引用本文： 周洪翔, 钟林, 何亮, 黄俊, 周涛, 周定, 王子富, 尹东, 金哲, 牛杨, 周昱扬. Flow-through桥式股前外侧皮瓣修复复杂小腿软组织缺损. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(4): 482-487. doi: 10.7507/1002-1892.202212073 复制
临床上小腿损伤常伴随大面积软组织缺损，治疗棘手，处理不当会导致截肢等严重并发症[1-4]。显微外科皮瓣技术的发展给软组织缺损修复带来革命性进步[5-6]。特别是股前外侧皮瓣因具备诸多优点，被广泛应用于小腿软组织缺损修复[7-9]。但部分复杂性小腿软组织缺损合并血管损伤或闭塞，甚至小腿仅存1根主要血管。因此，桥式皮瓣技术应运而生，它是利用健侧小腿血管跨越至患肢供养移植皮瓣的一种保肢技术，自诞生以来挽救了许多濒临截肢患者的肢体[10-11]。尤其是桥式股前外侧皮瓣的运用，进一步推广了该项技术[12-14]。但因其牺牲健侧胫后动脉，一部分患者术后出现了健侧足部冰凉及麻木等不适症状[15]。
鉴于此，自2014年1月起，我们在运用桥式股前外侧皮瓣修复复杂性小腿软组织缺损时，采用Flow-through技术重建健侧胫后动脉连续性，在修复小腿软组织缺损的同时不破坏健足血供，从而减少健足术后并发症，取得了满意临床疗效。现回顾分析2008年1月—2022年1月采用该技术治疗的复杂小腿软组织缺损患者临床资料，与同期采用单纯桥式股前外侧皮瓣治疗的患者进行疗效比较，分析Flow-through技术重建胫后动脉的优势，并总结该技术的操作要点。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 清创术后小腿大面积软组缺损，无法用局部皮瓣覆盖；② 皮瓣血管蒂长度不够，或者长度足够，但血管蒂部与受区血管管径相差极大，不能完成端端吻合；③ 患侧小腿仅有1条主要动脉，或没有可与游离皮瓣蒂动脉吻合的动脉。排除标准：① 无保肢要求；② 不能接受桥式皮瓣特殊体位；③ 随访时间不足6个月或失访者。
2008年1月—2022年1月共46例患者符合选择标准纳入研究，其中23例采用Flow-through技术结合桥式股前外侧皮瓣修复（研究组），23例采用单纯桥式股前外侧皮瓣修复（对照组）。
1.2 一般资料
研究组：男18例，女5例；年龄10～68岁，平均38.9岁。左侧13例，右侧10例。均为外伤所致，其中2例为外伤后发展为慢性骨髓炎。致伤原因：交通事故伤22例，重物砸伤1例。小腿软组织缺损范围为10 cm×8 cm～35 cm×10 cm。受伤至手术时间1 h～3个月，中位时间14 d。
对照组：男21例，女2例；年龄13～64岁，平均40.2岁。左侧11例，右侧12例。均为外伤所致，其中3例为外伤后发展为慢性骨髓炎。致伤原因：交通事故伤20例，重物砸伤3例。小腿软组织缺损范围为12 cm×6 cm～33 cm×11 cm。受伤至手术时间2 h～5个月，中位时间17 d。
两组患者性别、年龄、致伤原因、小腿软组织缺损范围及受伤至手术时间等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
1.3.1 术前准备
完善常规术前检查，包括血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸部X线片及下肢血管造影等。常规应用彩色多普勒超声探测股前外侧皮瓣穿支点，并根据软组织缺损大小及形状进行皮瓣设计。
1.3.2 受区准备
对于急诊外伤患者，首先用聚维酮碘溶液、双氧水等反复清洗创面，彻底切除失活组织；如患者生命体征欠平稳，用封闭式负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）技术覆盖创面，二期行皮瓣修复；对于慢性骨髓炎患者，术前常规根据细菌培养结果选择敏感抗生素治疗，术中彻底切除窦道和不健康组织，并进行彻底清创，根据术中情况决定行一期或二期皮瓣手术。
1.3.3 皮瓣切取
以髂前上棘与髌骨外上缘连线为轴线，结合术前彩色超声多普勒定位及小腿缺损大小与形状切取皮瓣，皮瓣长宽较软组织缺损适当扩大。在中线内侧作弧形切口，于深筋膜层将皮瓣向外侧游离至股直肌与股外侧肌间隙，显露旋股外侧血管束，并沿皮瓣寻找穿支，根据旋股外侧血管束及皮瓣穿支方向分离肌肉，完整显露穿支血管，见穿支点与术前定位一致。再沿旋股外侧血管束向近端钝性分离至合适长度，研究组保护沿途横形分支，将降支、横形分支及分叉组成Y形血管叉；对照组则不需保留横形分支。再于中线外侧作弧形切口，分离至穿支点，血管夹夹闭观察皮瓣血运情况，如皮瓣渗血良好，结扎旋股外侧血管束及附近横形分支，切取皮瓣。研究组皮瓣切取范围为11 cm×9 cm～36 cm×11 cm，对照组为13 cm×7 cm～34 cm×12 cm。见图1a。
1.3.4 皮瓣移植
于健肢内踝后上方作一长约10 cm纵形切口，逐层分离，显露胫后动、静脉。研究组将皮瓣Y形血管叉嵌于胫后动、静脉断端，镜下吻合成功后，松开血管夹，观察皮瓣边缘渗血情况。如渗血良好，全层缝合于患侧小腿创面，形成由健侧血管给养患侧小腿皮瓣的桥式皮瓣。取出外固定支架，于双侧胫骨远、近端各竖直植入1枚外固定螺钉，抬高双侧小腿至同一水平面，安装连接杆，保持血管桥处于微松弛无张力状态。取游离中厚皮片打孔拉网包裹皮瓣血管桥，间断缝合，保证血管桥通畅。见图1b[15]。对照组则直接吻合胫后动、静脉断端近侧，结扎远端。41例大腿皮瓣供区予以直接缝合，5例切口张力过大无法缝合；则行游离植皮修复。
1.4 术后处理
术后常规抗感染、抗凝血、抗痉挛等对症治疗，烤灯保温，严禁吸烟。适度抬高双下肢，指导患者行足踝功能锻炼，定期清洁换药至术后2周余拆线。密切观察皮瓣血运、色泽、皮温、毛细血管反应、血管桥搏动情况。术后4周左右行血管桥阻断试验，超过6 h皮瓣状态无变化即可断蒂。
1.5 疗效评价指标
① 健侧腘动脉血液流速：术后1个月待皮瓣断蒂稳定成活后，采用彩色多普勒超声检测健侧腘动脉血液流速，间接判断Flow-through桥式股前外侧皮瓣对足部血供的影响。② 健侧趾甲毛细血管充盈时间：术后1个月用笔盖压住趾甲直至变白后，抬起笔盖观察趾甲恢复红色所需时间。恢复越快说明末梢血运越好，用以直接判断末梢血运情况。③ 健侧足部温度及足趾血氧饱和度：术后1个月对患者健侧足趾、足背内外侧分别进行皮温检测，计算均值代表足部温度；同时用血氧仪对健侧足趾进行血氧检测，比较两种手术方式对患者健足末梢血氧水平的影响。④ 健侧末梢血液循环状态评价：术后1个月参照中华医学会手外科学会断肢再植功能评定试用标准[16]对健侧末梢血液循环状态进行评价。根据皮肤色泽、温度及是否怕冷进行综合评分，分值越高，说明血液循环越通畅。⑤ 健侧末梢感觉评价：术后1个月采用Weber定量法[17]检测静态两点辨别觉（static 2-point discrimi-nation，S2PD）评价足部感觉功能，两点区分距离越小，表示皮肤的感觉神经纤维越佳。⑥ 患侧下肢功能评价：术后6个月采用下肢功能评价量表（LEFS）[18]评价患者患侧下肢功能恢复情况，分值越高说明下肢功能恢复越好。
1.6 统计学方法
采用SPSS21.0统计软件进行分析。计量资料经正态性检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术中未发生血管及神经损伤。两组各发生1例皮瓣部分坏死，经游离植皮后愈合；其余皮瓣完全成活。46例患者均获随访，随访时间6个月～8年，中位时间26个月。两组患者患侧肢体功能恢复满意，皮瓣血运良好、质地柔软、外观尚可；供区切口仅留一线性瘢痕，植皮区与周围正常皮肤色泽相近，取皮处可见一长方形瘢痕，外观满意。健侧远端肢体血运良好，色泽及皮温未见明显异常，活动时肢体血液供应无异常。术后1个月断蒂后研究组健侧腘动脉血液流速快于对照组，足部温度、足趾血氧饱和度、S2PD、趾甲毛细血管充盈时间、末梢血液循环评分均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后对照组发生健侧足部冰凉8例、麻木2例，研究组仅发生3例足部冰凉，两组并发症发生率比较（43.47% vs. 13.04%）差异有统计学意义（χ2=3.860，P=0.049）。术后6个月两组患侧LEFS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1、图2。
表1
两组患者各临床指标比较（n=23，
）
Table1.
Comparison of clinical indicators between two groups (n=23, 
)
图2
研究组患者，男，55岁，右小腿开放伤后慢性溃疡35年
a. 术前小腿外观；b、c. 术前右胫腓骨正侧位X线片；d. 术前右小腿血管造影；e. 术中切取的股前外侧皮瓣及清创后小腿受区；f. 术中健肢胫后血管；g. 术中桥式皮瓣；h. 术后4周桥式皮瓣；i. 断蒂后皮瓣情况；j. 术后6个月小腿外观
Figure2. A 55-year-old male patient with chronic ulcer of the right lower limb after open injury for 35 years in the study groupa. Appearance of the lower limb before operation; b, c. Anteroposterior and lateral X-ray films of right tibia and fibula before operation; d. Angiography of right leg before operation; e. Anterolateral thigh flap and the leg recipient site after debridement; f. Posttibial vessels of healthy limbs during operation; g. Bridge flap during operation; h. Bridge flap at 4 weeks after operation; i. Flap condition after pedicle amputation; j. Leg appearance at 6 months after operation
3 讨论
小腿软组织菲薄，外伤或感染后常发生软组织缺损，极易累及深部组织，伴有肌腱、血管、神经等祼露，更甚者累及骨组织，导致骨质缺损及感染，临床处理十分困难[19]。皮瓣移植技术是现阶段临床修复软组织缺损的常规方案，大多采用游离皮瓣、带蒂皮瓣、分叶皮瓣、局部皮瓣进行修复[20-23]。但严重暴力导致的小腿开放伤或者慢性骨髓炎，常伴有小腿血供破坏，局部仅存1根主干血管或没有能与皮瓣相吻合的血管，这时常规皮瓣则难以满足缺损修复需求。桥式皮瓣技术在此基础上应运而生，其利用健侧小腿胫后动脉给养皮瓣，修复患侧软组织缺损。但因该技术破坏了健侧胫后血管，临床上应用桥式皮瓣的患者术后常感到足部麻木、冰凉等症状[15，24]。
为此，我们改进股前外侧皮瓣的切取及吻合方法，于断蒂处分离形成一Y形血管叉，将该血管叉置于胫后血管之间，利用Flow-through技术在吻合皮瓣蒂动脉的同时重建了胫后动脉。本研究结果显示两种手术方式均可有效修复复杂性小腿软组织创面，术后患侧LEFS评分差异无统计学意义。但研究组术后足部冰凉及麻木发生率明显低于对照组，健侧趾甲毛细血管充盈时间、足部温度、足趾血氧饱和度及末梢血液循环状态也优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结果表明Flow-through桥式股前外侧皮瓣在修复复杂性小腿软组织缺损的同时重建了胫后动脉血供，显著降低了修复术后健足并发症发生率，改善了患者术后不适感。
Flow-through桥式股前外侧皮瓣修复软组织缺损的优势：① 股前外侧皮瓣供区隐蔽，血管蒂位置恒定，方便切取且可切取面积大，可修复较大创面；② 该皮瓣因穿支丰富，可设计分叶或嵌合皮瓣修复特殊创面；③ 皮瓣血管蒂较长，皮瓣位置容易调整，可跨越至健侧形成桥式皮瓣，修复复杂性小腿软组织缺损；④ 因切取股前外侧皮瓣时可携带阔筋膜，可用于修复合并的肌腱与韧带缺损；⑤ 对于外伤或骨感染导致的空腔，切取皮瓣时可携带肌瓣，达到填塞空腔和抗感染的目的[25]；⑥ 通过Flow-through技术，在吻合皮瓣血供的同时重建胫后动脉连续性，对健足血供影响小，减少术后并发症；⑦ 提高皮瓣成活率，因其双吻合特性，即使近端血供通畅，也可通过远端吻合口逆行供血，保证皮瓣血液供应。
操作注意事项：① 因本研究患者均为复杂性复合组织缺损，缺损面积大，术前常规用彩色多普勒超声进行穿支定位，指导皮瓣设计与规划，避免切取皮瓣时穿支偏向一侧；② 沿皮瓣蒂部血管向近端分离时，注意避免损伤旋股外侧动脉降支的横形分支，保护蒂部的Y形血管叉，利于后期重建胫后动脉；③ 游离股外侧动脉降支时，保证切取足够长度，避免因长度不够导致桥式皮瓣血管桥张力过大；④ 切取Y形血管叉时，选择钝性角的血管叉，角度不宜过大或过小，从而保证皮瓣和胫后动脉的血供；⑤ 取皮时要充分预估中厚皮片大小，保证皮片完整，避免因取皮过少需二次取皮后实施拼接缝合；⑥ 打孔拉网植皮时，充分预估中厚皮片面积，打孔间隙需适中，不可因过密造成血管桥祼露过多，也不宜因过疏造成皮片可调节性差，导致覆盖血管桥张力过大，压迫血管桥。
综上述，Flow-through桥式股前外侧皮瓣移植可重建健侧胫后动脉，并降低术后健足并发症，是修复复杂小腿软组织缺损的可靠方法之一。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经安徽医科大学第一附属医院临床医学研究伦理委员会批准（PJ20220212）
作者贡献声明 周洪翔：研究设计与文章审阅；钟林：手术操作及文章撰写；周昱扬：数据收集整理及统计分析；何亮、尹东、金哲、牛杨、王子富、黄俊、周涛、周定：手术操作
临床上小腿损伤常伴随大面积软组织缺损，治疗棘手，处理不当会导致截肢等严重并发症[1-4]。显微外科皮瓣技术的发展给软组织缺损修复带来革命性进步[5-6]。特别是股前外侧皮瓣因具备诸多优点，被广泛应用于小腿软组织缺损修复[7-9]。但部分复杂性小腿软组织缺损合并血管损伤或闭塞，甚至小腿仅存1根主要血管。因此，桥式皮瓣技术应运而生，它是利用健侧小腿血管跨越至患肢供养移植皮瓣的一种保肢技术，自诞生以来挽救了许多濒临截肢患者的肢体[10-11]。尤其是桥式股前外侧皮瓣的运用，进一步推广了该项技术[12-14]。但因其牺牲健侧胫后动脉，一部分患者术后出现了健侧足部冰凉及麻木等不适症状[15]。
鉴于此，自2014年1月起，我们在运用桥式股前外侧皮瓣修复复杂性小腿软组织缺损时，采用Flow-through技术重建健侧胫后动脉连续性，在修复小腿软组织缺损的同时不破坏健足血供，从而减少健足术后并发症，取得了满意临床疗效。现回顾分析2008年1月—2022年1月采用该技术治疗的复杂小腿软组织缺损患者临床资料，与同期采用单纯桥式股前外侧皮瓣治疗的患者进行疗效比较，分析Flow-through技术重建胫后动脉的优势，并总结该技术的操作要点。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 清创术后小腿大面积软组缺损，无法用局部皮瓣覆盖；② 皮瓣血管蒂长度不够，或者长度足够，但血管蒂部与受区血管管径相差极大，不能完成端端吻合；③ 患侧小腿仅有1条主要动脉，或没有可与游离皮瓣蒂动脉吻合的动脉。排除标准：① 无保肢要求；② 不能接受桥式皮瓣特殊体位；③ 随访时间不足6个月或失访者。
2008年1月—2022年1月共46例患者符合选择标准纳入研究，其中23例采用Flow-through技术结合桥式股前外侧皮瓣修复（研究组），23例采用单纯桥式股前外侧皮瓣修复（对照组）。
1.2 一般资料
研究组：男18例，女5例；年龄10～68岁，平均38.9岁。左侧13例，右侧10例。均为外伤所致，其中2例为外伤后发展为慢性骨髓炎。致伤原因：交通事故伤22例，重物砸伤1例。小腿软组织缺损范围为10 cm×8 cm～35 cm×10 cm。受伤至手术时间1 h～3个月，中位时间14 d。
对照组：男21例，女2例；年龄13～64岁，平均40.2岁。左侧11例，右侧12例。均为外伤所致，其中3例为外伤后发展为慢性骨髓炎。致伤原因：交通事故伤20例，重物砸伤3例。小腿软组织缺损范围为12 cm×6 cm～33 cm×11 cm。受伤至手术时间2 h～5个月，中位时间17 d。
两组患者性别、年龄、致伤原因、小腿软组织缺损范围及受伤至手术时间等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
1.3.1 术前准备
完善常规术前检查，包括血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸部X线片及下肢血管造影等。常规应用彩色多普勒超声探测股前外侧皮瓣穿支点，并根据软组织缺损大小及形状进行皮瓣设计。
1.3.2 受区准备
对于急诊外伤患者，首先用聚维酮碘溶液、双氧水等反复清洗创面，彻底切除失活组织；如患者生命体征欠平稳，用封闭式负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）技术覆盖创面，二期行皮瓣修复；对于慢性骨髓炎患者，术前常规根据细菌培养结果选择敏感抗生素治疗，术中彻底切除窦道和不健康组织，并进行彻底清创，根据术中情况决定行一期或二期皮瓣手术。
1.3.3 皮瓣切取
以髂前上棘与髌骨外上缘连线为轴线，结合术前彩色超声多普勒定位及小腿缺损大小与形状切取皮瓣，皮瓣长宽较软组织缺损适当扩大。在中线内侧作弧形切口，于深筋膜层将皮瓣向外侧游离至股直肌与股外侧肌间隙，显露旋股外侧血管束，并沿皮瓣寻找穿支，根据旋股外侧血管束及皮瓣穿支方向分离肌肉，完整显露穿支血管，见穿支点与术前定位一致。再沿旋股外侧血管束向近端钝性分离至合适长度，研究组保护沿途横形分支，将降支、横形分支及分叉组成Y形血管叉；对照组则不需保留横形分支。再于中线外侧作弧形切口，分离至穿支点，血管夹夹闭观察皮瓣血运情况，如皮瓣渗血良好，结扎旋股外侧血管束及附近横形分支，切取皮瓣。研究组皮瓣切取范围为11 cm×9 cm～36 cm×11 cm，对照组为13 cm×7 cm～34 cm×12 cm。见图1a。
1.3.4 皮瓣移植
于健肢内踝后上方作一长约10 cm纵形切口，逐层分离，显露胫后动、静脉。研究组将皮瓣Y形血管叉嵌于胫后动、静脉断端，镜下吻合成功后，松开血管夹，观察皮瓣边缘渗血情况。如渗血良好，全层缝合于患侧小腿创面，形成由健侧血管给养患侧小腿皮瓣的桥式皮瓣。取出外固定支架，于双侧胫骨远、近端各竖直植入1枚外固定螺钉，抬高双侧小腿至同一水平面，安装连接杆，保持血管桥处于微松弛无张力状态。取游离中厚皮片打孔拉网包裹皮瓣血管桥，间断缝合，保证血管桥通畅。见图1b[15]。对照组则直接吻合胫后动、静脉断端近侧，结扎远端。41例大腿皮瓣供区予以直接缝合，5例切口张力过大无法缝合；则行游离植皮修复。
1.4 术后处理
术后常规抗感染、抗凝血、抗痉挛等对症治疗，烤灯保温，严禁吸烟。适度抬高双下肢，指导患者行足踝功能锻炼，定期清洁换药至术后2周余拆线。密切观察皮瓣血运、色泽、皮温、毛细血管反应、血管桥搏动情况。术后4周左右行血管桥阻断试验，超过6 h皮瓣状态无变化即可断蒂。
1.5 疗效评价指标
① 健侧腘动脉血液流速：术后1个月待皮瓣断蒂稳定成活后，采用彩色多普勒超声检测健侧腘动脉血液流速，间接判断Flow-through桥式股前外侧皮瓣对足部血供的影响。② 健侧趾甲毛细血管充盈时间：术后1个月用笔盖压住趾甲直至变白后，抬起笔盖观察趾甲恢复红色所需时间。恢复越快说明末梢血运越好，用以直接判断末梢血运情况。③ 健侧足部温度及足趾血氧饱和度：术后1个月对患者健侧足趾、足背内外侧分别进行皮温检测，计算均值代表足部温度；同时用血氧仪对健侧足趾进行血氧检测，比较两种手术方式对患者健足末梢血氧水平的影响。④ 健侧末梢血液循环状态评价：术后1个月参照中华医学会手外科学会断肢再植功能评定试用标准[16]对健侧末梢血液循环状态进行评价。根据皮肤色泽、温度及是否怕冷进行综合评分，分值越高，说明血液循环越通畅。⑤ 健侧末梢感觉评价：术后1个月采用Weber定量法[17]检测静态两点辨别觉（static 2-point discrimi-nation，S2PD）评价足部感觉功能，两点区分距离越小，表示皮肤的感觉神经纤维越佳。⑥ 患侧下肢功能评价：术后6个月采用下肢功能评价量表（LEFS）[18]评价患者患侧下肢功能恢复情况，分值越高说明下肢功能恢复越好。
1.6 统计学方法
采用SPSS21.0统计软件进行分析。计量资料经正态性检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术中未发生血管及神经损伤。两组各发生1例皮瓣部分坏死，经游离植皮后愈合；其余皮瓣完全成活。46例患者均获随访，随访时间6个月～8年，中位时间26个月。两组患者患侧肢体功能恢复满意，皮瓣血运良好、质地柔软、外观尚可；供区切口仅留一线性瘢痕，植皮区与周围正常皮肤色泽相近，取皮处可见一长方形瘢痕，外观满意。健侧远端肢体血运良好，色泽及皮温未见明显异常，活动时肢体血液供应无异常。术后1个月断蒂后研究组健侧腘动脉血液流速快于对照组，足部温度、足趾血氧饱和度、S2PD、趾甲毛细血管充盈时间、末梢血液循环评分均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后对照组发生健侧足部冰凉8例、麻木2例，研究组仅发生3例足部冰凉，两组并发症发生率比较（43.47% vs. 13.04%）差异有统计学意义（χ2=3.860，P=0.049）。术后6个月两组患侧LEFS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1、图2。
表1
两组患者各临床指标比较（n=23，）
Table1.
Comparison of clinical indicators between two groups (n=23, )
图2
研究组患者，男，55岁，右小腿开放伤后慢性溃疡35年
a. 术前小腿外观；b、c. 术前右胫腓骨正侧位X线片；d. 术前右小腿血管造影；e. 术中切取的股前外侧皮瓣及清创后小腿受区；f. 术中健肢胫后血管；g. 术中桥式皮瓣；h. 术后4周桥式皮瓣；i. 断蒂后皮瓣情况；j. 术后6个月小腿外观
Figure2. A 55-year-old male patient with chronic ulcer of the right lower limb after open injury for 35 years in the study groupa. Appearance of the lower limb before operation; b, c. Anteroposterior and lateral X-ray films of right tibia and fibula before operation; d. Angiography of right leg before operation; e. Anterolateral thigh flap and the leg recipient site after debridement; f. Posttibial vessels of healthy limbs during operation; g. Bridge flap during operation; h. Bridge flap at 4 weeks after operation; i. Flap condition after pedicle amputation; j. Leg appearance at 6 months after operation
3 讨论
小腿软组织菲薄，外伤或感染后常发生软组织缺损，极易累及深部组织，伴有肌腱、血管、神经等祼露，更甚者累及骨组织，导致骨质缺损及感染，临床处理十分困难[19]。皮瓣移植技术是现阶段临床修复软组织缺损的常规方案，大多采用游离皮瓣、带蒂皮瓣、分叶皮瓣、局部皮瓣进行修复[20-23]。但严重暴力导致的小腿开放伤或者慢性骨髓炎，常伴有小腿血供破坏，局部仅存1根主干血管或没有能与皮瓣相吻合的血管，这时常规皮瓣则难以满足缺损修复需求。桥式皮瓣技术在此基础上应运而生，其利用健侧小腿胫后动脉给养皮瓣，修复患侧软组织缺损。但因该技术破坏了健侧胫后血管，临床上应用桥式皮瓣的患者术后常感到足部麻木、冰凉等症状[15，24]。
为此，我们改进股前外侧皮瓣的切取及吻合方法，于断蒂处分离形成一Y形血管叉，将该血管叉置于胫后血管之间，利用Flow-through技术在吻合皮瓣蒂动脉的同时重建了胫后动脉。本研究结果显示两种手术方式均可有效修复复杂性小腿软组织创面，术后患侧LEFS评分差异无统计学意义。但研究组术后足部冰凉及麻木发生率明显低于对照组，健侧趾甲毛细血管充盈时间、足部温度、足趾血氧饱和度及末梢血液循环状态也优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结果表明Flow-through桥式股前外侧皮瓣在修复复杂性小腿软组织缺损的同时重建了胫后动脉血供，显著降低了修复术后健足并发症发生率，改善了患者术后不适感。
Flow-through桥式股前外侧皮瓣修复软组织缺损的优势：① 股前外侧皮瓣供区隐蔽，血管蒂位置恒定，方便切取且可切取面积大，可修复较大创面；② 该皮瓣因穿支丰富，可设计分叶或嵌合皮瓣修复特殊创面；③ 皮瓣血管蒂较长，皮瓣位置容易调整，可跨越至健侧形成桥式皮瓣，修复复杂性小腿软组织缺损；④ 因切取股前外侧皮瓣时可携带阔筋膜，可用于修复合并的肌腱与韧带缺损；⑤ 对于外伤或骨感染导致的空腔，切取皮瓣时可携带肌瓣，达到填塞空腔和抗感染的目的[25]；⑥ 通过Flow-through技术，在吻合皮瓣血供的同时重建胫后动脉连续性，对健足血供影响小，减少术后并发症；⑦ 提高皮瓣成活率，因其双吻合特性，即使近端血供通畅，也可通过远端吻合口逆行供血，保证皮瓣血液供应。
操作注意事项：① 因本研究患者均为复杂性复合组织缺损，缺损面积大，术前常规用彩色多普勒超声进行穿支定位，指导皮瓣设计与规划，避免切取皮瓣时穿支偏向一侧；② 沿皮瓣蒂部血管向近端分离时，注意避免损伤旋股外侧动脉降支的横形分支，保护蒂部的Y形血管叉，利于后期重建胫后动脉；③ 游离股外侧动脉降支时，保证切取足够长度，避免因长度不够导致桥式皮瓣血管桥张力过大；④ 切取Y形血管叉时，选择钝性角的血管叉，角度不宜过大或过小，从而保证皮瓣和胫后动脉的血供；⑤ 取皮时要充分预估中厚皮片大小，保证皮片完整，避免因取皮过少需二次取皮后实施拼接缝合；⑥ 打孔拉网植皮时，充分预估中厚皮片面积，打孔间隙需适中，不可因过密造成血管桥祼露过多，也不宜因过疏造成皮片可调节性差，导致覆盖血管桥张力过大，压迫血管桥。
综上述，Flow-through桥式股前外侧皮瓣移植可重建健侧胫后动脉，并降低术后健足并发症，是修复复杂小腿软组织缺损的可靠方法之一。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经安徽医科大学第一附属医院临床医学研究伦理委员会批准（PJ20220212）
作者贡献声明 周洪翔：研究设计与文章审阅；钟林：手术操作及文章撰写；周昱扬：数据收集整理及统计分析；何亮、尹东、金哲、牛杨、王子富、黄俊、周涛、周定：手术操作
