1次，获取相关临床信息，包括血肿瘤标记物、胸、脑CT或磁共振成像（MRI）、骨扫描、腹部超声、PET-CT等和患者生存情况。随访截止时间为2012年12月，随访时间为9～90个月，中位随访时间为59个月。
1.3 统计学分析
绘制Kaplan-Meier生存曲线进行生存分析，Log-rank检验生存率差异，无病生存期（disease free survival，DFS）的计算方法为手术完成直至疾病复发或转移。采用Cox比例风险模型进行单因素和多因素分析，评价各因素对DFS的影响。所有资料应用SPSS 19.0统计学软件进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者一般特征和预后
患者一般特征见表 1。共纳入患者138例，其中男81例、女57例，年龄37～80岁，中位年龄61岁。按照WHO 2004病理分型：腺癌108例，非腺癌30例。随访过程中患者出现复发转移14例（10.1%），其中5例为远处转移，包括2例脑转移，2例骨转移，1例肾上腺转移；8例局部复发，包括同侧肺门淋巴结6例，同侧不同肺叶新发结节2例，其中经PET-CT证实3例，支气管内超声引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）病理证实2例，单纯影像学提示3例；1例患者同时发现骨转移和同侧肺门淋巴结增大。
2.2 危险因素单因素分析
我们分析了性别、年龄、吸烟史、术前CEA、病理类型、分化程度、肿瘤大小（T1a与T1b）、肿瘤位置、脉管浸润与NSCLC患者DFS的关系。单因素分析显示脉管浸润（P=0.017）、病理低分化（P=0.043）、肿瘤直径≥2 cm（T1b，P=0.017）是NSCLC预后不良的危险因素（表 1和表 2）。
表1
患者的临床资料[例（%）]
表2
危险因素的单因素分析与多因素分析结果
2.3 危险因素多因素分析
经多因素分析发现只有脉管浸润（P=0.011）和肿瘤的直径≥2 cm（P=0.026）是ⅠA期NSCLC患者预后不良的独立危险因素（表 2）。脉管浸润HE染色及免疫组化病理学结果见图 1。生存曲线见图 2和图 3。
图1
脉管内瘤栓病理像
注：A：HE染色 ×20；B：免疫组化染色CD31阳性 ×200
图2
肿瘤大小与DFS的关系
图3
是否有脉管浸润与DFS的关系
3 讨论
目前根治性手术切除是早期NSCLC最有效的治疗方法。但即使处于病理ⅠA期，NSCLC术后仍有约20%发生复发转移，导致肿瘤性死亡[2]。早期NSCLC预后除了与年龄、肿瘤大小[3]、术前CEA的增高[8]、病理类型和分化程度等相关外[6]，还与脉管浸润有关[9]。脉管浸润与病理ⅠA期NSCLC预后相关的研究较少。本研究进行单中心研究探讨病理ⅠA期NSCLC患者术后预后的独立危险因素，单因素分析显示ⅠA期NSCLC手术预后与肿瘤病理分化程度、肿瘤大小及脉管浸润有关，多因素分析证实肿瘤大小和脉管侵犯是影响手术预后的独立危险因素。总生存期（overall survival，OS）是研究临床预后的主要指标，本研究138例NSCLC中10例死亡，但只有5例死亡与肿瘤相关，无法用OS来准确评估肿瘤相关预后，因此我们将直接与肿瘤相关的DFS作为主要预后结局指标。研究显示病理ⅠA期NSCLC患者的5年复发率在20%左右[2]，本研究发现复发率为10.1%，略低的原因可能与部分患者随访时间不满5年有关。
脉管浸润对NSCLC预后的影响越来越受到关注，美国国立综合癌症网络（national comprehensive cancer network，NCCN）自2014年起在NSCLC的指南中，把脉管浸润作为ⅠB期NSCLC的高危因素的推荐级别由ⅡB提高到ⅡA，在决定是否化疗时应该考虑。Tsuchiya等[10]的研究结果显示有脉管浸润的ⅠA期NSCLC的5年生存率与无脉管浸润的ⅠB期NSCLC的差异无统计学意义，有脉管浸润的ⅡB期NSCLC的五年生存率与无脉管浸润的ⅡA期NSCLC的差异也无统计学意义，因此认为脉管浸润能够将ⅠA期上调至ⅠB期，将ⅠB期上调至ⅡA期。将脉管浸润纳入NSCLC临床分期能够使预后较差的ⅠA期患者获得治疗的机会，从而改善预后。
脉管浸润（或脉管癌栓）与外周大血管中的癌栓不同，脉管浸润中的癌栓存在于肿瘤组织的微血管或微淋巴管中，所谓脉管，是指管径一般在300 μm以下的小动脉、小静脉和小淋巴管，由于在光镜下不易区分，被统称为“脉管”，脉管浸润在NSCLC的发生率为5%～30% [11]。经常会出现在恶性肿瘤，甚至早期肿瘤组织中。脉管浸润的判定标准为镜下发现肿瘤的小静脉、小动脉或小淋巴管的管壁受侵、破坏或管腔内有癌栓[12]。
脉管浸润（vessel invasion/vascular invasion）包括血管浸润（blood vessel invasion，BVI）和淋巴管浸润（lymphatic vessel invasion，LVI）。Shoji等[13]的研究认为血管浸润是影响ⅠA期NSCLC预后的独立危险因素，该研究纳入217例ⅠA期NSCLC患者，发现具有血管侵犯的患者复发风险是无血管侵犯患者的4.599倍。而Mollberg等[14]认为淋巴管浸润是影响Ⅰ期NSCLC预后的独立危险因素，该研究显示T1期无淋巴管浸润、T1期有淋巴管浸润、T2期无淋巴管浸润和T2期有淋巴管浸润的5年生存率分别为88.7%、69.8%、73.5%和56.1%；淋巴管浸润在T1期和T2期组内分析生存率差异有统计学意义（P值分别为0.000 2和0.000 6）；而生存率在T1期（ⅠA）有淋巴管浸润和T2（ⅠB）期无淋巴管浸润之间差异无统计学意义（P=0.517 5）。关于淋巴管浸润和血管浸润对NSCLC预后影响存在很多争议。一项纳入20篇有关NSCLC淋巴管浸润研究的Meta分析，结果显示，无论采用无复发生存期（relapse free survival，RFS）还是OS，淋巴管浸润均是影响NSCLC预后的危险因素[15]。Wang等[16]的Meta分析纳入了1992～2012年53篇有关NSCLC淋巴管浸润的文章，Ⅰ期有淋巴管浸润的NSCLC患者的DFS单因素和多因素分析HR分别为2.31和1.91，但差异无统计学意义；OS单因素和多因素分析的HR为1.76和1.70，差异有统计学意义。
术前评估肿瘤的病理性脉管浸润对临床手术方式的选择以及预测患者预后具有重要价值。研究显示术前高分辨率CT扫描可以预测脉管浸润发生的可能性，其敏感性和特异性分别为75%和72%；高分辨CT上肿瘤实性成分的直径与肿瘤总直径（包括边缘磨玻璃样阴影）的比值越大，脉管浸润的可能性也越大[17]。周莹等[18]的研究显示临床ⅠA期周围型肺腺癌薄层CT征象中毛刺征及异常静脉是病理性脉管浸润的独立危险因素。他们对肺结节直径、混杂磨玻璃结节、实性成分直径与病理性脉管浸润的关系也分别进行了分析，结果显示肺结节直径≥2.05cm或者混杂磨玻璃结节中实性成分直径≥1.08cm以及C/T值＞0.65提示有病理性脉管浸润可能，其中C/T值指混杂磨玻璃结节内实性成分直径与肿瘤直径的比值（consolidation/tumor ratio）；但一些浸润性腺癌（如微乳头型）尽管体积较小（直径≤2cm）却已经有病理性脉管浸润。
2008年版NCCN指南已经把脉管浸润作为ⅠA期NSCLC的高危因素之一，可以在伴有脉管浸润等高危因素的患者中使用辅助化疗（3级），尽管在之后的改版中可选择辅助化疗仅限于ⅠB期有脉管浸润等高危因素。辅助化疗方案以含铂类药物为主，章必成等[19]分析了术后病理分期为ⅠA期且伴有脉管瘤栓的47例患者，有21例行铂类药物+新药（如紫杉醇、多西紫杉醇、长春瑞滨或吉西他滨）方案化疗4周期，5年随访结果显示，化疗组的无病生存率为85.7%（18/21），而未化疗组则为53.8%（14/26），差异有统计学意义；同时，接受化疗的患者的总体生存率亦明显高于未化疗者。Tsuchiya等[20]发现ⅠA期存在血管侵犯的NSCLC患者口服替加氟-尿嘧啶辅助治疗，化疗后5年生存率提高了25%。因此，ⅠA期存在血管侵犯的NSCLC患者术后可考虑化疗。
肿瘤直径是影响NSCLC预后的重要因素之一，近期的研究报道肿瘤直径超过2 cm是ⅠA期NSCLC预后不良的危险因素[21]。在2009年NSCLC的最新分期按肿瘤直径把ⅠA期NSCLC分为T1A（≤2 cm）和T1B（2～3 cm）[22]。研究显示T1BN0M0期和T1AN0M0期NSCLC的5年生存率为71%和76%，差异显著。
综上所述，脉管浸润和肿瘤直径是ⅠA期NSCLC患者手术预后的独立危险因素，对于有脉管浸润的NSCLC可以考虑化疗等辅助治疗。
