引用本文： 范金柱, 从飞, 任小宇, 张柯, 宋涛. 膜诱导技术治疗合并骨缺损的股骨远端Gustilo-Anderson ⅢB型损伤. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(5): 609-613. doi: 10.7507/1002-1892.202202043 复制
高能量损伤导致的合并骨缺损的股骨远端Gustilo-Anderson ⅢB型损伤是创伤骨科的治疗难点。对于该类损伤造成的伤口感染、骨缺损处骨不连、膝关节僵硬等并发症发生率较高[1-3]。目前，对于此类型骨缺损的重建，在感染控制前提下可采用自体骨移植、带血管骨瓣移植、牵张成骨等技术。但自体骨移植对于4～5 cm以上骨缺损因供区受限而无法实施；带血管骨瓣移植对技术要求较高；而牵张成骨需要较长重建时间，且护理困难，感染风险增加[4-6]。Masquelet等[7]描述了采用分阶段膜诱导技术来修复重建较大骨缺损（4～25 cm），取得满意效果，已广泛应用于感染性骨缺损的治疗中，但尚无用于合并骨缺损的股骨远端Gustilo-Anderson ⅢB型损伤治疗的报道。现回顾分析2019年1月—2020年12月应用膜诱导技术治疗的合并骨缺损的股骨远端Gustilo-Anderson ⅢB型损伤患者临床资料，评估其临床疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 生命体征平稳，可以耐受手术；② 合并骨缺损的股骨远端Gustilo-Anderson ⅢB型损伤；③ 急诊清创后一期使用膜诱导技术处理骨缺损。排除标准：① 合并糖尿病及相关免疫系统疾病；② 患肢存在血管及神经损伤。2019年1月—2020年12月共20例患者符合选择标准纳入研究。
本组男15例，女5例；年龄19～70岁，平均35岁。左侧13例，右侧7例，致伤原因：交通事故伤15例，高处坠落伤5例。骨缺损部位：干骺端11例，干骺端近端干部9例。伴同侧胫骨骨折4例，同侧跟骨骨折1例。受伤至一期手术时间为4～28 h，平均11 h。
1.2 治疗方法
1.2.1 一期清创骨折内固定、抗生素骨水泥旷置
入院后急诊行“地毯式”清创术，清创术后骨缺损长度为3～12 cm，平均6 cm。对于骨折复位需要达到可接受的力线及关节面要求，使用解剖锁定钢板进行内固定；如术中检查骨折稳定性欠佳，可联合外固定支架进行辅助固定。按照每40克骨水泥给予万古霉素1.5 g比例混合后加入水剂，将处于拉丝期的骨水泥塑形后对骨缺损部位进行填充，骨水泥占位应适当大于骨缺损。反复冲洗创面后于创面内放置引流管，止血并缝合切口；如果存在骨质、骨水泥或钢板外露，则行软组织覆盖手术。术后给予预防感染、预防下肢深静脉血栓形成等对症支持治疗；鼓励患者进行主动和被动膝关节活动；观察患者全身及局部切口情况，定期复查相关感染指标（血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、降钙素原），若提示感染可能性，则再次清创及更换骨水泥。
1.2.2 二期骨缺损修复重建及内固定
一期术后待患者创面完全愈合，相关感染指标复查均正常后行二期手术；一期联合外固定支架保护性固定者于二期术前1周拆除外固定支架，待针道愈合、干燥无渗出后进行二期手术。本组两期手术间隔为34～56 d，平均45 d。术中注意保护诱导膜的完整性，纵形锐性切开诱导膜去除旷置骨水泥，打通骨缺损的两端髓腔直至渗血良好。14例患者因骨缺损超过4 cm，使用内侧支撑钢板固定稳定股骨远端内侧柱，首选自身髂骨（本组4例），修剪成大小约0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm颗粒状植入缺损处；若自体骨量不足（本组16例），则加入同种异体松质骨（山西奥瑞生物材料有限公司），人工骨与自体骨比例不超过1∶3，留置引流管并缝合诱导膜[8-10]。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后创面加压包扎，静脉滴注抗生素预防感染，切口充分引流，预防下肢深静脉血栓形成，切口换药直至创面愈合后出院。所有患者均给予膝关节可调支具保护，鼓励患者尽快行膝关节主动和被动活动；每3个月对患者进行随访，康复早期以踝关节背伸锻炼、主动跖屈、股四头肌等长收缩为主；复查X线片出现骨痂后分阶段进行部分负重，完全愈合后才允许完全负重。
记录二期术后骨断端愈合时间；比较二期植骨前及末次随访时疼痛视觉模拟评分（VAS）[11]及Lysholm评分[12]评价患肢疼痛和功能改善情况；并记录末次随访时膝关节活动度。
1.4 统计学方法
采用SPSS23.0统计软件进行分析。计量资料经正态性检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
所有患者一期术后均无再次翻修，其中2例因股骨远端骨缺损较多，给予跨膝外固定支架辅助保护；1例患者因清创后骨水泥及钢板外露，行皮瓣转移覆盖，术后皮瓣成活良好。二期术后患者均获随访，随访时间12～36个月，平均23个月。所有患者骨断端均达骨性愈合，愈合时间7～10个月，平均8.4个月。其中3例因骨缺损>9 cm而出现延迟愈合，愈合时间9～10个月。无骨不愈合及供区相关并发症发生。末次随访时Lysholm评分和VAS评分分别为（85.6±4.1）、（1.7±0.8）分，与二期植骨前 ［分别为（42.7±4.6）、（7.1±0.8）分］比较差异均有统计学意义（t=37.410，P<0.001；t=21.962，P<0.001）。膝关节屈曲活动度60°～120°，平均95°；伸直受限0°～10°，平均5°。1例患者因术后未按时复查出现膝关节僵硬，屈伸活动度0°～15°，于二期术后10个月行开放性膝关节粘连松解及股四头肌松解，末次随访时膝关节屈伸活动度为0°～60°。见图1。
图1
患者，女，56岁，交通事故伤致右股骨远端开放性骨折（Gustilo-Anderson ⅢB型损伤）
a. 术前创面；b. 一期术前X线片；c. 一期清创术后骨缺损；d、e. 一期术后2周X线片示骨缺损部位骨水泥填充及内固定物位置良好；f～h. 二期术中见诱导膜生长良好，内侧钢板支撑并植骨（人工骨与自体骨比例1∶3）；i、j. 二期术后2周正侧位X线片示植骨量充分，内固定物位置良好；k、l. 二期术后6个月正侧位X线片示骨断端完全愈合；m、n. 二期术后6个月皮肤外观良好，膝、踝关节功能部分恢复
Figure1. A 56-year-old female patient with an open fracture of the distal right femur (Gustilo-Anderson ⅢB type injury) due to a traffic accident injurya. Preoperative wound; b. X-ray film before the first-stage surgery; c. Bone defect after primary debridement; d, e. X-ray films at 2 weeks after the first-stage surgery showed that the bone defect was well filled with bone cement and the internal fixator was in good position; f-h. In the second-stage surgery, the induction membrane was well grown, and the medial plate was supported with bone grafting (the ratio of artificial bone to autologous bone was 1∶3); i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 weeks after the second-stage surgery showed sufficient bone graft and the internal fixator was in good position; k, l. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after the second-stage surgery, the fractured end of the bone was completely healed; m, n. At 6 months after the second-stage surgery, the skin appearance was good, and the function of knee and ankle joint partially recovered
3 讨论
合并骨缺损的股骨远端Gustilo-Anderson ⅢB型损伤通常伴随周围软组织严重损伤，创面污染严重，术后患肢功能差，严重影响患者生活，致残率较高。对感染的预防是患者后期植骨、功能康复的基础。本研究选择膜诱导技术治疗合并骨缺损的股骨远端Gustilo-Anderson Ⅲ B损伤。在第一阶段对创面进行彻底清创，同时采用膜诱导技术，术中使用含万古霉素骨水泥占位骨缺损部位，局部抗生素持续释放预防感染，同时骨水泥可以起到减少死腔、骨缺损部位支撑、维持局部微环境力学稳定性的作用，这些措施均可有效控制感染。
3.1 膜诱导技术治疗合并骨缺损的股骨远端Gustilo-Anderson ⅢB型损伤优点
传统开放性骨折多采用外固定支架或钢板外置来提供骨折稳定性，但这两种方式较适用于胫骨开放性骨折[13-15]，因胫骨内侧皮肤菲薄，胫骨开放性骨折若行内固定手术，易出现内固定物外露进而加重感染。而股骨远端因前侧被股四头肌肌群、后侧被众多肌群所包裹，肌肉组织及血运丰厚，多数在一期清创后，残存的肌肉软组织可对骨水泥、内固定物及骨质有良好覆盖；同时，对于股骨远端Gustilo-Anderson ⅢB型损伤，如行外固定支架固定需要行跨膝固定，极易造成针道感染，术后患者存在骨折断端不稳定、膝关节无法及时活动导致膝关节僵硬、下肢深静脉血栓形成的可能。因此对于股骨远端Gustilo-Anderson ⅢB型损伤，在一期彻底清创基础上，可以使用锁定钢板进行骨折部位内固定，含抗生素骨水泥填充骨缺损部位，利于感染控制、患肢早期功能锻炼。如患者确实在一期清创术后存在骨水泥、内固定物或骨质外露，我们的经验是急诊或伤后72 h内行皮瓣覆盖，对于患者预后至关重要。本组患者均行一期锁定钢板内固定，仅1例因一期清创术后皮肤缺损导致骨水泥及钢板外露，行皮瓣转移覆盖术，术后皮瓣成活良好。
因一期采用膜诱导技术，骨折断端既有坚强内固定维持骨折稳定，又有骨水泥的牢固支撑，患者术后即可在支具保护下活动下肢各关节，这对于患者后期肢体功能的良好恢复起着至关重要的作用。同时，在二期骨缺损修复阶段，因诱导膜富含多种生长因子[16-18]，可修复长度>10 cm的骨缺损，保证了二期植骨成活率，预防骨吸收发生。因此，膜诱导技术可有效解决合并骨缺损的股骨远端Gustilo-Anderson ⅢB型损伤面临的感染、骨缺损修复、下肢关节早期锻炼三大治疗难题，降低并发症发生率，挽救肢体功能，治疗效果满意。
3.2 膜诱导技术治疗合并骨缺损的股骨远端Gustilo-Anderson ⅢB型损伤注意事项
① 一期清创时，对于所有可疑坏死、污染及游离骨、软组织彻底清创，直至创面渗血良好，植入含抗生素骨水泥占位时，骨水泥塑形后应大于实际骨缺损的直径及长度，一方面可以起到支撑和稳定骨折断端的作用，另一方面可以提高二期植骨容积，保证植骨量。② 一期术后因骨水泥可以起到非常好的支撑作用，创面稳定后即可指导患者行患肢功能锻炼，防止关节僵硬及下肢深静脉血栓形成。③ 感染控制是二期植骨成功的前提，故二期手术前需结合患者的临床表现（患肢有无红肿热痛等感染表现）及实验室检查相关感染指标确定是否存在感染，甚至部分患者可能临床表现及相关实验室指标均正常，而在二期术中发现深部组织少量渗出，创面存在低毒性感染，此时不可急于植骨，需再次行清创、骨水泥旷置术，直至感染治愈。④ 二期植骨时，去除骨水泥后应打通两侧髓腔，咬除可疑死骨，为了避免形成的诱导膜遭到破坏，术中应全程注意保护诱导膜的完整性。⑤ 若股骨节段性缺损长度超过4 cm，建议行内侧支撑钢板固定内侧柱，增加断端稳定性，为植骨良好成骨创造有利条件。⑥ 术后加强患者康复宣教，全程督促患者定期复查，预防关节僵硬。
综上述，膜诱导技术治疗合并骨缺损的股骨远端Gustilo-Anderson ⅢB型损伤可有效预防开放性骨折造成的感染发生，对于后期骨的修复重建奠定良好基础，有利于恢复下肢关节功能，治疗周期短且操作简便，疗效确切。但是本研究也存在不足，患者病例数较少、随访周期短，仍需进一步长期随访验证。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经西安市红会医院科研项目伦理委员会批准（202112006）
作者贡献声明 宋涛：研究设计；从飞、张柯：研究实施；任小宇：数据收集整理及统计分析；范金柱：文章撰写
高能量损伤导致的合并骨缺损的股骨远端Gustilo-Anderson ⅢB型损伤是创伤骨科的治疗难点。对于该类损伤造成的伤口感染、骨缺损处骨不连、膝关节僵硬等并发症发生率较高[1-3]。目前，对于此类型骨缺损的重建，在感染控制前提下可采用自体骨移植、带血管骨瓣移植、牵张成骨等技术。但自体骨移植对于4～5 cm以上骨缺损因供区受限而无法实施；带血管骨瓣移植对技术要求较高；而牵张成骨需要较长重建时间，且护理困难，感染风险增加[4-6]。Masquelet等[7]描述了采用分阶段膜诱导技术来修复重建较大骨缺损（4～25 cm），取得满意效果，已广泛应用于感染性骨缺损的治疗中，但尚无用于合并骨缺损的股骨远端Gustilo-Anderson ⅢB型损伤治疗的报道。现回顾分析2019年1月—2020年12月应用膜诱导技术治疗的合并骨缺损的股骨远端Gustilo-Anderson ⅢB型损伤患者临床资料，评估其临床疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 生命体征平稳，可以耐受手术；② 合并骨缺损的股骨远端Gustilo-Anderson ⅢB型损伤；③ 急诊清创后一期使用膜诱导技术处理骨缺损。排除标准：① 合并糖尿病及相关免疫系统疾病；② 患肢存在血管及神经损伤。2019年1月—2020年12月共20例患者符合选择标准纳入研究。
本组男15例，女5例；年龄19～70岁，平均35岁。左侧13例，右侧7例，致伤原因：交通事故伤15例，高处坠落伤5例。骨缺损部位：干骺端11例，干骺端近端干部9例。伴同侧胫骨骨折4例，同侧跟骨骨折1例。受伤至一期手术时间为4～28 h，平均11 h。
1.2 治疗方法
1.2.1 一期清创骨折内固定、抗生素骨水泥旷置
入院后急诊行“地毯式”清创术，清创术后骨缺损长度为3～12 cm，平均6 cm。对于骨折复位需要达到可接受的力线及关节面要求，使用解剖锁定钢板进行内固定；如术中检查骨折稳定性欠佳，可联合外固定支架进行辅助固定。按照每40克骨水泥给予万古霉素1.5 g比例混合后加入水剂，将处于拉丝期的骨水泥塑形后对骨缺损部位进行填充，骨水泥占位应适当大于骨缺损。反复冲洗创面后于创面内放置引流管，止血并缝合切口；如果存在骨质、骨水泥或钢板外露，则行软组织覆盖手术。术后给予预防感染、预防下肢深静脉血栓形成等对症支持治疗；鼓励患者进行主动和被动膝关节活动；观察患者全身及局部切口情况，定期复查相关感染指标（血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、降钙素原），若提示感染可能性，则再次清创及更换骨水泥。
1.2.2 二期骨缺损修复重建及内固定
一期术后待患者创面完全愈合，相关感染指标复查均正常后行二期手术；一期联合外固定支架保护性固定者于二期术前1周拆除外固定支架，待针道愈合、干燥无渗出后进行二期手术。本组两期手术间隔为34～56 d，平均45 d。术中注意保护诱导膜的完整性，纵形锐性切开诱导膜去除旷置骨水泥，打通骨缺损的两端髓腔直至渗血良好。14例患者因骨缺损超过4 cm，使用内侧支撑钢板固定稳定股骨远端内侧柱，首选自身髂骨（本组4例），修剪成大小约0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm颗粒状植入缺损处；若自体骨量不足（本组16例），则加入同种异体松质骨（山西奥瑞生物材料有限公司），人工骨与自体骨比例不超过1∶3，留置引流管并缝合诱导膜[8-10]。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后创面加压包扎，静脉滴注抗生素预防感染，切口充分引流，预防下肢深静脉血栓形成，切口换药直至创面愈合后出院。所有患者均给予膝关节可调支具保护，鼓励患者尽快行膝关节主动和被动活动；每3个月对患者进行随访，康复早期以踝关节背伸锻炼、主动跖屈、股四头肌等长收缩为主；复查X线片出现骨痂后分阶段进行部分负重，完全愈合后才允许完全负重。
记录二期术后骨断端愈合时间；比较二期植骨前及末次随访时疼痛视觉模拟评分（VAS）[11]及Lysholm评分[12]评价患肢疼痛和功能改善情况；并记录末次随访时膝关节活动度。
1.4 统计学方法
采用SPSS23.0统计软件进行分析。计量资料经正态性检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
所有患者一期术后均无再次翻修，其中2例因股骨远端骨缺损较多，给予跨膝外固定支架辅助保护；1例患者因清创后骨水泥及钢板外露，行皮瓣转移覆盖，术后皮瓣成活良好。二期术后患者均获随访，随访时间12～36个月，平均23个月。所有患者骨断端均达骨性愈合，愈合时间7～10个月，平均8.4个月。其中3例因骨缺损>9 cm而出现延迟愈合，愈合时间9～10个月。无骨不愈合及供区相关并发症发生。末次随访时Lysholm评分和VAS评分分别为（85.6±4.1）、（1.7±0.8）分，与二期植骨前 ［分别为（42.7±4.6）、（7.1±0.8）分］比较差异均有统计学意义（t=37.410，P<0.001；t=21.962，P<0.001）。膝关节屈曲活动度60°～120°，平均95°；伸直受限0°～10°，平均5°。1例患者因术后未按时复查出现膝关节僵硬，屈伸活动度0°～15°，于二期术后10个月行开放性膝关节粘连松解及股四头肌松解，末次随访时膝关节屈伸活动度为0°～60°。见图1。
图1
患者，女，56岁，交通事故伤致右股骨远端开放性骨折（Gustilo-Anderson ⅢB型损伤）
a. 术前创面；b. 一期术前X线片；c. 一期清创术后骨缺损；d、e. 一期术后2周X线片示骨缺损部位骨水泥填充及内固定物位置良好；f～h. 二期术中见诱导膜生长良好，内侧钢板支撑并植骨（人工骨与自体骨比例1∶3）；i、j. 二期术后2周正侧位X线片示植骨量充分，内固定物位置良好；k、l. 二期术后6个月正侧位X线片示骨断端完全愈合；m、n. 二期术后6个月皮肤外观良好，膝、踝关节功能部分恢复
Figure1. A 56-year-old female patient with an open fracture of the distal right femur (Gustilo-Anderson ⅢB type injury) due to a traffic accident injurya. Preoperative wound; b. X-ray film before the first-stage surgery; c. Bone defect after primary debridement; d, e. X-ray films at 2 weeks after the first-stage surgery showed that the bone defect was well filled with bone cement and the internal fixator was in good position; f-h. In the second-stage surgery, the induction membrane was well grown, and the medial plate was supported with bone grafting (the ratio of artificial bone to autologous bone was 1∶3); i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 weeks after the second-stage surgery showed sufficient bone graft and the internal fixator was in good position; k, l. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after the second-stage surgery, the fractured end of the bone was completely healed; m, n. At 6 months after the second-stage surgery, the skin appearance was good, and the function of knee and ankle joint partially recovered
3 讨论
合并骨缺损的股骨远端Gustilo-Anderson ⅢB型损伤通常伴随周围软组织严重损伤，创面污染严重，术后患肢功能差，严重影响患者生活，致残率较高。对感染的预防是患者后期植骨、功能康复的基础。本研究选择膜诱导技术治疗合并骨缺损的股骨远端Gustilo-Anderson Ⅲ B损伤。在第一阶段对创面进行彻底清创，同时采用膜诱导技术，术中使用含万古霉素骨水泥占位骨缺损部位，局部抗生素持续释放预防感染，同时骨水泥可以起到减少死腔、骨缺损部位支撑、维持局部微环境力学稳定性的作用，这些措施均可有效控制感染。
3.1 膜诱导技术治疗合并骨缺损的股骨远端Gustilo-Anderson ⅢB型损伤优点
传统开放性骨折多采用外固定支架或钢板外置来提供骨折稳定性，但这两种方式较适用于胫骨开放性骨折[13-15]，因胫骨内侧皮肤菲薄，胫骨开放性骨折若行内固定手术，易出现内固定物外露进而加重感染。而股骨远端因前侧被股四头肌肌群、后侧被众多肌群所包裹，肌肉组织及血运丰厚，多数在一期清创后，残存的肌肉软组织可对骨水泥、内固定物及骨质有良好覆盖；同时，对于股骨远端Gustilo-Anderson ⅢB型损伤，如行外固定支架固定需要行跨膝固定，极易造成针道感染，术后患者存在骨折断端不稳定、膝关节无法及时活动导致膝关节僵硬、下肢深静脉血栓形成的可能。因此对于股骨远端Gustilo-Anderson ⅢB型损伤，在一期彻底清创基础上，可以使用锁定钢板进行骨折部位内固定，含抗生素骨水泥填充骨缺损部位，利于感染控制、患肢早期功能锻炼。如患者确实在一期清创术后存在骨水泥、内固定物或骨质外露，我们的经验是急诊或伤后72 h内行皮瓣覆盖，对于患者预后至关重要。本组患者均行一期锁定钢板内固定，仅1例因一期清创术后皮肤缺损导致骨水泥及钢板外露，行皮瓣转移覆盖术，术后皮瓣成活良好。
因一期采用膜诱导技术，骨折断端既有坚强内固定维持骨折稳定，又有骨水泥的牢固支撑，患者术后即可在支具保护下活动下肢各关节，这对于患者后期肢体功能的良好恢复起着至关重要的作用。同时，在二期骨缺损修复阶段，因诱导膜富含多种生长因子[16-18]，可修复长度>10 cm的骨缺损，保证了二期植骨成活率，预防骨吸收发生。因此，膜诱导技术可有效解决合并骨缺损的股骨远端Gustilo-Anderson ⅢB型损伤面临的感染、骨缺损修复、下肢关节早期锻炼三大治疗难题，降低并发症发生率，挽救肢体功能，治疗效果满意。
3.2 膜诱导技术治疗合并骨缺损的股骨远端Gustilo-Anderson ⅢB型损伤注意事项
① 一期清创时，对于所有可疑坏死、污染及游离骨、软组织彻底清创，直至创面渗血良好，植入含抗生素骨水泥占位时，骨水泥塑形后应大于实际骨缺损的直径及长度，一方面可以起到支撑和稳定骨折断端的作用，另一方面可以提高二期植骨容积，保证植骨量。② 一期术后因骨水泥可以起到非常好的支撑作用，创面稳定后即可指导患者行患肢功能锻炼，防止关节僵硬及下肢深静脉血栓形成。③ 感染控制是二期植骨成功的前提，故二期手术前需结合患者的临床表现（患肢有无红肿热痛等感染表现）及实验室检查相关感染指标确定是否存在感染，甚至部分患者可能临床表现及相关实验室指标均正常，而在二期术中发现深部组织少量渗出，创面存在低毒性感染，此时不可急于植骨，需再次行清创、骨水泥旷置术，直至感染治愈。④ 二期植骨时，去除骨水泥后应打通两侧髓腔，咬除可疑死骨，为了避免形成的诱导膜遭到破坏，术中应全程注意保护诱导膜的完整性。⑤ 若股骨节段性缺损长度超过4 cm，建议行内侧支撑钢板固定内侧柱，增加断端稳定性，为植骨良好成骨创造有利条件。⑥ 术后加强患者康复宣教，全程督促患者定期复查，预防关节僵硬。
综上述，膜诱导技术治疗合并骨缺损的股骨远端Gustilo-Anderson ⅢB型损伤可有效预防开放性骨折造成的感染发生，对于后期骨的修复重建奠定良好基础，有利于恢复下肢关节功能，治疗周期短且操作简便，疗效确切。但是本研究也存在不足，患者病例数较少、随访周期短，仍需进一步长期随访验证。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经西安市红会医院科研项目伦理委员会批准（202112006）
作者贡献声明 宋涛：研究设计；从飞、张柯：研究实施；任小宇：数据收集整理及统计分析；范金柱：文章撰写
