引用本文： 韩超, 李晓丹, 孙翔, 韩哲, 刘佳男, 何伟伟, 董强. 老年髋部骨折快速手术的研究进展. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(12): 1556-1561. doi: 10.7507/1002-1892.202308038 复制
老年髋部骨折又被称为“人生最后一次骨折”，具有高死亡率、高致残率特点，伤后宜手术干预实现早期下地、早期康复目标，避免长期卧床导致的一系列并发症。但是老年患者大多身体条件较差，合并多种基础疾病，是在全面系统评估及相关科室会诊、待病情稳定后择期手术，还是在机体机能尚可情况下及早手术，成为临床讨论的热点问题。本综述通过回顾相关研究文献，从人口老龄化特点、快速手术收益、延迟手术弊端以及目前各专家共识、治疗指南建议等方面，系统分析老年髋部骨折手术时机与死亡率、住院时间以及术后并发症等指标的关系，以期指导临床实践。
1 人口老龄化对髋部骨折快速手术的要求
髋部骨折是老年人群常见疾病，据英国国家髋部骨折数据库（NHFD）统计，随着人口老龄化加剧，全球髋部骨折发病率在过去几十年显著上升，特别是亚洲及欧洲部分地区，平均每年患者数量高达7万～8万例[1]。对于髋部骨折，不仅与治疗直接相关的费用较高，而且由于患者需长时间住院以及后续康复，骨折导致的间接影响（例如残疾、抑郁等）也会给社会带来沉重的经济负担[2]。
为避免深静脉血栓形成、肺炎、骨折不愈合等并发症的发生，老年髋部骨折首选手术治疗，但有研究显示即便进行了手术治疗，术后肺栓塞发生率也相对较高，术后1年内患者死亡率为14%～36%[3]。高龄、基础疾病、抗凝药物的应用等因素均与老年髋部骨折预后密切相关[4]。目前，主流观点认为快速手术能显著改善患者术后功能、缩短住院时间并降低死亡率；如果医院及患者条件允许，入院后 24 h内手术可能取得更好的疗效[5]，与术后各项关键指标（例如住院时间、褥疮发生率、恢复独立生活方式）间存在强关联。
2 快速手术对患者总体收益的影响
骨折部位不同，手术时机也不同，需根据患者身体状况、合并损伤等因素综合判断。对于老年髋部骨折患者这个特殊群体，手术时机的选择特别重要。目前，相关研究中对于患者术前等待时间的界定存在两种标准：① 骨折发生至手术切皮时间，反映了创伤对机体的病理生理打击变化；② 患者入院至进入手术室时间，反映了医疗单位的效率。国内外相关研究大多参照第2种标准，本综述归纳研究中提及的“手术时机”也以此为准。
2.1 手术时机对患者死亡率的影响
老年髋部骨折患者死亡率较高，特别是高龄或伴有其他严重基础疾病患者，快速手术可以通过减少术后及康复期间的并发症来降低患者死亡率。
2017年，The New England Journal of Medicine发表的《急性髋部骨折管理指南》中推荐：髋部手术不宜延迟，如有可能应在患者入院当天进行[6]。国内，北京积水潭医院联合其他5家医院进行了一项多中心、前瞻性对照研究，纳入了2 017例患者，进行为期1年随访，研究结果显示48 h内手术患者院内死亡率以及1年内累计死亡率均低于48 h后手术患者[7]。加拿大一项研究回顾了42 230例平均年龄80岁的髋部骨折患者资料，发现入院24 h内手术能显著降低术后30 d内死亡率以及术后并发症发生率，提示能否在伤后24 h内手术是决定骨折预后的关键[8]。 Uzoigwe等[9]将2 056例髋部骨折患者分为快速手术组（入院后12、24、36 h内）及延迟手术组（36 h后）。他们发现与快速手术组相比，延迟手术组患者死亡率显著增高。Moja等[10]回顾分析了35项研究，纳入191 873例髋部骨折患者，发现入院后24～48 h内手术是降低患者死亡率的主要因素，而延迟手术（入院48 h后）显著增加了患者术后30 d以及1年后死亡率。Klestil等[11]统计分析了28项前瞻性试验数据，纳入患者超过30 000例，发现入院后48 h内手术患者术后12个月内死亡率较延迟手术患者降低20%，围术期并发症发生率也降低了8%～17%。上述研究提示，老年人发生髋部骨折后积极及时手术与术后低死亡率及低并发症发生率密切相关。
但是，Vidán等[12]认为延迟手术与患者死亡率无强相关性，其研究更关注于基础疾病较严重患者，例如电解质失衡、心力衰竭、心律失常、肺部感染以及可纠正的凝血功能障碍等。他们认为对于这些患者入院后应积极进行科室间协作，及早纠正患者状态后再择期手术。另外，超早期手术（入院后6 h内）收益可能并不显著。近年，一项大型多中心髋关节骨折临床试验分析了入院后6 h内手术与24 h内手术疗效，结果显示超早期手术在患者死亡率以及主要并发症发生方面没有明显优势[13]。
2.2 手术时机与住院时间
研究表明，快速手术可以减轻患肢疼痛、降低并发症发生风险，显著缩短老年髋部骨折患者住院时间。Mitchell等[14]统计了17 459例接受手术的髋部骨折患者资料，结果发现入院后48 h内手术患者平均住院时间较48 h后手术患者缩短了10.9 d。Al-Ani等[15]进行的类似研究也显示，入院后24 h内手术患者平均住院时间较24 h后手术患者缩短了4 d。国内相关研究也获得类似结果，入院后48 h内手术患者住院时间较48 h后手术患者缩短了约50%（6.1 d vs. 12.0 d），快速手术优势十分明显[7]。
此外，手术延迟与住院时间延长明显相关[16]。Lefaivre等[17]在排除了相关因素（如年龄、骨折类型、并发症）影响后，发现早期手术干预可以更好地控制骨折稳定性，减少患者疼痛和并发症风险，从而缩短住院时间。Kristan等[16]的一项回顾性研究发现手术延迟超过5 d与住院时间延长成正相关，基础疾病较少的老年患者通常住院时间更短，而年龄较大或存在严重并发症患者需要更长时间进行支持治疗及康复训练。而有无足够手术室以及相关人员、设备是导致手术延迟常见原因。
2.3 手术时机与围术期认知功能障碍
围术期认知功能障碍是一种中枢神经系统障碍，发生机制尚不完全清楚，可能与多种因素有关。例如，麻醉药物、手术损伤、炎症反应以及长时间疼痛、焦虑、功能受限，均会对大脑功能产生负面影响，导致认知功能障碍发生。与年轻患者相比，老年患者围术期认知功能障碍发生率更高，髋部骨折患者发生率高达16%～60%[18]。因此，老年髋部骨折患者围术期认知功能障碍近年来备受关注。
快速手术对避免老年髋部骨折患者认知功能障碍的发生发挥积极作用，因为尽早手术可以减少手术时间和麻醉持续时间[19]；可以减少长时间卧床引起的并发症，如下肢深静脉血栓形成、肺炎和压疮等，这些并发症可能导致供氧不足和脑血流减少，进一步影响认知功能[20-21]；疼痛和不适感可能会导致焦虑、抑郁和注意力集中困难，进而影响认知功能，而尽早手术能及时缓解这些症状，阻止或缓解认知功能障碍[22-23]。
2.4 手术时机与预后
对于股骨颈骨折，早期复位内固定并及时恢复股骨头血供能最大限度降低股骨头坏死发生风险。一项研究比较了早期（伤后12 h内）与延迟（超过12 h）固定股骨颈骨折的效果，结果显示延迟固定组患者术后股骨头坏死发生率为16%，明显高于早期组（0）[24]。然而，也有学者认为骨折已对股骨头血供造成明显影响，早期干预可能并不能改善这一情况，伤后1周内手术患者发生骨折不愈合和股骨头坏死发生概率与延迟手术患者相似。另外实验研究也表明，虽然骨折后12 h内股骨头会发生细胞变化，但骨细胞死亡速度较慢，可能在伤后2～3周才会出现明显的形态学变化[25]。
对于其他类型髋部骨折，早期手术对远期患肢功能影响是积极的。Al-Ani等[15]的研究发现老年髋部骨折患者如能在伤后36 h内手术，患者恢复独立日常生活可能性将显著提高。 Doruk等[26]通过评估患者骨折前以及术后1、2、6、12个月 Harris评分，发现患者如能在入院后5 d内手术，可以实现术后更早负重并恢复日常活动。另一项研究也报道了早期手术可减少老年髋部骨折患者住院期间疼痛视觉模拟评分（VAS），伤后24 h内手术患者评分普遍低于24 h后手术患者[27]。
3 手术延迟相关风险
髋部骨折患者在手术前可能面临多种风险，如肺炎、血栓形成和感染等，手术延迟可能会增加并发症以及死亡发生率。2023年，Clinkenbeard等[28]回顾性分析了手术时机对美国65岁以上髋部骨折患者术后30 d内死亡率以及远期预后的影响，结果显示手术延迟会显著增加患者死亡率以及并发症发生率，特别在老年男性患者中更显著。老年髋部骨折相关并发症中褥疮最常见，Grimes等[29]报道如患者入院与手术间隔时间超过96 h，褥疮发生率明显增加。坠积性肺炎也是此类患者严重并发症之一，而延迟手术会导致患者卧床时间更长，肺部痰液更难咳出，发病率随着卧床时间增长会逐渐升高[30]。由于长时间卧床休息和缺乏活动还会增加静脉血栓栓塞形成风险，延迟手术可能导致患者更长时间处于高血栓风险状态。Shin等[31]报道208例老年髋部骨折患者下肢深静脉血栓形成发生率为11.1%，为了防止手术延迟情况下出现下肢深静脉血栓形成，建议术前对患者行下肢血管超声检查。长时间卧床还会增加患者压疮和肌肉萎缩风险，延迟手术可能导致上述问题进一步加重。
此外，老年骨折稳定性通常较差，如延迟手术可能使骨折部位断端出现进一步移位或旋转，从而增加复位难度。另一方面，延迟手术可能导致骨折断端出现大量骨痂，增加手术难度以及局部血运破坏，进而导致骨折延迟愈合，影响患者功能恢复[32]。
4 手术延迟原因
4.1 抗凝药物对手术时机的影响
抗凝药物通常用于预防或减少血栓形成，老年患者大多合并多种心脑血管疾病，需常规服用抗凝药物，据统计6%～10%髋部骨折患者有服用抗凝药物病史[33]。而术前使用抗凝药物可能增加手术过程中出血。研究显示65%接受华法林治疗的患者因抗凝问题导致手术延迟超过48 h，平均手术时间也较未服用抗凝剂患者明显延长[34]。Tarrant等[35]研究显示3.4%髋部骨折患者因凝血问题延迟手术，住院时间从5.5 d增加至8.6 d。
临床上常通过检查血小板功能来判断患者是否存在高出血风险，然而也有研究认为围术期失血量与血小板抑制剂使用无明显相关性。Thaler等[36]报道了462例髋部骨折患者情况，其中120例术前有服用血小板抑制剂病史，其中98例口服阿司匹林、22例口服氯吡格雷，结果显示使用或不使用血小板抑制剂患者间的死亡率、大出血率、输血量以及引流量无明显差异。Hossain等[37]的研究纳入了102例半髋关节置换术患者，其中50例有术前口服氯吡格雷病史，结果显示两组患者并发症发生情况、手术时间及输血率均无明显差异。因此，通过制定积极方案来管理抗凝药物的使用，可以有效避免手术时间延长以及术中输血，进而避免死亡率的增加。
4.2 心血管疾病对手术时机的影响
老年髋部骨折患者常合并内科疾病，尤其是急性冠状动脉综合征、严重瓣膜病或失代偿性心力衰竭等，严重威胁患者生命并导致手术延迟，充分评估患者心肺功能及各种生化指标对于保障患者安全十分必要[38]。McLaughlin等[39]的研究显示低血压、活动性肺感染、失代偿性心力衰竭及急性冠状动脉综合征是患者术后出现严重并发症的危险因素，而这些因素也会严重影响患者手术时机。Yonai等[40]通过回顾性分析281例患者资料，发现心脏疾病是导致手术延迟的最主要危险因素，应重视并及时纠正患者基础情况。
临床常用美国麻醉医师协会（ASA）分级对患者健康状况进行评估，研究显示与ASAⅠ、Ⅱ级（健康或存在没有功能限制的轻度系统性疾病）患者相比， Ⅲ、Ⅳ级（存在中重度或严重威胁生命的系统性疾病）患者术后1年死亡率增加了9倍[41]。高龄患者常合并各种基础疾病，据统计约70%患者ASA 分级为Ⅲ、Ⅳ级，因此如果围术期管理不当，易导致手术延迟及术后不良事件发生[42]。
4.3 贫血对手术时机的影响
术前贫血也会使髋部骨折手术延迟。一方面，贫血会增加手术风险。髋部骨折手术通常需要对髋臼或股骨端进行磨挫或扩髓，导致术中出血量大以及术后隐匿性出血。如果术中出血控制不佳，将严重威胁患者生命健康。而术前贫血则进一步挤压了患者血液储备，从而影响手术质量及患者术后恢复。因此，对于术前血红蛋白<9～10 g/L患者应考虑术前输血[43]。另一方面，贫血可能会影响骨折愈合过程。贫血会降低组织氧供应能力，进而影响骨折部位修复和愈合，可能导致骨折愈合时间延长或愈合质量下降。此外，贫血可能会对康复过程产生不利影响，导致患者体力活动能力下降、疲劳感增加，从而影响康复训练和进程[44]。
5 各国（团体）指南建议
国内，2017年中国老年医学学会骨与关节分会创伤骨科学术工作委员会发布了《老年髋部骨折诊疗专家共识（2017）》。对于手术时机的选择，专家组认为只要患者身体状况许可应该尽早进行，入院48 h内手术效果更好，可以减轻疼痛、降低并发症发生率、缩短住院时间，而延迟手术会增加患者死亡率[4]。国家卫生健康委最新发布的《老年髋部骨折诊疗与管理指南（2022年版）》建议老年髋部骨折属于限期手术，应尽快实施，推荐在完善术前准备前提下力争入院48 h内完成手术[45]。
国外，目前大部分欧美国家推荐患者入院后48 h内手术[46-48]；2020年发布的《苏格兰国家医疗服务系统指南》建议在入院后36 h内手术[49]；部分欧洲及大洋洲国家推荐在患者入院当天或次日手术[46，48]。
6 小结及展望
随着我国人口老龄化程度不断加剧，老年髋部骨折发生率迅速增加，但关于手术时机的选择仍存在一定争议。目前研究结果大多支持快速手术，不仅能显著降低患者死亡率，还能减少住院时间、降低患者围术期认知功能障碍发生风险并改善预后，是患者住院期间减轻疼痛和快速恢复功能的积极因素。通过术前全面评估和准备、制定个体化手术方案，组建由外科医师、麻醉医师以及老年医学等多学科医疗团队等措施，有望降低老年髋部骨折手术风险，进而提高治疗结果。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点及其报道
作者贡献声明 韩超：综述构思及设计、查阅文献与文章撰写；李晓丹、孙翔、韩哲、刘佳男、何伟伟：文献检索与整理、观点补充、修改论文；董强：综述构思及设计、观点补充、对文章的知识性内容作批评性审阅
老年髋部骨折又被称为“人生最后一次骨折”，具有高死亡率、高致残率特点，伤后宜手术干预实现早期下地、早期康复目标，避免长期卧床导致的一系列并发症。但是老年患者大多身体条件较差，合并多种基础疾病，是在全面系统评估及相关科室会诊、待病情稳定后择期手术，还是在机体机能尚可情况下及早手术，成为临床讨论的热点问题。本综述通过回顾相关研究文献，从人口老龄化特点、快速手术收益、延迟手术弊端以及目前各专家共识、治疗指南建议等方面，系统分析老年髋部骨折手术时机与死亡率、住院时间以及术后并发症等指标的关系，以期指导临床实践。
1 人口老龄化对髋部骨折快速手术的要求
髋部骨折是老年人群常见疾病，据英国国家髋部骨折数据库（NHFD）统计，随着人口老龄化加剧，全球髋部骨折发病率在过去几十年显著上升，特别是亚洲及欧洲部分地区，平均每年患者数量高达7万～8万例[1]。对于髋部骨折，不仅与治疗直接相关的费用较高，而且由于患者需长时间住院以及后续康复，骨折导致的间接影响（例如残疾、抑郁等）也会给社会带来沉重的经济负担[2]。
为避免深静脉血栓形成、肺炎、骨折不愈合等并发症的发生，老年髋部骨折首选手术治疗，但有研究显示即便进行了手术治疗，术后肺栓塞发生率也相对较高，术后1年内患者死亡率为14%～36%[3]。高龄、基础疾病、抗凝药物的应用等因素均与老年髋部骨折预后密切相关[4]。目前，主流观点认为快速手术能显著改善患者术后功能、缩短住院时间并降低死亡率；如果医院及患者条件允许，入院后 24 h内手术可能取得更好的疗效[5]，与术后各项关键指标（例如住院时间、褥疮发生率、恢复独立生活方式）间存在强关联。
2 快速手术对患者总体收益的影响
骨折部位不同，手术时机也不同，需根据患者身体状况、合并损伤等因素综合判断。对于老年髋部骨折患者这个特殊群体，手术时机的选择特别重要。目前，相关研究中对于患者术前等待时间的界定存在两种标准：① 骨折发生至手术切皮时间，反映了创伤对机体的病理生理打击变化；② 患者入院至进入手术室时间，反映了医疗单位的效率。国内外相关研究大多参照第2种标准，本综述归纳研究中提及的“手术时机”也以此为准。
2.1 手术时机对患者死亡率的影响
老年髋部骨折患者死亡率较高，特别是高龄或伴有其他严重基础疾病患者，快速手术可以通过减少术后及康复期间的并发症来降低患者死亡率。
2017年，The New England Journal of Medicine发表的《急性髋部骨折管理指南》中推荐：髋部手术不宜延迟，如有可能应在患者入院当天进行[6]。国内，北京积水潭医院联合其他5家医院进行了一项多中心、前瞻性对照研究，纳入了2 017例患者，进行为期1年随访，研究结果显示48 h内手术患者院内死亡率以及1年内累计死亡率均低于48 h后手术患者[7]。加拿大一项研究回顾了42 230例平均年龄80岁的髋部骨折患者资料，发现入院24 h内手术能显著降低术后30 d内死亡率以及术后并发症发生率，提示能否在伤后24 h内手术是决定骨折预后的关键[8]。 Uzoigwe等[9]将2 056例髋部骨折患者分为快速手术组（入院后12、24、36 h内）及延迟手术组（36 h后）。他们发现与快速手术组相比，延迟手术组患者死亡率显著增高。Moja等[10]回顾分析了35项研究，纳入191 873例髋部骨折患者，发现入院后24～48 h内手术是降低患者死亡率的主要因素，而延迟手术（入院48 h后）显著增加了患者术后30 d以及1年后死亡率。Klestil等[11]统计分析了28项前瞻性试验数据，纳入患者超过30 000例，发现入院后48 h内手术患者术后12个月内死亡率较延迟手术患者降低20%，围术期并发症发生率也降低了8%～17%。上述研究提示，老年人发生髋部骨折后积极及时手术与术后低死亡率及低并发症发生率密切相关。
但是，Vidán等[12]认为延迟手术与患者死亡率无强相关性，其研究更关注于基础疾病较严重患者，例如电解质失衡、心力衰竭、心律失常、肺部感染以及可纠正的凝血功能障碍等。他们认为对于这些患者入院后应积极进行科室间协作，及早纠正患者状态后再择期手术。另外，超早期手术（入院后6 h内）收益可能并不显著。近年，一项大型多中心髋关节骨折临床试验分析了入院后6 h内手术与24 h内手术疗效，结果显示超早期手术在患者死亡率以及主要并发症发生方面没有明显优势[13]。
2.2 手术时机与住院时间
研究表明，快速手术可以减轻患肢疼痛、降低并发症发生风险，显著缩短老年髋部骨折患者住院时间。Mitchell等[14]统计了17 459例接受手术的髋部骨折患者资料，结果发现入院后48 h内手术患者平均住院时间较48 h后手术患者缩短了10.9 d。Al-Ani等[15]进行的类似研究也显示，入院后24 h内手术患者平均住院时间较24 h后手术患者缩短了4 d。国内相关研究也获得类似结果，入院后48 h内手术患者住院时间较48 h后手术患者缩短了约50%（6.1 d vs. 12.0 d），快速手术优势十分明显[7]。
此外，手术延迟与住院时间延长明显相关[16]。Lefaivre等[17]在排除了相关因素（如年龄、骨折类型、并发症）影响后，发现早期手术干预可以更好地控制骨折稳定性，减少患者疼痛和并发症风险，从而缩短住院时间。Kristan等[16]的一项回顾性研究发现手术延迟超过5 d与住院时间延长成正相关，基础疾病较少的老年患者通常住院时间更短，而年龄较大或存在严重并发症患者需要更长时间进行支持治疗及康复训练。而有无足够手术室以及相关人员、设备是导致手术延迟常见原因。
2.3 手术时机与围术期认知功能障碍
围术期认知功能障碍是一种中枢神经系统障碍，发生机制尚不完全清楚，可能与多种因素有关。例如，麻醉药物、手术损伤、炎症反应以及长时间疼痛、焦虑、功能受限，均会对大脑功能产生负面影响，导致认知功能障碍发生。与年轻患者相比，老年患者围术期认知功能障碍发生率更高，髋部骨折患者发生率高达16%～60%[18]。因此，老年髋部骨折患者围术期认知功能障碍近年来备受关注。
快速手术对避免老年髋部骨折患者认知功能障碍的发生发挥积极作用，因为尽早手术可以减少手术时间和麻醉持续时间[19]；可以减少长时间卧床引起的并发症，如下肢深静脉血栓形成、肺炎和压疮等，这些并发症可能导致供氧不足和脑血流减少，进一步影响认知功能[20-21]；疼痛和不适感可能会导致焦虑、抑郁和注意力集中困难，进而影响认知功能，而尽早手术能及时缓解这些症状，阻止或缓解认知功能障碍[22-23]。
2.4 手术时机与预后
对于股骨颈骨折，早期复位内固定并及时恢复股骨头血供能最大限度降低股骨头坏死发生风险。一项研究比较了早期（伤后12 h内）与延迟（超过12 h）固定股骨颈骨折的效果，结果显示延迟固定组患者术后股骨头坏死发生率为16%，明显高于早期组（0）[24]。然而，也有学者认为骨折已对股骨头血供造成明显影响，早期干预可能并不能改善这一情况，伤后1周内手术患者发生骨折不愈合和股骨头坏死发生概率与延迟手术患者相似。另外实验研究也表明，虽然骨折后12 h内股骨头会发生细胞变化，但骨细胞死亡速度较慢，可能在伤后2～3周才会出现明显的形态学变化[25]。
对于其他类型髋部骨折，早期手术对远期患肢功能影响是积极的。Al-Ani等[15]的研究发现老年髋部骨折患者如能在伤后36 h内手术，患者恢复独立日常生活可能性将显著提高。 Doruk等[26]通过评估患者骨折前以及术后1、2、6、12个月 Harris评分，发现患者如能在入院后5 d内手术，可以实现术后更早负重并恢复日常活动。另一项研究也报道了早期手术可减少老年髋部骨折患者住院期间疼痛视觉模拟评分（VAS），伤后24 h内手术患者评分普遍低于24 h后手术患者[27]。
3 手术延迟相关风险
髋部骨折患者在手术前可能面临多种风险，如肺炎、血栓形成和感染等，手术延迟可能会增加并发症以及死亡发生率。2023年，Clinkenbeard等[28]回顾性分析了手术时机对美国65岁以上髋部骨折患者术后30 d内死亡率以及远期预后的影响，结果显示手术延迟会显著增加患者死亡率以及并发症发生率，特别在老年男性患者中更显著。老年髋部骨折相关并发症中褥疮最常见，Grimes等[29]报道如患者入院与手术间隔时间超过96 h，褥疮发生率明显增加。坠积性肺炎也是此类患者严重并发症之一，而延迟手术会导致患者卧床时间更长，肺部痰液更难咳出，发病率随着卧床时间增长会逐渐升高[30]。由于长时间卧床休息和缺乏活动还会增加静脉血栓栓塞形成风险，延迟手术可能导致患者更长时间处于高血栓风险状态。Shin等[31]报道208例老年髋部骨折患者下肢深静脉血栓形成发生率为11.1%，为了防止手术延迟情况下出现下肢深静脉血栓形成，建议术前对患者行下肢血管超声检查。长时间卧床还会增加患者压疮和肌肉萎缩风险，延迟手术可能导致上述问题进一步加重。
此外，老年骨折稳定性通常较差，如延迟手术可能使骨折部位断端出现进一步移位或旋转，从而增加复位难度。另一方面，延迟手术可能导致骨折断端出现大量骨痂，增加手术难度以及局部血运破坏，进而导致骨折延迟愈合，影响患者功能恢复[32]。
4 手术延迟原因
4.1 抗凝药物对手术时机的影响
抗凝药物通常用于预防或减少血栓形成，老年患者大多合并多种心脑血管疾病，需常规服用抗凝药物，据统计6%～10%髋部骨折患者有服用抗凝药物病史[33]。而术前使用抗凝药物可能增加手术过程中出血。研究显示65%接受华法林治疗的患者因抗凝问题导致手术延迟超过48 h，平均手术时间也较未服用抗凝剂患者明显延长[34]。Tarrant等[35]研究显示3.4%髋部骨折患者因凝血问题延迟手术，住院时间从5.5 d增加至8.6 d。
临床上常通过检查血小板功能来判断患者是否存在高出血风险，然而也有研究认为围术期失血量与血小板抑制剂使用无明显相关性。Thaler等[36]报道了462例髋部骨折患者情况，其中120例术前有服用血小板抑制剂病史，其中98例口服阿司匹林、22例口服氯吡格雷，结果显示使用或不使用血小板抑制剂患者间的死亡率、大出血率、输血量以及引流量无明显差异。Hossain等[37]的研究纳入了102例半髋关节置换术患者，其中50例有术前口服氯吡格雷病史，结果显示两组患者并发症发生情况、手术时间及输血率均无明显差异。因此，通过制定积极方案来管理抗凝药物的使用，可以有效避免手术时间延长以及术中输血，进而避免死亡率的增加。
4.2 心血管疾病对手术时机的影响
老年髋部骨折患者常合并内科疾病，尤其是急性冠状动脉综合征、严重瓣膜病或失代偿性心力衰竭等，严重威胁患者生命并导致手术延迟，充分评估患者心肺功能及各种生化指标对于保障患者安全十分必要[38]。McLaughlin等[39]的研究显示低血压、活动性肺感染、失代偿性心力衰竭及急性冠状动脉综合征是患者术后出现严重并发症的危险因素，而这些因素也会严重影响患者手术时机。Yonai等[40]通过回顾性分析281例患者资料，发现心脏疾病是导致手术延迟的最主要危险因素，应重视并及时纠正患者基础情况。
临床常用美国麻醉医师协会（ASA）分级对患者健康状况进行评估，研究显示与ASAⅠ、Ⅱ级（健康或存在没有功能限制的轻度系统性疾病）患者相比， Ⅲ、Ⅳ级（存在中重度或严重威胁生命的系统性疾病）患者术后1年死亡率增加了9倍[41]。高龄患者常合并各种基础疾病，据统计约70%患者ASA 分级为Ⅲ、Ⅳ级，因此如果围术期管理不当，易导致手术延迟及术后不良事件发生[42]。
4.3 贫血对手术时机的影响
术前贫血也会使髋部骨折手术延迟。一方面，贫血会增加手术风险。髋部骨折手术通常需要对髋臼或股骨端进行磨挫或扩髓，导致术中出血量大以及术后隐匿性出血。如果术中出血控制不佳，将严重威胁患者生命健康。而术前贫血则进一步挤压了患者血液储备，从而影响手术质量及患者术后恢复。因此，对于术前血红蛋白<9～10 g/L患者应考虑术前输血[43]。另一方面，贫血可能会影响骨折愈合过程。贫血会降低组织氧供应能力，进而影响骨折部位修复和愈合，可能导致骨折愈合时间延长或愈合质量下降。此外，贫血可能会对康复过程产生不利影响，导致患者体力活动能力下降、疲劳感增加，从而影响康复训练和进程[44]。
5 各国（团体）指南建议
国内，2017年中国老年医学学会骨与关节分会创伤骨科学术工作委员会发布了《老年髋部骨折诊疗专家共识（2017）》。对于手术时机的选择，专家组认为只要患者身体状况许可应该尽早进行，入院48 h内手术效果更好，可以减轻疼痛、降低并发症发生率、缩短住院时间，而延迟手术会增加患者死亡率[4]。国家卫生健康委最新发布的《老年髋部骨折诊疗与管理指南（2022年版）》建议老年髋部骨折属于限期手术，应尽快实施，推荐在完善术前准备前提下力争入院48 h内完成手术[45]。
国外，目前大部分欧美国家推荐患者入院后48 h内手术[46-48]；2020年发布的《苏格兰国家医疗服务系统指南》建议在入院后36 h内手术[49]；部分欧洲及大洋洲国家推荐在患者入院当天或次日手术[46，48]。
6 小结及展望
随着我国人口老龄化程度不断加剧，老年髋部骨折发生率迅速增加，但关于手术时机的选择仍存在一定争议。目前研究结果大多支持快速手术，不仅能显著降低患者死亡率，还能减少住院时间、降低患者围术期认知功能障碍发生风险并改善预后，是患者住院期间减轻疼痛和快速恢复功能的积极因素。通过术前全面评估和准备、制定个体化手术方案，组建由外科医师、麻醉医师以及老年医学等多学科医疗团队等措施，有望降低老年髋部骨折手术风险，进而提高治疗结果。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点及其报道
作者贡献声明 韩超：综述构思及设计、查阅文献与文章撰写；李晓丹、孙翔、韩哲、刘佳男、何伟伟：文献检索与整理、观点补充、修改论文；董强：综述构思及设计、观点补充、对文章的知识性内容作批评性审阅