引用本文： 肖顺娥, 张天华, 吴必华, 李海, 魏在荣, 王达利, 邓呈亮. 薄型游离旋股外侧动脉穿支皮瓣修复手足部瘢痕挛缩畸形. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(2): 220-223. doi: 10.7507/1002-1892.202109065 复制
瘢痕挛缩畸形是手、足部烧伤后常见并发症，常导致手、足功能障碍，影响患者生活质量[1-2]。手、足部软组织较薄，皮下即为血管、肌腱及神经等组织，严重瘢痕挛缩畸形松解后皮肤软组织缺损面积较大且常伴有深部组织外露，因此需采用皮瓣修复[3]。临床常用的带蒂轴型皮瓣，如桡动脉皮瓣、骨间背动脉穿支皮瓣、腓动脉穿支皮瓣、胫后动脉穿支皮瓣等，无效蒂长、切取组织量有限，而且供区不能直接闭合、处于暴露部位影响外观，对于严重手、足瘢痕挛缩患者不是理想选择；腹部带蒂皮瓣修复后制动时间较长，需要二次手术断蒂，患者接受度较低。游离旋股外侧动脉穿支皮瓣是修复手、足部皮肤软组织缺损的理想选择[4-6]，但传统旋股外侧动脉穿支皮瓣修复术后外观较臃肿，在手、足和面颈部等皮下软组织较薄的区域存在功能重建效果不理想的问题。此外，皮瓣切取后供区存在麻木、感觉障碍、肌疝等并发症发生风险[7]。为此，制备薄型游离旋股外侧动脉穿支皮瓣，实现手、足部完美修复，最大程度减少皮瓣供区并发症，成为临床关注问题。随着显微外科技术的发展，临床开始经浅筋膜浅层切取薄型游离旋股外侧动脉穿支皮瓣。2017年1月—2020年10月，我们对15例手、足部瘢痕挛缩畸形患者，选择手术松解瘢痕挛缩后，切取薄型游离旋股外侧动脉穿支皮瓣修复创面，获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男9例，女6例；年龄6～42岁，中位年龄23岁。致伤原因：烧伤12例，电击伤3例。瘢痕挛缩时间1～21年，中位时间13年。瘢痕挛缩畸形位于手部11例、足部4例；导致不同程度手、足部关节功能障碍。
1.2 手术方法
1.2.1 受区准备
全麻下，沿瘢痕挛缩纵轴作切口，逐层切开，注意保护瘢痕下血管、神经及肌腱，彻底松解挛缩，确保关节恢复正常活动度，尽量恢复各手指及足趾解剖位置及力线。若松解过程中发现肌腱缺如或者需切断肌腱导致缺损者，测量肌腱缺损长度。瘢痕挛缩松解后创面范围为6 cm×4 cm～9 cm×8 cm；合并血管、神经或者肌腱外露12例；肌腱缺损4例，缺损长度2～6 cm，平均4.5 cm。
1.2.2 皮瓣切取及创面修复
采用改良三纵五横法设计皮瓣[8]。以髂前上棘与髌骨外上缘连线为A线，髂前上棘与股骨外上髁连线为B线，腹股沟韧带上、髂前上棘内侧2 cm处与髌骨外上缘连线为C线，以A线中点画一垂线为D线，与D 线平行向近端平移5 cm为E线、平移10 cm为F线，向远端平移5 cm 为G线、平移10 cm为H线，A、B线分别与D、E、F、G、H线相交形成梯形区域。使用便携式超声多普勒探测仪在梯形区域内探测旋股外侧动脉穿支血管位置并标记。以穿支血管为中心，根据创面大小和形状设计皮瓣。
按照设计先在皮瓣外侧缘切开皮肤，逐渐向内侧掀起，在浅筋膜浅层寻找穿支血管，直至显露术前定位穿支点，取口径较大的穿支作为皮瓣营养血管。在穿支血管旁纵向切开阔筋膜，解剖分离穿支血管至Ⅰ级源动脉（即旋股外侧动脉降支或者斜支）。术中注意保护股前外侧皮神经，按术前设计切开皮瓣其他边缘。本组皮瓣均经浅筋膜浅层切取，切取范围为6.0 cm×5.0 cm～10.0 cm×8.5 cm，皮瓣仅携带皮下浅层脂肪组织，其中采用分叶皮瓣4例。合并肌腱缺损者，切取阔筋膜条编织后重建肌腱；切取长度4.0～7.5 cm，平均5.5 cm。
皮瓣断蒂后转移覆盖受区创面，修剪皮瓣边缘脂肪组织使其接近创缘厚度，缝合数针固定皮瓣。手部创面皮瓣动脉与尺动脉腕上支（4例）或者桡动脉手背支（7例）端端吻合；足部创面皮瓣动脉与足背动脉（2例）端端吻合，或者与胫前动脉、胫后动脉（2例）行端侧吻合。皮瓣静脉与受区伴行静脉（10例）或手、足部浅静脉（5例）吻合。
1.2.3 供区处理
供区彻底止血，根据术中皮瓣切取情况，本组5例需离断股前外侧皮神经，离断后行神经吻合。供区放置负压引流管，可吸收线依次缝合股前外侧肌、阔筋膜。皮肤采用“遵义缝合法”进行减张缝合[9]。
1.3 术后处理
术后患肢石膏托外固定制动并适当抬高，注意换药保持术区敷料清洁，常规行预防感染、抗血管痉挛、抗凝、烤灯保暖等治疗，注意观察皮瓣血运情况。术后3～7 d 根据供区引流情况适时拆除引流管，10～14 d 待切口愈合后拆除缝线。术后3周拆除制动石膏托，主、被动活动患指、趾。
2 结果
术后1例皮瓣出现静脉血管危象，经及时探查并清除静脉管腔内血栓后，皮瓣成活。其余皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。皮瓣供区切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间6～12个月，平均9个月。皮瓣外形良好、质地柔软。患手握捏、对掌、对指等功能明显改善，末次随访时按照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[10]，获优7 例、良4 例。患足足趾关节畸形明显改善，背伸及屈曲活动无明显障碍。供区无肌疝、感觉麻木等并发症发生。见图1。
图1
患者，女，16岁，右侧薄型游离旋股外侧动脉穿支皮瓣修复左足背瘢痕挛缩畸形
a. 术前足背外观；b. 术前皮瓣设计；c. 术中皮瓣切取；d. 术后即刻皮瓣外观；e. 术后12个月左足外观佳，功能正常；f. 术后12个月供区外观
Figure1. A 16-year-old female patient with the scar contracture deformity of the left dorsal foot who was treated with right thin free lateral femoral circumflex artery perforator flapa. Preoperative appearance of dorsal foot; b. Flap design before operation; c. The flap dissection during operation; d. Appearance of the flap at immediate after operation; e. The left foot had good appearance and normal function at 12 months after operation; f. Appearance of donor site at 12 months after operation
3 讨论
薄型游离旋股外侧动脉穿支皮瓣对手、足部外观修复和功能重建至关重要[11-12]。学者们尝试了许多方法以获取较薄皮瓣，例如Kimura等[13]报道的非完全直视在体旁路修薄法，Yang等[14]报道的直视下离体皮瓣中间脂肪挖除修薄法， Chen等[15]报道的直视在体皮瓣半边修薄法，Lu等[16]报道的直视下离体修剪皮瓣下筋膜及脂肪组织。上述方法均可一定程度修薄皮瓣，但是存在易损伤穿支血管及修剪后皮瓣厚薄不均的缺陷。随着显微外科解剖技术的进步，在浅筋膜浅层解剖Ⅲ级穿支，切取较薄旋股外侧动脉穿支皮瓣成为可能。近年来，魏在荣等[17]对穿支血管进行了分类和分级，深部知名动脉在向远心端走行的同时发出分支营养周围组织，这些分支可以分为Ⅰ~Ⅳ级穿支。Ⅰ级穿支包括骨穿支、肌腱穿支、肌肉穿支、神经穿支、皮肤穿支，皮肤穿支在穿过深筋膜后立即分出Ⅱ级穿支；Ⅱ级穿支继续向浅筋膜走行，形成Ⅲ级穿支进入浅筋膜深层；Ⅲ级穿支向浅筋膜浅层浅出，形成Ⅳ级穿支，即真皮下血管网。这为经浅筋膜浅层切取薄型穿支皮瓣奠定了解剖学基础。Bali等[18]报道了经浅筋浅层切取超薄旋股外侧动脉穿支皮瓣修复下唇皮肤软组织缺损，获得了较好的美学修复和功能重建效果。通过本组临床应用，我们发现经浅筋膜浅层可探查发现Ⅲ级穿支，沿该穿支走行深入解剖至Ⅰ级源动脉，可成功切取薄型旋股外侧动脉穿支皮瓣。但是，皮瓣厚薄存在个体差异，青壮年患者较老年及儿童患者厚，女性患者较男性患者厚。
经浅筋膜浅层切取薄型旋股外侧动脉穿支皮瓣修复手、足部瘢痕挛缩畸形有以下优势：① 皮瓣较薄，受区可获得相对较好的外观及功能，降低了二期修整概率，本组术后均未行二期修整；② 大腿部皮下浅、深层脂肪分界相对恒定清晰，术中易于从浅、深层间隙分离；③ 股外侧皮神经大多位于浅筋膜深层，经浅层切取皮瓣能最大限度保护皮神经，减少术后供区麻木的发生；④ 旋股外侧动脉穿支血管相对粗大且恒定，手术操作简单，一期切取薄型皮瓣可减少因较厚组织瓣导致的无效皮瓣供应，从而减小皮瓣切取面积；⑤ 因皮瓣较薄，能有效与受区基底粘连，避免了较厚皮瓣修复后的组织瓣滑动，利于受区功能重建。本组1例患者术后出现静脉血管危象，分析为术后患者烦躁、患肢制动欠佳导致皮瓣蒂部受压所致，经积极探查，清除静脉管腔内血栓后，皮瓣顺利成活。因此，术后患肢制动、避免血管受压及扭转对于保证皮瓣顺利成活具有重要意义。
为了取得较好临床效果，需要注意以下几点：① 瘢痕挛缩需彻底松解，创面彻底止血，合并肌腱缺损时可取阔筋膜条重建肌腱。② 皮瓣面积不能过大，保证供区能直接缝合，必要时可采用分叶皮瓣进行修复。③ 为确保皮瓣顺利切取和高质量血管神经吻合，要求术者熟练掌握显微外科技术。切取皮瓣时注意观察皮下浅、深层脂肪区别，找到浅、深筋膜间隙，降低分离难度；浅层穿支相对较细小且走行多变，术中仔细分离，避免穿支误伤。④ 皮瓣分离过程中确保血管无张力、少牵拉，避免因张力过大造成血管内膜损伤或离断发生。⑤ 供区减张缝合时，注意避免缝扎脂肪层细小皮神经导致的供区感觉障碍。⑥ 术后早期进行功能锻炼。
综上述，经浅筋膜浅层切取可制备薄型游离旋股外侧动脉穿支皮瓣，修复手、足部瘢痕挛缩畸形可获得较好外观及功能，供区并发症少。
作者贡献：肖顺娥、邓呈亮负责文章撰写；张天华、吴必华负责术后随访及病例资料收集；邓呈亮负责治疗方案设计及实施、文章观点形成及审阅；所有作者参与手术。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经遵义医科大学附属医院生物医学研究伦理委员会批准（KLL-2021-018）。
瘢痕挛缩畸形是手、足部烧伤后常见并发症，常导致手、足功能障碍，影响患者生活质量[1-2]。手、足部软组织较薄，皮下即为血管、肌腱及神经等组织，严重瘢痕挛缩畸形松解后皮肤软组织缺损面积较大且常伴有深部组织外露，因此需采用皮瓣修复[3]。临床常用的带蒂轴型皮瓣，如桡动脉皮瓣、骨间背动脉穿支皮瓣、腓动脉穿支皮瓣、胫后动脉穿支皮瓣等，无效蒂长、切取组织量有限，而且供区不能直接闭合、处于暴露部位影响外观，对于严重手、足瘢痕挛缩患者不是理想选择；腹部带蒂皮瓣修复后制动时间较长，需要二次手术断蒂，患者接受度较低。游离旋股外侧动脉穿支皮瓣是修复手、足部皮肤软组织缺损的理想选择[4-6]，但传统旋股外侧动脉穿支皮瓣修复术后外观较臃肿，在手、足和面颈部等皮下软组织较薄的区域存在功能重建效果不理想的问题。此外，皮瓣切取后供区存在麻木、感觉障碍、肌疝等并发症发生风险[7]。为此，制备薄型游离旋股外侧动脉穿支皮瓣，实现手、足部完美修复，最大程度减少皮瓣供区并发症，成为临床关注问题。随着显微外科技术的发展，临床开始经浅筋膜浅层切取薄型游离旋股外侧动脉穿支皮瓣。2017年1月—2020年10月，我们对15例手、足部瘢痕挛缩畸形患者，选择手术松解瘢痕挛缩后，切取薄型游离旋股外侧动脉穿支皮瓣修复创面，获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男9例，女6例；年龄6～42岁，中位年龄23岁。致伤原因：烧伤12例，电击伤3例。瘢痕挛缩时间1～21年，中位时间13年。瘢痕挛缩畸形位于手部11例、足部4例；导致不同程度手、足部关节功能障碍。
1.2 手术方法
1.2.1 受区准备
全麻下，沿瘢痕挛缩纵轴作切口，逐层切开，注意保护瘢痕下血管、神经及肌腱，彻底松解挛缩，确保关节恢复正常活动度，尽量恢复各手指及足趾解剖位置及力线。若松解过程中发现肌腱缺如或者需切断肌腱导致缺损者，测量肌腱缺损长度。瘢痕挛缩松解后创面范围为6 cm×4 cm～9 cm×8 cm；合并血管、神经或者肌腱外露12例；肌腱缺损4例，缺损长度2～6 cm，平均4.5 cm。
1.2.2 皮瓣切取及创面修复
采用改良三纵五横法设计皮瓣[8]。以髂前上棘与髌骨外上缘连线为A线，髂前上棘与股骨外上髁连线为B线，腹股沟韧带上、髂前上棘内侧2 cm处与髌骨外上缘连线为C线，以A线中点画一垂线为D线，与D 线平行向近端平移5 cm为E线、平移10 cm为F线，向远端平移5 cm 为G线、平移10 cm为H线，A、B线分别与D、E、F、G、H线相交形成梯形区域。使用便携式超声多普勒探测仪在梯形区域内探测旋股外侧动脉穿支血管位置并标记。以穿支血管为中心，根据创面大小和形状设计皮瓣。
按照设计先在皮瓣外侧缘切开皮肤，逐渐向内侧掀起，在浅筋膜浅层寻找穿支血管，直至显露术前定位穿支点，取口径较大的穿支作为皮瓣营养血管。在穿支血管旁纵向切开阔筋膜，解剖分离穿支血管至Ⅰ级源动脉（即旋股外侧动脉降支或者斜支）。术中注意保护股前外侧皮神经，按术前设计切开皮瓣其他边缘。本组皮瓣均经浅筋膜浅层切取，切取范围为6.0 cm×5.0 cm～10.0 cm×8.5 cm，皮瓣仅携带皮下浅层脂肪组织，其中采用分叶皮瓣4例。合并肌腱缺损者，切取阔筋膜条编织后重建肌腱；切取长度4.0～7.5 cm，平均5.5 cm。
皮瓣断蒂后转移覆盖受区创面，修剪皮瓣边缘脂肪组织使其接近创缘厚度，缝合数针固定皮瓣。手部创面皮瓣动脉与尺动脉腕上支（4例）或者桡动脉手背支（7例）端端吻合；足部创面皮瓣动脉与足背动脉（2例）端端吻合，或者与胫前动脉、胫后动脉（2例）行端侧吻合。皮瓣静脉与受区伴行静脉（10例）或手、足部浅静脉（5例）吻合。
1.2.3 供区处理
供区彻底止血，根据术中皮瓣切取情况，本组5例需离断股前外侧皮神经，离断后行神经吻合。供区放置负压引流管，可吸收线依次缝合股前外侧肌、阔筋膜。皮肤采用“遵义缝合法”进行减张缝合[9]。
1.3 术后处理
术后患肢石膏托外固定制动并适当抬高，注意换药保持术区敷料清洁，常规行预防感染、抗血管痉挛、抗凝、烤灯保暖等治疗，注意观察皮瓣血运情况。术后3～7 d 根据供区引流情况适时拆除引流管，10～14 d 待切口愈合后拆除缝线。术后3周拆除制动石膏托，主、被动活动患指、趾。
2 结果
术后1例皮瓣出现静脉血管危象，经及时探查并清除静脉管腔内血栓后，皮瓣成活。其余皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。皮瓣供区切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间6～12个月，平均9个月。皮瓣外形良好、质地柔软。患手握捏、对掌、对指等功能明显改善，末次随访时按照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[10]，获优7 例、良4 例。患足足趾关节畸形明显改善，背伸及屈曲活动无明显障碍。供区无肌疝、感觉麻木等并发症发生。见图1。
图1
患者，女，16岁，右侧薄型游离旋股外侧动脉穿支皮瓣修复左足背瘢痕挛缩畸形
a. 术前足背外观；b. 术前皮瓣设计；c. 术中皮瓣切取；d. 术后即刻皮瓣外观；e. 术后12个月左足外观佳，功能正常；f. 术后12个月供区外观
Figure1. A 16-year-old female patient with the scar contracture deformity of the left dorsal foot who was treated with right thin free lateral femoral circumflex artery perforator flapa. Preoperative appearance of dorsal foot; b. Flap design before operation; c. The flap dissection during operation; d. Appearance of the flap at immediate after operation; e. The left foot had good appearance and normal function at 12 months after operation; f. Appearance of donor site at 12 months after operation
3 讨论
薄型游离旋股外侧动脉穿支皮瓣对手、足部外观修复和功能重建至关重要[11-12]。学者们尝试了许多方法以获取较薄皮瓣，例如Kimura等[13]报道的非完全直视在体旁路修薄法，Yang等[14]报道的直视下离体皮瓣中间脂肪挖除修薄法， Chen等[15]报道的直视在体皮瓣半边修薄法，Lu等[16]报道的直视下离体修剪皮瓣下筋膜及脂肪组织。上述方法均可一定程度修薄皮瓣，但是存在易损伤穿支血管及修剪后皮瓣厚薄不均的缺陷。随着显微外科解剖技术的进步，在浅筋膜浅层解剖Ⅲ级穿支，切取较薄旋股外侧动脉穿支皮瓣成为可能。近年来，魏在荣等[17]对穿支血管进行了分类和分级，深部知名动脉在向远心端走行的同时发出分支营养周围组织，这些分支可以分为Ⅰ~Ⅳ级穿支。Ⅰ级穿支包括骨穿支、肌腱穿支、肌肉穿支、神经穿支、皮肤穿支，皮肤穿支在穿过深筋膜后立即分出Ⅱ级穿支；Ⅱ级穿支继续向浅筋膜走行，形成Ⅲ级穿支进入浅筋膜深层；Ⅲ级穿支向浅筋膜浅层浅出，形成Ⅳ级穿支，即真皮下血管网。这为经浅筋膜浅层切取薄型穿支皮瓣奠定了解剖学基础。Bali等[18]报道了经浅筋浅层切取超薄旋股外侧动脉穿支皮瓣修复下唇皮肤软组织缺损，获得了较好的美学修复和功能重建效果。通过本组临床应用，我们发现经浅筋膜浅层可探查发现Ⅲ级穿支，沿该穿支走行深入解剖至Ⅰ级源动脉，可成功切取薄型旋股外侧动脉穿支皮瓣。但是，皮瓣厚薄存在个体差异，青壮年患者较老年及儿童患者厚，女性患者较男性患者厚。
经浅筋膜浅层切取薄型旋股外侧动脉穿支皮瓣修复手、足部瘢痕挛缩畸形有以下优势：① 皮瓣较薄，受区可获得相对较好的外观及功能，降低了二期修整概率，本组术后均未行二期修整；② 大腿部皮下浅、深层脂肪分界相对恒定清晰，术中易于从浅、深层间隙分离；③ 股外侧皮神经大多位于浅筋膜深层，经浅层切取皮瓣能最大限度保护皮神经，减少术后供区麻木的发生；④ 旋股外侧动脉穿支血管相对粗大且恒定，手术操作简单，一期切取薄型皮瓣可减少因较厚组织瓣导致的无效皮瓣供应，从而减小皮瓣切取面积；⑤ 因皮瓣较薄，能有效与受区基底粘连，避免了较厚皮瓣修复后的组织瓣滑动，利于受区功能重建。本组1例患者术后出现静脉血管危象，分析为术后患者烦躁、患肢制动欠佳导致皮瓣蒂部受压所致，经积极探查，清除静脉管腔内血栓后，皮瓣顺利成活。因此，术后患肢制动、避免血管受压及扭转对于保证皮瓣顺利成活具有重要意义。
为了取得较好临床效果，需要注意以下几点：① 瘢痕挛缩需彻底松解，创面彻底止血，合并肌腱缺损时可取阔筋膜条重建肌腱。② 皮瓣面积不能过大，保证供区能直接缝合，必要时可采用分叶皮瓣进行修复。③ 为确保皮瓣顺利切取和高质量血管神经吻合，要求术者熟练掌握显微外科技术。切取皮瓣时注意观察皮下浅、深层脂肪区别，找到浅、深筋膜间隙，降低分离难度；浅层穿支相对较细小且走行多变，术中仔细分离，避免穿支误伤。④ 皮瓣分离过程中确保血管无张力、少牵拉，避免因张力过大造成血管内膜损伤或离断发生。⑤ 供区减张缝合时，注意避免缝扎脂肪层细小皮神经导致的供区感觉障碍。⑥ 术后早期进行功能锻炼。
综上述，经浅筋膜浅层切取可制备薄型游离旋股外侧动脉穿支皮瓣，修复手、足部瘢痕挛缩畸形可获得较好外观及功能，供区并发症少。
作者贡献：肖顺娥、邓呈亮负责文章撰写；张天华、吴必华负责术后随访及病例资料收集；邓呈亮负责治疗方案设计及实施、文章观点形成及审阅；所有作者参与手术。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经遵义医科大学附属医院生物医学研究伦理委员会批准（KLL-2021-018）。
