引用本文： 龙成, 项舟, 钟刚, 岑石强, 况松, 贺昌春, 江涛, 黄富国. 切开复位锁定加压钩钢板治疗单纯肱骨大结节骨折疗效分析. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(4): 436-439. doi: 10.7507/1002-1892.201810119 复制
单纯肱骨大结节骨折为肱骨近端常见骨折类型，占肱骨近端骨折的 15%～20%[1-3]，常发生于急性肩关节脱位或直接暴力损伤，其中 15%～30% 肩关节脱位患者合并肱骨大结节骨折[4]。据统计，95% 肱骨大结节骨折无明显移位，经保守治疗可获得满意疗效[5]。但移位的肱骨大结节骨折保守治疗后，常发生肩关节功能不良[2]。目前，一些学者认为肱骨大结节骨折即使后上方移位仅 5 mm，也会导致明显的肩峰下撞击症状，因此建议骨折移位>5 mm 时选择手术治疗[6-7]。现回顾分析于我院接受切开复位锁定加压钩钢板固定治疗的移位>5 mm 的单纯肱骨大结节骨折患者资料，为临床治疗此类患者提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 患者年龄≥18 岁；② 肩关节 X 线片示单纯肱骨大结节骨折；③ 经肩关节三维 CT 明确无肱骨近端及肩部其他部位的隐匿性骨折（如 Bankart、Hill-Sachs 损伤）；④ 肱骨大结节在任一方向移位>5 mm；⑤ 肱骨大结节劈裂型骨折[8]。排除标准：① 患侧肩部有外伤或手术史；② 合并同侧肱骨骨折；③ 合并同侧臂丛、腋神经及其他神经损伤；④ 合并同侧腋动脉损伤；⑤ 患者一般情况差且基础疾病较重，不能耐受手术；⑥ 随访少于 12 个月。2014 年 3 月—2017 年 9 月共 16 例患者符合选择标准纳入研究。本研究获四川大学华西医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。
1.2 一般资料
本组男 11 例，女 5 例；年龄 22～67 岁，平均 38.4 岁，其中<65 岁 14 例，≥65 岁 2 例。左侧 12 例，右侧 4 例。致伤原因：摔伤 13 例，运动伤 3 例；均为闭合性损伤。CT 示复位后骨折移位 8～21 mm，平均 12.6 mm。粉碎性骨折 9 例。伴肩关节脱位 14 例，患者均伴有不同程度肩袖损伤。受伤至手术时间为 2～5 d，平均 2.6 d。
1.3 手术方法
采用联合麻醉，患者取仰卧位，患侧肩部垫高。在喙突至三角肌止点连线间作一长 12～14 cm 的切口，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜；显露头静脉，经胸大肌和三角肌间隙进入，上臂置于旋前位，钝性分离至骨折处，显露肱骨大结节骨折块及肩袖肌腱，清理骨折块周围的血凝块及嵌插的软组织，复位骨折块，并用 2 枚克氏针临时固定；在大结节骨折块处稍斜向后方 20～25° 植入锁定加压钩钢板（Synthes 公司，美国），用 1 枚螺钉拧入结合加长孔行临时固定。术中 C 臂 X 线机透视，明确骨折对线对位及内固定位置良好，不会发生肩峰下撞击后，拧入拉力螺钉，使钢板远端贴附于骨面；再次正侧位透视，确定钢板和螺钉位置及长度合适，钢板头端两钩已嵌入骨质；如未完全嵌入骨质，可轻轻敲击，使其完全嵌入。合并严重骨质疏松患者，术中可适当预塑形钢板，避免因拉力过大导致螺钉拔出。粉碎性骨折或合并肩袖损伤时，用 2 号爱惜邦缝线缝合肌腱止点后固定于钢板钉孔上。被动活动肩关节，确定骨折固定牢固后，生理盐水冲洗切口；确定无活动性出血后，放置引流管，关闭切口。
1.4 术后处理
术后常规应用抗生素 24 h 预防感染，24 h 内拔除引流管。术后患肢以屈肘 90° 悬吊制动，不作支架外固定，以减轻术后肩部不适感；24 h 内患肩给予冰敷。术后第 3 天开始肩关节被动锻炼，2 周后拆线，3 周后开始逐步增加肩关节主动功能锻炼。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合，无感染、神经损伤等并发症发生。患者均获随访，随访时间 12～20 个月，平均 15.3 个月。术后 3 个月 X 线片复查示骨折愈合，均达影像学解剖复位标准，无复位丢失、骨不愈合、内固定物松动等并发症发生。末次随访时，根据 Neer 评分[9]进行肩关节功能评价，获优 11 例、良 5 例。其中 1 例术后出现肩关节轻微疼痛，伴轻度上举活动受限，1 年后疼痛症状消失。见图 1。
图1
患者，男，56 岁，摔伤致右肱骨大结节骨折
a. 术前 X 线片；b. 术后 1 d X 线片；c. 术后 3 个月 X 线片；d. 拆除内固定术后 1 d X 线片；e～h. 术后 1 年肩关节功能
Figure1. A 56-year-old male patient with the right humeral greater tuberosity fracture caused by fallinga. Preoperative X-ray film; b. X-ray film at 1 day after operation; c. X-ray film at 3 months after operation; d. X-ray film at 1 day after removing the internal fixator; e-h. The shoulder function at 1 year after operation
3 讨论
肱骨大结节骨折的影像学表现隐匿，通过传统体位Ｘ线片常不能发现这种隐匿性骨折，容易发生漏诊[10-11]。因此，有学者建议如怀疑肱骨大结节骨折时，可增加其他体位 X 线片，如侧位[8]、肩关节内外旋时的前后位[4]等，或者联合 MRI[10, 12]、CT[13-14]或超声[15-16]检查，以提高诊断率。我们认为可以使用三维 CT 来帮助诊断。因为摄肩关节内外旋体位 X 线片会增加患者疼痛，同时因疼痛肩关节可能旋转不到位，达不到清楚显示骨折的目的；而超声检查将隐匿性骨折与冈上肌钙化等疾病相区别有一定难度。三维 CT 不仅能清楚显示隐匿性骨折，还能明确骨折类型和准确判断骨折移位程度，从而有助于医师制定治疗方案。
临床上肱骨大结节骨折常用固定方式包括锚钉缝合固定、螺钉固定、张力带固定及钢板固定。螺钉及锚钉固定可在关节镜下进行，具有手术切口小、对三角肌损伤也较小的优势；但该方法需要特殊的肩关节镜设备，术者需经过专门培训，学习曲线较开放手术长，同时还存在手术时间较长等问题。而开放手术可以更充分地显露大结节骨折块，有利于对骨折块进行精确复位和固定。Liao 等[17]进行了一项比较研究，分别采用肩关节镜下双排缝合固定和切开复位 PHILOS 锁定钢板螺钉内固定治疗单纯肱骨大结节骨折。研究结果显示，前者手术时间明显长于后者，但两者术后并发症发生情况及疗效无显著差异。由于肱骨大结节为松质骨，大结节可能由于撞击成数块，缝合固定不能使粉碎的大结节骨折块间达到足够的稳定性[18]，不利于患者早期功能锻炼。单纯螺钉固定可能导致或进一步加重骨折块粉碎，加用垫圈会加大肩峰下撞击发生的可能[19]。因此，对于骨质条件不佳及粉碎性肱骨大结节骨折患者，应避免使用缝合固定及螺钉固定，而采用钢板固定能获得更好的生物力学稳定性。Gaudelli 等[20]的实验亦证实，与克氏针张力带、双排锚钉缝合固定相比，锁定钢板固定肱骨大结节骨折具有最强、最稳定的生物力学性能。
锁定加压钩钢板固定有如下优势：① 钢板较薄，厚度仅为 1.5 mm，且其钩端能完全嵌入骨内，符合低切迹钢板的特性，术后不易发生肩峰下撞击。钢板钩端稍向后斜行放置，能对抗肩袖收缩产生的向后、向上的力。② 钩钢板钢度较低，一般情况下术中无需塑形，在拉力螺钉作用下即可良好贴附于骨面，将拉力螺钉使钢板发生形变的力转化为钢板整个面对骨折块的压应力，使骨折断面接触更紧密，固定强度更大，同时还能节省术中预弯钢板的时间。③ 对于粉碎的肱骨大结节骨折或肩袖损伤，可用 2 号爱惜邦缝线缝合肩袖止点后固定于钢板钉孔上，兼具缝合固定的功能。④ 钩钢板较短，总长度仅为 62 mm，因此植入钢板时无需剥离三角肌止点，患者术后疼痛轻，有利于术后早期功能锻炼。
综上述，经三角肌-胸大肌肌间隙入路采用锁定加压钩钢板固定单纯肱骨大结节骨折，无需剥离三角肌止点，因此术中出血少、术后疼痛较轻；同时，由于骨折获得了牢固固定，术后允许患者早期进行功能锻炼，有效地防止了由于长期制动产生的肩关节粘连和三角肌废用性萎缩，有利于肩关节功能恢复。
单纯肱骨大结节骨折为肱骨近端常见骨折类型，占肱骨近端骨折的 15%～20%[1-3]，常发生于急性肩关节脱位或直接暴力损伤，其中 15%～30% 肩关节脱位患者合并肱骨大结节骨折[4]。据统计，95% 肱骨大结节骨折无明显移位，经保守治疗可获得满意疗效[5]。但移位的肱骨大结节骨折保守治疗后，常发生肩关节功能不良[2]。目前，一些学者认为肱骨大结节骨折即使后上方移位仅 5 mm，也会导致明显的肩峰下撞击症状，因此建议骨折移位>5 mm 时选择手术治疗[6-7]。现回顾分析于我院接受切开复位锁定加压钩钢板固定治疗的移位>5 mm 的单纯肱骨大结节骨折患者资料，为临床治疗此类患者提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 患者年龄≥18 岁；② 肩关节 X 线片示单纯肱骨大结节骨折；③ 经肩关节三维 CT 明确无肱骨近端及肩部其他部位的隐匿性骨折（如 Bankart、Hill-Sachs 损伤）；④ 肱骨大结节在任一方向移位>5 mm；⑤ 肱骨大结节劈裂型骨折[8]。排除标准：① 患侧肩部有外伤或手术史；② 合并同侧肱骨骨折；③ 合并同侧臂丛、腋神经及其他神经损伤；④ 合并同侧腋动脉损伤；⑤ 患者一般情况差且基础疾病较重，不能耐受手术；⑥ 随访少于 12 个月。2014 年 3 月—2017 年 9 月共 16 例患者符合选择标准纳入研究。本研究获四川大学华西医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。
1.2 一般资料
本组男 11 例，女 5 例；年龄 22～67 岁，平均 38.4 岁，其中<65 岁 14 例，≥65 岁 2 例。左侧 12 例，右侧 4 例。致伤原因：摔伤 13 例，运动伤 3 例；均为闭合性损伤。CT 示复位后骨折移位 8～21 mm，平均 12.6 mm。粉碎性骨折 9 例。伴肩关节脱位 14 例，患者均伴有不同程度肩袖损伤。受伤至手术时间为 2～5 d，平均 2.6 d。
1.3 手术方法
采用联合麻醉，患者取仰卧位，患侧肩部垫高。在喙突至三角肌止点连线间作一长 12～14 cm 的切口，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜；显露头静脉，经胸大肌和三角肌间隙进入，上臂置于旋前位，钝性分离至骨折处，显露肱骨大结节骨折块及肩袖肌腱，清理骨折块周围的血凝块及嵌插的软组织，复位骨折块，并用 2 枚克氏针临时固定；在大结节骨折块处稍斜向后方 20～25° 植入锁定加压钩钢板（Synthes 公司，美国），用 1 枚螺钉拧入结合加长孔行临时固定。术中 C 臂 X 线机透视，明确骨折对线对位及内固定位置良好，不会发生肩峰下撞击后，拧入拉力螺钉，使钢板远端贴附于骨面；再次正侧位透视，确定钢板和螺钉位置及长度合适，钢板头端两钩已嵌入骨质；如未完全嵌入骨质，可轻轻敲击，使其完全嵌入。合并严重骨质疏松患者，术中可适当预塑形钢板，避免因拉力过大导致螺钉拔出。粉碎性骨折或合并肩袖损伤时，用 2 号爱惜邦缝线缝合肌腱止点后固定于钢板钉孔上。被动活动肩关节，确定骨折固定牢固后，生理盐水冲洗切口；确定无活动性出血后，放置引流管，关闭切口。
1.4 术后处理
术后常规应用抗生素 24 h 预防感染，24 h 内拔除引流管。术后患肢以屈肘 90° 悬吊制动，不作支架外固定，以减轻术后肩部不适感；24 h 内患肩给予冰敷。术后第 3 天开始肩关节被动锻炼，2 周后拆线，3 周后开始逐步增加肩关节主动功能锻炼。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合，无感染、神经损伤等并发症发生。患者均获随访，随访时间 12～20 个月，平均 15.3 个月。术后 3 个月 X 线片复查示骨折愈合，均达影像学解剖复位标准，无复位丢失、骨不愈合、内固定物松动等并发症发生。末次随访时，根据 Neer 评分[9]进行肩关节功能评价，获优 11 例、良 5 例。其中 1 例术后出现肩关节轻微疼痛，伴轻度上举活动受限，1 年后疼痛症状消失。见图 1。
图1
患者，男，56 岁，摔伤致右肱骨大结节骨折
a. 术前 X 线片；b. 术后 1 d X 线片；c. 术后 3 个月 X 线片；d. 拆除内固定术后 1 d X 线片；e～h. 术后 1 年肩关节功能
Figure1. A 56-year-old male patient with the right humeral greater tuberosity fracture caused by fallinga. Preoperative X-ray film; b. X-ray film at 1 day after operation; c. X-ray film at 3 months after operation; d. X-ray film at 1 day after removing the internal fixator; e-h. The shoulder function at 1 year after operation
3 讨论
肱骨大结节骨折的影像学表现隐匿，通过传统体位Ｘ线片常不能发现这种隐匿性骨折，容易发生漏诊[10-11]。因此，有学者建议如怀疑肱骨大结节骨折时，可增加其他体位 X 线片，如侧位[8]、肩关节内外旋时的前后位[4]等，或者联合 MRI[10, 12]、CT[13-14]或超声[15-16]检查，以提高诊断率。我们认为可以使用三维 CT 来帮助诊断。因为摄肩关节内外旋体位 X 线片会增加患者疼痛，同时因疼痛肩关节可能旋转不到位，达不到清楚显示骨折的目的；而超声检查将隐匿性骨折与冈上肌钙化等疾病相区别有一定难度。三维 CT 不仅能清楚显示隐匿性骨折，还能明确骨折类型和准确判断骨折移位程度，从而有助于医师制定治疗方案。
临床上肱骨大结节骨折常用固定方式包括锚钉缝合固定、螺钉固定、张力带固定及钢板固定。螺钉及锚钉固定可在关节镜下进行，具有手术切口小、对三角肌损伤也较小的优势；但该方法需要特殊的肩关节镜设备，术者需经过专门培训，学习曲线较开放手术长，同时还存在手术时间较长等问题。而开放手术可以更充分地显露大结节骨折块，有利于对骨折块进行精确复位和固定。Liao 等[17]进行了一项比较研究，分别采用肩关节镜下双排缝合固定和切开复位 PHILOS 锁定钢板螺钉内固定治疗单纯肱骨大结节骨折。研究结果显示，前者手术时间明显长于后者，但两者术后并发症发生情况及疗效无显著差异。由于肱骨大结节为松质骨，大结节可能由于撞击成数块，缝合固定不能使粉碎的大结节骨折块间达到足够的稳定性[18]，不利于患者早期功能锻炼。单纯螺钉固定可能导致或进一步加重骨折块粉碎，加用垫圈会加大肩峰下撞击发生的可能[19]。因此，对于骨质条件不佳及粉碎性肱骨大结节骨折患者，应避免使用缝合固定及螺钉固定，而采用钢板固定能获得更好的生物力学稳定性。Gaudelli 等[20]的实验亦证实，与克氏针张力带、双排锚钉缝合固定相比，锁定钢板固定肱骨大结节骨折具有最强、最稳定的生物力学性能。
锁定加压钩钢板固定有如下优势：① 钢板较薄，厚度仅为 1.5 mm，且其钩端能完全嵌入骨内，符合低切迹钢板的特性，术后不易发生肩峰下撞击。钢板钩端稍向后斜行放置，能对抗肩袖收缩产生的向后、向上的力。② 钩钢板钢度较低，一般情况下术中无需塑形，在拉力螺钉作用下即可良好贴附于骨面，将拉力螺钉使钢板发生形变的力转化为钢板整个面对骨折块的压应力，使骨折断面接触更紧密，固定强度更大，同时还能节省术中预弯钢板的时间。③ 对于粉碎的肱骨大结节骨折或肩袖损伤，可用 2 号爱惜邦缝线缝合肩袖止点后固定于钢板钉孔上，兼具缝合固定的功能。④ 钩钢板较短，总长度仅为 62 mm，因此植入钢板时无需剥离三角肌止点，患者术后疼痛轻，有利于术后早期功能锻炼。
综上述，经三角肌-胸大肌肌间隙入路采用锁定加压钩钢板固定单纯肱骨大结节骨折，无需剥离三角肌止点，因此术中出血少、术后疼痛较轻；同时，由于骨折获得了牢固固定，术后允许患者早期进行功能锻炼，有效地防止了由于长期制动产生的肩关节粘连和三角肌废用性萎缩，有利于肩关节功能恢复。
