引用本文： 孙远林, 阳运康, 葛建华, 杨琨, 向飞帆, 周举, 梁杰. 新型胸锁关节解剖锁定钢板的研制与临床应用. 中国修复重建外科杂志, 2018, 32(3): 316-321. doi: 10.7507/1002-1892.201707081 复制
胸锁关节脱位临床较少见，约占肩关节脱位的 3%，占全身关节脱位病症的 1%[1]；锁骨内端骨折占所有锁骨骨折的 5%～6%[2]。随着高能量损伤频发，胸锁关节骨折脱位的临床发生率亦逐年上升[3]。胸锁关节骨折脱位手法复位后难以维持，故目前大多数学者主张手术治疗，其中以切开复位内固定同时修复或重建关节囊及韧带作为首选术式[4]。目前，国内外缺乏一种专门用于治疗胸锁关节骨折脱位的内固定器材[5]，常只能选用用于固定与其解剖形态接近的其他部位钢板系统，与胸锁关节的解剖匹配性欠佳，存在诸多缺陷。由于胸锁关节解剖结构及位置的特殊性，内固定器械的选择与固定成为手术治疗难点。为此，我们设计并研制出一种符合国人解剖特点的新型解剖锁定钢板（专利号：201620541788.1），并采用临床随机对照研究方法，比较该新型解剖锁定钢板与临床常用的桡骨远端斜 T 型锁定钢板治疗胸锁关节骨折脱位的临床疗效，为临床治疗提供一种方法。报告如下。
1 新型解剖锁定钢板介绍
新型解剖锁定钢板是参照胸锁关节标本的解剖学测量参数及生物力学特性设计而成，根据不同胸骨柄厚度有 3 种型号可供选择。该钢板包括胸骨柄板结构、胸锁关节板结构和锁骨柄板结构，其中胸骨柄板结构通过胸锁关节板结构与锁骨柄板结构连接（图 1）。胸骨柄板结构包括胸骨切迹钩板和胸骨柄板，胸骨切迹钩板连接在胸骨柄板上部，其上有胸骨切迹钩板锁定孔；胸骨柄板上有第 1 胸骨柄板锁定孔和第 2 胸骨柄板锁定孔。锁骨柄板结构包括锁骨柄板和加压锁定结合孔，加压锁定结合孔设置在锁骨柄板上。胸锁关节板一端与胸骨柄板倾斜连接，另一端与锁骨柄板倾斜连接。手术操作过程中无需调整或轻微调整即可使胸骨柄板结构与胸骨柄面及胸骨切迹贴服，锁骨柄板结构与锁骨近端前上方骨面良好贴服。该新型解剖锁定钢板已进行生物力学试验检测，并在生物力学评价中明显优于桡骨远端斜 T 型锁定钢板。该钢板由常州华森医疗器械有限公司定制生产。
2 临床资料
2.1 患者选择标准
纳入标准：① 年龄 27～60 岁；② 外伤致胸锁关节骨折脱位，且为闭合性损伤；③ 受伤至手术时间在 2 周内的新鲜胸锁关节骨折脱位。排除标准：① 因感染、肿瘤、代谢性疾病等原因引发的胸锁关节骨折脱位；② 患者存在严重骨质疏松；③ 受伤时伴血气胸、胸腔血管神经损伤等；④ 存在明显手术禁忌证。2008 年 6 月—2015 年 5 月共 32 例患者符合选择标准纳入研究，按照随机分配原则将其分成新型解剖锁定钢板组（A 组，16 例）和桡骨远端斜 T 型锁定钢板组（B 组，16 例）。该研究获西南医科大学附属医院伦理委员会批准同意，患者均签署知情同意书。
2.2 一般资料
A 组：男 11 例，女 5 例；年龄 27～60 岁，平均 39.8 岁。左侧 6 例，右侧 10 例。体质量指数（body mass index，BMI）19.25～25.68 kg/m2，平均 23.85 kg/m2。致伤原因：高处坠落伤 5 例，重物砸伤 6 例，交通事故伤 3 例，其他伤 2 例。单纯胸锁关节骨折 5 例，单纯胸锁关节脱位 8 例，胸锁关节骨折脱位 3 例。伤后至手术时间 2～14 d，平均 5.9 d。
B 组：男 8 例，女 8 例；年龄 29～57 岁，平均 40.3 岁。左侧 9 例，右侧 7 例。BMI 19.98～25.48 kg/m2，平均 24.06 kg/m2。致伤原因：高处坠落伤 4 例，重物砸伤 5 例，交通事故伤 3 例，其他伤 4 例。单纯胸锁关节骨折 7 例，单纯胸锁关节脱位 7 例，胸锁关节骨折脱位 2 例。伤后至手术时间 1～12 d，平均 5.2 d。
两组患者性别、年龄、受伤侧别、BMI、致伤原因、受伤类型、伤后至手术时间及术前 Rockwood 评分[6]等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表 1。
2.3 手术方法
手术均由同一位医师完成。
A 组：患者于气管插管全麻下取仰卧位，肩背部垫薄枕，颈部稍后伸偏向健侧。以胸锁关节为中心作一弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，直至显露胸骨柄、胸锁关节及锁骨内侧端；使用骨膜剥离器剥离胸骨上缘中间两侧胸锁乳突肌附着点至胸骨后侧，纵行切开锁间韧带；清除骨折断端血凝块、纤维软组织及关节间隙内破碎组织，检查关节面、关节盘受损情况，复位脱位关节或锁骨内侧骨折断端，复位钳及克氏针临时固定，修复破损关节囊及周围受损韧带；关节前方安置新型解剖锁定钢板，使其胸骨柄板结构与胸骨柄面及胸骨切迹贴服，锁骨柄板结构与锁骨近端前上方骨面贴服，依次钻孔测深拧入螺钉固定。冲洗切口，冲洗过程中注意观察创面出血情况及有无气泡冒出等。逐层关闭切口。
B 组：手术显露方式同 A 组。术野充分暴露后，骨膜剥离器剥离锁骨内端及胸骨柄骨膜；检查有无骨折及关节盘损伤，损伤的关节盘尽量以可吸收线缝合修复；清除骨折断端血凝块、纤维软组织及关节间隙内破碎组织，复位脱位关节或锁骨内侧骨折断端，小巾钳及克氏针临时固定，修补挛缩关节囊和周围韧带。将桡骨远端斜 T 型锁定钢板塑形后放置于锁骨近端及胸骨柄上，依次钻孔测深拧入螺钉固定，胸骨柄均需钻透对侧皮质骨，用骨膜剥离器挡在胸锁关节后方防止损伤胸骨后重要组织结构。其余操作同 A 组。
2.4 术后处理及疗效评价指标
所有患者术后均予以预防感染、消肿、止痛等对症处理。患侧肢体予以前臂吊带悬吊固定，术后第 2 天起可进行患侧肘、腕、各掌指及指间关节功能锻炼，术后 1 周左右患侧肩关节可进行钟摆运动及适当被动活动，3 周可适当进行主被动功能锻炼，6 周后可恢复正常关节活动；3 个月内避免患肢完全负重，1 年内避免进行重体力劳动。
记录两组患者手术时间、术中失血量、切口长度、住院时间及术后并发症发生情况。术后定期随访，复查 X 线片以了解骨折愈合情况；末次随访时根据 Rockwood 评分法[6]评定患肢功能恢复情况。
2.5 统计学方法
采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料以率表示，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher’s 确切概率法；检验水准 α＝0.05。
3 结果
两组手术均顺利完成。A 组手术时间、术中失血量及住院时间均显著少于 B 组，差异有统计学意义（P<0.05）；但两组切口长度比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。两组患者均获随访，随访时间 18～30 个月，平均 24 个月。术后 3～6 个月两组患者骨折均愈合，胸锁关节无再次脱位。A 组发生胸锁关节疼痛 1 例，切口感染 2 例；B 组发生胸锁关节疼痛 1 例，内固定松动 1 例，胸锁关节再次脱位 1 例；两组并发症发生情况比较，差异无统计学意义（P=1.000）。两组患者术后各时间点 Rockwood 评分均较术前明显改善。术后 1 个月，A 组 Rockwood 评分显著高于 B 组，差异有统计学意义（t=2.270，P=0.031）；术后 6 个月及末次随访时两组 Rockwood 评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。末次随访时根据 Rockwood 评分标准，A 组获优 13 例，良 2 例，可 1 例，优良率 93.75%；B 组获优 11 例，良 4 例，可 1 例，优良率 93.75%；两组比较差异无统计学意义（Z=–0.748，P=0.455）。见图 2、3。
表1
两组患者手术前后 Rockwood 评分比较（n=16，
）
Table1.
Comparison of Rockwood grading scores at pre- and post-operation between 2 groups (n=16,
)
表2
两组患者临床指标比较（n=16，
）
Table2.
Comparison of clinical indexes between 2 groups (n=16,
)
图1
新型解剖锁定钢板结构示意图及实物图
a. 示意图；b～d. 实物图正面、侧面及背面观
Figure1. The schematic drawing and physical map of the new type of anatomical locking platea. The schematic drawing; b-d. The front view, side view, and backside view of the new type of anatomical locking plate
图2
A 组患者，男，48 岁，高处坠落伤致左胸锁关节前脱位
a、b. 术前 CT 三维重建；c. 术前 X 线片；d. 术后 1 d X 线片；e. 术后 6 个月 X 线片；f. 术后 1 年功能像
Figure2. A 48-year-old male patient with anterior dislocation of the left sternoclavicular joint caused by falling from hight in group Aa, b. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; c. Preoperative X-ray film; d. Postoperative X-ray film at 1 day; e. Postoperative X-ray film at 6 months; f. Postoperative functional image at 1 year
图3
B 组患者，男，40 岁，重物砸伤致右锁骨内侧端骨折
a、b. 术前 CT 三维重建；c. 术前 X 线片；d. 术后 1 d X 线片；e. 术后 6 个月 X 线片；f. 术后 1 年功能像
Figure3. A 40-year-old male patient with right clavicle medial end fracture caused by bruise in group Ba, b. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; c. Preoperative X-ray film; d. Postoperative X-ray film at 1 day; e. Postoperative X-ray film at 6 months; f. Postoperative functional image at 1 year
4 讨论
4.1 胸锁关节骨折脱位的解剖学基础
胸锁关节是锁骨内侧端、胸骨柄锁切迹及第 1 肋骨软骨端所构成的杵臼关节，是连接上肢与躯干的唯一关节[7]；关节面呈倾斜状，锁骨内端关节面明显大于胸骨柄上关节面（附着于胸骨柄上的关节面不超过其 1/2[8]），两接触面不相协调，因此胸锁关节骨性结构稳定性差。结合锁骨长轴与人体冠状面之间向前成角约 30°，当向后下方的暴力作用于肩部会通过锁骨并以第 1 肋骨作为支点形成杠杆作用，将锁骨内端向胸骨前侧撬起，容易导致胸锁关节脱位或锁骨内端骨折[9]。胸锁关节的稳定主要依靠厚韧的关节盘、关节囊及周围韧带，因胸锁后韧带比前韧带更坚韧，故临床多以前脱位为主[10]。胸锁关节骨折脱位复位后难以维持，因此越来越多研究者认为手术治疗比非手术治疗对患者更有帮助[11]。手术需注意，由于国人胸骨柄厚度为（12.57±1.46）mm，胸骨柄后皮质厚度为（1.20±0.12）mm，胸骨柄前皮质厚度为（1.23±0.14）mm[12]，胸骨柄上钻孔时应尽量使用限位导钻，控制钻头深度约 1.1 cm，可避免钻透胸骨柄后皮质，引起胸骨后重要组织结构损伤。
4.2 胸锁关节骨折脱位的治疗
目前，有关胸锁关节骨折脱位的治疗方式尚无统一标准，主要包括保守治疗和手术治疗。有学者报道[13]胸锁关节骨折脱位行保守治疗效果欠佳，可出现关节疼痛、关节炎、肩关节无力、影响美观等多种并发症，从而影响患者正常生活工作，降低生活质量。胸锁关节骨折脱位复位后难以维持，故目前大多数学者主张手术治疗。手术治疗主要包括克氏针张力带钢丝固定、胸锁关节重建术、锁骨内端切除术、胸锁钩钢板内固定、锁骨钩钢板内固定、桡骨远端斜 T 型锁定钢板内固定等，但均存在一定弊端：① 克氏针张力带钢丝固定法在临床上治疗胸锁关节脱位取得满意疗效，但术后易发生内植物松动、断裂、游走等，导致内固定失败，甚至可进入胸腔或纵膈内，损伤重要血管脏器导致严重后果[14]。② 胸锁关节重建术可避免二次手术取出内固定物，且并发症少；但手术时间较长，采用自体肌腱移植重建可能导致供区功能丧失[15]。③ 锁骨内侧端切除术治疗胸锁关节脱位虽然可行，但是手术创伤较大，术后疗效欠佳。④ 胸锁钩钢板内固定治疗胸锁关节骨折脱位符合微动固定，力学性能合理，固定可靠，有助于胸锁关节骨折愈合和韧带修复，且可允许患者早日进行康复功能锻炼；但此方法临床上研究甚少，临床疗效不确定[16]。⑤ 锁骨钩钢板内固定符合胸锁关节微动的生物力学特性，但存在不能抵抗胸锁关节分离，抗旋转、扭曲及拔出能力差，钩状部分的深度并非个体化设计，容易压迫胸骨后重要结构等缺陷[17-18]。桡骨远端斜 T 型锁定钢板较薄，可根据胸锁关节解剖特点预弯塑形，让胸骨柄上螺钉成角固定，抓持力强，可防止术后因关节微动所产生的剪切力导致的螺钉松动、断裂及拔出等，故临床上常采用该内固定技术[19]。
随着临床外科手术技术的进步、内固定器材的改进、胸锁关节生物力学特点及治疗理念的更新，胸锁关节骨折脱位的治疗出现了新进展。选择一种符合国人胸锁关节解剖特点、具有生物力学特性且疗效满意的内固定器械成为研究重点。为此，我们设计并研制出一种胸锁关节新型解剖锁定钢板，该钢板具有以下优势：① 该新型钢板符合国人胸锁关节解剖学特点，手术操作过程中可不用调整或轻微调整即可使钢板与胸骨柄及同侧锁骨近端前上方骨面贴服良好。② 胸骨柄及胸骨切迹分别植钉固定形成三维固定模式，胸骨柄处成角植钉具有角稳定性，这种多角度多平面螺钉固定增强了抗弯曲和抗扭转能力，能有效降低内固定松动、失效的可能性，有助于胸锁关节骨折愈合和韧带修复，且能允许患者早期进行功能锻炼，恢复肩胛带功能。③ 成角稳定型锁定螺钉设计使钢板与骨表面不会产生额外的压应力，从而降低对骨膜的损伤，减少对骨血供的破坏。该新型解剖锁定钢板在生物力学评价中明显优于其他内固定物。④ 该新型解剖锁定钢板系统锁定螺钉无需穿透对侧皮质，术中操作简便、安全，同时可避免损伤胸骨柄后方重要组织结构。⑤ 手术创伤小，无需广泛剥离周围软组织，可最大限度保护软组织或骨折部位血供，能实现 AO、BO 原则的有机统一。
综上述，新型解剖锁定钢板与桡骨远端斜 T 型锁定钢板治疗胸锁关节骨折脱位，术后患肢功能恢复相当，均为较理想的手术方式。但新型解剖锁定钢板具有符合国人解剖特点、术中操作简便、手术创伤小、手术时间短、术中失血量少、住院时间短等优点，其远期疗效有待进一步观察明确。
胸锁关节脱位临床较少见，约占肩关节脱位的 3%，占全身关节脱位病症的 1%[1]；锁骨内端骨折占所有锁骨骨折的 5%～6%[2]。随着高能量损伤频发，胸锁关节骨折脱位的临床发生率亦逐年上升[3]。胸锁关节骨折脱位手法复位后难以维持，故目前大多数学者主张手术治疗，其中以切开复位内固定同时修复或重建关节囊及韧带作为首选术式[4]。目前，国内外缺乏一种专门用于治疗胸锁关节骨折脱位的内固定器材[5]，常只能选用用于固定与其解剖形态接近的其他部位钢板系统，与胸锁关节的解剖匹配性欠佳，存在诸多缺陷。由于胸锁关节解剖结构及位置的特殊性，内固定器械的选择与固定成为手术治疗难点。为此，我们设计并研制出一种符合国人解剖特点的新型解剖锁定钢板（专利号：201620541788.1），并采用临床随机对照研究方法，比较该新型解剖锁定钢板与临床常用的桡骨远端斜 T 型锁定钢板治疗胸锁关节骨折脱位的临床疗效，为临床治疗提供一种方法。报告如下。
1 新型解剖锁定钢板介绍
新型解剖锁定钢板是参照胸锁关节标本的解剖学测量参数及生物力学特性设计而成，根据不同胸骨柄厚度有 3 种型号可供选择。该钢板包括胸骨柄板结构、胸锁关节板结构和锁骨柄板结构，其中胸骨柄板结构通过胸锁关节板结构与锁骨柄板结构连接（图 1）。胸骨柄板结构包括胸骨切迹钩板和胸骨柄板，胸骨切迹钩板连接在胸骨柄板上部，其上有胸骨切迹钩板锁定孔；胸骨柄板上有第 1 胸骨柄板锁定孔和第 2 胸骨柄板锁定孔。锁骨柄板结构包括锁骨柄板和加压锁定结合孔，加压锁定结合孔设置在锁骨柄板上。胸锁关节板一端与胸骨柄板倾斜连接，另一端与锁骨柄板倾斜连接。手术操作过程中无需调整或轻微调整即可使胸骨柄板结构与胸骨柄面及胸骨切迹贴服，锁骨柄板结构与锁骨近端前上方骨面良好贴服。该新型解剖锁定钢板已进行生物力学试验检测，并在生物力学评价中明显优于桡骨远端斜 T 型锁定钢板。该钢板由常州华森医疗器械有限公司定制生产。
2 临床资料
2.1 患者选择标准
纳入标准：① 年龄 27～60 岁；② 外伤致胸锁关节骨折脱位，且为闭合性损伤；③ 受伤至手术时间在 2 周内的新鲜胸锁关节骨折脱位。排除标准：① 因感染、肿瘤、代谢性疾病等原因引发的胸锁关节骨折脱位；② 患者存在严重骨质疏松；③ 受伤时伴血气胸、胸腔血管神经损伤等；④ 存在明显手术禁忌证。2008 年 6 月—2015 年 5 月共 32 例患者符合选择标准纳入研究，按照随机分配原则将其分成新型解剖锁定钢板组（A 组，16 例）和桡骨远端斜 T 型锁定钢板组（B 组，16 例）。该研究获西南医科大学附属医院伦理委员会批准同意，患者均签署知情同意书。
2.2 一般资料
A 组：男 11 例，女 5 例；年龄 27～60 岁，平均 39.8 岁。左侧 6 例，右侧 10 例。体质量指数（body mass index，BMI）19.25～25.68 kg/m2，平均 23.85 kg/m2。致伤原因：高处坠落伤 5 例，重物砸伤 6 例，交通事故伤 3 例，其他伤 2 例。单纯胸锁关节骨折 5 例，单纯胸锁关节脱位 8 例，胸锁关节骨折脱位 3 例。伤后至手术时间 2～14 d，平均 5.9 d。
B 组：男 8 例，女 8 例；年龄 29～57 岁，平均 40.3 岁。左侧 9 例，右侧 7 例。BMI 19.98～25.48 kg/m2，平均 24.06 kg/m2。致伤原因：高处坠落伤 4 例，重物砸伤 5 例，交通事故伤 3 例，其他伤 4 例。单纯胸锁关节骨折 7 例，单纯胸锁关节脱位 7 例，胸锁关节骨折脱位 2 例。伤后至手术时间 1～12 d，平均 5.2 d。
两组患者性别、年龄、受伤侧别、BMI、致伤原因、受伤类型、伤后至手术时间及术前 Rockwood 评分[6]等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表 1。
2.3 手术方法
手术均由同一位医师完成。
A 组：患者于气管插管全麻下取仰卧位，肩背部垫薄枕，颈部稍后伸偏向健侧。以胸锁关节为中心作一弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，直至显露胸骨柄、胸锁关节及锁骨内侧端；使用骨膜剥离器剥离胸骨上缘中间两侧胸锁乳突肌附着点至胸骨后侧，纵行切开锁间韧带；清除骨折断端血凝块、纤维软组织及关节间隙内破碎组织，检查关节面、关节盘受损情况，复位脱位关节或锁骨内侧骨折断端，复位钳及克氏针临时固定，修复破损关节囊及周围受损韧带；关节前方安置新型解剖锁定钢板，使其胸骨柄板结构与胸骨柄面及胸骨切迹贴服，锁骨柄板结构与锁骨近端前上方骨面贴服，依次钻孔测深拧入螺钉固定。冲洗切口，冲洗过程中注意观察创面出血情况及有无气泡冒出等。逐层关闭切口。
B 组：手术显露方式同 A 组。术野充分暴露后，骨膜剥离器剥离锁骨内端及胸骨柄骨膜；检查有无骨折及关节盘损伤，损伤的关节盘尽量以可吸收线缝合修复；清除骨折断端血凝块、纤维软组织及关节间隙内破碎组织，复位脱位关节或锁骨内侧骨折断端，小巾钳及克氏针临时固定，修补挛缩关节囊和周围韧带。将桡骨远端斜 T 型锁定钢板塑形后放置于锁骨近端及胸骨柄上，依次钻孔测深拧入螺钉固定，胸骨柄均需钻透对侧皮质骨，用骨膜剥离器挡在胸锁关节后方防止损伤胸骨后重要组织结构。其余操作同 A 组。
2.4 术后处理及疗效评价指标
所有患者术后均予以预防感染、消肿、止痛等对症处理。患侧肢体予以前臂吊带悬吊固定，术后第 2 天起可进行患侧肘、腕、各掌指及指间关节功能锻炼，术后 1 周左右患侧肩关节可进行钟摆运动及适当被动活动，3 周可适当进行主被动功能锻炼，6 周后可恢复正常关节活动；3 个月内避免患肢完全负重，1 年内避免进行重体力劳动。
记录两组患者手术时间、术中失血量、切口长度、住院时间及术后并发症发生情况。术后定期随访，复查 X 线片以了解骨折愈合情况；末次随访时根据 Rockwood 评分法[6]评定患肢功能恢复情况。
2.5 统计学方法
采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料以率表示，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher’s 确切概率法；检验水准 α＝0.05。
3 结果
两组手术均顺利完成。A 组手术时间、术中失血量及住院时间均显著少于 B 组，差异有统计学意义（P<0.05）；但两组切口长度比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。两组患者均获随访，随访时间 18～30 个月，平均 24 个月。术后 3～6 个月两组患者骨折均愈合，胸锁关节无再次脱位。A 组发生胸锁关节疼痛 1 例，切口感染 2 例；B 组发生胸锁关节疼痛 1 例，内固定松动 1 例，胸锁关节再次脱位 1 例；两组并发症发生情况比较，差异无统计学意义（P=1.000）。两组患者术后各时间点 Rockwood 评分均较术前明显改善。术后 1 个月，A 组 Rockwood 评分显著高于 B 组，差异有统计学意义（t=2.270，P=0.031）；术后 6 个月及末次随访时两组 Rockwood 评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。末次随访时根据 Rockwood 评分标准，A 组获优 13 例，良 2 例，可 1 例，优良率 93.75%；B 组获优 11 例，良 4 例，可 1 例，优良率 93.75%；两组比较差异无统计学意义（Z=–0.748，P=0.455）。见图 2、3。
表1
两组患者手术前后 Rockwood 评分比较（n=16，
）
Table1.
Comparison of Rockwood grading scores at pre- and post-operation between 2 groups (n=16,
)
表2
两组患者临床指标比较（n=16，
）
Table2.
Comparison of clinical indexes between 2 groups (n=16,
)
图1
新型解剖锁定钢板结构示意图及实物图
a. 示意图；b～d. 实物图正面、侧面及背面观
Figure1. The schematic drawing and physical map of the new type of anatomical locking platea. The schematic drawing; b-d. The front view, side view, and backside view of the new type of anatomical locking plate
图2
A 组患者，男，48 岁，高处坠落伤致左胸锁关节前脱位
a、b. 术前 CT 三维重建；c. 术前 X 线片；d. 术后 1 d X 线片；e. 术后 6 个月 X 线片；f. 术后 1 年功能像
Figure2. A 48-year-old male patient with anterior dislocation of the left sternoclavicular joint caused by falling from hight in group Aa, b. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; c. Preoperative X-ray film; d. Postoperative X-ray film at 1 day; e. Postoperative X-ray film at 6 months; f. Postoperative functional image at 1 year
图3
B 组患者，男，40 岁，重物砸伤致右锁骨内侧端骨折
a、b. 术前 CT 三维重建；c. 术前 X 线片；d. 术后 1 d X 线片；e. 术后 6 个月 X 线片；f. 术后 1 年功能像
Figure3. A 40-year-old male patient with right clavicle medial end fracture caused by bruise in group Ba, b. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; c. Preoperative X-ray film; d. Postoperative X-ray film at 1 day; e. Postoperative X-ray film at 6 months; f. Postoperative functional image at 1 year
4 讨论
4.1 胸锁关节骨折脱位的解剖学基础
胸锁关节是锁骨内侧端、胸骨柄锁切迹及第 1 肋骨软骨端所构成的杵臼关节，是连接上肢与躯干的唯一关节[7]；关节面呈倾斜状，锁骨内端关节面明显大于胸骨柄上关节面（附着于胸骨柄上的关节面不超过其 1/2[8]），两接触面不相协调，因此胸锁关节骨性结构稳定性差。结合锁骨长轴与人体冠状面之间向前成角约 30°，当向后下方的暴力作用于肩部会通过锁骨并以第 1 肋骨作为支点形成杠杆作用，将锁骨内端向胸骨前侧撬起，容易导致胸锁关节脱位或锁骨内端骨折[9]。胸锁关节的稳定主要依靠厚韧的关节盘、关节囊及周围韧带，因胸锁后韧带比前韧带更坚韧，故临床多以前脱位为主[10]。胸锁关节骨折脱位复位后难以维持，因此越来越多研究者认为手术治疗比非手术治疗对患者更有帮助[11]。手术需注意，由于国人胸骨柄厚度为（12.57±1.46）mm，胸骨柄后皮质厚度为（1.20±0.12）mm，胸骨柄前皮质厚度为（1.23±0.14）mm[12]，胸骨柄上钻孔时应尽量使用限位导钻，控制钻头深度约 1.1 cm，可避免钻透胸骨柄后皮质，引起胸骨后重要组织结构损伤。
4.2 胸锁关节骨折脱位的治疗
目前，有关胸锁关节骨折脱位的治疗方式尚无统一标准，主要包括保守治疗和手术治疗。有学者报道[13]胸锁关节骨折脱位行保守治疗效果欠佳，可出现关节疼痛、关节炎、肩关节无力、影响美观等多种并发症，从而影响患者正常生活工作，降低生活质量。胸锁关节骨折脱位复位后难以维持，故目前大多数学者主张手术治疗。手术治疗主要包括克氏针张力带钢丝固定、胸锁关节重建术、锁骨内端切除术、胸锁钩钢板内固定、锁骨钩钢板内固定、桡骨远端斜 T 型锁定钢板内固定等，但均存在一定弊端：① 克氏针张力带钢丝固定法在临床上治疗胸锁关节脱位取得满意疗效，但术后易发生内植物松动、断裂、游走等，导致内固定失败，甚至可进入胸腔或纵膈内，损伤重要血管脏器导致严重后果[14]。② 胸锁关节重建术可避免二次手术取出内固定物，且并发症少；但手术时间较长，采用自体肌腱移植重建可能导致供区功能丧失[15]。③ 锁骨内侧端切除术治疗胸锁关节脱位虽然可行，但是手术创伤较大，术后疗效欠佳。④ 胸锁钩钢板内固定治疗胸锁关节骨折脱位符合微动固定，力学性能合理，固定可靠，有助于胸锁关节骨折愈合和韧带修复，且可允许患者早日进行康复功能锻炼；但此方法临床上研究甚少，临床疗效不确定[16]。⑤ 锁骨钩钢板内固定符合胸锁关节微动的生物力学特性，但存在不能抵抗胸锁关节分离，抗旋转、扭曲及拔出能力差，钩状部分的深度并非个体化设计，容易压迫胸骨后重要结构等缺陷[17-18]。桡骨远端斜 T 型锁定钢板较薄，可根据胸锁关节解剖特点预弯塑形，让胸骨柄上螺钉成角固定，抓持力强，可防止术后因关节微动所产生的剪切力导致的螺钉松动、断裂及拔出等，故临床上常采用该内固定技术[19]。
随着临床外科手术技术的进步、内固定器材的改进、胸锁关节生物力学特点及治疗理念的更新，胸锁关节骨折脱位的治疗出现了新进展。选择一种符合国人胸锁关节解剖特点、具有生物力学特性且疗效满意的内固定器械成为研究重点。为此，我们设计并研制出一种胸锁关节新型解剖锁定钢板，该钢板具有以下优势：① 该新型钢板符合国人胸锁关节解剖学特点，手术操作过程中可不用调整或轻微调整即可使钢板与胸骨柄及同侧锁骨近端前上方骨面贴服良好。② 胸骨柄及胸骨切迹分别植钉固定形成三维固定模式，胸骨柄处成角植钉具有角稳定性，这种多角度多平面螺钉固定增强了抗弯曲和抗扭转能力，能有效降低内固定松动、失效的可能性，有助于胸锁关节骨折愈合和韧带修复，且能允许患者早期进行功能锻炼，恢复肩胛带功能。③ 成角稳定型锁定螺钉设计使钢板与骨表面不会产生额外的压应力，从而降低对骨膜的损伤，减少对骨血供的破坏。该新型解剖锁定钢板在生物力学评价中明显优于其他内固定物。④ 该新型解剖锁定钢板系统锁定螺钉无需穿透对侧皮质，术中操作简便、安全，同时可避免损伤胸骨柄后方重要组织结构。⑤ 手术创伤小，无需广泛剥离周围软组织，可最大限度保护软组织或骨折部位血供，能实现 AO、BO 原则的有机统一。
综上述，新型解剖锁定钢板与桡骨远端斜 T 型锁定钢板治疗胸锁关节骨折脱位，术后患肢功能恢复相当，均为较理想的手术方式。但新型解剖锁定钢板具有符合国人解剖特点、术中操作简便、手术创伤小、手术时间短、术中失血量少、住院时间短等优点，其远期疗效有待进一步观察明确。
