引用本文: 刘兴明, 唐林, 刘安铭, 周鑫, 陈孝均, 邹永根. 髂腹股沟皮瓣联合足底内侧动脉穿支皮瓣瓦合修复多指Ⅲ~Ⅳ度缺损. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(8): 1026-1031. doi: 10.7507/1002-1892.202204008 复制
手指再造以功能重建为主要目标,兼顾美学及感觉重建。临床常见机器挤压伤导致的多指损伤,多指再造难点在于如何平衡供区损伤与受区效果。顾玉东等[1]将手指缺损分为Ⅰ~Ⅵ度,对于损伤累及2指的Ⅲ~Ⅳ度缺损,临床常采用第2趾移植、踇甲瓣组合髂骨或第2趾骨-关节-肌腱复合体等修复缺损,再造手指;累及3指或4指的Ⅲ~Ⅳ度缺损,遵循“宜少而精不求多”的原则,示、中指修复再造优先,不提倡全手再造[2]。但上述临床常用手指再造术式中,第2趾移植对足部供区损伤大,而且存在“驼颈”畸形、趾腹钝圆等问题,造成再造手指外观欠佳。以踇甲瓣为代表的再造术式术后手指外形好,但仅能完成2指再造。
王增涛[3]提出了“手板再造-分指塑形-关节及趾甲重建”的思路,提倡分期分阶段行多指再造,包括髂骨板再造手板、跖背-趾底组织瓣重建皮肤、趾间关节及甲瓣移植等,临床效果良好,但切取跖背皮瓣对足背损伤大。针对上述不足,我们提出一期采用髂腹股沟皮瓣联合足底内侧动脉穿支皮瓣(medial plantar artery perforator flap,MPAP)瓦合覆盖骨支架,恢复手指长度;二期分指塑形,还原手指形状。2018年1月—2019年6月,临床应用该术式治疗12例多指Ⅲ~Ⅳ度缺损患者,获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男9例,女3例;年龄16~42岁,中位年龄29岁。均为机器碾压伤;受伤至入院时间1~9 h,平均3 h。左手4例,右手8例。患者均有2指及以上损伤(共25指),其中示、中指7例,中、环指4例,示、中、环指1例;手指缺损按照顾玉东等[1]提出的分度标准:Ⅲ度16指,Ⅳ度9指。入院检查示所有伤指掌指关节活动均正常,创面存在严重污染,合并骨、肌腱外露。
1.2 手术方法
入院后急诊清创,清除坏死失活组织,肌腱残端缝合于掌指关节附近,标记结扎指固有动脉及指神经残端,暂时负压封闭引流。清创至皮瓣修复时间为12~36 h,平均18 h。
1.2.1 手板再造
① 骨支架切取与关节移植:取自体髂骨板,参考健侧手指大小及长度,用骨刀制成相应骨条,骨锉打磨轮廓;注意髂骨条较健侧手指延长0.5~1.0 cm,避免骨吸收后指体短缩。本组髂骨条大小为3 cm×2 cm~5 cm×3 cm。髂骨缺损处骨蜡止血。本组5例切取双侧足第2趾或第3趾近趾间关节移植重建近指间关节,采用剩余髂骨条修复近趾间关节移植后的骨缺损。
② 皮瓣设计及切取:参考健侧手指制作样布,分别切取髂腹股沟皮瓣和MPAP重建手板背侧及掌侧皮肤。
髂腹股沟皮瓣:根据背侧样布,在肚脐平面与双侧髂前上嵴连线平面之间初步设计皮瓣。皮瓣边缘较样布放大 1.0~1.5 cm,以同时重建指体侧方皮肤。皮瓣设计后,先切开皮瓣下缘,显露一侧旋髂浅动、静脉和粗大皮下浅静脉,根据穿支进入皮瓣位置再次调整皮瓣设计;仔细游离血管蒂至股动脉主干血管,腹股沟韧带区间保留1~2条分支血管,细丝线结扎,分支残端保留1~2 mm备用。当旋髂浅动脉浅支缺如或发育细小时,则改用腹壁浅动脉。测量需要的血管蒂长度后结扎、剪断血管蒂。本组采用旋髂浅动脉穿支皮瓣7例,切取范围为8.0 cm×6.0 cm~14.0 cm×9.0 cm;腹壁浅动脉穿支皮瓣5例,切取范围为7.0 cm×4.5 cm~10.0 cm×6.5 cm。腹部供区充分止血,大量生理盐水、聚维酮碘溶液冲洗后,逐层减张拉拢缝合。
MPAP:根据掌侧样布,于踇展肌外缘设计皮瓣轴线。切开皮瓣外侧缘,并向内侧掀起;根据穿支进入位置调整皮瓣,于趾短屈肌与踇展肌、踇短屈肌之间分离血管蒂,保留足底内侧皮神经分支,根据血管吻合长度要求断蒂。本组MPAP 切取范围为8.0 cm×4.5 cm~14.0 cm×6.5 cm。足底供区以全厚皮片游离植皮修复。
显微镜下修整皮瓣制成超薄皮瓣,沿血管蒂走行剔除多余脂肪,修薄后皮瓣厚度为 0.4~0.8 cm,平均 0.5 cm;适当裸化血管,结扎不必要细小分支,髂腹股沟皮瓣保留2~3条粗大皮下浅静脉,MPAP 保留2~3条皮下浅静脉及足底内侧皮神经分支。
② 皮瓣瓦合与循环重建:克氏针依次穿髂骨条、趾间关节,与残端近节指骨、掌指关节固定于伸直位,髂腹股沟皮瓣与MPAP对接瓦合覆盖,临时固定数针于残端基底皮肤。皮瓣静脉与掌指关节背侧皮下的粗大静脉或指背(腹)侧静脉吻合。受区动脉选择包括残端尺侧指动脉、残端桡侧指动脉、鼻咽窝桡动脉分支。移植的趾间关节动脉与残端尺侧或桡侧指动脉端-端吻合。MPAP携带的神经与指神经残端吻合。
1.2.2 分指塑形
待皮瓣稳定后,术后第4~6周视骨愈合情况拔除克氏针,加强主被动功能训练。拔除克氏针后第2~3周行分指术。分指术后每间隔3周行皮瓣修整术,修整术遵循“少量多次”原则,以患者满意度为终点。本组9例行3次、3例行2次皮瓣修整术。
2 结果
术后所有皮瓣全部成活,创面Ⅰ期愈合;供区切口Ⅰ期愈合,植皮完全成活。患者均获随访,随访时间12~18个月,平均16个月。末次随访时,患指质地柔软,外观及色泽接近健侧手指,皮瓣两点辨别觉为6~10 mm,平均8 mm;感觉恢复至S3~S4;按照密歇根大学手功能问卷(MHQ)评分达优8例、良4例。腹部供区未出现腹疝、腹壁膨隆等并发症,足部供区未出现行走疼痛、皮肤破溃等并发症。
3 典型病例
例1 女,29岁。因“机器碾压伤致左手示、中指毁损伤2 h”入院。入院查体:示、中指掌指关节以远严重毁损,均为Ⅳ度缺损;创面污染严重,合并骨、肌腱外露。入院后立即清创,暂时负压封闭引流。清创12 h后行手板再造,具体操作:取右侧髂骨板制备髂骨条(大小分别为4 cm×2 cm、3 cm×2 cm),打磨后用克氏针固定于掌指关节;患者拒绝行趾间关节移植。切取旋髂浅动脉穿支皮瓣(8.0 cm×6.5 cm)及MPAP(6.0 cm×6.0 cm),显微镜下制备成厚度为0.8 cm的超薄皮瓣后,瓦合对接重建示、中指手板。串联皮瓣静脉后与示指掌指关节背侧皮下静脉吻合;旋髂浅动脉穿支皮瓣动脉与鼻咽窝桡动脉分支吻合,MPAP动脉与中指指总动脉吻合;MPAP携带的神经与指神经残端吻合。腹部供区直接缝合,足底供区以全厚皮片游离植皮修复。术后第4周拔除克氏针,拔除克氏针后第3周行分指术,分指术后第3、6、9周行皮瓣修整术。皮瓣及植皮皮片均成活,供、受区创面均Ⅰ期愈合。患者获随访15个月,再造手指皮肤质地柔软,除指甲缺如外,外观接近健指,两点辨别觉为8 mm,感觉恢复至,MHQ评分达优。腹部及足部供区未见并发症。见图1。
例2 男,16岁。因“机器碾压伤致右手示、中、环指毁损伤3 h”入院。入院查体:示、中、环指掌指关节以远脱套毁损,均为Ⅳ度缺损;小指甲床损伤,断面整齐;创面污染严重,合并关节、肌腱外露。入院后立即清创,清创后示、中、环指近指间关节及其以远缺如。清创后15 h行手板再造,具体操作:切取双侧髂骨板后制成6根髂骨条(大小分别为5 cm×2 cm及3 cm×2 cm),右足第2趾、左足第2趾及第3趾近趾间关节,趾间关节保留趾浅屈肌、趾深屈肌以及尺侧神经血管束,切取右侧旋髂浅动脉穿支皮瓣(13.0 cm×8.5 cm)及MPAP(12.0 cm×8.0 cm),显微镜下制备成厚度为0.6 cm的超薄皮瓣。克氏针依次穿髂骨条及趾间关节固定于示、中、环指近节指骨,趾间关节尺侧动脉分别与示、中、环指残端尺侧指动脉吻合,静脉与残端指背静脉吻合,神经与残端尺侧指固有神经吻合;旋髂浅动脉穿支皮瓣动脉与中指残端桡侧指固有动脉吻合,静脉与中指掌指关节背侧粗大静脉吻合;MPAP动脉(足底内侧动脉浅支主干)远、近端分别与示、环指残端桡侧指固有动脉吻合,静脉与指腹皮下静脉吻合,神经与中指桡侧指固有神经吻合。术后第5周拔除克氏针;拔除克氏针后第3周行中、环指分指术,第6周行示、中指分指术;分指术后第3、6、9周行皮瓣修整术。患者获随访16个月,皮肤质地柔软,背侧皮肤色素沉着,皮瓣两点辨别觉为8 mm,感觉恢复至,MHQ评分达优。腹部及足部供区未见并发症。见图2。
4 讨论
4.1 多种组织组合再造手指的目的与意义
长手指缺损再造难度有三:一是组织来源,包括骨、关节、肌腱、皮肤及指甲等;二是兼顾美学标准的感觉与功能重建,包括再造指长度、外观、指间关节活动、指腹形态、感觉恢复等;三是如何平衡“得”与“失”,即术后效果与供区损伤[4]。以足部为供区,Cheng等[5]提出“修饰性修复与重建”的理念,即移植足部单一组织或复合组织修复手指部分缺损,实现美学重建。其中以踇甲瓣为代表,衍生出多种术式,包括携带腓侧末节趾骨的踇甲骨瓣、保留跖底三角皮瓣的踇甲瓣、携带第2趾胫侧瓣、携带足背皮瓣以及仅携带少许腓侧组织的踇甲皮瓣等[1, 6-9]。而MPAP因防滑耐磨、皮纹与手指相近、感觉精细、供区隐蔽等优点,逐渐成为修复手(指)掌侧缺损的主力皮瓣[10]。采取“化整为零”的思路,移植需要的多个组织瓣组合修复长手指缺损,一方面能追求精细化修复,另一方面还能减少供区损伤。
4.2 多指缺损修复术式选择
对于多指缺损,如采用多趾移植修复,对足部供区外形、功能及生物力学损伤大,术后常出现步态改变、行走疼痛、局部皮肤破溃等并发症,该术式已逐渐被临床淘汰[11]。近年来,王增涛[3]提出的“全形再造”理念被临床接受,即按照正常拇、手指的结构与外形,设计组装一个外形与功能近似的拇、手指,而不是简单的足趾移植,以兼顾手与足的外形与功能,尽量减少对足部供区的损伤,手足都要“全形”。Sun等[12]采用双侧踇甲瓣组合足第2趾骨-关节-肌腱复合体修复双指Ⅲ~Ⅳ度缺损,但是手指缺损达Ⅲ度以上时,掌侧需要较多趾腹组织覆盖,采用该术式会丢失较多踇趾跖底皮肤。周健辉等[13]采用踇甲皮瓣、MPAP及髂骨修复手指Ⅱ~Ⅲ度缺损,一方面减少了踇趾负重区损伤,另一方面充分利用2个皮瓣优点达到美学再造的效果。黄威等[14]通过数字化设计及3D打印技术,降低传统踇甲瓣手术单纯依靠术者经验带来的误差,减少术中可能的血管损伤及组织浪费等。也有学者提出残端指骨延长,将Ⅳ度缺损转化为Ⅲ度缺损等方法[15]。
我们认为修复多指Ⅲ~Ⅳ度缺损时,应合理确定主次目标。① 示、中指优先;② “化整为零”:MPAP重建指掌侧皮肤、踇甲皮瓣重建指背侧皮肤及指甲、趾间关节移植重建近指间关节、髂骨移植恢复手指长度,对于不愿意损伤足趾或对行走功能要求较高患者,可放弃趾间关节移植或指甲重建,选择髂腹股沟皮瓣瓦合修复;③ 尽可能一期重建,减少组织瓣移植次数,力争早期功能锻炼[16]。为此,本组采用一期切取髂腹股沟皮瓣和MPAP再造手板,二期予以分指及皮瓣修整塑形。
4.3 术式优缺点及注意事项
本术式能最大程度还原手指长度与外形。优点:① 不切取甲瓣皮肤,减少甲瓣供区损伤,避免穿鞋、行走疼痛等;② 一期可瓦合修复3~4个长手指缺损;③ MPAP质地与手掌接近,感觉神经可与指神经吻合,术后掌侧感觉恢复良好。缺点:① 缺少指甲,部分患者缺少近指间关节,外形及功能稍欠佳;② 髂腹股沟皮瓣感觉恢复差,与手部皮肤有颜色差异,部分患者存在色素沉着。
注意事项:① 皮瓣修整:减容宜“少量多次”,避免皮肤坏死。② 指端塑形:瓦合皮瓣时向上折叠MPAP的部分筋膜层,增加指端位置的组织厚度,发挥“缓冲垫”的作用[17]。③ 皮瓣循环重建:当一侧指动脉残端严重挫伤或缺如时,皮瓣血管蒂串联后,通过皮下隧道与鼻咽窝桡动脉分支端-端吻合。摆放血管蒂时,适当调节长度与张力,避免扭转与迂曲。④ 尽可能多地吻合MPAP携带的神经,利于重建指掌侧皮肤感觉。⑤ 拔除克氏针后,尽早行指间关节活动。⑥ 关闭腹部供区时,适当切取部分全厚皮片,以供足底植皮用。⑦ 亚急诊完成手指再造,有利于术后早期近指间关节活动,避免肌腱粘连等。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经西南医科大学附属中医医院医学实验伦理委员会批准(KY2022139)
作者贡献声明 周鑫、刘安铭:研究设计及实施;唐林、陈孝均:数据收集整理及统计分析;刘兴明:起草文章;邹永根:对文章的知识性内容作批评性审阅
手指再造以功能重建为主要目标,兼顾美学及感觉重建。临床常见机器挤压伤导致的多指损伤,多指再造难点在于如何平衡供区损伤与受区效果。顾玉东等[1]将手指缺损分为Ⅰ~Ⅵ度,对于损伤累及2指的Ⅲ~Ⅳ度缺损,临床常采用第2趾移植、踇甲瓣组合髂骨或第2趾骨-关节-肌腱复合体等修复缺损,再造手指;累及3指或4指的Ⅲ~Ⅳ度缺损,遵循“宜少而精不求多”的原则,示、中指修复再造优先,不提倡全手再造[2]。但上述临床常用手指再造术式中,第2趾移植对足部供区损伤大,而且存在“驼颈”畸形、趾腹钝圆等问题,造成再造手指外观欠佳。以踇甲瓣为代表的再造术式术后手指外形好,但仅能完成2指再造。
王增涛[3]提出了“手板再造-分指塑形-关节及趾甲重建”的思路,提倡分期分阶段行多指再造,包括髂骨板再造手板、跖背-趾底组织瓣重建皮肤、趾间关节及甲瓣移植等,临床效果良好,但切取跖背皮瓣对足背损伤大。针对上述不足,我们提出一期采用髂腹股沟皮瓣联合足底内侧动脉穿支皮瓣(medial plantar artery perforator flap,MPAP)瓦合覆盖骨支架,恢复手指长度;二期分指塑形,还原手指形状。2018年1月—2019年6月,临床应用该术式治疗12例多指Ⅲ~Ⅳ度缺损患者,获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男9例,女3例;年龄16~42岁,中位年龄29岁。均为机器碾压伤;受伤至入院时间1~9 h,平均3 h。左手4例,右手8例。患者均有2指及以上损伤(共25指),其中示、中指7例,中、环指4例,示、中、环指1例;手指缺损按照顾玉东等[1]提出的分度标准:Ⅲ度16指,Ⅳ度9指。入院检查示所有伤指掌指关节活动均正常,创面存在严重污染,合并骨、肌腱外露。
1.2 手术方法
入院后急诊清创,清除坏死失活组织,肌腱残端缝合于掌指关节附近,标记结扎指固有动脉及指神经残端,暂时负压封闭引流。清创至皮瓣修复时间为12~36 h,平均18 h。
1.2.1 手板再造
① 骨支架切取与关节移植:取自体髂骨板,参考健侧手指大小及长度,用骨刀制成相应骨条,骨锉打磨轮廓;注意髂骨条较健侧手指延长0.5~1.0 cm,避免骨吸收后指体短缩。本组髂骨条大小为3 cm×2 cm~5 cm×3 cm。髂骨缺损处骨蜡止血。本组5例切取双侧足第2趾或第3趾近趾间关节移植重建近指间关节,采用剩余髂骨条修复近趾间关节移植后的骨缺损。
② 皮瓣设计及切取:参考健侧手指制作样布,分别切取髂腹股沟皮瓣和MPAP重建手板背侧及掌侧皮肤。
髂腹股沟皮瓣:根据背侧样布,在肚脐平面与双侧髂前上嵴连线平面之间初步设计皮瓣。皮瓣边缘较样布放大 1.0~1.5 cm,以同时重建指体侧方皮肤。皮瓣设计后,先切开皮瓣下缘,显露一侧旋髂浅动、静脉和粗大皮下浅静脉,根据穿支进入皮瓣位置再次调整皮瓣设计;仔细游离血管蒂至股动脉主干血管,腹股沟韧带区间保留1~2条分支血管,细丝线结扎,分支残端保留1~2 mm备用。当旋髂浅动脉浅支缺如或发育细小时,则改用腹壁浅动脉。测量需要的血管蒂长度后结扎、剪断血管蒂。本组采用旋髂浅动脉穿支皮瓣7例,切取范围为8.0 cm×6.0 cm~14.0 cm×9.0 cm;腹壁浅动脉穿支皮瓣5例,切取范围为7.0 cm×4.5 cm~10.0 cm×6.5 cm。腹部供区充分止血,大量生理盐水、聚维酮碘溶液冲洗后,逐层减张拉拢缝合。
MPAP:根据掌侧样布,于踇展肌外缘设计皮瓣轴线。切开皮瓣外侧缘,并向内侧掀起;根据穿支进入位置调整皮瓣,于趾短屈肌与踇展肌、踇短屈肌之间分离血管蒂,保留足底内侧皮神经分支,根据血管吻合长度要求断蒂。本组MPAP 切取范围为8.0 cm×4.5 cm~14.0 cm×6.5 cm。足底供区以全厚皮片游离植皮修复。
显微镜下修整皮瓣制成超薄皮瓣,沿血管蒂走行剔除多余脂肪,修薄后皮瓣厚度为 0.4~0.8 cm,平均 0.5 cm;适当裸化血管,结扎不必要细小分支,髂腹股沟皮瓣保留2~3条粗大皮下浅静脉,MPAP 保留2~3条皮下浅静脉及足底内侧皮神经分支。
② 皮瓣瓦合与循环重建:克氏针依次穿髂骨条、趾间关节,与残端近节指骨、掌指关节固定于伸直位,髂腹股沟皮瓣与MPAP对接瓦合覆盖,临时固定数针于残端基底皮肤。皮瓣静脉与掌指关节背侧皮下的粗大静脉或指背(腹)侧静脉吻合。受区动脉选择包括残端尺侧指动脉、残端桡侧指动脉、鼻咽窝桡动脉分支。移植的趾间关节动脉与残端尺侧或桡侧指动脉端-端吻合。MPAP携带的神经与指神经残端吻合。
1.2.2 分指塑形
待皮瓣稳定后,术后第4~6周视骨愈合情况拔除克氏针,加强主被动功能训练。拔除克氏针后第2~3周行分指术。分指术后每间隔3周行皮瓣修整术,修整术遵循“少量多次”原则,以患者满意度为终点。本组9例行3次、3例行2次皮瓣修整术。
2 结果
术后所有皮瓣全部成活,创面Ⅰ期愈合;供区切口Ⅰ期愈合,植皮完全成活。患者均获随访,随访时间12~18个月,平均16个月。末次随访时,患指质地柔软,外观及色泽接近健侧手指,皮瓣两点辨别觉为6~10 mm,平均8 mm;感觉恢复至S3~S4;按照密歇根大学手功能问卷(MHQ)评分达优8例、良4例。腹部供区未出现腹疝、腹壁膨隆等并发症,足部供区未出现行走疼痛、皮肤破溃等并发症。
3 典型病例
例1 女,29岁。因“机器碾压伤致左手示、中指毁损伤2 h”入院。入院查体:示、中指掌指关节以远严重毁损,均为Ⅳ度缺损;创面污染严重,合并骨、肌腱外露。入院后立即清创,暂时负压封闭引流。清创12 h后行手板再造,具体操作:取右侧髂骨板制备髂骨条(大小分别为4 cm×2 cm、3 cm×2 cm),打磨后用克氏针固定于掌指关节;患者拒绝行趾间关节移植。切取旋髂浅动脉穿支皮瓣(8.0 cm×6.5 cm)及MPAP(6.0 cm×6.0 cm),显微镜下制备成厚度为0.8 cm的超薄皮瓣后,瓦合对接重建示、中指手板。串联皮瓣静脉后与示指掌指关节背侧皮下静脉吻合;旋髂浅动脉穿支皮瓣动脉与鼻咽窝桡动脉分支吻合,MPAP动脉与中指指总动脉吻合;MPAP携带的神经与指神经残端吻合。腹部供区直接缝合,足底供区以全厚皮片游离植皮修复。术后第4周拔除克氏针,拔除克氏针后第3周行分指术,分指术后第3、6、9周行皮瓣修整术。皮瓣及植皮皮片均成活,供、受区创面均Ⅰ期愈合。患者获随访15个月,再造手指皮肤质地柔软,除指甲缺如外,外观接近健指,两点辨别觉为8 mm,感觉恢复至,MHQ评分达优。腹部及足部供区未见并发症。见图1。
例2 男,16岁。因“机器碾压伤致右手示、中、环指毁损伤3 h”入院。入院查体:示、中、环指掌指关节以远脱套毁损,均为Ⅳ度缺损;小指甲床损伤,断面整齐;创面污染严重,合并关节、肌腱外露。入院后立即清创,清创后示、中、环指近指间关节及其以远缺如。清创后15 h行手板再造,具体操作:切取双侧髂骨板后制成6根髂骨条(大小分别为5 cm×2 cm及3 cm×2 cm),右足第2趾、左足第2趾及第3趾近趾间关节,趾间关节保留趾浅屈肌、趾深屈肌以及尺侧神经血管束,切取右侧旋髂浅动脉穿支皮瓣(13.0 cm×8.5 cm)及MPAP(12.0 cm×8.0 cm),显微镜下制备成厚度为0.6 cm的超薄皮瓣。克氏针依次穿髂骨条及趾间关节固定于示、中、环指近节指骨,趾间关节尺侧动脉分别与示、中、环指残端尺侧指动脉吻合,静脉与残端指背静脉吻合,神经与残端尺侧指固有神经吻合;旋髂浅动脉穿支皮瓣动脉与中指残端桡侧指固有动脉吻合,静脉与中指掌指关节背侧粗大静脉吻合;MPAP动脉(足底内侧动脉浅支主干)远、近端分别与示、环指残端桡侧指固有动脉吻合,静脉与指腹皮下静脉吻合,神经与中指桡侧指固有神经吻合。术后第5周拔除克氏针;拔除克氏针后第3周行中、环指分指术,第6周行示、中指分指术;分指术后第3、6、9周行皮瓣修整术。患者获随访16个月,皮肤质地柔软,背侧皮肤色素沉着,皮瓣两点辨别觉为8 mm,感觉恢复至,MHQ评分达优。腹部及足部供区未见并发症。见图2。
4 讨论
4.1 多种组织组合再造手指的目的与意义
长手指缺损再造难度有三:一是组织来源,包括骨、关节、肌腱、皮肤及指甲等;二是兼顾美学标准的感觉与功能重建,包括再造指长度、外观、指间关节活动、指腹形态、感觉恢复等;三是如何平衡“得”与“失”,即术后效果与供区损伤[4]。以足部为供区,Cheng等[5]提出“修饰性修复与重建”的理念,即移植足部单一组织或复合组织修复手指部分缺损,实现美学重建。其中以踇甲瓣为代表,衍生出多种术式,包括携带腓侧末节趾骨的踇甲骨瓣、保留跖底三角皮瓣的踇甲瓣、携带第2趾胫侧瓣、携带足背皮瓣以及仅携带少许腓侧组织的踇甲皮瓣等[1, 6-9]。而MPAP因防滑耐磨、皮纹与手指相近、感觉精细、供区隐蔽等优点,逐渐成为修复手(指)掌侧缺损的主力皮瓣[10]。采取“化整为零”的思路,移植需要的多个组织瓣组合修复长手指缺损,一方面能追求精细化修复,另一方面还能减少供区损伤。
4.2 多指缺损修复术式选择
对于多指缺损,如采用多趾移植修复,对足部供区外形、功能及生物力学损伤大,术后常出现步态改变、行走疼痛、局部皮肤破溃等并发症,该术式已逐渐被临床淘汰[11]。近年来,王增涛[3]提出的“全形再造”理念被临床接受,即按照正常拇、手指的结构与外形,设计组装一个外形与功能近似的拇、手指,而不是简单的足趾移植,以兼顾手与足的外形与功能,尽量减少对足部供区的损伤,手足都要“全形”。Sun等[12]采用双侧踇甲瓣组合足第2趾骨-关节-肌腱复合体修复双指Ⅲ~Ⅳ度缺损,但是手指缺损达Ⅲ度以上时,掌侧需要较多趾腹组织覆盖,采用该术式会丢失较多踇趾跖底皮肤。周健辉等[13]采用踇甲皮瓣、MPAP及髂骨修复手指Ⅱ~Ⅲ度缺损,一方面减少了踇趾负重区损伤,另一方面充分利用2个皮瓣优点达到美学再造的效果。黄威等[14]通过数字化设计及3D打印技术,降低传统踇甲瓣手术单纯依靠术者经验带来的误差,减少术中可能的血管损伤及组织浪费等。也有学者提出残端指骨延长,将Ⅳ度缺损转化为Ⅲ度缺损等方法[15]。
我们认为修复多指Ⅲ~Ⅳ度缺损时,应合理确定主次目标。① 示、中指优先;② “化整为零”:MPAP重建指掌侧皮肤、踇甲皮瓣重建指背侧皮肤及指甲、趾间关节移植重建近指间关节、髂骨移植恢复手指长度,对于不愿意损伤足趾或对行走功能要求较高患者,可放弃趾间关节移植或指甲重建,选择髂腹股沟皮瓣瓦合修复;③ 尽可能一期重建,减少组织瓣移植次数,力争早期功能锻炼[16]。为此,本组采用一期切取髂腹股沟皮瓣和MPAP再造手板,二期予以分指及皮瓣修整塑形。
4.3 术式优缺点及注意事项
本术式能最大程度还原手指长度与外形。优点:① 不切取甲瓣皮肤,减少甲瓣供区损伤,避免穿鞋、行走疼痛等;② 一期可瓦合修复3~4个长手指缺损;③ MPAP质地与手掌接近,感觉神经可与指神经吻合,术后掌侧感觉恢复良好。缺点:① 缺少指甲,部分患者缺少近指间关节,外形及功能稍欠佳;② 髂腹股沟皮瓣感觉恢复差,与手部皮肤有颜色差异,部分患者存在色素沉着。
注意事项:① 皮瓣修整:减容宜“少量多次”,避免皮肤坏死。② 指端塑形:瓦合皮瓣时向上折叠MPAP的部分筋膜层,增加指端位置的组织厚度,发挥“缓冲垫”的作用[17]。③ 皮瓣循环重建:当一侧指动脉残端严重挫伤或缺如时,皮瓣血管蒂串联后,通过皮下隧道与鼻咽窝桡动脉分支端-端吻合。摆放血管蒂时,适当调节长度与张力,避免扭转与迂曲。④ 尽可能多地吻合MPAP携带的神经,利于重建指掌侧皮肤感觉。⑤ 拔除克氏针后,尽早行指间关节活动。⑥ 关闭腹部供区时,适当切取部分全厚皮片,以供足底植皮用。⑦ 亚急诊完成手指再造,有利于术后早期近指间关节活动,避免肌腱粘连等。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经西南医科大学附属中医医院医学实验伦理委员会批准(KY2022139)
作者贡献声明 周鑫、刘安铭:研究设计及实施;唐林、陈孝均:数据收集整理及统计分析;刘兴明:起草文章;邹永根:对文章的知识性内容作批评性审阅