引用本文： 杨小卫, 郝定均, 王晓东, 高文杰, 惠浩. 氨甲环酸序贯利伐沙班对老年患者腰椎间融合术失血影响的前瞻性对照研究. 中国修复重建外科杂志, 2020, 34(9): 1158-1162. doi: 10.7507/1002-1892.202002041 复制
随着老年人口不断增加以及患者健康生活意识的提高，近年来因腰椎退变性疾病行手术治疗的老年患者急剧增加[1-2]，其中腰椎间融合术（lumbar interbody fusion，LIF）是一种可靠且成熟的手术方法[3]。但是近年来临床研究发现后路 LIF 存在大量隐性失血，与多节段手术、手术时间、纤维蛋白原水平等因素相关[4-5]。因此，多节段 LIF 面临围术期失血量多和输血率高的问题，从而增加了术后并发症发生风险和医疗费用。同时，老年患者术后面临更高的深静脉血栓形成风险，严重影响术后快速康复[6]。如何平衡抗凝和止血以减少并发症的发生，成为临床研究重点。
氨甲环酸作为一种天然合成抗纤溶药，可以安全有效地减少脊柱手术围术期失血量和输血量[7-9]。而利伐沙班作为新型口服凝血因子 Ⅹa 抑制剂，在防治关节置换术后深静脉血栓形成方面取得良好疗效[10]。有研究证实氨甲环酸序贯抗凝方案可以减少关节置换术中失血并降低血栓发生率[11-12]，但在脊柱外科的应用研究罕见报道。为此我们进行了一项前瞻性随机对照研究，拟探讨氨甲环酸序贯利伐沙班在老年患者 LIF 失血控制及预防血栓形成方面的作用及安全性。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 影像学检查诊断为腰椎退变性疾病，包括腰椎滑脱、腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎失稳症，且伴有腰痛或下肢神经压迫症状，需行 2 个及以上节段椎间融合固定患者；② 术前 B 超检查下肢血管无血栓，血小板和凝血功能正常；③ 无氨甲环酸和利伐沙班过敏史；④ 年龄≥60 岁。
排除标准：① 有血栓性疾病史，包括下肢静脉血栓形成、脑梗死、心肌梗死型冠状动脉粥样硬化性心脏病患者；② 肾功能受损患者；③ 术前服用影响凝血功能的华法林、阿司匹林、非甾体类药物等，停药不足 1 周；④ 有癫痫病史。剔除标准：① 未严格执行试验方案患者；② 自行退出或随访时间<3 个月患者。
以 2019 年 4 月—10 月因腰椎退变性疾病需行 LIF 治疗患者为研究对象，其中 80 例符合选择标准纳入研究。所有患者责任节段和手术方案经临床症状、影像学检查、神经电生理检查及神经根封闭术验证，并由多名高年资医生进行讨论确认。按照抗纤溶抗凝用药方案，采用电脑随机化方法将患者分为 2 组，每组 40 例；试验组采用氨甲环酸序贯利伐沙班、对照组采用单纯利伐沙班。其中试验组 3 例、对照组 4 例因术中硬脊膜撕裂后发生脑脊液漏，两组各 2 例患者随访时间<3 个月，均剔除研究。最终试验组 35 例、对照组 34 例纳入研究。
1.2 一般资料
试验组：男 18 例，女 17 例；年龄 60～82 岁，平均 69.8 岁。体质量指数（25.36±2.11）kg/m2。术前血红蛋白（hemoglobin，Hb）为（140.06±7.60）g/L。病程 3～36 个月，平均 12.1 个月。病变节段：2 个节段 20 例，分别为 L4、5 和 L5、S1；3 个节段 13 例，分别为 L3、4、L4、5 和 L5、S1；4 个节段 2 例，分别为 L2、3、L3、4、L4、5 和 L5、S1。病变类型：腰椎滑脱症 7 例，腰椎管狭窄症 11 例，腰椎间盘突出症 13 例，腰椎失稳症 4 例。
对照组：男 17 例，女 17 例；年龄 60～84 岁，平均 67.5 岁。体质量指数（25.42±1.39）kg/m2。术前 Hb 为（138.71±7.35）g/L。病程 4～30 个月，平均 11.9 个月。病变节段：2 个节段 17 例，分别为 L4、5 和 L5、S1；3 个节段 14 例，分别为 L3、4、L4、5 和 L5、S1；4 个节段 3 例，分别为 L2、3、L3、4、L4、5 和 L5、S1。病变类型：腰椎滑脱症 6 例，腰椎管狭窄症 12 例，腰椎间盘突出症 14 例，腰椎失稳症 2 例。
两组患者性别、年龄、体质量指数、病程、病变节段、病变类型及术前 Hb 等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.3 治疗方法
两组手术均由同一组术者完成，采取腰椎后路椎板切除减压、椎间盘切除植骨融合内固定术。减压所得棘突和椎板骨质修剪成颗粒后作为椎间和关节突关节植骨材料，均不另取髂骨。术后第 2 天即开始床上下肢功能锻炼，并使用间歇气压泵以预防下肢深静脉血栓形成。术中依据失血量和 Hb 水平决定是否输血，术后 Hb<90 g/L 且有贫血貌患者进行输血。
抗凝方案：试验组切皮前 15 min 静脉滴注氨甲环酸（30 mg/kg），关闭切口前局部喷洒 1 g 氨甲环酸（以 20 mL 生理盐水稀释）；对照组使用等量生理盐水替代。两组患者术后 12 h 开始服用利伐沙班（商品名：拜瑞妥），每天 10 mg，连续服用 10 d；开始给药前观察引流液，如呈鲜红色未凝血，则推迟至术后 24 h 给药。
1.4 观测指标
记录两组患者术前及拔除引流管后 Hb 及红细胞压积（hematokrit，Hct），手术时间、术中失血量、术后 3 d 内引流量、围术期总失血量、输血患者比例，以及术后下肢深静脉血栓形成、肺栓塞及出血相关并发症发生情况。
首先按照以下公式计算患者血容量（patient’s blood volume，PBV），k1×身高（m）3+k2×体质量（kg）+k3，其中男性 k1=0.366 9、k2=0.032 19、k3=0.604 1，女性 k1=0.356 1、k2=0.033 08、k3=0.183 3。然后，依据 Gross 公式和 Nadel 公式[13]计算理论失血量，公式：PBV×（Hct术前–Hct术后）/Hct均值，其中 Hct均值=（Hct术前+Hct术后）/2。最后，围术期总失血量为理论失血量与输血量之和。
1.5 统计学方法
采用 SPSS23.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法。检验水准取双侧 α=0.05。
2 结果
两组手术均顺利完成，手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；试验组术中失血量、术后 3 d 内引流量及围术期总失血量均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。试验组 7 例、对照组 15 例术中输血，试验组 2 例、对照组 3 例术后输血；试验组输血患者比例为 25.71%（9/35），明显低于对照组的 52.94%（18/34），差异有统计学意义（χ2=5.368，P=0.021）。术后试验组 4 例、对照组 3 例发生切口渗血，经间断缝合并加压包扎后无渗出且愈合良好，两组出血相关并发症发生率差异无统计学意义（P=1.000）。所有患者切口均Ⅰ期愈合。
表1
两组患者围术期评价指标比较（
）
Table1.
Comparison of perioperative indexes between the two groups (
)
两组患者出院前超声检查均未发现下肢深静脉血栓形成；术后 1 个月各 1 例出现下肢局部肿胀，复查显示均为下肢肌间静脉血栓形成，给予口服利伐沙班（每天 2 次、每次 10 mg），1 个月后肿胀缓解改为每天 1 次、每次 10 mg，术后 3 个月复查血栓消失。两组下肢深静脉血栓形成发生率比较差异无统计学意义（P=1.000）。两组均无肺栓塞发生。
3 讨论
3.1 止血与抗凝的矛盾
后路 LIF 是老年腰椎退变性疾病的有效治疗手段。近年来微创脊柱外科发展迅猛，微创手术治疗短节段或轻度滑脱等腰椎疾病时具有早期并发症较少的优势，但用于治疗复杂腰椎退变仍面临许多难题[14]。因此临床医生必须熟悉各种快速康复手段，以解决 LIF 术中失血多以及由此引起的相关并发症[15-18]。近年来，有研究报道 LIF 围术期存在隐性失血，导致总失血量被低估。隐性失血现象最早在关节置换手术中发现，并被相继报道，隐性失血占总失血量的比例高达 50%[19]。但在脊柱外科中隐性失血现象未得到充分重视。
除有效控制围术期失血外，老年患者接受后路 LIF 还面临更严峻的血栓形成问题。研究报道，脊柱后路手术患者因术前腰痛或下肢症状影响活动、术中长时间俯卧位、手术创伤大、术后卧床时间较长等，导致血栓形成发生率达 3% 以上[6, 20-21]。而血栓形成可导致肢体肿胀、疼痛、活动受限，甚至肺栓塞等致命性后果。依据术前血栓形成危险因素 Caprini 评分，老年 LIF 属于高危或极高危，建议积极抗凝治疗降低血栓性疾病发生风险[22]，即便如此仍有血栓形成发生的报道[23]。
3.2 序贯抗凝理论与证据
序贯抗凝是联合围术期止血和抗凝治疗的方案，我国骨科学者近年来制定了围术期氨甲环酸与抗凝药物应用的专家共识，积极倡导骨科手术兼顾止血抗凝的策略[22]。利伐沙班作为凝血因子Ⅹa 抑制剂，口服给药方便，且不像肝素或其他抗凝药在用药期间需频繁监测凝血指标，显示出良好的关节术后防止血栓形成疗效。但仍有报道显示内科疾病患者长时间服用利伐沙班后出现硬膜下血肿压迫神经，给脊髓和神经功能造成不可逆转的严重后果[24-27]，因此脊柱术后使用利伐沙班必须谨慎考虑使用时间和剂量，同时严格把控适应证。对肾功能受损、凝血功能不良、术后切口血液未凝固等患者需要酌情谨慎用药。
从凝血理论上，氨甲环酸序贯抗凝方案可以有效减少出血并发症，关节置换手术临床研究也验证了其有效性和安全性[11, 28-30]。本研究试验组方案旨在发挥氨甲环酸的止血作用来平衡利伐沙班的出血并发症，从而减少脊髓压迫不良事件。结果显示虽未产生术后血肿压迫脊髓并发症，但存在术后切口渗血现象，考虑研究样本量偏小，后期需要更大样本量试验来评估。依据大部分患者脊柱术后 12 h 切口出血停止和抗凝专家共识的建议[22]，并考虑到部分患者术后血肿风险，本研究抗凝药物使用开始时间为术后 12 h，若临床上观察到出血未停止则推迟至术后 24 h。
3.3 氨甲环酸剂量及并发症
氨甲环酸作为人工合成抗纤溶药物近年来备受关注，研究显示在关节置换手术和脊柱后路手术中既可以有效减少失血和输血，又无明显并发症发生。但关于氨甲环酸在脊柱手术中的应用剂量仍存争议。尽管许多研究报道低剂量用药有止血效果，但也有前瞻性研究显示低剂量效果有限，尤其在输血方面无明显改善[31-34]。近年来，许多临床研究证明在脊柱及关节置换手术中，高剂量用药方案既可以有效止血，又不增加血栓形成发生率[32-33，35]。但有文献报道心外科手术中使用高剂量氨甲环酸后患者出现癫痫并发症，以及氨甲环酸误入脑脊液导致癫痫发作[36-38]。目前脊柱手术暂无相关癫痫并发症报道。
鉴于高剂量用药的有效性和安全性，本研究采用 30 mg/kg 静脉给药方案，此外试验组借鉴既往关节手术局部用药经验作为静脉给药的补充[39]。但是脊柱后路手术局部用药要警惕氨甲环酸进入脑脊液循环，增加术后癫痫风险，因此本研究 7 例术中硬脊膜撕裂患者均予以剔除，其一因为术后脑脊液渗漏引流液不易估算，其二试验组 3 例因脑脊液渗漏未能局部使用氨甲环酸。
综上述，使用氨甲环酸序贯利伐沙班可以有效控制围术期失血和输血，同时不增加血栓形成发生率，用药期间无明显术后硬膜外血肿风险。
作者贡献：杨小卫负责数据统计及论文撰写；郝定均、王晓东负责实验设计及开展手术；高文杰、惠浩负责数据收集整理工作。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经西安交通大学附属红会医院医学伦理委员会批准（201903003）。患者均签署知情同意书。
随着老年人口不断增加以及患者健康生活意识的提高，近年来因腰椎退变性疾病行手术治疗的老年患者急剧增加[1-2]，其中腰椎间融合术（lumbar interbody fusion，LIF）是一种可靠且成熟的手术方法[3]。但是近年来临床研究发现后路 LIF 存在大量隐性失血，与多节段手术、手术时间、纤维蛋白原水平等因素相关[4-5]。因此，多节段 LIF 面临围术期失血量多和输血率高的问题，从而增加了术后并发症发生风险和医疗费用。同时，老年患者术后面临更高的深静脉血栓形成风险，严重影响术后快速康复[6]。如何平衡抗凝和止血以减少并发症的发生，成为临床研究重点。
氨甲环酸作为一种天然合成抗纤溶药，可以安全有效地减少脊柱手术围术期失血量和输血量[7-9]。而利伐沙班作为新型口服凝血因子 Ⅹa 抑制剂，在防治关节置换术后深静脉血栓形成方面取得良好疗效[10]。有研究证实氨甲环酸序贯抗凝方案可以减少关节置换术中失血并降低血栓发生率[11-12]，但在脊柱外科的应用研究罕见报道。为此我们进行了一项前瞻性随机对照研究，拟探讨氨甲环酸序贯利伐沙班在老年患者 LIF 失血控制及预防血栓形成方面的作用及安全性。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 影像学检查诊断为腰椎退变性疾病，包括腰椎滑脱、腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎失稳症，且伴有腰痛或下肢神经压迫症状，需行 2 个及以上节段椎间融合固定患者；② 术前 B 超检查下肢血管无血栓，血小板和凝血功能正常；③ 无氨甲环酸和利伐沙班过敏史；④ 年龄≥60 岁。
排除标准：① 有血栓性疾病史，包括下肢静脉血栓形成、脑梗死、心肌梗死型冠状动脉粥样硬化性心脏病患者；② 肾功能受损患者；③ 术前服用影响凝血功能的华法林、阿司匹林、非甾体类药物等，停药不足 1 周；④ 有癫痫病史。剔除标准：① 未严格执行试验方案患者；② 自行退出或随访时间<3 个月患者。
以 2019 年 4 月—10 月因腰椎退变性疾病需行 LIF 治疗患者为研究对象，其中 80 例符合选择标准纳入研究。所有患者责任节段和手术方案经临床症状、影像学检查、神经电生理检查及神经根封闭术验证，并由多名高年资医生进行讨论确认。按照抗纤溶抗凝用药方案，采用电脑随机化方法将患者分为 2 组，每组 40 例；试验组采用氨甲环酸序贯利伐沙班、对照组采用单纯利伐沙班。其中试验组 3 例、对照组 4 例因术中硬脊膜撕裂后发生脑脊液漏，两组各 2 例患者随访时间<3 个月，均剔除研究。最终试验组 35 例、对照组 34 例纳入研究。
1.2 一般资料
试验组：男 18 例，女 17 例；年龄 60～82 岁，平均 69.8 岁。体质量指数（25.36±2.11）kg/m2。术前血红蛋白（hemoglobin，Hb）为（140.06±7.60）g/L。病程 3～36 个月，平均 12.1 个月。病变节段：2 个节段 20 例，分别为 L4、5 和 L5、S1；3 个节段 13 例，分别为 L3、4、L4、5 和 L5、S1；4 个节段 2 例，分别为 L2、3、L3、4、L4、5 和 L5、S1。病变类型：腰椎滑脱症 7 例，腰椎管狭窄症 11 例，腰椎间盘突出症 13 例，腰椎失稳症 4 例。
对照组：男 17 例，女 17 例；年龄 60～84 岁，平均 67.5 岁。体质量指数（25.42±1.39）kg/m2。术前 Hb 为（138.71±7.35）g/L。病程 4～30 个月，平均 11.9 个月。病变节段：2 个节段 17 例，分别为 L4、5 和 L5、S1；3 个节段 14 例，分别为 L3、4、L4、5 和 L5、S1；4 个节段 3 例，分别为 L2、3、L3、4、L4、5 和 L5、S1。病变类型：腰椎滑脱症 6 例，腰椎管狭窄症 12 例，腰椎间盘突出症 14 例，腰椎失稳症 2 例。
两组患者性别、年龄、体质量指数、病程、病变节段、病变类型及术前 Hb 等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.3 治疗方法
两组手术均由同一组术者完成，采取腰椎后路椎板切除减压、椎间盘切除植骨融合内固定术。减压所得棘突和椎板骨质修剪成颗粒后作为椎间和关节突关节植骨材料，均不另取髂骨。术后第 2 天即开始床上下肢功能锻炼，并使用间歇气压泵以预防下肢深静脉血栓形成。术中依据失血量和 Hb 水平决定是否输血，术后 Hb<90 g/L 且有贫血貌患者进行输血。
抗凝方案：试验组切皮前 15 min 静脉滴注氨甲环酸（30 mg/kg），关闭切口前局部喷洒 1 g 氨甲环酸（以 20 mL 生理盐水稀释）；对照组使用等量生理盐水替代。两组患者术后 12 h 开始服用利伐沙班（商品名：拜瑞妥），每天 10 mg，连续服用 10 d；开始给药前观察引流液，如呈鲜红色未凝血，则推迟至术后 24 h 给药。
1.4 观测指标
记录两组患者术前及拔除引流管后 Hb 及红细胞压积（hematokrit，Hct），手术时间、术中失血量、术后 3 d 内引流量、围术期总失血量、输血患者比例，以及术后下肢深静脉血栓形成、肺栓塞及出血相关并发症发生情况。
首先按照以下公式计算患者血容量（patient’s blood volume，PBV），k1×身高（m）3+k2×体质量（kg）+k3，其中男性 k1=0.366 9、k2=0.032 19、k3=0.604 1，女性 k1=0.356 1、k2=0.033 08、k3=0.183 3。然后，依据 Gross 公式和 Nadel 公式[13]计算理论失血量，公式：PBV×（Hct术前–Hct术后）/Hct均值，其中 Hct均值=（Hct术前+Hct术后）/2。最后，围术期总失血量为理论失血量与输血量之和。
1.5 统计学方法
采用 SPSS23.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法。检验水准取双侧 α=0.05。
2 结果
两组手术均顺利完成，手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；试验组术中失血量、术后 3 d 内引流量及围术期总失血量均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。试验组 7 例、对照组 15 例术中输血，试验组 2 例、对照组 3 例术后输血；试验组输血患者比例为 25.71%（9/35），明显低于对照组的 52.94%（18/34），差异有统计学意义（χ2=5.368，P=0.021）。术后试验组 4 例、对照组 3 例发生切口渗血，经间断缝合并加压包扎后无渗出且愈合良好，两组出血相关并发症发生率差异无统计学意义（P=1.000）。所有患者切口均Ⅰ期愈合。
表1
两组患者围术期评价指标比较（）
Table1.
Comparison of perioperative indexes between the two groups ()
两组患者出院前超声检查均未发现下肢深静脉血栓形成；术后 1 个月各 1 例出现下肢局部肿胀，复查显示均为下肢肌间静脉血栓形成，给予口服利伐沙班（每天 2 次、每次 10 mg），1 个月后肿胀缓解改为每天 1 次、每次 10 mg，术后 3 个月复查血栓消失。两组下肢深静脉血栓形成发生率比较差异无统计学意义（P=1.000）。两组均无肺栓塞发生。
3 讨论
3.1 止血与抗凝的矛盾
后路 LIF 是老年腰椎退变性疾病的有效治疗手段。近年来微创脊柱外科发展迅猛，微创手术治疗短节段或轻度滑脱等腰椎疾病时具有早期并发症较少的优势，但用于治疗复杂腰椎退变仍面临许多难题[14]。因此临床医生必须熟悉各种快速康复手段，以解决 LIF 术中失血多以及由此引起的相关并发症[15-18]。近年来，有研究报道 LIF 围术期存在隐性失血，导致总失血量被低估。隐性失血现象最早在关节置换手术中发现，并被相继报道，隐性失血占总失血量的比例高达 50%[19]。但在脊柱外科中隐性失血现象未得到充分重视。
除有效控制围术期失血外，老年患者接受后路 LIF 还面临更严峻的血栓形成问题。研究报道，脊柱后路手术患者因术前腰痛或下肢症状影响活动、术中长时间俯卧位、手术创伤大、术后卧床时间较长等，导致血栓形成发生率达 3% 以上[6, 20-21]。而血栓形成可导致肢体肿胀、疼痛、活动受限，甚至肺栓塞等致命性后果。依据术前血栓形成危险因素 Caprini 评分，老年 LIF 属于高危或极高危，建议积极抗凝治疗降低血栓性疾病发生风险[22]，即便如此仍有血栓形成发生的报道[23]。
3.2 序贯抗凝理论与证据
序贯抗凝是联合围术期止血和抗凝治疗的方案，我国骨科学者近年来制定了围术期氨甲环酸与抗凝药物应用的专家共识，积极倡导骨科手术兼顾止血抗凝的策略[22]。利伐沙班作为凝血因子Ⅹa 抑制剂，口服给药方便，且不像肝素或其他抗凝药在用药期间需频繁监测凝血指标，显示出良好的关节术后防止血栓形成疗效。但仍有报道显示内科疾病患者长时间服用利伐沙班后出现硬膜下血肿压迫神经，给脊髓和神经功能造成不可逆转的严重后果[24-27]，因此脊柱术后使用利伐沙班必须谨慎考虑使用时间和剂量，同时严格把控适应证。对肾功能受损、凝血功能不良、术后切口血液未凝固等患者需要酌情谨慎用药。
从凝血理论上，氨甲环酸序贯抗凝方案可以有效减少出血并发症，关节置换手术临床研究也验证了其有效性和安全性[11, 28-30]。本研究试验组方案旨在发挥氨甲环酸的止血作用来平衡利伐沙班的出血并发症，从而减少脊髓压迫不良事件。结果显示虽未产生术后血肿压迫脊髓并发症，但存在术后切口渗血现象，考虑研究样本量偏小，后期需要更大样本量试验来评估。依据大部分患者脊柱术后 12 h 切口出血停止和抗凝专家共识的建议[22]，并考虑到部分患者术后血肿风险，本研究抗凝药物使用开始时间为术后 12 h，若临床上观察到出血未停止则推迟至术后 24 h。
3.3 氨甲环酸剂量及并发症
氨甲环酸作为人工合成抗纤溶药物近年来备受关注，研究显示在关节置换手术和脊柱后路手术中既可以有效减少失血和输血，又无明显并发症发生。但关于氨甲环酸在脊柱手术中的应用剂量仍存争议。尽管许多研究报道低剂量用药有止血效果，但也有前瞻性研究显示低剂量效果有限，尤其在输血方面无明显改善[31-34]。近年来，许多临床研究证明在脊柱及关节置换手术中，高剂量用药方案既可以有效止血，又不增加血栓形成发生率[32-33，35]。但有文献报道心外科手术中使用高剂量氨甲环酸后患者出现癫痫并发症，以及氨甲环酸误入脑脊液导致癫痫发作[36-38]。目前脊柱手术暂无相关癫痫并发症报道。
鉴于高剂量用药的有效性和安全性，本研究采用 30 mg/kg 静脉给药方案，此外试验组借鉴既往关节手术局部用药经验作为静脉给药的补充[39]。但是脊柱后路手术局部用药要警惕氨甲环酸进入脑脊液循环，增加术后癫痫风险，因此本研究 7 例术中硬脊膜撕裂患者均予以剔除，其一因为术后脑脊液渗漏引流液不易估算，其二试验组 3 例因脑脊液渗漏未能局部使用氨甲环酸。
综上述，使用氨甲环酸序贯利伐沙班可以有效控制围术期失血和输血，同时不增加血栓形成发生率，用药期间无明显术后硬膜外血肿风险。
作者贡献：杨小卫负责数据统计及论文撰写；郝定均、王晓东负责实验设计及开展手术；高文杰、惠浩负责数据收集整理工作。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经西安交通大学附属红会医院医学伦理委员会批准（201903003）。患者均签署知情同意书。
