引用本文： 吴海波, 徐殊, 王强, 都业君, 赵科研, 王辉山. 冠状动脉旁路移植术中应用内窥镜采集大隐静脉的技术要点及近期效果评价. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(1): 57-60. doi: 10.7507/1007-4848.20150017 复制
在冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）中应用内窥镜血管采集术是微创冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）外科的新技术之一，在保证采集血管质量的同时，能够减少患者下肢伤口感染和愈合不良的发生率，明显减轻疼痛和下肢水肿，获得更快的功能恢复、良好的美容效果和更高的患者满意度[1-6]。现总结沈阳军区总医院心血管外科应用内窥镜采集大隐静脉的临床经验，总结技术要点及评价近期效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2009年7月至2013年8月沈阳军区总医院共554例患者在施行CABG过程中接受内窥镜大隐静脉采集术。其中男372例、女182例，年龄38～84（61.3±9.0）岁，体重指数（25.23±3.27）kg/m2。合并糖尿病162例，高血压病346例，心肌梗死174例，脑卒中69例，慢性阻塞性肺疾病8例，合并Ebstein畸形、川崎病及升主动脉瘤各1例。左心室射血分数 <50%者72例。
1.2 方法
1.2.1 CABG手术方法
CABG手术在体外循环下完成70例，其中同期行瓣膜置换术41例，瓣膜成形术24例，升主动脉置换术1例，单纯CABG 4例；其余484例在非体外循环心脏搏动中完成冠状动脉旁路移植术。术中使用Terumo Virtuosaph或Maquet Vasoview Hemopro内窥镜血管采集系统采集大隐静脉。在非体外循环心脏不停跳手术中，根据冠状动脉血管病变情况使用左侧乳内动脉或大隐静脉（7 例）吻合到左前降支，再行大隐静脉或桡动脉（39 例）和升主动脉的近端吻合，而后完成到对角支、中间支、钝缘支、左心室后侧支和后降支等血管的远端吻合。体外循环下CABG均使用左侧乳内动脉和大隐静脉桥。
1.2.2 内窥镜大隐静脉采集方法
术前评估：术前常规行超声多普勒评估外周血管（动脉和静脉），探查大隐静脉的直径、内膜和管腔情况，在体表标记其走行和大的分支，了解深静脉瓣膜情况、大隐静脉和深静脉血管腔内是否有血栓，了解是否有双大隐静脉系统等变异。
术前仪器设备的检查和准备：确保设备正常使用，预设定光源和白平衡，二氧化碳压力10～12 cm H2O。妥善安放好光源，防止烫伤。双极电凝输出设定为50 W（Valleylab高频电刀Force FX-8C），或采用与内窥镜血管采集系统匹配的电凝装置。
大隐静脉的体表定位和切口选择：内窥镜大隐静脉采集术的解剖基础是大隐静脉连同周围的脂肪组织被包围在筋膜隧道中。大隐静脉由内膜、中层肌肉和外膜组成，术前超声多普勒定位会有帮助，尤其对肥胖、大隐静脉曲张、深静脉血栓、大隐静脉部分切除术后患者。通常，用一只手轻松地放在肢体近端大隐静脉走行路线上方，用另一只手从远端向近端快速挤压，血流会冲击静脉上面的手指，从而感知到其走行在体表的位置。
具体步骤：（1）体位：膝关节下以软枕垫高20～30 cm，大腿外旋外展，小腿和大腿成直角。（2）全身给予肝素5 000 U，目标活化凝血时间（ACT）>180 s[7]。在膝关节下小腿胫骨后缘或者膝关节上方股内侧肌和股中间肌之间的沟内采用2～3 cm的小切口，找到大隐静脉后，在皮肤拉钩的帮助下，用剪刀向近端和远端尽可能远地游离大隐静脉，暂时不夹闭侧枝血管，置入或不置入Trocar及内窥镜游离器，气囊内注入尽可能少的气体以封闭隧道并减少气囊本身对静脉内皮细胞的损伤[8-10]。（3）在二氧化碳的帮助下（支持隧道不塌陷、协助显露解剖层次、止血），以锥形剥离头沿着静脉的上下层面游离出静脉主干，游离结束时静脉主干应该位于隧道的中央。（4）处理周围的分支（50 W，2～3 s）后，在靠近腹股沟近端大隐静脉上方的皮肤上以尖刀切2～3 mm的小口，用蚊钳夹住大隐静脉轻柔地牵出皮肤切口外切断，通常保留大隐静脉进入深静脉前的大分支，防止盲端内产生血栓。为防止术后隧道内血肿和渗出，对 >3 mm的分支均在其上方切2 mm小口，用蚊钳夹住静脉分支轻柔地牵出皮肤切口外夹闭切断。然后从入口取出静脉，根据需要可以向切口的远端继续采集更长的静脉。（5）取出血管后，立刻挤出隧道内的血和气体，如果出血比较多，则仔细止血，放置引流管减少血肿的产生。缝合皮下和皮肤。下肢全程使用弹力绷带压迫24 h后解除，伤口换药，观察是否有隧道内血肿等异常发生。
1.3 随访
出院后通过门诊或电话随访患者恢复情况。
2 结果
2.1 临床早期结果
术前血管超声检查发现12例大隐静脉内血栓，于是采集另一侧大隐静脉；发现17例双大隐静脉系统，其中4例采集“Y”型血管，另13例采集其中粗大并深在的静脉。平均采集静脉数为1～4（2.0±0.6）支，每根静脉采集所需时间为8～45（13.2±2.4）min。双极电凝处理静脉分支时的安全距离至少要远离静脉主干4 mm，采集到的大隐静脉全部可以使用，质量优良。5例患者在术后第3 d出现皮下隧道内血肿，均通过原切口清除，该5例患者感觉下肢明显肿胀和疼痛。其余患者均无明显的下肢麻木、肿胀和疼痛，伤口愈合良好。全组住院期间死亡7例，2例死于围术期心肌梗死，2例死于肺部感染，1例死于心室颤动，1例死于大面积脑梗死，1例死于多脏器功能衰竭。
2.2 随访结果
随访452例患者，随访率82.6%，随访120～1 460（742.6±188.5）d。在随访期间无死亡及再次干预病例。
3 讨论
内窥镜血管采集术因明显减少传统开放式血管采集术的并发症而被世界上许多中心使用。尽管该技术的优点被广泛报道[1-6]，但PREVENT-Ⅳ试验发现在血管桥的长期通畅率方面，内窥镜血管采集术在技术和器械方面还需进一步改进和提高[11-13]。而中国患者普遍比欧美患者年轻，组织更加致密，体重指数低，大隐静脉周围的脂肪少，在大隐静脉周围创造隧道更困难；而且凝血功能差，在隧道内止血更为困难，为获取质量满意的静脉需要更好的技术和更精巧的操作[14]。
3.1 如何获得更好的静脉质量
（1）在大腿下段由于血管周围的皮下组织致密（小腿也是如此），要特别小心地将锥形剥离头平行并远离静脉外膜，当然最好在操作全程尽可能使用不接触技术，适当保留静脉周围的组织，但是在大隐静脉和主动脉近端吻合后要仔细检查附着在静脉上的脂肪和结缔组织中是否有分支需要处理。（2）减少出血对操作的影响：如果出血多，视野不清，大隐静脉及分支容易被牵拉损伤或烫伤。因此，首先在大隐静脉的上方或下方游离直到腹股沟，然后后退着游离，处理分支血管也遵循同样的顺序，减少出血和冲洗镜头的水对操作的干扰。（3）开始切皮时给予肝素5 000 U，目标ACT>180 s，防止大隐静脉血管腔内产生小的血栓[7, 15]。（4）在腹股沟拟切口处取出静脉的远近端充分游离静脉，减少将静脉提出皮肤外时的张力损伤。（5）处理静脉分支时要给分支带来一定张力后再使用双极电凝，最后切断大的分支（直径>3 mm）、短的分支、皮下分支，采用5 mm的皮肤小切口直视下处理，而不采用电凝，以防止出血和热损伤。在双极电凝处理大隐静脉分支时应离开主干至少4 mm，遇到粗大分支时尽量离开主干5 mm以上，防止主干受到热损伤[9]。（6）内窥镜血管采集系统的改进：直径小的剥离头可能减少损伤；先游离血管的上下，后先游离两侧分支，以及用超声刀处理分支的设备和技术可能会更完美[16-17]。
3.2 特殊患者处理
（1）肥胖患者：肥胖患者更易发生感染，较大开放切口易出现愈合困难甚至灾难性的后果，通常选择内窥镜获取大隐静脉。肥胖患者定位血管的难度增加，术前超声定位可能会有所帮助，如果发现小的浅表静脉，跟随它可能更容易找到主干。如果显露困难，可以考虑结合使用皮肤桥技术。（2）瘦的患者或者浅表的大隐静脉的处理：因为静脉周围组织很少，皮下隧道很难制造，更需要小心操作，避免损伤静脉。选择在静脉的下方剥离（6点钟，而不采用12点钟）到腹股沟，后退时在左手的帮助下，小心剥离11点和1点钟位置。对紧贴皮肤的分支，采用5 mm的皮肤小切口直视下处理。另外，采集双侧大腿中上段的大隐静脉相对更容易。有的患者则需要转成开放获取或皮肤桥技术。本组13例患者未能完成内窥镜下获取，相关经验亦支持转为开放获取 [18]。（3）合并大隐静脉曲张：尽管小腿出现静脉系统扩张，但经常在大腿可以获取令人满意的高质量静脉。对瘤样扩张的部分可以采用大的钛夹夹闭，但是对于有皮肤着色和既往局部有炎症的大隐静脉还是不用为好。（4）双大隐静脉系统：游离静脉的开始阶段就要保持认识双大隐静脉系统的敏锐性。大腿中部出现的从一个系统到另一静脉系统的跨越，一个特别大的分支的出现，特别是呈直角发出的分支大于主干等情况都应怀疑双大隐静脉系统。此时，要选择主要的系统，通常是大的、深的、容易游离的系统。
3.3 不同的内窥镜血管采集系统
本组同时使用了Terumo Virtuosaph内窥镜血管采集系统（422例）和Maquet Vasoview Hemopro内窥镜血管采集系统（132例）。前者在创建静脉周围的隧道时不需要Trocar，在第二步骤中使用不带气囊的Trocar，因此在整个过程中为开放的隧道，手术开始前在内踝前方的大隐静脉进行穿刺并持续输入含有2 500 U肝素的血管保护液直至取出血管。而后者因为使用带有气囊的Trocar，从而形成了闭合的隧道，在开始切皮前从中心静脉注入5 000 U肝素，从而减少静脉血管内的血栓，但在获取乳内动脉时失血较多，术野清晰度较差，同时闭合隧道带来高碳酸血症明显，发生二氧化碳气栓的危险增加[19]。
3.4 并发症的预防
（1）皮肤烫伤：可能来自光源接触皮肤，或者双极电凝在隧道内使用时接触或离皮肤太近。（2）隧道内血肿或积液、感染：本组5例患者术后早期发现皮下隧道血肿，均通过原切口清除。避免的方法是术中仔细止血，及时清除皮下隧道内的积血和液体，用弹力绷带压迫、及时消除死腔。（3）二氧化碳栓塞或者高碳酸血症：术中二氧化碳从静脉或大分支的破口进入下腔静脉系统造成右心的气体栓塞，可能出现血流动力学不稳，如果有卵圆孔未闭，可能出现左心系统的气体栓塞。术中可通过适当补液和给予呼气末正压提高右心房的压力至10～12 cm H2O。经食管超声和潮气末二氧化碳监测可提供帮助。高碳酸血症可通过监测血气和增加呼吸频率来解决。使用开放隧道的内窥镜血管采集系统可减少上述并发症。
综上所述，内窥镜血管采集术是冠心病外科的主要进展之一，可以减少下肢伤口的并发症和疼痛，能够获得与开放手术相近的近期静脉通畅率、更好的功能和美容效果[20]。使用该技术应该遵循一定的步骤和技术特点，特别在学习使用初期。
在冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）中应用内窥镜血管采集术是微创冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）外科的新技术之一，在保证采集血管质量的同时，能够减少患者下肢伤口感染和愈合不良的发生率，明显减轻疼痛和下肢水肿，获得更快的功能恢复、良好的美容效果和更高的患者满意度[1-6]。现总结沈阳军区总医院心血管外科应用内窥镜采集大隐静脉的临床经验，总结技术要点及评价近期效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2009年7月至2013年8月沈阳军区总医院共554例患者在施行CABG过程中接受内窥镜大隐静脉采集术。其中男372例、女182例，年龄38～84（61.3±9.0）岁，体重指数（25.23±3.27）kg/m2。合并糖尿病162例，高血压病346例，心肌梗死174例，脑卒中69例，慢性阻塞性肺疾病8例，合并Ebstein畸形、川崎病及升主动脉瘤各1例。左心室射血分数 <50%者72例。
1.2 方法
1.2.1 CABG手术方法
CABG手术在体外循环下完成70例，其中同期行瓣膜置换术41例，瓣膜成形术24例，升主动脉置换术1例，单纯CABG 4例；其余484例在非体外循环心脏搏动中完成冠状动脉旁路移植术。术中使用Terumo Virtuosaph或Maquet Vasoview Hemopro内窥镜血管采集系统采集大隐静脉。在非体外循环心脏不停跳手术中，根据冠状动脉血管病变情况使用左侧乳内动脉或大隐静脉（7 例）吻合到左前降支，再行大隐静脉或桡动脉（39 例）和升主动脉的近端吻合，而后完成到对角支、中间支、钝缘支、左心室后侧支和后降支等血管的远端吻合。体外循环下CABG均使用左侧乳内动脉和大隐静脉桥。
1.2.2 内窥镜大隐静脉采集方法
术前评估：术前常规行超声多普勒评估外周血管（动脉和静脉），探查大隐静脉的直径、内膜和管腔情况，在体表标记其走行和大的分支，了解深静脉瓣膜情况、大隐静脉和深静脉血管腔内是否有血栓，了解是否有双大隐静脉系统等变异。
术前仪器设备的检查和准备：确保设备正常使用，预设定光源和白平衡，二氧化碳压力10～12 cm H2O。妥善安放好光源，防止烫伤。双极电凝输出设定为50 W（Valleylab高频电刀Force FX-8C），或采用与内窥镜血管采集系统匹配的电凝装置。
大隐静脉的体表定位和切口选择：内窥镜大隐静脉采集术的解剖基础是大隐静脉连同周围的脂肪组织被包围在筋膜隧道中。大隐静脉由内膜、中层肌肉和外膜组成，术前超声多普勒定位会有帮助，尤其对肥胖、大隐静脉曲张、深静脉血栓、大隐静脉部分切除术后患者。通常，用一只手轻松地放在肢体近端大隐静脉走行路线上方，用另一只手从远端向近端快速挤压，血流会冲击静脉上面的手指，从而感知到其走行在体表的位置。
具体步骤：（1）体位：膝关节下以软枕垫高20～30 cm，大腿外旋外展，小腿和大腿成直角。（2）全身给予肝素5 000 U，目标活化凝血时间（ACT）>180 s[7]。在膝关节下小腿胫骨后缘或者膝关节上方股内侧肌和股中间肌之间的沟内采用2～3 cm的小切口，找到大隐静脉后，在皮肤拉钩的帮助下，用剪刀向近端和远端尽可能远地游离大隐静脉，暂时不夹闭侧枝血管，置入或不置入Trocar及内窥镜游离器，气囊内注入尽可能少的气体以封闭隧道并减少气囊本身对静脉内皮细胞的损伤[8-10]。（3）在二氧化碳的帮助下（支持隧道不塌陷、协助显露解剖层次、止血），以锥形剥离头沿着静脉的上下层面游离出静脉主干，游离结束时静脉主干应该位于隧道的中央。（4）处理周围的分支（50 W，2～3 s）后，在靠近腹股沟近端大隐静脉上方的皮肤上以尖刀切2～3 mm的小口，用蚊钳夹住大隐静脉轻柔地牵出皮肤切口外切断，通常保留大隐静脉进入深静脉前的大分支，防止盲端内产生血栓。为防止术后隧道内血肿和渗出，对 >3 mm的分支均在其上方切2 mm小口，用蚊钳夹住静脉分支轻柔地牵出皮肤切口外夹闭切断。然后从入口取出静脉，根据需要可以向切口的远端继续采集更长的静脉。（5）取出血管后，立刻挤出隧道内的血和气体，如果出血比较多，则仔细止血，放置引流管减少血肿的产生。缝合皮下和皮肤。下肢全程使用弹力绷带压迫24 h后解除，伤口换药，观察是否有隧道内血肿等异常发生。
1.3 随访
出院后通过门诊或电话随访患者恢复情况。
2 结果
2.1 临床早期结果
术前血管超声检查发现12例大隐静脉内血栓，于是采集另一侧大隐静脉；发现17例双大隐静脉系统，其中4例采集“Y”型血管，另13例采集其中粗大并深在的静脉。平均采集静脉数为1～4（2.0±0.6）支，每根静脉采集所需时间为8～45（13.2±2.4）min。双极电凝处理静脉分支时的安全距离至少要远离静脉主干4 mm，采集到的大隐静脉全部可以使用，质量优良。5例患者在术后第3 d出现皮下隧道内血肿，均通过原切口清除，该5例患者感觉下肢明显肿胀和疼痛。其余患者均无明显的下肢麻木、肿胀和疼痛，伤口愈合良好。全组住院期间死亡7例，2例死于围术期心肌梗死，2例死于肺部感染，1例死于心室颤动，1例死于大面积脑梗死，1例死于多脏器功能衰竭。
2.2 随访结果
随访452例患者，随访率82.6%，随访120～1 460（742.6±188.5）d。在随访期间无死亡及再次干预病例。
3 讨论
内窥镜血管采集术因明显减少传统开放式血管采集术的并发症而被世界上许多中心使用。尽管该技术的优点被广泛报道[1-6]，但PREVENT-Ⅳ试验发现在血管桥的长期通畅率方面，内窥镜血管采集术在技术和器械方面还需进一步改进和提高[11-13]。而中国患者普遍比欧美患者年轻，组织更加致密，体重指数低，大隐静脉周围的脂肪少，在大隐静脉周围创造隧道更困难；而且凝血功能差，在隧道内止血更为困难，为获取质量满意的静脉需要更好的技术和更精巧的操作[14]。
3.1 如何获得更好的静脉质量
（1）在大腿下段由于血管周围的皮下组织致密（小腿也是如此），要特别小心地将锥形剥离头平行并远离静脉外膜，当然最好在操作全程尽可能使用不接触技术，适当保留静脉周围的组织，但是在大隐静脉和主动脉近端吻合后要仔细检查附着在静脉上的脂肪和结缔组织中是否有分支需要处理。（2）减少出血对操作的影响：如果出血多，视野不清，大隐静脉及分支容易被牵拉损伤或烫伤。因此，首先在大隐静脉的上方或下方游离直到腹股沟，然后后退着游离，处理分支血管也遵循同样的顺序，减少出血和冲洗镜头的水对操作的干扰。（3）开始切皮时给予肝素5 000 U，目标ACT>180 s，防止大隐静脉血管腔内产生小的血栓[7, 15]。（4）在腹股沟拟切口处取出静脉的远近端充分游离静脉，减少将静脉提出皮肤外时的张力损伤。（5）处理静脉分支时要给分支带来一定张力后再使用双极电凝，最后切断大的分支（直径>3 mm）、短的分支、皮下分支，采用5 mm的皮肤小切口直视下处理，而不采用电凝，以防止出血和热损伤。在双极电凝处理大隐静脉分支时应离开主干至少4 mm，遇到粗大分支时尽量离开主干5 mm以上，防止主干受到热损伤[9]。（6）内窥镜血管采集系统的改进：直径小的剥离头可能减少损伤；先游离血管的上下，后先游离两侧分支，以及用超声刀处理分支的设备和技术可能会更完美[16-17]。
3.2 特殊患者处理
（1）肥胖患者：肥胖患者更易发生感染，较大开放切口易出现愈合困难甚至灾难性的后果，通常选择内窥镜获取大隐静脉。肥胖患者定位血管的难度增加，术前超声定位可能会有所帮助，如果发现小的浅表静脉，跟随它可能更容易找到主干。如果显露困难，可以考虑结合使用皮肤桥技术。（2）瘦的患者或者浅表的大隐静脉的处理：因为静脉周围组织很少，皮下隧道很难制造，更需要小心操作，避免损伤静脉。选择在静脉的下方剥离（6点钟，而不采用12点钟）到腹股沟，后退时在左手的帮助下，小心剥离11点和1点钟位置。对紧贴皮肤的分支，采用5 mm的皮肤小切口直视下处理。另外，采集双侧大腿中上段的大隐静脉相对更容易。有的患者则需要转成开放获取或皮肤桥技术。本组13例患者未能完成内窥镜下获取，相关经验亦支持转为开放获取 [18]。（3）合并大隐静脉曲张：尽管小腿出现静脉系统扩张，但经常在大腿可以获取令人满意的高质量静脉。对瘤样扩张的部分可以采用大的钛夹夹闭，但是对于有皮肤着色和既往局部有炎症的大隐静脉还是不用为好。（4）双大隐静脉系统：游离静脉的开始阶段就要保持认识双大隐静脉系统的敏锐性。大腿中部出现的从一个系统到另一静脉系统的跨越，一个特别大的分支的出现，特别是呈直角发出的分支大于主干等情况都应怀疑双大隐静脉系统。此时，要选择主要的系统，通常是大的、深的、容易游离的系统。
3.3 不同的内窥镜血管采集系统
本组同时使用了Terumo Virtuosaph内窥镜血管采集系统（422例）和Maquet Vasoview Hemopro内窥镜血管采集系统（132例）。前者在创建静脉周围的隧道时不需要Trocar，在第二步骤中使用不带气囊的Trocar，因此在整个过程中为开放的隧道，手术开始前在内踝前方的大隐静脉进行穿刺并持续输入含有2 500 U肝素的血管保护液直至取出血管。而后者因为使用带有气囊的Trocar，从而形成了闭合的隧道，在开始切皮前从中心静脉注入5 000 U肝素，从而减少静脉血管内的血栓，但在获取乳内动脉时失血较多，术野清晰度较差，同时闭合隧道带来高碳酸血症明显，发生二氧化碳气栓的危险增加[19]。
3.4 并发症的预防
（1）皮肤烫伤：可能来自光源接触皮肤，或者双极电凝在隧道内使用时接触或离皮肤太近。（2）隧道内血肿或积液、感染：本组5例患者术后早期发现皮下隧道血肿，均通过原切口清除。避免的方法是术中仔细止血，及时清除皮下隧道内的积血和液体，用弹力绷带压迫、及时消除死腔。（3）二氧化碳栓塞或者高碳酸血症：术中二氧化碳从静脉或大分支的破口进入下腔静脉系统造成右心的气体栓塞，可能出现血流动力学不稳，如果有卵圆孔未闭，可能出现左心系统的气体栓塞。术中可通过适当补液和给予呼气末正压提高右心房的压力至10～12 cm H2O。经食管超声和潮气末二氧化碳监测可提供帮助。高碳酸血症可通过监测血气和增加呼吸频率来解决。使用开放隧道的内窥镜血管采集系统可减少上述并发症。
综上所述，内窥镜血管采集术是冠心病外科的主要进展之一，可以减少下肢伤口的并发症和疼痛，能够获得与开放手术相近的近期静脉通畅率、更好的功能和美容效果[20]。使用该技术应该遵循一定的步骤和技术特点，特别在学习使用初期。