引用本文： 章鑫隆, 慈文韬, 闫石, 罗开文, 闫帅, 张擎柱, 尹雪莲, 张义. 保留鹅足肌腱的后内侧入路切开复位钢板内固定术治疗胫骨平台骨折. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(2): 170-176. doi: 10.7507/1002-1892.202104066 复制
胫骨平台骨折是骨科最常见下肢骨折类型之一，约占胫骨和腓骨骨折的19.5%[1]，其治疗复杂，处理不当会出现关节疼痛、不稳，甚至创伤性关节炎[2]，严重影响患肢功能。胫骨平台骨折治疗难点主要有：第一，胫骨平台骨折一般为高能量损伤，骨折碎裂明显，复位困难；第二，该部位骨折为关节内骨折，治疗上需解剖复位，手术显露范围大，软组织剥离多，存在明显二次医源性损伤，导致术后恢复困难。
鹅足肌腱为缝匠肌、股薄肌及半腱肌肌腱止于胫骨近端内侧面的一组肌腱统称，对维持膝关节稳定性有一定作用[3-4]。既往大多数学者采用锁定钢板治疗复杂胫骨平台骨折，采用内侧或后内侧入路时，进行浅层分离后若骨折复位困难或为追求完美复位效果，往往会进行深层分离，即切开鹅足肌腱，不可避免地加重了膝关节周围软组织损伤[5]，可能导致病情复杂化，增加膝关节损伤后恢复难度，降低患者术后生活质量[6]。虽然既往对于胫骨平台骨折术后膝关节功能改善的研究颇多，但多关注韧带或半月板等软组织损伤的影响[7-8]，关于术中保留鹅足肌腱对术后膝关节功能影响的研究较少。马凯[9]对鹅足肌腱采取不同处理方式，证实胫骨平台骨折术中保留鹅足肌腱可有效改善患者术后早期膝关节功能，但其并未对各处理方式术后早期疼痛进行评估。现回顾分析2015年1月—2020年1月于我院行切开复位钢板内固定术治疗的胫骨平台骨折患者临床资料，比较保留及切开鹅足肌腱对术后1年内膝关节功能及术后早期疼痛的影响。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① Schatzker分型[10]为Ⅳ～Ⅵ型的胫骨平台骨折；② 骨折发生于3周内；③ 年龄>18岁；④ 采用后内侧入路切开复位钢板内固定术治疗。排除标准：① 存在膝关节损伤或其他疾病，遗留关节疼痛、活动障碍、畸形及关节炎等；② 存在严重的全身性疾病影响术后疗效者；③ 开放性骨折；④ 伴有精神障碍或严重骨质改变者（病理性骨折）；⑤ 合并其他脏器损伤或多发骨折需手术处理者；⑥ 伴随神经运动功能损伤或下肢肌力异常者；⑦ 失访或随访时间不足1年者。
2015年1月—2020年1月共40例患者符合选择标准纳入研究，其中18例术中保留鹅足肌腱（研究组），22例术中切开鹅足肌腱（对照组）。
1.2 一般资料
研究组：男7例，女11例；年龄18～78岁，中位年龄38.5岁。左侧8例，右侧10例。致伤原因：交通事故伤15例，摔伤1例，高处坠落伤2例。Schatzker分型：Ⅳ型8例，Ⅴ型5例，Ⅵ型5例。受伤至手术时间3～14 d，平均7.8 d。合并内、外侧副韧带损伤3例，前交叉韧带损伤3例，后交叉韧带损伤1例。
对照组：男10例，女12例；年龄19～66岁，中位年龄39.0岁。左侧9例，右侧13例。致伤原因：交通事故伤17例，摔伤2例，高处坠落伤3例。Schatzker分型：Ⅳ型7例，Ⅴ型9例，Ⅵ型6例。受伤至手术时间4～13 d，平均7.1 d。合并内、外侧副韧带损伤1例，前交叉韧带损伤2例，后交叉韧带损伤3例。
两组患者性别、年龄、患膝侧别、致伤原因、Schatzker分型、受伤至手术时间及合并韧带损伤情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
1.3.1 术前处理
患者术前常规行膝关节正侧位X线片、CT三维重建及MRI等检查，明确骨折及韧带损伤情况。入院后行患肢石膏固定、抬高消肿，并常规抗凝治疗，待患肢肿胀消退后（膝关节周围皮肤出现皱纹征）行手术治疗。术前1～2 d检查若存在下肢深静脉血栓形成，需行滤器植入术后再行骨折切开复位内固定术。术前30 min常规给予一代或二代头孢预防感染。
1.3.2 手术方法
患者于全身麻醉或持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉下取仰卧位，术中上止血带，膝下以软布垫高，膝关节略屈曲。取膝关节后内侧切口，起自关节上方约5 cm，沿胫骨内后侧缘纵向切开，长8～10 cm。
研究组：依次切开皮肤及皮下筋膜，显露并游离鹅足肌腱，骨膜剥离子于鹅足肌腱下方钝性分离，分开周围软组织，形成一“鹅足桥”；向内侧牵开鹅足肌腱以显露深层骨折，在鹅足肌腱上、下形成2个复位窗口，通过鹅足肌腱近端窗口显露关节内骨折线，联合远端窗口显露干骺端骨折线，结合术中透视判断骨折复位情况。复位成功后临时固定，于鹅足肌腱深层放置锁定钢板，打入螺钉固定。见图1。对照组：依次切开皮肤及皮下筋膜，沿切口方向切开鹅足肌腱，骨膜下剥离，显露骨折端，复位骨折，以锁定钢板固定。两组行C臂X线机透视确认骨折复位良好[11]后，生理盐水冲洗，于切口处放置引流管，逐层缝合切口。若合并外侧胫骨平台骨折（SchatzkerⅤ~Ⅵ型），常规行前外侧入路复位及钢板内固定。所有患者均未一期处理内、外侧副韧带；骨折复位后无明显内、外侧不稳定，内、外交叉韧带损伤留待二期处理；术中未发现需要一期缝合或切除的半月板损伤。
图1
研究组手术操作示意图
a. 形成一“鹅足桥”；b、c. 鹅足肌腱近端窗口显露关节内骨折线，联合远端窗口显露干骺端骨折线；d. 骨折复位后临时固定，于鹅足肌腱深层放置锁定钢板；e. 锁定钢板置于鹅足肌腱下方并用螺钉固定
Figure1. Schematic diagram of operation process of study groupa. Formed a “pes anserinus bridge” during operation; b, c. The proximal and distal windows of the pes anserinus tendon revealed the fracture line of the intra-articular and metaphysis, respectively; d. A plate was placed in the pes anserinus tendon after reduction and temporary fixation; e. The plate was placed under the pes anserinus tendon and fixed with screws
1.4 术后处理及疗效评价指标
术后待引流量<50 mL/d时拔除引流管。抬高患肢消肿，给予低分子肝素4 100 U/d皮下注射抗凝治疗；继续预防性应用抗生素1～3 d。术后3 d开始指导患者行股四头肌舒张及踝关节背伸练习，在疼痛耐受范围内行膝关节主、被动活动练习；术后2周拆线并指导患者行膝关节活动度加强练习。
术后2、6周及3、6、12个月定期随访。记录两组患者手术时间、术中失血量、住院时间、骨折解剖复位[12]率、并发症发生率及骨折愈合时间；记录术后2周、12个月膝关节屈伸活动度及术后3个月站立位膝关节伸直活动度；术后1、3、14 d采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价患者术后早期疼痛改善情况；术后3、6、12个月采用美国特种外科医院（HSS）评分[13]评价膝关节功能改善情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，组间手术时间、术中失血量、住院时间、骨折愈合时间及膝关节活动度比较采用独立样本t检验，组内膝关节屈伸活动度术后2个时间点间比较采用配对t检验；两组术后各时间点VAS评分及HSS评分比较采用重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser法进行校正，同一组别不同时间点比较采用 Bonferroni 法，同一时间点不同组别间比较采用多因素方差分析。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
两组患者均获随访，随访时间12～15个月，平均12.8个月。两组患者手术时间、术中失血量及骨折愈合时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），对照组住院时间显著长于研究组，差异有统计学意义（t=8.339，P=0.000）。术后膝关节X线片示对照组骨折解剖复位20例、非解剖复位2例，研究组分别为15、3例，两组骨折解剖复位率（90.9% vs. 83.3%）比较差异无统计学意义（χ2=0.058，P=0.810）。对照组术后发生胫骨近端骨髓炎1例，行彻底清创及抗生素骨水泥填充，感染控制后经二次手术植骨愈合；切口皮肤坏死3例，经每日换药后愈合；创伤性关节炎3例，下肢深静脉血栓形成2例。研究组术后发生干骺端骨不连1例，经二期植骨后愈合；创伤性关节炎2例，下肢深静脉血栓形成1例。两组并发症发生率（40.9% vs. 22.2%）比较差异亦无统计学意义（χ2=1.576， P=0.209）。研究组术后3个月膝关节伸直活动度及术后2周、12个月膝关节屈伸活动度均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后随时间延长，两组VAS评分及HSS评分均逐渐改善，差异有统计学意义（P<0.05），并且术后各时间点研究组HSS评分及VAS评分均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1、2及图2、3。
表1
两组患者各临床指标比较（
）
Table1.
Comparison of clinical indexes between the two groups (
)
表2
两组患者术后各时间点VAS评分和HSS评分比较（
）
Table2.
Comparison of VAS score and HSS score between the two groups at each time point after operation (
)
图2
两组患者术后各时间点VAS评分和HSS评分比较
Figure2.
Comparison of VAS score and HSS score between the two groups at each time point after operation
图3
研究组患者，男，34岁，交通事故伤致右侧胫骨平台内侧骨折（Schatzker分型Ⅳ型）
a～c. 术前膝关节CT三维重建；d. 术前手术切口标记；e、f. 术后3 d正侧位X线片；g、h. 术后14周正侧位X线片示骨折愈合；i、j. 术后3个月膝关节屈伸活动度
Figure3. A 34-year-old male patient with right medial tibial plateau fracture due to traffic accident (Schatzker type Ⅳ) in the study groupa-c. Preoperative CT three-dimensional reconstruction of knee joint; d. The incision was marked before operation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 14 weeks after operation, showing fracture healing; i, j. The knee flexion and extension range of motion at 3 months after operation
3 讨论
3.1 手术治疗胫骨平台骨折的发展趋势
胫骨平台骨折是临床常见的关节内骨折，一般为高能量损伤导致，骨折周围软组织损伤严重，临床上常采用钢板内固定治疗[14]。解剖复位重建是复杂胫骨平台骨折术后膝关节功能恢复的重要前提[15]。既往临床医师大多遵循AO原则，即追求骨折的坚强内固定及解剖复位，然而该原则易导致软组织广泛剥离以及大量血运破坏，不利于患者术后膝关节功能锻炼，增大了术后并发症发生风险。近年来，临床医师对BO原则的关注度提高，认为在追求骨折坚强内固定前提下，应尽量避免血运破坏，达到骨折稳固与保护软组织完整性的平衡状态。因此，手术微创化成为当下发展趋势。
有研究者[16-17]对严重胫骨平台骨折患者术后随访发现，即使骨折达到解剖复位，仍有30%以上患者预后不佳甚至发展为创伤后骨关节炎，而预后不佳常由软组织失衡导致。我们认为在胫骨平台骨折治疗中，一方面需要恢复关节面平整与下肢力线，同时也需要注意软组织的保护与修复。既往大多数学者采用锁定钢板治疗复杂胫骨平台骨折，采用内侧入路时往往会切开鹅足肌腱，以获得更好的手术视野，术中不可避免地增加了膝关节周围软组织损伤，影响骨折碎片周围血运，延缓骨折愈合，增加术后并发症发生风险[18-19]。随着三维重建技术的成熟及3D打印技术在胫骨平台骨折手术中的应用[20-21]，术者可以在术前设计手术方案、模拟骨折复位以及确认钢板放入位置，术中通过鹅足肌腱上、下2个复位窗口复位骨折，即上窗口复位近端关节内骨折、下窗口复位干骺端骨折，使鹅足肌腱得以保留。
3.2 临床疗效的比较分析
膝关节活动度对于术后功能恢复至关重要，既往研究报道在胫骨平台骨折术后发生不同程度膝关节僵硬（膝关节活动度<90°）的概率高达14.5%，且膝关节周围软组织损伤越严重，发生膝关节僵硬概率越大[22]。研究已证实复杂胫骨平台骨折和多发伤是术后1年内膝关节活动度下降的独立危险因素[23]。为排除干扰因素，本研究排除了多发骨折患者。对于复杂胫骨平台骨折，我们拟通过术中保留鹅足肌腱，观察是否能改善膝关节活动度。马凯[9]在胫骨平台骨折手术中对鹅足肌腱进行了3种处理，分别是切开鹅足肌腱、将钢板置于鹅足肌腱下和鹅足肌腱上，结果显示术中保留鹅足肌腱有效提升了术后早期膝关节活动度，但6个月后保留鹅足肌腱与切开鹅足肌腱的预后并无明显差异。本研究结果显示，对于复杂胫骨平台骨折，两组患者术后1年内膝关节功能（HSS 评分）均可获得不同程度的持续改善，与文献结果[24-25]一致。但保留鹅足肌腱组术后2周和12个月的膝关节活动度以及术后12个月内膝关节功能（HSS 评分）均显著优于切开鹅足肌腱组（P<0.05）。我们认为主要有以下原因：① 切开鹅足肌腱对于周围软组织损伤更大，且放置钢板后需重新缝合鹅足肌腱，导致关节张力大，术区疼痛更明显。本研究结果也验证了这一观点，即切开鹅足肌腱会明显增加患者术后2周内疼痛，致使患膝术后早期主动功能锻炼延迟，受伤组织更容易水肿，增加了膝关节纤维化或粘连发生概率，膝关节活动度恢复较慢。而保留鹅足肌腱对术中软组织损伤较少，术后疼痛较轻，患者膝关节活动度仅术后1周即可达到90°，住院时间更短，也减少了住院费用。王焱新[26]通过对照研究发现，患者术后尽早进行患膝不负重功能锻炼，从被动屈伸过渡到主动屈伸，有利于减轻术后疼痛，加快膝关节活动度恢复。② 与鹅足肌腱的解剖位置有关。鹅足肌腱为缝匠肌、股薄肌及半腱肌肌腱止于胫骨近端内侧面的一组肌腱统称，其内旋和屈膝功能对术后膝关节后内侧稳定有重要作用[3-4]，可以更好地承受膝关节的运动力量和多方向牵拉作用，有利于术后膝关节功能恢复。Albtoush等[27]报道了1例髌骨脱位患者，强调了鹅足肌腱对于维持内侧膝关节稳定的重要性。当鹅足肌腱被切开后，膝关节本身的运动学和稳定性受到影响，该部位运动学变化会导致软骨退变和骨关节炎，影响术后疗效[3，28]。
本研究还分别测量了两组术后3个月膝关节伸直活动度。Fändriks等[29]研究发现，虽然胫骨平台骨折术后3个月内膝关节已具备良好屈曲能力，但依然存在明显伸直障碍，尤其是在患者负重站立时，伸直障碍相较于被动膝关节活动时更为显著。对此，临床上并无统一解释，可能原因是在直立姿势时由于负重增加，膝关节周围疼痛感加重，使膝关节伸直受限。我们认为还有一种解释，在直立姿势时鹅足肌腱对维持膝关节内侧稳定有重要作用[27]，当鹅足肌腱被切开后，膝关节本身稳定性下降，术后短期内鹅足肌腱功能不能恢复正常，膝关节伸直受限更明显。本研究结果显示，术后3个月切开鹅足肌腱组膝关节伸直活动度明显差于保留鹅足肌腱组，膝关节功能评分也更低。在患者能负重行走时，若膝关节无法完全伸直，会使膝关节周围结构受力发生改变，也有可能导致关节不平衡，后期出现骨关节炎风险，进一步突出了鹅足肌腱对于胫骨平台骨折术后膝关节功能恢复的重要性。
3.3 并发症比较分析
切口感染是胫骨平台骨折术后最常见并发症[30-31]，感染后可能会出现多个不同结局，如骨髓炎、骨折不愈合或延迟愈合等。Henkelmann等[32]通过多中心回顾性研究显示手术部位感染明显影响患者术后恢复情况，使患者术后疼痛增加、日常生活能力下降。本研究中切开鹅足肌腱组术后出现1例胫骨近端骨髓炎，3例切口部分皮肤坏死，可能是由于术中骨折周围软组织损伤过多，破坏血运致使术后发生感染概率增大；保留鹅足肌腱组发生1例骨不愈合，分析原因为术中间接复位使干骺端骨折复位不良，骨折间隙过大致干骺端骨不连。
综上述，与传统切开鹅足肌腱手术治疗胫骨平台骨折比较，保留鹅足肌腱能明显减少术区软组织损伤、减轻患者术后早期疼痛、加快患者康复、改善膝关节活动度及提高膝关节功能，临床疗效显著。但本研究随访时间较短，虽然保留鹅足肌腱对胫骨平台骨折治疗的近期疗效较好，但远期疗效尚需进一步研究。
作者贡献：张义、章鑫隆直接参与手术实施，撰写文章；慈文韬、闫石、罗开文参与手术实施；闫帅、尹雪莲负责数据收集及统计分析；张义、张擎柱对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经承德医学院附属医院医学伦理委员会批准。
胫骨平台骨折是骨科最常见下肢骨折类型之一，约占胫骨和腓骨骨折的19.5%[1]，其治疗复杂，处理不当会出现关节疼痛、不稳，甚至创伤性关节炎[2]，严重影响患肢功能。胫骨平台骨折治疗难点主要有：第一，胫骨平台骨折一般为高能量损伤，骨折碎裂明显，复位困难；第二，该部位骨折为关节内骨折，治疗上需解剖复位，手术显露范围大，软组织剥离多，存在明显二次医源性损伤，导致术后恢复困难。
鹅足肌腱为缝匠肌、股薄肌及半腱肌肌腱止于胫骨近端内侧面的一组肌腱统称，对维持膝关节稳定性有一定作用[3-4]。既往大多数学者采用锁定钢板治疗复杂胫骨平台骨折，采用内侧或后内侧入路时，进行浅层分离后若骨折复位困难或为追求完美复位效果，往往会进行深层分离，即切开鹅足肌腱，不可避免地加重了膝关节周围软组织损伤[5]，可能导致病情复杂化，增加膝关节损伤后恢复难度，降低患者术后生活质量[6]。虽然既往对于胫骨平台骨折术后膝关节功能改善的研究颇多，但多关注韧带或半月板等软组织损伤的影响[7-8]，关于术中保留鹅足肌腱对术后膝关节功能影响的研究较少。马凯[9]对鹅足肌腱采取不同处理方式，证实胫骨平台骨折术中保留鹅足肌腱可有效改善患者术后早期膝关节功能，但其并未对各处理方式术后早期疼痛进行评估。现回顾分析2015年1月—2020年1月于我院行切开复位钢板内固定术治疗的胫骨平台骨折患者临床资料，比较保留及切开鹅足肌腱对术后1年内膝关节功能及术后早期疼痛的影响。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① Schatzker分型[10]为Ⅳ～Ⅵ型的胫骨平台骨折；② 骨折发生于3周内；③ 年龄>18岁；④ 采用后内侧入路切开复位钢板内固定术治疗。排除标准：① 存在膝关节损伤或其他疾病，遗留关节疼痛、活动障碍、畸形及关节炎等；② 存在严重的全身性疾病影响术后疗效者；③ 开放性骨折；④ 伴有精神障碍或严重骨质改变者（病理性骨折）；⑤ 合并其他脏器损伤或多发骨折需手术处理者；⑥ 伴随神经运动功能损伤或下肢肌力异常者；⑦ 失访或随访时间不足1年者。
2015年1月—2020年1月共40例患者符合选择标准纳入研究，其中18例术中保留鹅足肌腱（研究组），22例术中切开鹅足肌腱（对照组）。
1.2 一般资料
研究组：男7例，女11例；年龄18～78岁，中位年龄38.5岁。左侧8例，右侧10例。致伤原因：交通事故伤15例，摔伤1例，高处坠落伤2例。Schatzker分型：Ⅳ型8例，Ⅴ型5例，Ⅵ型5例。受伤至手术时间3～14 d，平均7.8 d。合并内、外侧副韧带损伤3例，前交叉韧带损伤3例，后交叉韧带损伤1例。
对照组：男10例，女12例；年龄19～66岁，中位年龄39.0岁。左侧9例，右侧13例。致伤原因：交通事故伤17例，摔伤2例，高处坠落伤3例。Schatzker分型：Ⅳ型7例，Ⅴ型9例，Ⅵ型6例。受伤至手术时间4～13 d，平均7.1 d。合并内、外侧副韧带损伤1例，前交叉韧带损伤2例，后交叉韧带损伤3例。
两组患者性别、年龄、患膝侧别、致伤原因、Schatzker分型、受伤至手术时间及合并韧带损伤情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
1.3.1 术前处理
患者术前常规行膝关节正侧位X线片、CT三维重建及MRI等检查，明确骨折及韧带损伤情况。入院后行患肢石膏固定、抬高消肿，并常规抗凝治疗，待患肢肿胀消退后（膝关节周围皮肤出现皱纹征）行手术治疗。术前1～2 d检查若存在下肢深静脉血栓形成，需行滤器植入术后再行骨折切开复位内固定术。术前30 min常规给予一代或二代头孢预防感染。
1.3.2 手术方法
患者于全身麻醉或持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉下取仰卧位，术中上止血带，膝下以软布垫高，膝关节略屈曲。取膝关节后内侧切口，起自关节上方约5 cm，沿胫骨内后侧缘纵向切开，长8～10 cm。
研究组：依次切开皮肤及皮下筋膜，显露并游离鹅足肌腱，骨膜剥离子于鹅足肌腱下方钝性分离，分开周围软组织，形成一“鹅足桥”；向内侧牵开鹅足肌腱以显露深层骨折，在鹅足肌腱上、下形成2个复位窗口，通过鹅足肌腱近端窗口显露关节内骨折线，联合远端窗口显露干骺端骨折线，结合术中透视判断骨折复位情况。复位成功后临时固定，于鹅足肌腱深层放置锁定钢板，打入螺钉固定。见图1。对照组：依次切开皮肤及皮下筋膜，沿切口方向切开鹅足肌腱，骨膜下剥离，显露骨折端，复位骨折，以锁定钢板固定。两组行C臂X线机透视确认骨折复位良好[11]后，生理盐水冲洗，于切口处放置引流管，逐层缝合切口。若合并外侧胫骨平台骨折（SchatzkerⅤ~Ⅵ型），常规行前外侧入路复位及钢板内固定。所有患者均未一期处理内、外侧副韧带；骨折复位后无明显内、外侧不稳定，内、外交叉韧带损伤留待二期处理；术中未发现需要一期缝合或切除的半月板损伤。
图1
研究组手术操作示意图
a. 形成一“鹅足桥”；b、c. 鹅足肌腱近端窗口显露关节内骨折线，联合远端窗口显露干骺端骨折线；d. 骨折复位后临时固定，于鹅足肌腱深层放置锁定钢板；e. 锁定钢板置于鹅足肌腱下方并用螺钉固定
Figure1. Schematic diagram of operation process of study groupa. Formed a “pes anserinus bridge” during operation; b, c. The proximal and distal windows of the pes anserinus tendon revealed the fracture line of the intra-articular and metaphysis, respectively; d. A plate was placed in the pes anserinus tendon after reduction and temporary fixation; e. The plate was placed under the pes anserinus tendon and fixed with screws
1.4 术后处理及疗效评价指标
术后待引流量<50 mL/d时拔除引流管。抬高患肢消肿，给予低分子肝素4 100 U/d皮下注射抗凝治疗；继续预防性应用抗生素1～3 d。术后3 d开始指导患者行股四头肌舒张及踝关节背伸练习，在疼痛耐受范围内行膝关节主、被动活动练习；术后2周拆线并指导患者行膝关节活动度加强练习。
术后2、6周及3、6、12个月定期随访。记录两组患者手术时间、术中失血量、住院时间、骨折解剖复位[12]率、并发症发生率及骨折愈合时间；记录术后2周、12个月膝关节屈伸活动度及术后3个月站立位膝关节伸直活动度；术后1、3、14 d采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价患者术后早期疼痛改善情况；术后3、6、12个月采用美国特种外科医院（HSS）评分[13]评价膝关节功能改善情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，组间手术时间、术中失血量、住院时间、骨折愈合时间及膝关节活动度比较采用独立样本t检验，组内膝关节屈伸活动度术后2个时间点间比较采用配对t检验；两组术后各时间点VAS评分及HSS评分比较采用重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser法进行校正，同一组别不同时间点比较采用 Bonferroni 法，同一时间点不同组别间比较采用多因素方差分析。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
两组患者均获随访，随访时间12～15个月，平均12.8个月。两组患者手术时间、术中失血量及骨折愈合时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），对照组住院时间显著长于研究组，差异有统计学意义（t=8.339，P=0.000）。术后膝关节X线片示对照组骨折解剖复位20例、非解剖复位2例，研究组分别为15、3例，两组骨折解剖复位率（90.9% vs. 83.3%）比较差异无统计学意义（χ2=0.058，P=0.810）。对照组术后发生胫骨近端骨髓炎1例，行彻底清创及抗生素骨水泥填充，感染控制后经二次手术植骨愈合；切口皮肤坏死3例，经每日换药后愈合；创伤性关节炎3例，下肢深静脉血栓形成2例。研究组术后发生干骺端骨不连1例，经二期植骨后愈合；创伤性关节炎2例，下肢深静脉血栓形成1例。两组并发症发生率（40.9% vs. 22.2%）比较差异亦无统计学意义（χ2=1.576， P=0.209）。研究组术后3个月膝关节伸直活动度及术后2周、12个月膝关节屈伸活动度均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后随时间延长，两组VAS评分及HSS评分均逐渐改善，差异有统计学意义（P<0.05），并且术后各时间点研究组HSS评分及VAS评分均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1、2及图2、3。
表1
两组患者各临床指标比较（）
Table1.
Comparison of clinical indexes between the two groups ()
表2
两组患者术后各时间点VAS评分和HSS评分比较（）
Table2.
Comparison of VAS score and HSS score between the two groups at each time point after operation ()
图2
两组患者术后各时间点VAS评分和HSS评分比较
Figure2.
Comparison of VAS score and HSS score between the two groups at each time point after operation
图3
研究组患者，男，34岁，交通事故伤致右侧胫骨平台内侧骨折（Schatzker分型Ⅳ型）
a～c. 术前膝关节CT三维重建；d. 术前手术切口标记；e、f. 术后3 d正侧位X线片；g、h. 术后14周正侧位X线片示骨折愈合；i、j. 术后3个月膝关节屈伸活动度
Figure3. A 34-year-old male patient with right medial tibial plateau fracture due to traffic accident (Schatzker type Ⅳ) in the study groupa-c. Preoperative CT three-dimensional reconstruction of knee joint; d. The incision was marked before operation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 14 weeks after operation, showing fracture healing; i, j. The knee flexion and extension range of motion at 3 months after operation
3 讨论
3.1 手术治疗胫骨平台骨折的发展趋势
胫骨平台骨折是临床常见的关节内骨折，一般为高能量损伤导致，骨折周围软组织损伤严重，临床上常采用钢板内固定治疗[14]。解剖复位重建是复杂胫骨平台骨折术后膝关节功能恢复的重要前提[15]。既往临床医师大多遵循AO原则，即追求骨折的坚强内固定及解剖复位，然而该原则易导致软组织广泛剥离以及大量血运破坏，不利于患者术后膝关节功能锻炼，增大了术后并发症发生风险。近年来，临床医师对BO原则的关注度提高，认为在追求骨折坚强内固定前提下，应尽量避免血运破坏，达到骨折稳固与保护软组织完整性的平衡状态。因此，手术微创化成为当下发展趋势。
有研究者[16-17]对严重胫骨平台骨折患者术后随访发现，即使骨折达到解剖复位，仍有30%以上患者预后不佳甚至发展为创伤后骨关节炎，而预后不佳常由软组织失衡导致。我们认为在胫骨平台骨折治疗中，一方面需要恢复关节面平整与下肢力线，同时也需要注意软组织的保护与修复。既往大多数学者采用锁定钢板治疗复杂胫骨平台骨折，采用内侧入路时往往会切开鹅足肌腱，以获得更好的手术视野，术中不可避免地增加了膝关节周围软组织损伤，影响骨折碎片周围血运，延缓骨折愈合，增加术后并发症发生风险[18-19]。随着三维重建技术的成熟及3D打印技术在胫骨平台骨折手术中的应用[20-21]，术者可以在术前设计手术方案、模拟骨折复位以及确认钢板放入位置，术中通过鹅足肌腱上、下2个复位窗口复位骨折，即上窗口复位近端关节内骨折、下窗口复位干骺端骨折，使鹅足肌腱得以保留。
3.2 临床疗效的比较分析
膝关节活动度对于术后功能恢复至关重要，既往研究报道在胫骨平台骨折术后发生不同程度膝关节僵硬（膝关节活动度<90°）的概率高达14.5%，且膝关节周围软组织损伤越严重，发生膝关节僵硬概率越大[22]。研究已证实复杂胫骨平台骨折和多发伤是术后1年内膝关节活动度下降的独立危险因素[23]。为排除干扰因素，本研究排除了多发骨折患者。对于复杂胫骨平台骨折，我们拟通过术中保留鹅足肌腱，观察是否能改善膝关节活动度。马凯[9]在胫骨平台骨折手术中对鹅足肌腱进行了3种处理，分别是切开鹅足肌腱、将钢板置于鹅足肌腱下和鹅足肌腱上，结果显示术中保留鹅足肌腱有效提升了术后早期膝关节活动度，但6个月后保留鹅足肌腱与切开鹅足肌腱的预后并无明显差异。本研究结果显示，对于复杂胫骨平台骨折，两组患者术后1年内膝关节功能（HSS 评分）均可获得不同程度的持续改善，与文献结果[24-25]一致。但保留鹅足肌腱组术后2周和12个月的膝关节活动度以及术后12个月内膝关节功能（HSS 评分）均显著优于切开鹅足肌腱组（P<0.05）。我们认为主要有以下原因：① 切开鹅足肌腱对于周围软组织损伤更大，且放置钢板后需重新缝合鹅足肌腱，导致关节张力大，术区疼痛更明显。本研究结果也验证了这一观点，即切开鹅足肌腱会明显增加患者术后2周内疼痛，致使患膝术后早期主动功能锻炼延迟，受伤组织更容易水肿，增加了膝关节纤维化或粘连发生概率，膝关节活动度恢复较慢。而保留鹅足肌腱对术中软组织损伤较少，术后疼痛较轻，患者膝关节活动度仅术后1周即可达到90°，住院时间更短，也减少了住院费用。王焱新[26]通过对照研究发现，患者术后尽早进行患膝不负重功能锻炼，从被动屈伸过渡到主动屈伸，有利于减轻术后疼痛，加快膝关节活动度恢复。② 与鹅足肌腱的解剖位置有关。鹅足肌腱为缝匠肌、股薄肌及半腱肌肌腱止于胫骨近端内侧面的一组肌腱统称，其内旋和屈膝功能对术后膝关节后内侧稳定有重要作用[3-4]，可以更好地承受膝关节的运动力量和多方向牵拉作用，有利于术后膝关节功能恢复。Albtoush等[27]报道了1例髌骨脱位患者，强调了鹅足肌腱对于维持内侧膝关节稳定的重要性。当鹅足肌腱被切开后，膝关节本身的运动学和稳定性受到影响，该部位运动学变化会导致软骨退变和骨关节炎，影响术后疗效[3，28]。
本研究还分别测量了两组术后3个月膝关节伸直活动度。Fändriks等[29]研究发现，虽然胫骨平台骨折术后3个月内膝关节已具备良好屈曲能力，但依然存在明显伸直障碍，尤其是在患者负重站立时，伸直障碍相较于被动膝关节活动时更为显著。对此，临床上并无统一解释，可能原因是在直立姿势时由于负重增加，膝关节周围疼痛感加重，使膝关节伸直受限。我们认为还有一种解释，在直立姿势时鹅足肌腱对维持膝关节内侧稳定有重要作用[27]，当鹅足肌腱被切开后，膝关节本身稳定性下降，术后短期内鹅足肌腱功能不能恢复正常，膝关节伸直受限更明显。本研究结果显示，术后3个月切开鹅足肌腱组膝关节伸直活动度明显差于保留鹅足肌腱组，膝关节功能评分也更低。在患者能负重行走时，若膝关节无法完全伸直，会使膝关节周围结构受力发生改变，也有可能导致关节不平衡，后期出现骨关节炎风险，进一步突出了鹅足肌腱对于胫骨平台骨折术后膝关节功能恢复的重要性。
3.3 并发症比较分析
切口感染是胫骨平台骨折术后最常见并发症[30-31]，感染后可能会出现多个不同结局，如骨髓炎、骨折不愈合或延迟愈合等。Henkelmann等[32]通过多中心回顾性研究显示手术部位感染明显影响患者术后恢复情况，使患者术后疼痛增加、日常生活能力下降。本研究中切开鹅足肌腱组术后出现1例胫骨近端骨髓炎，3例切口部分皮肤坏死，可能是由于术中骨折周围软组织损伤过多，破坏血运致使术后发生感染概率增大；保留鹅足肌腱组发生1例骨不愈合，分析原因为术中间接复位使干骺端骨折复位不良，骨折间隙过大致干骺端骨不连。
综上述，与传统切开鹅足肌腱手术治疗胫骨平台骨折比较，保留鹅足肌腱能明显减少术区软组织损伤、减轻患者术后早期疼痛、加快患者康复、改善膝关节活动度及提高膝关节功能，临床疗效显著。但本研究随访时间较短，虽然保留鹅足肌腱对胫骨平台骨折治疗的近期疗效较好，但远期疗效尚需进一步研究。
作者贡献：张义、章鑫隆直接参与手术实施，撰写文章；慈文韬、闫石、罗开文参与手术实施；闫帅、尹雪莲负责数据收集及统计分析；张义、张擎柱对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经承德医学院附属医院医学伦理委员会批准。
