引用本文： 唐海鹏, 孙广峰, 祁建平, 聂开瑜, 金文虎, 李书俊, 魏在荣, 王达利. 先天性V型复拇指畸形的手术治疗体会. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(9): 1127-1129. doi: 10.7507/1002-1892.20160229 复制
复拇指畸形是一种常见的手部先天性畸形，发生率为0.008%～0.018%[1-2]。改良Wassel分型[3-4]为V型的先天性复拇指畸形相对少见，其外形及功能均不良，严重影响患者生活质量及心理健康。2010年3月－2015年5月，我们手术治疗12例先天性V型复拇指畸形，获得良好拇指外观及功能。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男7例，女5例；年龄1～25岁，平均8岁。左手4例，右手8例。本组桡侧为主型2例，尺侧为主型10例。伴掌骨侧弯畸形2例，烫伤后手掌瘢痕挛缩畸形1例。7例赘生指基底远离腕掌关节，5例赘生指基底靠近腕掌关节（略尺偏1例）。X线片检查示：主干拇指第1掌骨与大多角骨均对合良好，伴第1掌骨侧弯畸形2例。
1.2 手术方法
全麻（8例）或臂丛神经阻滞麻醉（4例）下，上气压止血带充分止血后手术。首先，切开皮肤及皮下组织，显露桡侧/尺侧指伸、屈肌腱和指神经，11例结扎指固有动脉。于对应腕掌关节侧作Z形或S形切口，分离掌骨至腕掌关节，切开关节囊，切除赘生指掌骨及指骨，显露并切断赘生指上附着的大鱼际肌止点（尺侧为主型）或拇收肌止点（桡侧为主型），将大鱼际肌止点或拇收肌止点缝合于拇指掌指关节外侧或内侧关节囊上，其中8例采用1枚克氏针固定。本组1例赘生指略尺偏者同时修复紧缩桡侧腕掌关节囊及侧副韧带；2例伴虎口狭小、拇内收畸形者行“Z”成形术以开大虎口，并紧缩腕掌关节桡侧关节囊；其余患者切开关节囊后，仅缝合修复关节囊及侧副韧带。1例手掌瘢痕挛缩畸形者，将赘生指制备成赘生指指固有动脉带蒂瓣移位修复瘢痕松解后皮肤缺损，并行五瓣成形术开大虎口。2例伴主干拇指第1掌骨侧弯畸形者，采用楔形截骨术矫正后，1例克氏针交叉固定，1例微型钢板内固定。
1.3 术后处理
术后3 d换药，1周后出院。术后均行石膏外固定，除行截骨术患者固定4～6周外，其余患者均于3～4周后拆除固定，开始功能锻炼。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无感染等手术相关并发症发生。术后12例均获随访，随访时间6～24个月，平均12个月；除1例随访6个月外，其余患者均随访达12个月以上。11例拇指外形、屈伸、对掌、外展功能均较术前明显改善，未出现瘢痕挛缩畸形、虎口区狭小及偏斜畸形。1例虎口区略狭小，拇指外展不良，经再次“Z”成形术后明显改善。末次随访时，根据中华医学会手外科分会上肢部分功能评定试用标准[5]评定患指功能：优10例，良1例，差1例；优良率91.7%。
3 典型病例
患儿 女，8岁。因先天性左手复拇指畸形入院。参照改良Wassel分型标准为V型、尺侧为主型，左手主干拇指屈伸、对掌、外展功能良好，略尺偏。X线片示主干拇指第1掌骨与大多角骨对合良好。手术作S形切口，切开皮肤及皮下组织，显露桡侧指伸、屈肌腱和指神经，结扎指固有动脉，显露在赘生指上附着的大鱼际肌止点并切断，分离掌骨至腕掌关节，切开关节囊，将赘生指掌骨及指骨切除，修复并紧缩桡侧腕掌关节囊及侧副韧带，将大鱼际肌止点缝合在拇指掌指关节囊外侧，用1枚克氏针及石膏固定。术后切口Ⅰ期愈合，3周后拔除克氏针及去除石膏。术后获随访6个月，拇指屈伸、对掌、外展功能良好，尺偏矫正，根据中华医学会手外科分会上肢部分功能评定试用标准评定患指功能为优。见图 1。
图1
典型病例 ⓐ 术前X线片 ⓑ 术前掌、背侧外观 ⓒ 术后即刻患指外观 ⓓ 术后6个月掌、背侧外观 ⓔ 术后6个月拇指对指功能
Figure1.
A typical case ⓐ Preoperative X-ray film ⓑ Volar and dorsal appearances of the hand before operation ⓒ Thumb appearance at immediate after operationqd Volar and dorsal appearances of the hand at 6 months after operation ⓔ Thumb to finger function at 6 months after operation
4 讨论
4.1 手术时机的选择
先天性复拇指畸形宜选择患儿年龄较小时进行治疗，以利于手指功能恢复，也避免手部畸形对患儿造成的心理障碍。但最佳时机选择标准目前尚未达成统一。有学者认为复拇指矫治最佳时机为1～3岁[6]或6个月～1岁半[7]。也有研究提出，先天性复拇指畸形的最佳手术时机应选择在拇指骨化中心出现并能正确判断其生长趋势的年龄阶段[8-10]；对于V型复拇指畸形建议选择在2.5岁以后，此时掌骨骨化中心出现，解剖结构清晰，但对于无损掌骨骨化中心及骨化中心提前出现，手术时间可相应提前。随着手外科及显微外科技术发展，有学者认为手术时机可提前到12个月左右[11-12]。而且据报道10个月以上患儿复拇指中肌腱、血管、神经已清晰可见，患儿也能耐受麻醉和手术[13-14]。
我们认为手术时机的选择应综合考虑患儿自身条件、麻醉安全性以及术者熟练程度。建议赘生指基底不在腕掌关节处及附近者，可选择在10～12个月手术；如赘生指基底接近腕掌关节处，可能影响骨化中心形成，选择2.5岁左右手术相对较安全，能准确判断其生长趋势，降低术后发生继发畸形风险。
4.2 手术方式的选择
复拇指畸形手术治疗不仅是切除多余拇指这一观点已达成一致[4, 15-17]。手术方式的制定应遵循个体化原则：术前对复拇指的感觉、运动、力量、惯用手等进行检查，明确赘生指对主干拇指感觉及运动功能的影响程度；常规摄X线片，了解掌骨、指骨等结构及关系。①主干拇指外形功能良好者，若直接切除赘生指，容易导致尺偏或桡偏，甚至对掌、外展、内收等功能障碍，我们通过重建大鱼际肌或拇收肌止点矫正对掌、外展、内收功能障碍，必要时对关节囊及侧副韧带进行紧缩以矫正尺偏或桡偏。②伴虎口区狭窄者采用“Z”成形术或五瓣成形术开大虎口，狭窄严重或瘢痕挛缩畸形者还可以植皮或将赘生指制成皮瓣，移位修复瘢痕松解后创面，解决虎口区狭窄及拇外展不良等情况。③伴骨骼明显侧偏畸形者，可利用楔形截骨术矫正侧偏畸形，克氏针交叉固定或微型钢板内固定，使关节更稳定，拇指能发挥最大功能。但截骨术可能损伤骨骺、肌腱及侧副韧带等重要结构，导致术后骨不长及继发偏移等畸形情况，术中应仔细操作，以避免此类情况的发生。随着CT及三维重建的广泛应用，术前可以通过该检查了解复拇指软组织及骨骼情况，避免术中对骨骺的损伤[18]。
4.3 注意事项
①手掌骨、指骨只有1个具有纵向生长潜能的骨骺，第1掌骨及所有指骨的骨骺均生长在其近端[7]，因此术中注意保护骨骺，以免影响拇指的正常生长。②关节囊及关节面等取舍应以有利于偏斜畸形的矫正为准，避免矫枉过正。③尽量保留虎口区皮肤，若虎口区较小，需行开大处理。④过关节区避免采用直线切口，防止瘢痕挛缩致拇指继发畸形。
复拇指畸形是一种常见的手部先天性畸形，发生率为0.008%～0.018%[1-2]。改良Wassel分型[3-4]为V型的先天性复拇指畸形相对少见，其外形及功能均不良，严重影响患者生活质量及心理健康。2010年3月－2015年5月，我们手术治疗12例先天性V型复拇指畸形，获得良好拇指外观及功能。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男7例，女5例；年龄1～25岁，平均8岁。左手4例，右手8例。本组桡侧为主型2例，尺侧为主型10例。伴掌骨侧弯畸形2例，烫伤后手掌瘢痕挛缩畸形1例。7例赘生指基底远离腕掌关节，5例赘生指基底靠近腕掌关节（略尺偏1例）。X线片检查示：主干拇指第1掌骨与大多角骨均对合良好，伴第1掌骨侧弯畸形2例。
1.2 手术方法
全麻（8例）或臂丛神经阻滞麻醉（4例）下，上气压止血带充分止血后手术。首先，切开皮肤及皮下组织，显露桡侧/尺侧指伸、屈肌腱和指神经，11例结扎指固有动脉。于对应腕掌关节侧作Z形或S形切口，分离掌骨至腕掌关节，切开关节囊，切除赘生指掌骨及指骨，显露并切断赘生指上附着的大鱼际肌止点（尺侧为主型）或拇收肌止点（桡侧为主型），将大鱼际肌止点或拇收肌止点缝合于拇指掌指关节外侧或内侧关节囊上，其中8例采用1枚克氏针固定。本组1例赘生指略尺偏者同时修复紧缩桡侧腕掌关节囊及侧副韧带；2例伴虎口狭小、拇内收畸形者行“Z”成形术以开大虎口，并紧缩腕掌关节桡侧关节囊；其余患者切开关节囊后，仅缝合修复关节囊及侧副韧带。1例手掌瘢痕挛缩畸形者，将赘生指制备成赘生指指固有动脉带蒂瓣移位修复瘢痕松解后皮肤缺损，并行五瓣成形术开大虎口。2例伴主干拇指第1掌骨侧弯畸形者，采用楔形截骨术矫正后，1例克氏针交叉固定，1例微型钢板内固定。
1.3 术后处理
术后3 d换药，1周后出院。术后均行石膏外固定，除行截骨术患者固定4～6周外，其余患者均于3～4周后拆除固定，开始功能锻炼。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无感染等手术相关并发症发生。术后12例均获随访，随访时间6～24个月，平均12个月；除1例随访6个月外，其余患者均随访达12个月以上。11例拇指外形、屈伸、对掌、外展功能均较术前明显改善，未出现瘢痕挛缩畸形、虎口区狭小及偏斜畸形。1例虎口区略狭小，拇指外展不良，经再次“Z”成形术后明显改善。末次随访时，根据中华医学会手外科分会上肢部分功能评定试用标准[5]评定患指功能：优10例，良1例，差1例；优良率91.7%。
3 典型病例
患儿 女，8岁。因先天性左手复拇指畸形入院。参照改良Wassel分型标准为V型、尺侧为主型，左手主干拇指屈伸、对掌、外展功能良好，略尺偏。X线片示主干拇指第1掌骨与大多角骨对合良好。手术作S形切口，切开皮肤及皮下组织，显露桡侧指伸、屈肌腱和指神经，结扎指固有动脉，显露在赘生指上附着的大鱼际肌止点并切断，分离掌骨至腕掌关节，切开关节囊，将赘生指掌骨及指骨切除，修复并紧缩桡侧腕掌关节囊及侧副韧带，将大鱼际肌止点缝合在拇指掌指关节囊外侧，用1枚克氏针及石膏固定。术后切口Ⅰ期愈合，3周后拔除克氏针及去除石膏。术后获随访6个月，拇指屈伸、对掌、外展功能良好，尺偏矫正，根据中华医学会手外科分会上肢部分功能评定试用标准评定患指功能为优。见图 1。
图1
典型病例 ⓐ 术前X线片 ⓑ 术前掌、背侧外观 ⓒ 术后即刻患指外观 ⓓ 术后6个月掌、背侧外观 ⓔ 术后6个月拇指对指功能
Figure1.
A typical case ⓐ Preoperative X-ray film ⓑ Volar and dorsal appearances of the hand before operation ⓒ Thumb appearance at immediate after operationqd Volar and dorsal appearances of the hand at 6 months after operation ⓔ Thumb to finger function at 6 months after operation
4 讨论
4.1 手术时机的选择
先天性复拇指畸形宜选择患儿年龄较小时进行治疗，以利于手指功能恢复，也避免手部畸形对患儿造成的心理障碍。但最佳时机选择标准目前尚未达成统一。有学者认为复拇指矫治最佳时机为1～3岁[6]或6个月～1岁半[7]。也有研究提出，先天性复拇指畸形的最佳手术时机应选择在拇指骨化中心出现并能正确判断其生长趋势的年龄阶段[8-10]；对于V型复拇指畸形建议选择在2.5岁以后，此时掌骨骨化中心出现，解剖结构清晰，但对于无损掌骨骨化中心及骨化中心提前出现，手术时间可相应提前。随着手外科及显微外科技术发展，有学者认为手术时机可提前到12个月左右[11-12]。而且据报道10个月以上患儿复拇指中肌腱、血管、神经已清晰可见，患儿也能耐受麻醉和手术[13-14]。
我们认为手术时机的选择应综合考虑患儿自身条件、麻醉安全性以及术者熟练程度。建议赘生指基底不在腕掌关节处及附近者，可选择在10～12个月手术；如赘生指基底接近腕掌关节处，可能影响骨化中心形成，选择2.5岁左右手术相对较安全，能准确判断其生长趋势，降低术后发生继发畸形风险。
4.2 手术方式的选择
复拇指畸形手术治疗不仅是切除多余拇指这一观点已达成一致[4, 15-17]。手术方式的制定应遵循个体化原则：术前对复拇指的感觉、运动、力量、惯用手等进行检查，明确赘生指对主干拇指感觉及运动功能的影响程度；常规摄X线片，了解掌骨、指骨等结构及关系。①主干拇指外形功能良好者，若直接切除赘生指，容易导致尺偏或桡偏，甚至对掌、外展、内收等功能障碍，我们通过重建大鱼际肌或拇收肌止点矫正对掌、外展、内收功能障碍，必要时对关节囊及侧副韧带进行紧缩以矫正尺偏或桡偏。②伴虎口区狭窄者采用“Z”成形术或五瓣成形术开大虎口，狭窄严重或瘢痕挛缩畸形者还可以植皮或将赘生指制成皮瓣，移位修复瘢痕松解后创面，解决虎口区狭窄及拇外展不良等情况。③伴骨骼明显侧偏畸形者，可利用楔形截骨术矫正侧偏畸形，克氏针交叉固定或微型钢板内固定，使关节更稳定，拇指能发挥最大功能。但截骨术可能损伤骨骺、肌腱及侧副韧带等重要结构，导致术后骨不长及继发偏移等畸形情况，术中应仔细操作，以避免此类情况的发生。随着CT及三维重建的广泛应用，术前可以通过该检查了解复拇指软组织及骨骼情况，避免术中对骨骺的损伤[18]。
4.3 注意事项
①手掌骨、指骨只有1个具有纵向生长潜能的骨骺，第1掌骨及所有指骨的骨骺均生长在其近端[7]，因此术中注意保护骨骺，以免影响拇指的正常生长。②关节囊及关节面等取舍应以有利于偏斜畸形的矫正为准，避免矫枉过正。③尽量保留虎口区皮肤，若虎口区较小，需行开大处理。④过关节区避免采用直线切口，防止瘢痕挛缩致拇指继发畸形。