引用本文： 鲁攀攀, 谢添, 代广春, 李荥娟, 邹继红, 陈辉, 芮云峰. 老年股骨颈骨折患者人工股骨头置换术后死亡的危险因素分析. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(2): 217-220. doi: 10.7507/1002-1892.202009122 复制
股骨颈骨折是老年人群常见的骨折类型，随着老龄化进展，该类型骨折发生率呈上升趋势[1]。手术为主的综合治疗是老年股骨颈骨折的重要治疗策略，其中人工股骨头置换是常用术式，可有效缓解疼痛，促进老年患者早期下床活动和功能恢复[1-3]。但由于患者年龄较大、合并疾病较多、身体状况较差[4]，术后死亡率仍较高。研究显示，老年股骨颈骨折患者关节置换术后死亡与年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、合并疾病、骨折前行走功能、美国麻醉医师协会（ASA）分级以及术前血红蛋白、血清白蛋白、淋巴细胞计数等因素相关[5-6]。但既往研究纳入的患者年龄、治疗方法和手术方式不同，对研究结果的准确性、可靠性及其参考价值有一定影响。为此，我们针对接受人工股骨头置换术治疗的老年股骨颈骨折患者，统计术后死亡率并分析其危险因素，为围术期管理和改善临床预后提供参考依据。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
纳入标准：① 年龄≥65 岁；② 结合病史、体格检查及影像学检查诊断为股骨颈骨折；③ 采用人工股骨头置换术治疗；④ 随访资料完整。排除标准：① 开放性或多发性骨折；② 陈旧性或病理性骨折；③ 伴恶性肿瘤、重大免疫缺陷、肝脏或血液疾病。
以 2011 年 1 月—2015 年 12 月于东南大学附属中大医院行人工股骨头置换术的股骨颈骨折患者为研究对象，其中 109 例符合选择标准纳入研究。临床资料详见表 1。
表1
老年股骨颈骨折患者术后死亡危险因素的单因素分析
Table1.
Univariate analysis of risk factors for postoperative mortality in the elderly patients with femoral neck fracture
1.2 研究方法
1.2.1 调查方法
通过电子病历系统收集患者临床资料，主要包括年龄、性别、合并基础疾病数量（包括高血压病、糖尿病、脑梗死、心律失常、冠状动脉粥样硬化性心脏病、阿尔茨海默病、帕金森病、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎）、入院至手术时间，以及术前血红蛋白、总淋巴细胞计数（total lymphocyte count，TLC）和白蛋白。将白蛋白和 TLC 作为评估营养状况的指标，两者均低于正常参考范围（白蛋白<35 g/L、TLC<1 500/mL）评定为患者营养不良[7]。
术后对患者随访 2 年或随访至死亡，记录患者生存情况。将死亡作为随访终点，随访结束时仍存活者以随访结束时间作为随访终点。
1.2.2 统计学方法
采用 SPSS18.0 统计软件进行分析。计数资料组间比较采用 χ2 检验。对性别、年龄（<80 岁及≥80 岁）、入院至手术时间（≤2 d 及>2 d）、合并基础疾病数量（≤2 种或>2 种）、术前血红蛋白水平（<120 g/L 及≥120 g/L）和营养状况（是否营养不良）进行单因素分析，筛查患者术后死亡影响因素；采用 Cox 比例风险回归模型对患者术后死亡危险因素进行多因素分析。采用 Kaplan-Meier 法绘制生存曲线。检验水准取双侧 α=0.05。
2 结果
本组人工股骨头置换术后 2 年内共 19 例患者（17.4%）死亡，其中术后 1 年内死亡 7 例（6.4%），见图 1。单因素分析显示，年龄、术前血红蛋白水平和营养状况是患者术后死亡的影响因素（P<0.05）。见表 1。多因素分析显示，年龄≥80 岁和营养不良是患者术后死亡的独立危险因素（P<0.05）。见表 2。
图1
老年股骨颈骨折患者生存曲线
Figure1.
Survival curve of the elderly patients with femoral neck fracture
表2
老年股骨颈骨折患者术后死亡危险因素的多因素分析
Table2.
Multivariate analysis of risk factors for postoperative mortality in the elderly patients with femoral neck fractures
3 讨论
人工股骨头置换术主要适用于高龄、全身情况较差、活动和行走能力受限或预期寿命较短的老年患者[4, 8-9]，以促进早期下床活动，减少卧床时间和术后并发症，改善术后生活质量。有文献报道老年股骨颈骨折患者人工股骨头置换术后 6 个月、1 年和 2 年死亡率分别为 7.0%[1]、14.4%[9]和 31.8%[3]。本研究结果显示，老年股骨颈骨折患者人工股骨头置换术后 1 年和 2 年死亡率分别为 6.4% 和 17.4%。
研究表明，高龄是老年股骨颈骨折患者人工关节置换术后死亡的危险因素[5-6, 10]。本研究结果显示，年龄≥80 岁的高龄患者术后死亡率高于年龄<80 岁的患者，进一步明确年龄是老年股骨颈骨折患者人工股骨头置换术后死亡的独立危险因素。老年人身体机能衰退，生理储备能力下降，对骨折创伤应激和手术耐受能力差，尤其高龄患者常衰弱且病情趋于复杂，使患者的围术期风险和治疗难度增加。因此应重视高龄患者，加强围术期管理，进行多学科综合评估和优化，改善临床预后。
营养状况是老年患者对手术耐受程度、术后并发症和临床预后的重要影响因素。Folbert 等[11]研究报道营养不良是老年髋部骨折患者术后死亡的独立危险因素。白蛋白和 TLC 是评估老年髋部骨折患者营养状况的常用临床指标。TLC<1 500/mL 和白蛋白<35 g/L 是老年股骨颈骨折患者关节置换术后死亡的重要危险因素[5]。营养不良可导致肌肉萎缩和虚弱、活动能力和免疫反应受损，进而增加肺部并发症和压疮风险及术后死亡率[12]。本研究结果与 Folbert 等[11]和王立强等[5]研究一致。因此，老年股骨颈骨折患者在围术期需要全面评估营养风险，及时筛查营养不良者并加强营养管理，以改善其营养状况。
术前贫血患者约占老年髋部骨折患者的 39.1%[13]，血红蛋白是反映贫血状况的重要指标。王立强等[5]研究结果显示血红蛋白<100 g/L 是老年股骨颈骨折患者关节置换术后死亡的重要危险因素。术前低血红蛋白水平与术后死亡率增加明显相关，是预后不良的独立预测指标[13-14]。骨折会引起血红蛋白水平下降，术中出血和补液引起的血液稀释使血红蛋白水平进一步降低，导致活动减少和功能独立性降低。此外，严重贫血可引起老年患者心、脑等重要器官供血和供氧不足、身体机能储备下降，导致其应对创伤应激和耐受手术风险的能力减弱。本研究中，血红蛋白<120 g/L 的患者术后死亡率高于血红蛋白≥120 g/L 的患者，但在多因素分析中血红蛋白与术后死亡率之间差异无统计学意义，分析可能与研究对象的选择、单中心研究且样本量小有关。
综上述，老年股骨颈骨折患者人工股骨头置换术后死亡率高，年龄和营养不良是术后死亡独立危险因素。因此，针对老年股骨颈骨折患者，尤其是高龄和营养不良患者，需要多学科综合评估围术期风险，加强围术期管理，以改善临床预后。但本研究为单中心回顾性研究，样本量有限，在围术期相关因素资料收集方面存在一定局限，需进一步进行多中心、大样本、相关因素较全面的前瞻性研究分析。
作者贡献：鲁攀攀参与实验设计、实施、数据收集整理、统计分析、文章撰写；谢添、代广春参与实验实施、数据收集整理；李荥娟参与实验实施、统计分析；邹继红、陈辉参与文章审阅；芮云峰参与实验设计和指导、文章审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
股骨颈骨折是老年人群常见的骨折类型，随着老龄化进展，该类型骨折发生率呈上升趋势[1]。手术为主的综合治疗是老年股骨颈骨折的重要治疗策略，其中人工股骨头置换是常用术式，可有效缓解疼痛，促进老年患者早期下床活动和功能恢复[1-3]。但由于患者年龄较大、合并疾病较多、身体状况较差[4]，术后死亡率仍较高。研究显示，老年股骨颈骨折患者关节置换术后死亡与年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、合并疾病、骨折前行走功能、美国麻醉医师协会（ASA）分级以及术前血红蛋白、血清白蛋白、淋巴细胞计数等因素相关[5-6]。但既往研究纳入的患者年龄、治疗方法和手术方式不同，对研究结果的准确性、可靠性及其参考价值有一定影响。为此，我们针对接受人工股骨头置换术治疗的老年股骨颈骨折患者，统计术后死亡率并分析其危险因素，为围术期管理和改善临床预后提供参考依据。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
纳入标准：① 年龄≥65 岁；② 结合病史、体格检查及影像学检查诊断为股骨颈骨折；③ 采用人工股骨头置换术治疗；④ 随访资料完整。排除标准：① 开放性或多发性骨折；② 陈旧性或病理性骨折；③ 伴恶性肿瘤、重大免疫缺陷、肝脏或血液疾病。
以 2011 年 1 月—2015 年 12 月于东南大学附属中大医院行人工股骨头置换术的股骨颈骨折患者为研究对象，其中 109 例符合选择标准纳入研究。临床资料详见表 1。
表1
老年股骨颈骨折患者术后死亡危险因素的单因素分析
Table1.
Univariate analysis of risk factors for postoperative mortality in the elderly patients with femoral neck fracture
1.2 研究方法
1.2.1 调查方法
通过电子病历系统收集患者临床资料，主要包括年龄、性别、合并基础疾病数量（包括高血压病、糖尿病、脑梗死、心律失常、冠状动脉粥样硬化性心脏病、阿尔茨海默病、帕金森病、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎）、入院至手术时间，以及术前血红蛋白、总淋巴细胞计数（total lymphocyte count，TLC）和白蛋白。将白蛋白和 TLC 作为评估营养状况的指标，两者均低于正常参考范围（白蛋白<35 g/L、TLC<1 500/mL）评定为患者营养不良[7]。
术后对患者随访 2 年或随访至死亡，记录患者生存情况。将死亡作为随访终点，随访结束时仍存活者以随访结束时间作为随访终点。
1.2.2 统计学方法
采用 SPSS18.0 统计软件进行分析。计数资料组间比较采用 χ2 检验。对性别、年龄（<80 岁及≥80 岁）、入院至手术时间（≤2 d 及>2 d）、合并基础疾病数量（≤2 种或>2 种）、术前血红蛋白水平（<120 g/L 及≥120 g/L）和营养状况（是否营养不良）进行单因素分析，筛查患者术后死亡影响因素；采用 Cox 比例风险回归模型对患者术后死亡危险因素进行多因素分析。采用 Kaplan-Meier 法绘制生存曲线。检验水准取双侧 α=0.05。
2 结果
本组人工股骨头置换术后 2 年内共 19 例患者（17.4%）死亡，其中术后 1 年内死亡 7 例（6.4%），见图 1。单因素分析显示，年龄、术前血红蛋白水平和营养状况是患者术后死亡的影响因素（P<0.05）。见表 1。多因素分析显示，年龄≥80 岁和营养不良是患者术后死亡的独立危险因素（P<0.05）。见表 2。
图1
老年股骨颈骨折患者生存曲线
Figure1.
Survival curve of the elderly patients with femoral neck fracture
表2
老年股骨颈骨折患者术后死亡危险因素的多因素分析
Table2.
Multivariate analysis of risk factors for postoperative mortality in the elderly patients with femoral neck fractures
3 讨论
人工股骨头置换术主要适用于高龄、全身情况较差、活动和行走能力受限或预期寿命较短的老年患者[4, 8-9]，以促进早期下床活动，减少卧床时间和术后并发症，改善术后生活质量。有文献报道老年股骨颈骨折患者人工股骨头置换术后 6 个月、1 年和 2 年死亡率分别为 7.0%[1]、14.4%[9]和 31.8%[3]。本研究结果显示，老年股骨颈骨折患者人工股骨头置换术后 1 年和 2 年死亡率分别为 6.4% 和 17.4%。
研究表明，高龄是老年股骨颈骨折患者人工关节置换术后死亡的危险因素[5-6, 10]。本研究结果显示，年龄≥80 岁的高龄患者术后死亡率高于年龄<80 岁的患者，进一步明确年龄是老年股骨颈骨折患者人工股骨头置换术后死亡的独立危险因素。老年人身体机能衰退，生理储备能力下降，对骨折创伤应激和手术耐受能力差，尤其高龄患者常衰弱且病情趋于复杂，使患者的围术期风险和治疗难度增加。因此应重视高龄患者，加强围术期管理，进行多学科综合评估和优化，改善临床预后。
营养状况是老年患者对手术耐受程度、术后并发症和临床预后的重要影响因素。Folbert 等[11]研究报道营养不良是老年髋部骨折患者术后死亡的独立危险因素。白蛋白和 TLC 是评估老年髋部骨折患者营养状况的常用临床指标。TLC<1 500/mL 和白蛋白<35 g/L 是老年股骨颈骨折患者关节置换术后死亡的重要危险因素[5]。营养不良可导致肌肉萎缩和虚弱、活动能力和免疫反应受损，进而增加肺部并发症和压疮风险及术后死亡率[12]。本研究结果与 Folbert 等[11]和王立强等[5]研究一致。因此，老年股骨颈骨折患者在围术期需要全面评估营养风险，及时筛查营养不良者并加强营养管理，以改善其营养状况。
术前贫血患者约占老年髋部骨折患者的 39.1%[13]，血红蛋白是反映贫血状况的重要指标。王立强等[5]研究结果显示血红蛋白<100 g/L 是老年股骨颈骨折患者关节置换术后死亡的重要危险因素。术前低血红蛋白水平与术后死亡率增加明显相关，是预后不良的独立预测指标[13-14]。骨折会引起血红蛋白水平下降，术中出血和补液引起的血液稀释使血红蛋白水平进一步降低，导致活动减少和功能独立性降低。此外，严重贫血可引起老年患者心、脑等重要器官供血和供氧不足、身体机能储备下降，导致其应对创伤应激和耐受手术风险的能力减弱。本研究中，血红蛋白<120 g/L 的患者术后死亡率高于血红蛋白≥120 g/L 的患者，但在多因素分析中血红蛋白与术后死亡率之间差异无统计学意义，分析可能与研究对象的选择、单中心研究且样本量小有关。
综上述，老年股骨颈骨折患者人工股骨头置换术后死亡率高，年龄和营养不良是术后死亡独立危险因素。因此，针对老年股骨颈骨折患者，尤其是高龄和营养不良患者，需要多学科综合评估围术期风险，加强围术期管理，以改善临床预后。但本研究为单中心回顾性研究，样本量有限，在围术期相关因素资料收集方面存在一定局限，需进一步进行多中心、大样本、相关因素较全面的前瞻性研究分析。
作者贡献：鲁攀攀参与实验设计、实施、数据收集整理、统计分析、文章撰写；谢添、代广春参与实验实施、数据收集整理；李荥娟参与实验实施、统计分析；邹继红、陈辉参与文章审阅；芮云峰参与实验设计和指导、文章审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
