引用本文： 杨柳, 李文, 郑义涛, 纪琳. 股前内侧皮瓣修复晚期喉癌保留舌骨上部分会厌的近全喉切除后环周缺损. 中国修复重建外科杂志, 2024, 38(2): 133-139. doi: 10.7507/1002-1892.202311062 复制
喉癌是头颈部常见恶性肿瘤，96%～98%为鳞状细胞癌，主要采取以手术为主的多学科综合治疗。国内指南认为，在彻底切除肿瘤的原则下，对T1～T3期、部分T4期声门型喉癌行保留喉功能的各种部分喉切除术可行[1]。国外研究表明[2-3]，无论手术还是非手术保喉治疗后，T4期喉癌患者生存率均明显下降。因此，国内外对于局部晚期以及手术和放疗后复发喉癌采用全喉切除术治疗的观点是一致的。
全喉切除术后一般以食道发音、电子喉和食道气管发音孔假体3种主要方式来恢复语言功能。这3种方式各有利弊，采用哪种方式进行语言康复取决于手术医生的临床经验、患者的经济条件及适应能力。无法用这3种方式进行语言交流的患者，生活质量会受到很大影响。此外，全喉切除术对于患者的心理影响也很大，部分患者意识到全喉切除后，甚至失去了尝试语言康复的勇气。因此，从解剖实体角度修复患者的喉气管管状结构，可作为恢复患者发音功能的物质条件和心理基础。国内外学者在游离皮瓣（包括前臂皮瓣和股前外侧皮瓣）修复全喉切除术后的喉气管方面做了一定尝试，并取得了较好发音效果[4-7]。2019年8月—2022年10月，我们采用股前内侧皮瓣修复5例晚期喉癌患者近全喉切除后环周缺损以重建发音功能，疗效良好。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者均为男性，年龄56～73岁，平均65岁。病程3～24个月，平均8个月。肿瘤按部位分型：声门型2例（累及气管1例）、声门上型2例、声门下型1例；TNM分期：T4N0M0期3例、T4N1M0期1例、T4N2M0期1例；美国癌症联合会（AJCC）分期（2017）均为Ⅳ期。患者临床资料见表1。
表1
5例患者临床资料
Table1.
Clinical data of 5 patients
1.2 治疗方法
1例患者（例2）在等待入院期间进行1次顺铂单药化疗；其余患者未行术前新辅助化疗或放疗。入院后完善术前检查，均未见手术禁忌证。
患者于局部麻醉（2例）或全身麻醉（3例）下气管切开，行保留舌骨上部分会厌的近全喉切除+双侧择区颈部淋巴结清扫术，2例累及声门下病变者同时切除第1～2气管环并取得术中冰冻病理阴性切缘。设计大腿轴向中线偏内侧切口，切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，本组有3例血管蒂位于股直肌内侧缘，2例位于股直肌与股内侧肌间隔，逆行追踪这两种血管蒂至股前外侧动脉主干分出处，顺行考察血管蒂至股前内侧皮瓣的阔筋膜深面穿入点及延伸方向，按全喉切除术后的气管直径及舌根至气管残端长度设计皮瓣宽度及长度，本组切取皮瓣范围为6 cm×5 cm～8 cm×6 cm。皮瓣缝合成管状，修复重建喉气管切除术后环周缺损。其中1例修复环周缺损后的皮管腔内未放入喉模；1例皮管腔内放入填充聚维酮碘纱条的橡皮指套为喉模，3例皮管腔内放入麻醉用鼻咽通气道为喉模，喉模上端略低于新成形的喉入口，下端从气管切口引出并固定于气管切口的皮肤上。受区吻合动脉采用甲状腺上动脉或面动脉，吻合静脉采用面总静脉或颈外静脉。术后7～14 d取出喉模。鼓励患者发音或行发音训练。术后4例患者补充放化疗，1例（例5）未补充放化疗等其他治疗。
2 结果
术后所有皮瓣均成活，无明显颈部感染。1例患者术后1个月经口进食发生轻微咽瘘，再次经胃管进食1周后咽瘘愈合。大腿供区创面Ⅰ期愈合。术后病理检查提示1例患者双侧颈部淋巴结转移，1例一侧颈部淋巴结转移；余3例双侧颈部淋巴结无转移。5例患者均获随访，随访时间12～36个月，平均27.6个月。4例患者发音清晰可闻、声音嘶哑，1例（例3）发音类似耳语。喉镜检查示重建的喉入口呈裂隙状，喉入口以下重建的喉气管腔逐渐增大。术后1个月拔除胃管经口进食，无明显吸入性肺炎发生。4例患者可以间断堵管，堵管时间30 s～3 min，其中3例不堵管时也能发出明显声音，患者可与人进行无障碍语言交流；1例发音类似耳语且不能堵管。初步嗓音分析示，与食道发音患者相比，本组患者发音轻松自然，无明显憋气或吞气动作。因考虑到皮瓣上皮并不具有呼吸道上皮的排痰功能，鼓励患者偶尔堵管，有利于重建皮管内的上皮代谢产物及痰痂排除。随访期间患者均未拔管。
3 典型病例
例2 患者，男，59岁。因“声嘶1年余、加重1月余”入院。入院前1年，患者因无明显诱因声嘶行喉镜检查发现声带新生物，未进一步诊治。1个月前，声嘶加重伴呼吸困难，喉镜检查示双侧声带、室带及前联合新生物，病变累及声门上会厌喉面及前联合声门下约1 cm。术前颈部增强CT示肿瘤累及前联合、声门下区及喉旁间隙，甲状软骨破坏。病理活检示鳞状细胞癌，肿瘤分型分期：喉癌声门型T4N1M0期，AJCC（2017）Ⅳ期。完善术前检查未见手术禁忌证，于局部麻醉下行气管切开，全身麻醉下行全喉切除+双侧择区颈部淋巴结清扫术，术中保留舌骨上部分会厌并取得安全边界，术中见左颈31枚、右颈34枚淋巴结，直径3～23 mm。近全喉切除后，测量环周喉-气管缺损大小，于股前内侧制备面积为6.5 cm×5.0 cm的皮瓣，缝合成圆筒状，上接会厌残端，下接气管。皮瓣上端后份与环后及梨状窝内侧壁黏膜缝合，皮管额侧与会厌残端缝合。因皮瓣皮下脂肪较厚，皮管缝合后形成的筒状管腔较为自然，因此未放入喉模支撑。受区血管采用甲状腺上动脉及面总静脉。术后气管切开口放入带气囊的气切套管，防止因误吸呛咳导致颈部切口内感染、咽瘘、皮瓣坏死及吸入性肺炎等并发症。术后皮瓣成活，术后10 d开放气管切开气囊，患者可尝试发音。术后15 d出院时患者的“沙哑”声音清晰可闻。术后病理检查示喉中分化鳞癌，左颈淋巴结1枚查见癌转移，右颈淋巴结34枚未见癌转移。患者补充放化疗，放化疗结束后1个月复查发音总体上较未放疗前稍差，表现为气促、声嘶加重；放疗后3个月复查发音自然，声嘶明显改善，患者参与日常生活交流无语言障碍，听者无需参考患者口型，听者闭眼或背对患者，患者发音清晰可闻。患者自诉可连续语言交流半小时左右才会感觉发音稍费力。术后1个月拔胃管进食无呛咳。术后18个月纤维喉镜检查示会厌形态完好，喉入口呈裂隙状，入口以下皮瓣光滑，皮瓣气管吻合处少量黏痰附着，窄带光图像下未见异常血管影。随访30个月无复发及转移。见图1。
图1
例2
a. 术前颈部增强CT示肿瘤破坏甲状软骨（白箭头）；b. 术中颈部手术创面（黑箭头示气管残端，白箭头示环后黏膜）；c. 术中右大腿股前内侧皮瓣切取；d. 术中皮瓣就位于原全喉术区缺损（黄箭头示保留的部分会厌）；e. 术中喉气管腔成形（黑箭头示皮管额侧，黄箭头示会厌残端）；f. 关闭咽腔，完成显微血管吻合（白箭头示受区血管）；g. 术后1年颈部CT示皮瓣与气管交界处管腔呈不规则三角形（黄箭头）（白箭头示皮瓣皮下脂肪层）；h. 术后1年纤维喉镜示舌骨上会厌外形良好，可有效掩盖重建的喉入口；i. 术后1年纤维喉镜示重建的喉入口（白箭头）呈裂隙状（黑箭头示会厌喉面）；j. 术后1年纤维喉镜示重建的喉气管腔中段呈裂隙状，较喉入口明显增宽
Figure1. Case 2a. Preoperative enhanced CT revealed that the thyroid cartilage was destroyed by the tumor (white arrow); b. Neck surgical wound during operation (Black arrow indicated tracheal stump, white arrow indicated postcricoid mucosa); c. Harvesting of anterior medial thigh flap on right side during operation; d. The flap was placed in the defect where the primary larynx located (Yellow arrow indicated preserved partial epiglottis); e. Reconstruction of the laryngeal and tracheal lumen (Black arrow indicated frontal side of the flap tube, yellow arrow indicated epiglottic stump); f. The pharyngeal cavity was closed and the microvascular anastomosis was completed (White arrow indicated recipient vessels); g. Neck CT scan at 1 year after operation showed an irregular triangle (yellow arrow) in the lumen at the junction of the flap and trachea (White arrow indicated subcutaneous adipose layer of the flap); h. Laryngoscopy at 1 year after operation showed that the shape of the suprathyoid epiglottis was good enough to effectively cover the reconstructed laryngeal entrance; i. Laryngoscopy at 1 year after operation showed that the reconstructed laryngeal entrance (white arrow) of the flap was fissure-shape ( Black arrow indicated epiglottis); j. Laryngoscopy at 1 year after operation showed that the middle section of the laryngeal lumen reconstructed with the flap had a wider fissure than that of the laryngeal entrance
例5 患者，男，56岁。因“声嘶2年、呼吸困难1月余”入院。纤维喉镜检查示声门区新生物突起，累及会厌喉面，新生物表明粗糙，窄带光图像下见异常血管影，声门裂窄。急诊局部麻醉下行气管切开后，喉镜下再次活检示鳞状上皮轻至中度非典型增生。因CT示甲状软骨破坏及喉内占位明显，完善术前检查未见手术禁忌证，与患者及家属沟通后手术探查行全身麻醉下行保留舌骨上部分会厌的近全喉切除+双侧择区颈部淋巴结清扫术。术中发现肿瘤破坏甲状软骨但尚未穿破甲状软骨，右颈10枚、左颈16枚淋巴结，最大直径约15 mm。喉内肿瘤冰冻病理检查示鳞状细胞癌。术中操作与例2基本相同，切取股前内侧皮瓣面积约6 cm×5 cm。皮管腔内置橡胶指套，内置聚维酮碘纱条作为喉模支撑皮管。受区吻合血管采用甲状腺上动脉及颈外静脉。术后切口无感染，Ⅰ期愈合。术后10 d纤维喉镜检查示皮瓣成活良好，喉入口呈花瓣状。颈部增强CT及三维重建示喉模位于颈前正中，与皮瓣贴合良好。术后2周取出指套喉模。术后1个月经口进食后拔胃管。患者发音清晰，堵管时间可达30 s左右。手术标本病理诊断为喉鳞状细胞癌，双侧颈部淋巴结未见转移。术后肿瘤分型分期：喉癌声门型T4N0M0期，AJCC（2017）Ⅳ期。术后3个月患者PETCT未见确切肿瘤残余或淋巴结转移，未补充放化疗等其他治疗。术后6个月纤维喉镜复查示再造的喉入口较小，入口以下呈裂隙状，逐渐宽敞。见图2。
图2
例5
TB：舌根 SMG：颌下腺 P：咽后壁 SCM：胸锁乳突肌 VP：皮瓣血管蒂 F：皮瓣 T: 气管 a. 术中近全喉切除及双侧择区颈淋巴结清扫术后创面；b. 术中右侧大腿股前内侧皮瓣切取；c、d. 术中皮瓣缝合成管状就位于颈前正中，与气管断端及会厌残端缝合（黑箭头示喉模）；e. 术后10 d纤维喉镜检查示皮瓣成活良好，喉入口呈花瓣状，瓣间呈多向裂隙；f. 术后10 d颈部增强CT三维重建示吻合动脉血管（白箭头）、喉模及皮管；g、h. 术后1个月纤维喉镜检查示保留的会厌，再造的喉入口及以下呈宽扁的腔隙
Figure2. Case 5TB: Tongue base SMG: Submandibular gland P: Posterior pharyngeal wall SCM: Sternocleidomastoid muscle VP: Vascular pedicle F: Flap a. Wounds after near total laryngectomy and selective bilateral neck dissection; b. Harvesting of the medial thigh flap on the right side; c, d. The flap was sutured into a tubular shape locating in the center of the neck, connecting to the trachea and epiglottic stump (Black arrow indicated laryngeal stent); e. Laryngoscopy at 10 days after operation showed the well-survived flap and the petal-shaped laryngeal entrance, multiple fissures presented between the petals; f. CT three-dimensional reconstruction at 10 days after operation showed the anastomosed artery (white arrow), the laryngeal stent, and flap tube; g, h. Laryngoscopy at 1 month after operation showed the partial epiglottis preserved, the reconstruction larynx entrance and a wide and flat cavity below
4 讨论
4.1 全喉切除术后发音功能康复现状
全喉切除手术是晚期初治喉癌、喉癌手术或放化疗复发后再治疗的首选方法。语言障碍是无喉患者重新融入社会、进行日常生活的主要障碍，重获发音功能是喉癌患者的迫切愿望；接受全喉手术的患者对于术后语音康复也很积极[8]。气管食管发音假体是国外推荐的最佳语音康复方法，而电子喉和食道发音是目前国内全喉术后语音康复的主要手段。尽管气管食道发音假体比单纯食道发音质量好，但也并非总能提升患者的生活质量[9]。此外，发音假体比较昂贵，需要定期更换，还有脱落成为食道异物或气道异物的风险。本组患者发音比食道发音更自然，因为驱动发音的力量和自然发音的动力一样均来自气管，明显优于电子喉的单调机械声音，且电子喉的发音效果对于曾行颈部淋巴结清扫和放疗的患者更差。
对于全喉切除后的食道发音，游离空肠、游离皮瓣或舌骨下肌皮瓣术后语音康复研究表明，游离空肠术后语音康复差于游离皮瓣。股前外侧游离皮瓣再造喉气管腔与气管食管瘘发音管的客观语音效果相似，其语音范围和语音清晰度与正常成人语音具有可比性[7，10-11]。本组结果显示，股前内侧管状游离皮瓣的发音效果甚至优于喉癌激光术后或慢性喉炎声带小结患者，声音更洪亮、发音清晰度更好。这个结果是非常鼓舞人心的，表明游离皮瓣技术是全喉切除术后患者的良好语言康复替代方案。
4.2 游离皮瓣重建发音功能的可行性
与带蒂皮瓣相比，游离皮瓣优势在于无蒂部干扰，在喉气管环周重建时易于卷成管状，且在就位于颈前正中时具有更大的自由度。文献报道[5-7，11]，前臂皮瓣和股前外侧皮瓣均可作为全喉切除术后皮管成形再造发音腔道的供区。无论术中是否用喉模，在取出喉模1～12个月时纤维喉镜复查发现，皮管管腔都存在不同程度塌陷。究其原因，考虑与缺乏正常人体喉、气管软骨支撑有关。由于皮瓣上皮的存在，塌陷的管腔并不粘连，从而成为一个潜在空间，有气流通过就可产生发音效果。通过本组有限的临床病例分析，我们体会到，当残余会厌面积较大时，不放置喉模，术后也未产生明显呛咳和误吸；当残余会厌面积较小时，用橡皮指套做的喉模有助于防止口咽分泌物向重建的喉气管腔渗漏，减少皮管腔内污染；中空的鼻咽通气道对口咽部分泌物的引流效果较好，但是术后气管切开口敷料纱布需要频繁更换，增加患者不适。
一般来说，股前内侧皮瓣较股前外侧皮瓣的皮下脂肪更厚，所以在手术成形之初，皮下脂肪偏心性张力能够使皮管在不放入支撑结构时也能形成一明显不塌陷的腔隙。因此在同样皮瓣尺寸条件下，股前内侧皮瓣对于腔隙的维持比脂肪较薄的股前外侧皮瓣更有优势。另一方面，皮瓣塌陷及喉入口的裂隙形狭窄并非无用，其可减少误吸尤其是固体食物误吸的可能性。由于股前内侧皮瓣的皮下脂肪是血管化脂肪，皮瓣成活后皮下脂肪与身体其他部位的皮下脂肪对于放疗的反应理论上并无不同，放疗后CT复查并未显示明显脂肪吸收或皮瓣管腔变大，加之裂隙状喉入口及会厌的遮挡作用，本组未发生放疗后误吸明显加重者。同样，也未出现放疗后发音气流更强或堵管时间明显延长，这从另一侧面提示放疗后管腔未明显变大。例5患者由于较瘦，无论股前外侧或股前内侧皮瓣都无明显皮下脂肪，所以使用喉模支撑避免皮管早期塌陷，以利用皮管与周围组织结构愈合后的相对关系来维持皮管管腔的形态。由于游离皮瓣形成的发音管腔可以发出清晰可闻的声音，患者术后自觉发音容易且自然，无心理压力，也无全喉切除术后电子喉或食道发音训练的复杂过程。目前头颈外科领域的小血管吻合技术日趋成熟，应用显微血管吻合器可以使游离皮瓣成活率达99%，所以用游离皮瓣修复全喉切除术后的环周缺损有望成为晚期喉癌患者发音重建的主要方法。
4.3 保留舌骨上部分会厌的临床意义
保留会厌可以避免或减少术后患者误吸和吸入性肺炎发生风险，因此本组患者均保留了部分会厌。其次，由于会厌菲薄、结构简单、组织体量小，可以在术中经冰冻病理检查获得准确的阴性切缘。本组患者术中仅保留舌骨上部分会厌，而不保留会厌前间隙脂肪，有利于完整切除喉部病变，增加获取会厌阴性切缘的准确性；残余会厌由与会厌等宽的舌面黏膜供血，相当于一个带蒂会厌组织瓣，术后仅有2周左右会厌水肿，无1例出现缺血坏死。而水肿的会厌正好有利于术后早期掩盖再造的喉入口，减轻吸入性肺炎发生风险。术后纤维喉镜复查表明，尽管未观察到会厌的确切动度，但会厌对喉入口的掩盖对于防止误咽的功能是明确的，能够起到“帽檐”或“屋檐”的作用。考虑到舌骨对于口咽腔的支撑作用及肿瘤切除的完整性，术中需将舌骨一并切除，我们认为这有益于减轻误吸。
4.4 游离皮瓣重建全喉切除术后发音功能的前景
重建呼吸、发音功能是喉气管修复重建的主要目标。患者无呼吸困难，能够有基本的咳嗽咳痰功能，才能够达到拔管条件。本组患者数量少，对于环周缺损修复后的皮管长度、直径对术后堵管时间的影响仍处于探索阶段，使用皮瓣面积较小时，由于管腔较细，不能满足正常呼吸需要，无法达到堵管要求；使用皮瓣面积较大、截面积与气管基本相同时，由于管腔塌陷及喉入口明显缩窄，加之皮管上皮并不具有呼吸道上皮的清除功能，长时间堵管时，因痰痂堵塞造成呼吸道梗阻的风险增加，所以本组5例患者均未拔管，这也是本研究不足之处。理论上，堵管时间越长，语言时间越长，说话就更流畅。本组患者堵管时间为30 s～3 min，差异较大，可能与管腔直径尤其是裂隙状喉入口的瓶颈效应有关，在今后临床实践中有待改进和提高。同时应该看到，保留语言功能的“带管”状态在传统治疗中早已有之，患者不现实的“要求拔管”诉求可通过专业的健康教育方法使其理解和接受。作为现代头颈肿瘤学中经典不可替代的全喉切除术，仍是治疗晚期喉癌的最佳手段[12-13]。
本组晚期喉癌患者的颈部淋巴结转移率不高，术后4例患者行补充放化疗。我们观察到放化疗对于皮瓣成活无影响；放化疗后早期发音更为低沉，3个月后发音质量与放化疗前无明显变化。但是对于近全喉整体切除、切缘阴性且颈部淋巴结未转移或淋巴结转移率低或淋巴结转移但无包膜外侵的患者，术后放化疗的价值需要设计对照研究及积累更多病例进一步证实[3，14]。近年来国外大宗病例研究表明，初始治疗选择非手术的T4期喉癌患者，即使总体生存率与初始选择手术加放疗的患者相同，但功能障碍发生率却很高，严重影响生活质量与总体预后[15]。表明晚期喉癌患者接受全喉切除术后的各种语音功能重建，是非常有必要的。此外，晚期喉癌的手术可切除性、多学科联合治疗的根治效果、患者已有基础疾病及经济条件都会影响手术方法的选择[16-17]。
综上述，应用股前内侧皮瓣修复晚期喉癌近全喉切除术后环周缺损能取得满意语音康复效果，表明管状游离皮瓣能作为一种有效的发音重建方法；保留的部分会厌可能对防止术后误吸起到一定作用。但在满足患者拔管需求方面还存在困难，多个关键技术环节需要改进和探索。如何在初具发音功能的解剖结构基础上，通过语音训练改善语音质量，也是我们努力的目标。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经四川大学华西医院生物医学伦理委员会批准［2023 年审（13）号］
作者贡献声明 杨柳、李文：研究方案设计、指导研究实施及文章撰写、修改；杨柳、郑义涛、纪琳：资料收集、疗效评估
喉癌是头颈部常见恶性肿瘤，96%～98%为鳞状细胞癌，主要采取以手术为主的多学科综合治疗。国内指南认为，在彻底切除肿瘤的原则下，对T1～T3期、部分T4期声门型喉癌行保留喉功能的各种部分喉切除术可行[1]。国外研究表明[2-3]，无论手术还是非手术保喉治疗后，T4期喉癌患者生存率均明显下降。因此，国内外对于局部晚期以及手术和放疗后复发喉癌采用全喉切除术治疗的观点是一致的。
全喉切除术后一般以食道发音、电子喉和食道气管发音孔假体3种主要方式来恢复语言功能。这3种方式各有利弊，采用哪种方式进行语言康复取决于手术医生的临床经验、患者的经济条件及适应能力。无法用这3种方式进行语言交流的患者，生活质量会受到很大影响。此外，全喉切除术对于患者的心理影响也很大，部分患者意识到全喉切除后，甚至失去了尝试语言康复的勇气。因此，从解剖实体角度修复患者的喉气管管状结构，可作为恢复患者发音功能的物质条件和心理基础。国内外学者在游离皮瓣（包括前臂皮瓣和股前外侧皮瓣）修复全喉切除术后的喉气管方面做了一定尝试，并取得了较好发音效果[4-7]。2019年8月—2022年10月，我们采用股前内侧皮瓣修复5例晚期喉癌患者近全喉切除后环周缺损以重建发音功能，疗效良好。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者均为男性，年龄56～73岁，平均65岁。病程3～24个月，平均8个月。肿瘤按部位分型：声门型2例（累及气管1例）、声门上型2例、声门下型1例；TNM分期：T4N0M0期3例、T4N1M0期1例、T4N2M0期1例；美国癌症联合会（AJCC）分期（2017）均为Ⅳ期。患者临床资料见表1。
表1
5例患者临床资料
Table1.
Clinical data of 5 patients
1.2 治疗方法
1例患者（例2）在等待入院期间进行1次顺铂单药化疗；其余患者未行术前新辅助化疗或放疗。入院后完善术前检查，均未见手术禁忌证。
患者于局部麻醉（2例）或全身麻醉（3例）下气管切开，行保留舌骨上部分会厌的近全喉切除+双侧择区颈部淋巴结清扫术，2例累及声门下病变者同时切除第1～2气管环并取得术中冰冻病理阴性切缘。设计大腿轴向中线偏内侧切口，切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，本组有3例血管蒂位于股直肌内侧缘，2例位于股直肌与股内侧肌间隔，逆行追踪这两种血管蒂至股前外侧动脉主干分出处，顺行考察血管蒂至股前内侧皮瓣的阔筋膜深面穿入点及延伸方向，按全喉切除术后的气管直径及舌根至气管残端长度设计皮瓣宽度及长度，本组切取皮瓣范围为6 cm×5 cm～8 cm×6 cm。皮瓣缝合成管状，修复重建喉气管切除术后环周缺损。其中1例修复环周缺损后的皮管腔内未放入喉模；1例皮管腔内放入填充聚维酮碘纱条的橡皮指套为喉模，3例皮管腔内放入麻醉用鼻咽通气道为喉模，喉模上端略低于新成形的喉入口，下端从气管切口引出并固定于气管切口的皮肤上。受区吻合动脉采用甲状腺上动脉或面动脉，吻合静脉采用面总静脉或颈外静脉。术后7～14 d取出喉模。鼓励患者发音或行发音训练。术后4例患者补充放化疗，1例（例5）未补充放化疗等其他治疗。
2 结果
术后所有皮瓣均成活，无明显颈部感染。1例患者术后1个月经口进食发生轻微咽瘘，再次经胃管进食1周后咽瘘愈合。大腿供区创面Ⅰ期愈合。术后病理检查提示1例患者双侧颈部淋巴结转移，1例一侧颈部淋巴结转移；余3例双侧颈部淋巴结无转移。5例患者均获随访，随访时间12～36个月，平均27.6个月。4例患者发音清晰可闻、声音嘶哑，1例（例3）发音类似耳语。喉镜检查示重建的喉入口呈裂隙状，喉入口以下重建的喉气管腔逐渐增大。术后1个月拔除胃管经口进食，无明显吸入性肺炎发生。4例患者可以间断堵管，堵管时间30 s～3 min，其中3例不堵管时也能发出明显声音，患者可与人进行无障碍语言交流；1例发音类似耳语且不能堵管。初步嗓音分析示，与食道发音患者相比，本组患者发音轻松自然，无明显憋气或吞气动作。因考虑到皮瓣上皮并不具有呼吸道上皮的排痰功能，鼓励患者偶尔堵管，有利于重建皮管内的上皮代谢产物及痰痂排除。随访期间患者均未拔管。
3 典型病例
例2 患者，男，59岁。因“声嘶1年余、加重1月余”入院。入院前1年，患者因无明显诱因声嘶行喉镜检查发现声带新生物，未进一步诊治。1个月前，声嘶加重伴呼吸困难，喉镜检查示双侧声带、室带及前联合新生物，病变累及声门上会厌喉面及前联合声门下约1 cm。术前颈部增强CT示肿瘤累及前联合、声门下区及喉旁间隙，甲状软骨破坏。病理活检示鳞状细胞癌，肿瘤分型分期：喉癌声门型T4N1M0期，AJCC（2017）Ⅳ期。完善术前检查未见手术禁忌证，于局部麻醉下行气管切开，全身麻醉下行全喉切除+双侧择区颈部淋巴结清扫术，术中保留舌骨上部分会厌并取得安全边界，术中见左颈31枚、右颈34枚淋巴结，直径3～23 mm。近全喉切除后，测量环周喉-气管缺损大小，于股前内侧制备面积为6.5 cm×5.0 cm的皮瓣，缝合成圆筒状，上接会厌残端，下接气管。皮瓣上端后份与环后及梨状窝内侧壁黏膜缝合，皮管额侧与会厌残端缝合。因皮瓣皮下脂肪较厚，皮管缝合后形成的筒状管腔较为自然，因此未放入喉模支撑。受区血管采用甲状腺上动脉及面总静脉。术后气管切开口放入带气囊的气切套管，防止因误吸呛咳导致颈部切口内感染、咽瘘、皮瓣坏死及吸入性肺炎等并发症。术后皮瓣成活，术后10 d开放气管切开气囊，患者可尝试发音。术后15 d出院时患者的“沙哑”声音清晰可闻。术后病理检查示喉中分化鳞癌，左颈淋巴结1枚查见癌转移，右颈淋巴结34枚未见癌转移。患者补充放化疗，放化疗结束后1个月复查发音总体上较未放疗前稍差，表现为气促、声嘶加重；放疗后3个月复查发音自然，声嘶明显改善，患者参与日常生活交流无语言障碍，听者无需参考患者口型，听者闭眼或背对患者，患者发音清晰可闻。患者自诉可连续语言交流半小时左右才会感觉发音稍费力。术后1个月拔胃管进食无呛咳。术后18个月纤维喉镜检查示会厌形态完好，喉入口呈裂隙状，入口以下皮瓣光滑，皮瓣气管吻合处少量黏痰附着，窄带光图像下未见异常血管影。随访30个月无复发及转移。见图1。
图1
例2
a. 术前颈部增强CT示肿瘤破坏甲状软骨（白箭头）；b. 术中颈部手术创面（黑箭头示气管残端，白箭头示环后黏膜）；c. 术中右大腿股前内侧皮瓣切取；d. 术中皮瓣就位于原全喉术区缺损（黄箭头示保留的部分会厌）；e. 术中喉气管腔成形（黑箭头示皮管额侧，黄箭头示会厌残端）；f. 关闭咽腔，完成显微血管吻合（白箭头示受区血管）；g. 术后1年颈部CT示皮瓣与气管交界处管腔呈不规则三角形（黄箭头）（白箭头示皮瓣皮下脂肪层）；h. 术后1年纤维喉镜示舌骨上会厌外形良好，可有效掩盖重建的喉入口；i. 术后1年纤维喉镜示重建的喉入口（白箭头）呈裂隙状（黑箭头示会厌喉面）；j. 术后1年纤维喉镜示重建的喉气管腔中段呈裂隙状，较喉入口明显增宽
Figure1. Case 2a. Preoperative enhanced CT revealed that the thyroid cartilage was destroyed by the tumor (white arrow); b. Neck surgical wound during operation (Black arrow indicated tracheal stump, white arrow indicated postcricoid mucosa); c. Harvesting of anterior medial thigh flap on right side during operation; d. The flap was placed in the defect where the primary larynx located (Yellow arrow indicated preserved partial epiglottis); e. Reconstruction of the laryngeal and tracheal lumen (Black arrow indicated frontal side of the flap tube, yellow arrow indicated epiglottic stump); f. The pharyngeal cavity was closed and the microvascular anastomosis was completed (White arrow indicated recipient vessels); g. Neck CT scan at 1 year after operation showed an irregular triangle (yellow arrow) in the lumen at the junction of the flap and trachea (White arrow indicated subcutaneous adipose layer of the flap); h. Laryngoscopy at 1 year after operation showed that the shape of the suprathyoid epiglottis was good enough to effectively cover the reconstructed laryngeal entrance; i. Laryngoscopy at 1 year after operation showed that the reconstructed laryngeal entrance (white arrow) of the flap was fissure-shape ( Black arrow indicated epiglottis); j. Laryngoscopy at 1 year after operation showed that the middle section of the laryngeal lumen reconstructed with the flap had a wider fissure than that of the laryngeal entrance
例5 患者，男，56岁。因“声嘶2年、呼吸困难1月余”入院。纤维喉镜检查示声门区新生物突起，累及会厌喉面，新生物表明粗糙，窄带光图像下见异常血管影，声门裂窄。急诊局部麻醉下行气管切开后，喉镜下再次活检示鳞状上皮轻至中度非典型增生。因CT示甲状软骨破坏及喉内占位明显，完善术前检查未见手术禁忌证，与患者及家属沟通后手术探查行全身麻醉下行保留舌骨上部分会厌的近全喉切除+双侧择区颈部淋巴结清扫术。术中发现肿瘤破坏甲状软骨但尚未穿破甲状软骨，右颈10枚、左颈16枚淋巴结，最大直径约15 mm。喉内肿瘤冰冻病理检查示鳞状细胞癌。术中操作与例2基本相同，切取股前内侧皮瓣面积约6 cm×5 cm。皮管腔内置橡胶指套，内置聚维酮碘纱条作为喉模支撑皮管。受区吻合血管采用甲状腺上动脉及颈外静脉。术后切口无感染，Ⅰ期愈合。术后10 d纤维喉镜检查示皮瓣成活良好，喉入口呈花瓣状。颈部增强CT及三维重建示喉模位于颈前正中，与皮瓣贴合良好。术后2周取出指套喉模。术后1个月经口进食后拔胃管。患者发音清晰，堵管时间可达30 s左右。手术标本病理诊断为喉鳞状细胞癌，双侧颈部淋巴结未见转移。术后肿瘤分型分期：喉癌声门型T4N0M0期，AJCC（2017）Ⅳ期。术后3个月患者PETCT未见确切肿瘤残余或淋巴结转移，未补充放化疗等其他治疗。术后6个月纤维喉镜复查示再造的喉入口较小，入口以下呈裂隙状，逐渐宽敞。见图2。
图2
例5
TB：舌根 SMG：颌下腺 P：咽后壁 SCM：胸锁乳突肌 VP：皮瓣血管蒂 F：皮瓣 T: 气管 a. 术中近全喉切除及双侧择区颈淋巴结清扫术后创面；b. 术中右侧大腿股前内侧皮瓣切取；c、d. 术中皮瓣缝合成管状就位于颈前正中，与气管断端及会厌残端缝合（黑箭头示喉模）；e. 术后10 d纤维喉镜检查示皮瓣成活良好，喉入口呈花瓣状，瓣间呈多向裂隙；f. 术后10 d颈部增强CT三维重建示吻合动脉血管（白箭头）、喉模及皮管；g、h. 术后1个月纤维喉镜检查示保留的会厌，再造的喉入口及以下呈宽扁的腔隙
Figure2. Case 5TB: Tongue base SMG: Submandibular gland P: Posterior pharyngeal wall SCM: Sternocleidomastoid muscle VP: Vascular pedicle F: Flap a. Wounds after near total laryngectomy and selective bilateral neck dissection; b. Harvesting of the medial thigh flap on the right side; c, d. The flap was sutured into a tubular shape locating in the center of the neck, connecting to the trachea and epiglottic stump (Black arrow indicated laryngeal stent); e. Laryngoscopy at 10 days after operation showed the well-survived flap and the petal-shaped laryngeal entrance, multiple fissures presented between the petals; f. CT three-dimensional reconstruction at 10 days after operation showed the anastomosed artery (white arrow), the laryngeal stent, and flap tube; g, h. Laryngoscopy at 1 month after operation showed the partial epiglottis preserved, the reconstruction larynx entrance and a wide and flat cavity below
4 讨论
4.1 全喉切除术后发音功能康复现状
全喉切除手术是晚期初治喉癌、喉癌手术或放化疗复发后再治疗的首选方法。语言障碍是无喉患者重新融入社会、进行日常生活的主要障碍，重获发音功能是喉癌患者的迫切愿望；接受全喉手术的患者对于术后语音康复也很积极[8]。气管食管发音假体是国外推荐的最佳语音康复方法，而电子喉和食道发音是目前国内全喉术后语音康复的主要手段。尽管气管食道发音假体比单纯食道发音质量好，但也并非总能提升患者的生活质量[9]。此外，发音假体比较昂贵，需要定期更换，还有脱落成为食道异物或气道异物的风险。本组患者发音比食道发音更自然，因为驱动发音的力量和自然发音的动力一样均来自气管，明显优于电子喉的单调机械声音，且电子喉的发音效果对于曾行颈部淋巴结清扫和放疗的患者更差。
对于全喉切除后的食道发音，游离空肠、游离皮瓣或舌骨下肌皮瓣术后语音康复研究表明，游离空肠术后语音康复差于游离皮瓣。股前外侧游离皮瓣再造喉气管腔与气管食管瘘发音管的客观语音效果相似，其语音范围和语音清晰度与正常成人语音具有可比性[7，10-11]。本组结果显示，股前内侧管状游离皮瓣的发音效果甚至优于喉癌激光术后或慢性喉炎声带小结患者，声音更洪亮、发音清晰度更好。这个结果是非常鼓舞人心的，表明游离皮瓣技术是全喉切除术后患者的良好语言康复替代方案。
4.2 游离皮瓣重建发音功能的可行性
与带蒂皮瓣相比，游离皮瓣优势在于无蒂部干扰，在喉气管环周重建时易于卷成管状，且在就位于颈前正中时具有更大的自由度。文献报道[5-7，11]，前臂皮瓣和股前外侧皮瓣均可作为全喉切除术后皮管成形再造发音腔道的供区。无论术中是否用喉模，在取出喉模1～12个月时纤维喉镜复查发现，皮管管腔都存在不同程度塌陷。究其原因，考虑与缺乏正常人体喉、气管软骨支撑有关。由于皮瓣上皮的存在，塌陷的管腔并不粘连，从而成为一个潜在空间，有气流通过就可产生发音效果。通过本组有限的临床病例分析，我们体会到，当残余会厌面积较大时，不放置喉模，术后也未产生明显呛咳和误吸；当残余会厌面积较小时，用橡皮指套做的喉模有助于防止口咽分泌物向重建的喉气管腔渗漏，减少皮管腔内污染；中空的鼻咽通气道对口咽部分泌物的引流效果较好，但是术后气管切开口敷料纱布需要频繁更换，增加患者不适。
一般来说，股前内侧皮瓣较股前外侧皮瓣的皮下脂肪更厚，所以在手术成形之初，皮下脂肪偏心性张力能够使皮管在不放入支撑结构时也能形成一明显不塌陷的腔隙。因此在同样皮瓣尺寸条件下，股前内侧皮瓣对于腔隙的维持比脂肪较薄的股前外侧皮瓣更有优势。另一方面，皮瓣塌陷及喉入口的裂隙形狭窄并非无用，其可减少误吸尤其是固体食物误吸的可能性。由于股前内侧皮瓣的皮下脂肪是血管化脂肪，皮瓣成活后皮下脂肪与身体其他部位的皮下脂肪对于放疗的反应理论上并无不同，放疗后CT复查并未显示明显脂肪吸收或皮瓣管腔变大，加之裂隙状喉入口及会厌的遮挡作用，本组未发生放疗后误吸明显加重者。同样，也未出现放疗后发音气流更强或堵管时间明显延长，这从另一侧面提示放疗后管腔未明显变大。例5患者由于较瘦，无论股前外侧或股前内侧皮瓣都无明显皮下脂肪，所以使用喉模支撑避免皮管早期塌陷，以利用皮管与周围组织结构愈合后的相对关系来维持皮管管腔的形态。由于游离皮瓣形成的发音管腔可以发出清晰可闻的声音，患者术后自觉发音容易且自然，无心理压力，也无全喉切除术后电子喉或食道发音训练的复杂过程。目前头颈外科领域的小血管吻合技术日趋成熟，应用显微血管吻合器可以使游离皮瓣成活率达99%，所以用游离皮瓣修复全喉切除术后的环周缺损有望成为晚期喉癌患者发音重建的主要方法。
4.3 保留舌骨上部分会厌的临床意义
保留会厌可以避免或减少术后患者误吸和吸入性肺炎发生风险，因此本组患者均保留了部分会厌。其次，由于会厌菲薄、结构简单、组织体量小，可以在术中经冰冻病理检查获得准确的阴性切缘。本组患者术中仅保留舌骨上部分会厌，而不保留会厌前间隙脂肪，有利于完整切除喉部病变，增加获取会厌阴性切缘的准确性；残余会厌由与会厌等宽的舌面黏膜供血，相当于一个带蒂会厌组织瓣，术后仅有2周左右会厌水肿，无1例出现缺血坏死。而水肿的会厌正好有利于术后早期掩盖再造的喉入口，减轻吸入性肺炎发生风险。术后纤维喉镜复查表明，尽管未观察到会厌的确切动度，但会厌对喉入口的掩盖对于防止误咽的功能是明确的，能够起到“帽檐”或“屋檐”的作用。考虑到舌骨对于口咽腔的支撑作用及肿瘤切除的完整性，术中需将舌骨一并切除，我们认为这有益于减轻误吸。
4.4 游离皮瓣重建全喉切除术后发音功能的前景
重建呼吸、发音功能是喉气管修复重建的主要目标。患者无呼吸困难，能够有基本的咳嗽咳痰功能，才能够达到拔管条件。本组患者数量少，对于环周缺损修复后的皮管长度、直径对术后堵管时间的影响仍处于探索阶段，使用皮瓣面积较小时，由于管腔较细，不能满足正常呼吸需要，无法达到堵管要求；使用皮瓣面积较大、截面积与气管基本相同时，由于管腔塌陷及喉入口明显缩窄，加之皮管上皮并不具有呼吸道上皮的清除功能，长时间堵管时，因痰痂堵塞造成呼吸道梗阻的风险增加，所以本组5例患者均未拔管，这也是本研究不足之处。理论上，堵管时间越长，语言时间越长，说话就更流畅。本组患者堵管时间为30 s～3 min，差异较大，可能与管腔直径尤其是裂隙状喉入口的瓶颈效应有关，在今后临床实践中有待改进和提高。同时应该看到，保留语言功能的“带管”状态在传统治疗中早已有之，患者不现实的“要求拔管”诉求可通过专业的健康教育方法使其理解和接受。作为现代头颈肿瘤学中经典不可替代的全喉切除术，仍是治疗晚期喉癌的最佳手段[12-13]。
本组晚期喉癌患者的颈部淋巴结转移率不高，术后4例患者行补充放化疗。我们观察到放化疗对于皮瓣成活无影响；放化疗后早期发音更为低沉，3个月后发音质量与放化疗前无明显变化。但是对于近全喉整体切除、切缘阴性且颈部淋巴结未转移或淋巴结转移率低或淋巴结转移但无包膜外侵的患者，术后放化疗的价值需要设计对照研究及积累更多病例进一步证实[3，14]。近年来国外大宗病例研究表明，初始治疗选择非手术的T4期喉癌患者，即使总体生存率与初始选择手术加放疗的患者相同，但功能障碍发生率却很高，严重影响生活质量与总体预后[15]。表明晚期喉癌患者接受全喉切除术后的各种语音功能重建，是非常有必要的。此外，晚期喉癌的手术可切除性、多学科联合治疗的根治效果、患者已有基础疾病及经济条件都会影响手术方法的选择[16-17]。
综上述，应用股前内侧皮瓣修复晚期喉癌近全喉切除术后环周缺损能取得满意语音康复效果，表明管状游离皮瓣能作为一种有效的发音重建方法；保留的部分会厌可能对防止术后误吸起到一定作用。但在满足患者拔管需求方面还存在困难，多个关键技术环节需要改进和探索。如何在初具发音功能的解剖结构基础上，通过语音训练改善语音质量，也是我们努力的目标。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经四川大学华西医院生物医学伦理委员会批准［2023 年审（13）号］
作者贡献声明 杨柳、李文：研究方案设计、指导研究实施及文章撰写、修改；杨柳、郑义涛、纪琳：资料收集、疗效评估
