引用本文： 任江涛, 徐丛, 刘向林, 王建松, 李志怀, 吕永明. 关节镜下缝线桥分层修复术治疗肩袖分层撕裂的临床研究. 中国修复重建外科杂志, 2017, 31(10): 1168-1172. doi: 10.7507/1002-1892.201703005 复制
肩袖分层撕裂临床常见，据报道其发病率为 38%～82%[1-3]；通常指发生在外层滑囊侧与内层关节侧之间的水平撕裂，撕裂长度超过 5 mm[4]。目前对于肩袖分层撕裂的具体原因尚不清楚，一般认为是肩袖退变性撕裂过程中，由于滑囊侧与关节侧两层之间存在一定剪切力所致[5]。肩袖撕裂大小、脂肪浸润程度以及肩袖撕裂后肌腱变性、肌腱分层改变是影响肩袖手术疗效的重要因素[6-8]。Nakamura 等[9]研究发现，手术疗效与是否保留肩袖关节侧密切相关。因此，为了恢复肩袖分层撕裂后每层结构的解剖位置，有学者提出了分层修复技术，临床应用取得了良好疗效[10-11]。但目前临床对于肩袖分层撕裂，无论是行单排固定、双排固定或缝线桥固定，仍以全层缝合为主，也可获得较好疗效。为明确哪种缝合技术治疗肩袖分层撕裂疗效更好，我们进行了前瞻性临床对比研究。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 冈上肌和/或冈下肌全层撕裂；② 存在滑囊侧与关节侧间的分层改变；③ 分层撕裂由内到外的长度超过 5 mm；④MRI 显示无明显肌肉萎缩及脂肪浸润；⑤ 经 3 个月正规保守治疗无效。
排除标准：① 肩袖部分撕裂；② 合并肩关节周围骨折、肩关节上盂唇前后向损伤、肩锁关节炎、肩关节骨关节炎；③ 合并肩关节原发性冻结肩；④ 肩胛下肌及小圆肌撕裂；⑤ 巨大型肩袖撕裂手术无法修复；⑥ 小型撕裂不需行双排缝线桥固定。
2013 年 5 月—2015 年 5 月，共 54 例患者符合选择标准纳入研究。采用随机数字法，按照入院时病例号将患者随机分为两组，试验组 28 例行关节镜下缝线桥分层缝合修复，对照组 26 例行关节镜下缝线桥全层缝合修复。本研究通过本院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
1.2 一般资料
试验组：男 13 例，女 15 例；年龄（53.6±6.1）岁。左肩 16 例，右肩 12 例。根据 Cofield[12]提出的分类标准：中型撕裂（1～3 cm）20 例，大型撕裂（3～5 cm）8 例。对照组：男 10 例，女 16 例；年龄（55.3±8.4）岁。左肩 11 例，右肩 15 例。根据 Cofield 提出的分类标准：中型撕裂 21 例，大型撕裂 5 例。
两组患者性别、年龄、侧别、撕裂类型以及术前疼痛视觉模拟评分（VAS）、肩关节 Constant 评分、美国肩肘外科协会评分（ASES）、美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）评分、肩关节前屈活动度、体侧外旋活动度比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表 1、2。
表1
两组手术前后肩关节功能评分比较（
）
Table1.
Comparison of pre- and post-operative shoulder function scores between 2 groups (
)
表2
两组手术前后肩关节活动度比较（°，
）
Table2.
Comparison of pre- and post-operative shoulder range of motions between 2 groups (°,
)
1.3 手术方法
两组手术均由同一名医师完成。两组患者于全麻下取侧卧位，采用常规肩关节镜入路。首先，对盂肱关节及肩峰下间隙进行诊断性检查；然后，使用刨刀清理肩峰下间隙内炎性滑囊，使用射频切除肩峰下增生的炎性组织，不进行肩峰成型处理；用带有刻度的探钩测量肩袖撕裂宽度并记录。镜下进一步明确存在肩袖分层撕裂后，准备肱骨大结节骨床，用磨钻打磨肱骨大结节，直至磨平、松质骨渗血为止。
上述操作完成后，试验组于肩袖止点足印区内侧，即肱骨头关节面外侧缘，植入内排锚钉 2 枚，对肩袖分层撕裂关节侧进行缝合打结固定；然后，牵拉复位滑囊侧，将上述打结后的缝线末端依次穿过滑囊侧肌腱并打结固定；最后，将缝合线在肌腱上方形成缝线桥，采用无结固定方式在大结节外侧植入外排锚钉固定。对照组同上法于肩袖止点足印区内侧植入内排锚钉 2 枚，一同牵拉肩袖滑囊侧及关节侧并复位，使用过线器在两层上距边缘 1.5 cm 处打孔，将缝合线依次穿过肌腱，使用打结器将缝合线打结固定；然后将缝合线在肌腱上方形成缝线桥，在大结节外侧植入外排锚钉固定。
1.4 术后处理
两组术后处理一致。术后患者佩戴外展支具固定 6 周，期间可被动活动锻炼；术后 3 周内肩关节前屈达 60°、外展达 60°；4 周开始可被动活动肩关节至前屈 90°、外展 90°；6 周后开始被动活动不受限，逐渐增加肩袖及三角肌主动活动。
1.5 疗效评价指标
两组患者于术后 3 周、6 周、3 个月、6 个月、12 个月定期随访。评价指标包括：VAS 评分、肩关节 Constant 评分、ASES 评分、UCLA 评分以及肩关节前屈、体侧外旋活动度。复查 MRI，评估肩袖愈合及再撕裂发生情况。比较两组患者术后 12 个月时肩关节功能评分、活动度及肩袖再撕裂发生情况。
1.6 统计学方法
采用 SPSS19.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料组间比较采用 χ2 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
试验组手术时间（116.5±5.4）min，对照组为（104.9±4.7）min，组间比较差异有统计学意义（t=8.383，P=0.000）。术后两组切口均 Ⅰ 期愈合，无手术相关并发症发生。患者均获随访 12 个月，两组术后 12 个月时 UCLA、ASES、VAS、Constant 评分及肩关节前屈、外旋活动度与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组间以上指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1、2。术后 12 个月，试验组 4 例（14.3%）、对照组 5 例（19.2%）患者发生肩袖再撕裂，发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.237，P=0.626）。见图 1。
图1
试验组患者，女，63岁，左肩关节肩袖分层撕裂
a. 术前 MRI；b. 术中关节镜下行内排锚钉固定与缝线桥固定；c. 术后 12 个月 MRI；d. 术后 12 个月肩关节功能
Figure1. A 63-year-old female patient with delaminated rotator cuff tear of the left shoulder in trial groupa. Preoperative MRI; b. Arthroscopic medial-row anchor fixation and suture bridge repair during operation; c. MRI at 12 months postoperatively; d. Shoulder function at 12 months postoperatively
3 讨论
随着对肩袖足印区解剖结构研究的进一步深入，发现肩袖在足印区止点上存在滑囊侧与关节侧两层不同的组织结构，并且两层组织结构具有不同张力，肩袖撕裂后常导致分层改变，而且每层结构发生不同程度回缩[13]。因此，为了恢复肩袖在足印区原来的解剖结构，关节镜下分层修复术在临床中的应用越来越多。与传统肩袖修复术相比，关节镜下分层修复术分别单独固定了肩袖撕裂的滑囊侧与关节侧止点，符合肩袖原解剖结构，理论上更有利于术后肩袖撕裂的愈合。Cheon 等[14]在动物模型上进行了肩袖分层撕裂修复生物力学研究，发现在初始固定强度上分层修复明显优于全层修复。但 Kim 等[15]临床随机对照研究结果显示，传统全层修复术与分层修复术治疗肩袖分层撕裂，均能明显改善患者临床症状，两组患者术后肩关节功能评分、肩关节活动度以及术后再撕裂发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05），仅术后 VAS 评分比较差异有统计学意义（P<0.05）。本研究两组均在分层修复及全层修复基础上联合缝线桥技术，以增加腱-骨接触面积与压力，有利于促进术后肩袖愈合，降低不愈合与再撕裂发生率[16-17]。结果显示，与全层修复术相比，关节镜下分层缝线桥修复术在肩关节功能、肩关节活动度及术后肩袖愈合方面无明显优势，而且手术时间更长。
通过本次研究我们发现，对于超过 4 cm 的大型肩袖分层撕裂，关节镜下全层缝合时，将滑囊侧与关节侧牵拉至足印区进行复位固定存在一定困难。但分层修复是先将下层关节侧肩袖组织在足印区内排处牵拉复位固定后，再将上层滑囊侧肩袖组织在足印区外侧固定，操作更容易。所以，我们认为对于部分大型肩袖撕裂或复位困难的肩袖撕裂，可以考虑应用分层修复术。
同时，我们还发现关节镜下分层缝线桥修复术治疗肩袖分层撕裂时对术者要求较高，主要体现在以下两方面：① Han 等[18]报道对 130 例肩袖撕裂患者进行关节镜下肩袖修复术，单纯使用后侧入路时仅明确 11% 患者为肩袖分层撕裂，使用后外侧入路时明确 70% 患者为肩袖分层撕裂，使用外侧入路时 100% 患者确诊为肩袖分层撕裂。因部分患者中下层关节侧肩袖组织关节镜下不易发现，所以要求术者掌握关节镜下不同手术入路，以确保完全修复下层关节侧肩袖组织，以免影响手术临床效果。② 关节镜下分层缝线桥修复术中，对于下层关节侧肩袖组织的暴露以及分离需要花费更长时间，因此未熟练掌握该术式的术者可能因操作不熟练导致手术时间延长，进而出现灌注液外渗、周围组织水肿等，从而影响关节镜下手术视野，不利于手术操作及术后的恢复。
综上述，关节镜下分层修复术与传统全层修复术治疗肩袖分层撕裂后，患者肩关节功能评分、肩关节活动度及术后再撕裂发生率均无明显差异，且分层固定手术时间明显延长。但本研究样本量较小，仅评估了术后 12 个月的肩关节功能评分及活动度，缺少长期结果的研究，另外未包括全部的肩袖撕裂类型，因此该结论有待进一步论证。
肩袖分层撕裂临床常见，据报道其发病率为 38%～82%[1-3]；通常指发生在外层滑囊侧与内层关节侧之间的水平撕裂，撕裂长度超过 5 mm[4]。目前对于肩袖分层撕裂的具体原因尚不清楚，一般认为是肩袖退变性撕裂过程中，由于滑囊侧与关节侧两层之间存在一定剪切力所致[5]。肩袖撕裂大小、脂肪浸润程度以及肩袖撕裂后肌腱变性、肌腱分层改变是影响肩袖手术疗效的重要因素[6-8]。Nakamura 等[9]研究发现，手术疗效与是否保留肩袖关节侧密切相关。因此，为了恢复肩袖分层撕裂后每层结构的解剖位置，有学者提出了分层修复技术，临床应用取得了良好疗效[10-11]。但目前临床对于肩袖分层撕裂，无论是行单排固定、双排固定或缝线桥固定，仍以全层缝合为主，也可获得较好疗效。为明确哪种缝合技术治疗肩袖分层撕裂疗效更好，我们进行了前瞻性临床对比研究。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 冈上肌和/或冈下肌全层撕裂；② 存在滑囊侧与关节侧间的分层改变；③ 分层撕裂由内到外的长度超过 5 mm；④MRI 显示无明显肌肉萎缩及脂肪浸润；⑤ 经 3 个月正规保守治疗无效。
排除标准：① 肩袖部分撕裂；② 合并肩关节周围骨折、肩关节上盂唇前后向损伤、肩锁关节炎、肩关节骨关节炎；③ 合并肩关节原发性冻结肩；④ 肩胛下肌及小圆肌撕裂；⑤ 巨大型肩袖撕裂手术无法修复；⑥ 小型撕裂不需行双排缝线桥固定。
2013 年 5 月—2015 年 5 月，共 54 例患者符合选择标准纳入研究。采用随机数字法，按照入院时病例号将患者随机分为两组，试验组 28 例行关节镜下缝线桥分层缝合修复，对照组 26 例行关节镜下缝线桥全层缝合修复。本研究通过本院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
1.2 一般资料
试验组：男 13 例，女 15 例；年龄（53.6±6.1）岁。左肩 16 例，右肩 12 例。根据 Cofield[12]提出的分类标准：中型撕裂（1～3 cm）20 例，大型撕裂（3～5 cm）8 例。对照组：男 10 例，女 16 例；年龄（55.3±8.4）岁。左肩 11 例，右肩 15 例。根据 Cofield 提出的分类标准：中型撕裂 21 例，大型撕裂 5 例。
两组患者性别、年龄、侧别、撕裂类型以及术前疼痛视觉模拟评分（VAS）、肩关节 Constant 评分、美国肩肘外科协会评分（ASES）、美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）评分、肩关节前屈活动度、体侧外旋活动度比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表 1、2。
表1
两组手术前后肩关节功能评分比较（
）
Table1.
Comparison of pre- and post-operative shoulder function scores between 2 groups (
)
表2
两组手术前后肩关节活动度比较（°，
）
Table2.
Comparison of pre- and post-operative shoulder range of motions between 2 groups (°,
)
1.3 手术方法
两组手术均由同一名医师完成。两组患者于全麻下取侧卧位，采用常规肩关节镜入路。首先，对盂肱关节及肩峰下间隙进行诊断性检查；然后，使用刨刀清理肩峰下间隙内炎性滑囊，使用射频切除肩峰下增生的炎性组织，不进行肩峰成型处理；用带有刻度的探钩测量肩袖撕裂宽度并记录。镜下进一步明确存在肩袖分层撕裂后，准备肱骨大结节骨床，用磨钻打磨肱骨大结节，直至磨平、松质骨渗血为止。
上述操作完成后，试验组于肩袖止点足印区内侧，即肱骨头关节面外侧缘，植入内排锚钉 2 枚，对肩袖分层撕裂关节侧进行缝合打结固定；然后，牵拉复位滑囊侧，将上述打结后的缝线末端依次穿过滑囊侧肌腱并打结固定；最后，将缝合线在肌腱上方形成缝线桥，采用无结固定方式在大结节外侧植入外排锚钉固定。对照组同上法于肩袖止点足印区内侧植入内排锚钉 2 枚，一同牵拉肩袖滑囊侧及关节侧并复位，使用过线器在两层上距边缘 1.5 cm 处打孔，将缝合线依次穿过肌腱，使用打结器将缝合线打结固定；然后将缝合线在肌腱上方形成缝线桥，在大结节外侧植入外排锚钉固定。
1.4 术后处理
两组术后处理一致。术后患者佩戴外展支具固定 6 周，期间可被动活动锻炼；术后 3 周内肩关节前屈达 60°、外展达 60°；4 周开始可被动活动肩关节至前屈 90°、外展 90°；6 周后开始被动活动不受限，逐渐增加肩袖及三角肌主动活动。
1.5 疗效评价指标
两组患者于术后 3 周、6 周、3 个月、6 个月、12 个月定期随访。评价指标包括：VAS 评分、肩关节 Constant 评分、ASES 评分、UCLA 评分以及肩关节前屈、体侧外旋活动度。复查 MRI，评估肩袖愈合及再撕裂发生情况。比较两组患者术后 12 个月时肩关节功能评分、活动度及肩袖再撕裂发生情况。
1.6 统计学方法
采用 SPSS19.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料组间比较采用 χ2 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
试验组手术时间（116.5±5.4）min，对照组为（104.9±4.7）min，组间比较差异有统计学意义（t=8.383，P=0.000）。术后两组切口均 Ⅰ 期愈合，无手术相关并发症发生。患者均获随访 12 个月，两组术后 12 个月时 UCLA、ASES、VAS、Constant 评分及肩关节前屈、外旋活动度与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组间以上指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1、2。术后 12 个月，试验组 4 例（14.3%）、对照组 5 例（19.2%）患者发生肩袖再撕裂，发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.237，P=0.626）。见图 1。
图1
试验组患者，女，63岁，左肩关节肩袖分层撕裂
a. 术前 MRI；b. 术中关节镜下行内排锚钉固定与缝线桥固定；c. 术后 12 个月 MRI；d. 术后 12 个月肩关节功能
Figure1. A 63-year-old female patient with delaminated rotator cuff tear of the left shoulder in trial groupa. Preoperative MRI; b. Arthroscopic medial-row anchor fixation and suture bridge repair during operation; c. MRI at 12 months postoperatively; d. Shoulder function at 12 months postoperatively
3 讨论
随着对肩袖足印区解剖结构研究的进一步深入，发现肩袖在足印区止点上存在滑囊侧与关节侧两层不同的组织结构，并且两层组织结构具有不同张力，肩袖撕裂后常导致分层改变，而且每层结构发生不同程度回缩[13]。因此，为了恢复肩袖在足印区原来的解剖结构，关节镜下分层修复术在临床中的应用越来越多。与传统肩袖修复术相比，关节镜下分层修复术分别单独固定了肩袖撕裂的滑囊侧与关节侧止点，符合肩袖原解剖结构，理论上更有利于术后肩袖撕裂的愈合。Cheon 等[14]在动物模型上进行了肩袖分层撕裂修复生物力学研究，发现在初始固定强度上分层修复明显优于全层修复。但 Kim 等[15]临床随机对照研究结果显示，传统全层修复术与分层修复术治疗肩袖分层撕裂，均能明显改善患者临床症状，两组患者术后肩关节功能评分、肩关节活动度以及术后再撕裂发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05），仅术后 VAS 评分比较差异有统计学意义（P<0.05）。本研究两组均在分层修复及全层修复基础上联合缝线桥技术，以增加腱-骨接触面积与压力，有利于促进术后肩袖愈合，降低不愈合与再撕裂发生率[16-17]。结果显示，与全层修复术相比，关节镜下分层缝线桥修复术在肩关节功能、肩关节活动度及术后肩袖愈合方面无明显优势，而且手术时间更长。
通过本次研究我们发现，对于超过 4 cm 的大型肩袖分层撕裂，关节镜下全层缝合时，将滑囊侧与关节侧牵拉至足印区进行复位固定存在一定困难。但分层修复是先将下层关节侧肩袖组织在足印区内排处牵拉复位固定后，再将上层滑囊侧肩袖组织在足印区外侧固定，操作更容易。所以，我们认为对于部分大型肩袖撕裂或复位困难的肩袖撕裂，可以考虑应用分层修复术。
同时，我们还发现关节镜下分层缝线桥修复术治疗肩袖分层撕裂时对术者要求较高，主要体现在以下两方面：① Han 等[18]报道对 130 例肩袖撕裂患者进行关节镜下肩袖修复术，单纯使用后侧入路时仅明确 11% 患者为肩袖分层撕裂，使用后外侧入路时明确 70% 患者为肩袖分层撕裂，使用外侧入路时 100% 患者确诊为肩袖分层撕裂。因部分患者中下层关节侧肩袖组织关节镜下不易发现，所以要求术者掌握关节镜下不同手术入路，以确保完全修复下层关节侧肩袖组织，以免影响手术临床效果。② 关节镜下分层缝线桥修复术中，对于下层关节侧肩袖组织的暴露以及分离需要花费更长时间，因此未熟练掌握该术式的术者可能因操作不熟练导致手术时间延长，进而出现灌注液外渗、周围组织水肿等，从而影响关节镜下手术视野，不利于手术操作及术后的恢复。
综上述，关节镜下分层修复术与传统全层修复术治疗肩袖分层撕裂后，患者肩关节功能评分、肩关节活动度及术后再撕裂发生率均无明显差异，且分层固定手术时间明显延长。但本研究样本量较小，仅评估了术后 12 个月的肩关节功能评分及活动度，缺少长期结果的研究，另外未包括全部的肩袖撕裂类型，因此该结论有待进一步论证。
