引用本文： 闫行超, 刘鉴峰, 刘彬, 刘志刚, 潘月海, 贾晓燕, 张亚楠, 邵江波. 收肌与展肌移位吻接重建前足横弓矫治外翻畸形. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(4): 412-415. doi: 10.7507/1002-1892.20150089 复制
外翻畸形是足踝外科常见疾病，以趾外展、囊形成并疼痛、第1跖骨内收为主要特点[1-2]，同时伴籽骨相对半脱位、不同程度前足横弓塌陷[3-4]及足底应力分布异常[5-6]。外翻畸形常见于女性患者[7]，常因穿鞋困难以及影响行走和外形而选择手术治疗。目前，外翻畸形手术方法很多，其中软组织修复术主要针对收肌止点重建进行设计，但大多属于腱膜吻合，抗张力差，拇收肌联合腱的固定不确切，内收肌功能丧失，易造成畸形复发[8]。为此，我们在McBride手术的基础上，提出收肌与展肌移位吻接重建止点，恢复前足横弓形态和功能。该方法属于腱腱吻合，抗张力强，能满足前足横弓生理负荷需求，畸形不易复发[9]。2010年1月－2014 年1月，我们采用该方法治疗外翻畸形患者41例（59 足），其中28例（40足）获随访，疗效满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男3例（6足），女25例（34足）；年龄20～71岁，平均51.7岁。单足16例，左侧6例、右侧10例；双足12例。病程1～30年，平均8.9年。患者均有不同程度囊炎表现；22足伴较明显前足横弓塌陷并足底胼胝，其中伴疼痛 9足，疼痛较轻或无痛13足；8足合并锤状趾畸形。美国足踝外科协会（AOFAS）评分为（59.07±8.49）分。术前X线片示外翻角（hallux valgus angle，HVA）（33.68±8.10）°；跖间角（intermetatarsal angle，IMA）（15.60±4.07）°。根据Mann[10]外翻分类标准，本组轻度9足，中度23足，重度8足。
1.2 手术方法
采用全麻（7例）或持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉（15例）下，患者取仰卧位，在气囊止血带下手术。步骤如下：① 于足背第1、2跖骨头间作长约3 cm纵创口，逐层切开皮肤及皮下组织；显露收肌两头，分离显露联合腱，并于趾近节趾骨基底的附着点处切断，7号慕丝线缝扎断端备用，切开第1跖趾关节外侧关节囊。② 于第1跖骨头内侧作长约5 cm S形切口，逐层切开皮下及皮下组织，保护跨越第1跖骨头内侧皮神经，并将神经牵向外侧，L形切开第1跖趾关节内侧关节囊，切除增生滑膜，用骨凿凿除增生骨赘，咬骨钳咬平骨缘，骨蜡涂抹于跖骨头截骨面。③ 1-0跟腱线缝合第1、2跖骨头间的横韧带及关节囊，助手挤压第1、2跖骨，使前足横弓位置加深，结扎缝线；将趾复位至中立位，4-0可吸收线缝合胫侧关节囊。④ 于展肌止点近端5 cm切断展肌（腱性部分）约2/3，将切断部分肌腱用7号慕丝线缝合备用；将切断的部分展肌于第1跖骨背侧与长伸肌腱之间穿过，并与收肌断端加强缝合（图 1）。⑤ 足底合并痛性胼胝体者行足底胼胝体切除术。庆大霉素生理盐水冲洗创口，松止血带，充分止血后全层缝合切口。
图1
手术操作示意图 ⓐ 在止点近端5 cm切断展肌腱性部分红箭头示展肌黄箭头示展肌腱性部分黑箭头示紧缩缝合的内侧关节囊 ⓑ 展肌肌腱移位与收肌断端加强缝合(蓝箭头) 图 2 患者，女，37岁，右足趾外翻畸形合并足底胼胝 ⓐ 术前右足外形 ⓑ 术前负重位X线片，示HVA 32°、IMA 12° ⓒ 术前足横弓塌陷，有胼胝形成 ⓓ 术后8个月右足外形 ⓔ术后8个月负重位X线片，示HVA 6°、IMA 5° ⓕ 术后8个月足横弓形成，胼胝明显变小
Figure1.
Operation diagrammatic drawing ⓐ Intraoperative photograph,showing partical abductor hallucis tendon was cut off at 5 cm from its proximal insertion: abductor halluces (red arrow),partical abductor hallucis tendon (yellow arrow),imbricated and sutured the medial capsule (black arrow) ⓑ The position of reinforced suturing adductor hallucis and abductor hallucis tendons (blue arrow) Fig. 2 A 37-year-old female patient with hallux valgus deformity combined with plantar calli in the right foot ⓐ Preoperative appearance of the right foot ⓑ Preoperative anteroposterior (AP) X-ray of the right foot in weight-bearing position,showing that HVA and IMA were 32° and 12° respectively ⓒ Preoperative photograph,showing obviously collapsed transverse arch of the forefoot and plantar calli ⓓ Postoperative appearance of the right foot at 8 months after operation ⓔ Postoperative AP X-ray of the right foot in weight-bearing position at 8 months after operation,showing HVA and IMA were 6° and 5° respectively ⓕ The collapsed transverse arch of the forefoot was recovered and calli was obviously decreased at 8 months after operation
1.3 术后处理
术后将厚敷料置于第1、2足趾间，绷带横行加压包扎前足，维持前足横弓形态，并从第1、2趾蹼间作“8”字包扎[11]。术后2周拆线，应用足趾占位器6周，然后逐渐下地负重活动。
1.4 统计学方法
采用SPSS16.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组均顺利完成手术。术后1例（1足）切口感染，经清创缝合及抗感染治疗后愈合；其余切口均Ⅰ期愈合。2例（3足）出现趾麻木，经口服神经营养药物后症状改善。28例均获随访，随访时间6个月～4年，平均1.8年。末次随访时，根据AOFAS评分量表[12]评定疗效：获优24足，良9足，可4足，差3足；优良率为82.5%；AOFAS评分为（86.03±7.45） 分，与术前比较差异有统计学意义（t=22.70，P=0.00）。末次随访时，HVA为（15.10±5.28）°，矫正（18.58±5.28）°，与术前比较差异有统计学意义(t=22.24，P=0.00) ；IMA为（9.05±2.42）°，矫正（6.55±2.93）°，与术前比较差异有统计学意义(t=14.12，P=0.00) 。伴前足横弓塌陷的22足横弓均有一定程度恢复，其中足底胼胝消失（14足）或变小（8足）。2例（3足）老年男性重度外翻患者分别于术后3个月及2个月时畸形复发，因前足疼痛缓解，患者对足外形无要求，未行手术治疗。无内翻发生。见图 2。
3 讨论
外翻畸形是前足最常见的病变之一，其病理变化主要有[13-14]：① 趾外翻，部分患者伴旋前。② 第1跖骨内收、IMA增大合并第1跖骨头内侧骨赘增生和囊炎。③ 第1跖趾内侧关节囊松弛，外侧关节囊挛缩，内收肌腱与短屈肌腱外侧头挛缩。④ 第1跖骨籽骨系统半脱位。⑤ 第1跖骨头抬高，第2、3跖骨头下沉形成前足横弓塌陷或消失，前足增宽等。由于外翻病理变化的多样性，尚无一种手术可以解决外翻所有病理改变。
外翻常伴因第1跖骨内翻、抬升和过度内旋及第1跖骨籽骨关节脱位导致的不同程度前足横弓塌陷[4]。许多研究证实了跖骨头平面前足横弓的存在[15-17]，并且明确跖骨头平面前足横弓与外翻有密切联系[18-20]。鉴于前足横弓的重要性，石凯等[21]通过“跖袖”的解剖研究，认为收肌在维持前足横弓中发挥主要作用，同时提出展肌与收肌通过籽骨系统导致的平衡失调是外翻形成的核心机制，并设计了收肌与展肌移位吻接重建前足横弓的术式矫正外翻畸形。
本组术式将收肌联合腱与移位的展肌部分肌腱缝合，恢复收肌的生理功能，重建前足横弓。其优点有：① 通过切断收肌止点，解除了其对腓侧籽骨的牵拉作用，同时也解除了第1跖趾关节半脱位及趾旋前的外在拉力；② 松解腓侧跖趾关节囊及腓侧籽骨韧带，紧缩跖趾关节内侧关节囊，进一步使跖趾关节和籽骨复位，恢复第1跖骨籽骨的空间关系；③ 通过紧缩缝合第1、2跖骨头内外侧关节囊及韧带，使第1、2跖骨头靠拢，在一定程度上减小IMA；④ 将游离的展肌部分肌腱穿过伸长肌腱下方，与收肌止点腱腱吻合，恢复收肌维持前足横弓的作用，一方面收肌牵拉展肌可使第1跖骨向第2跖骨靠拢，矫正第1跖骨内翻，骑跨于第1跖骨头的展肌肌腱张力可防止第1跖骨头抬高，有利于前足横弓的恢复。另一方面使外移的展肌复位，同时进一步复位籽骨，恢复第1跖列的正常解剖对线。⑤ 由于仅部分切除展肌，展肌外展功能得到保留，相对恢复了第1跖趾关节及籽骨系统的肌力平衡。⑥ 对于前足横弓塌陷不明显的轻度外翻患者，收肌与展肌腱腱吻合可进一步增强维持前足横弓形态的力量，防止畸形复发。
本组术后2例（3足）老年男性重度外翻患者出现外翻畸形复发，患者术前HVA均＞40°，且年龄均在60岁以上。我们考虑复发原因是趾畸形矫正后长伸肌腱相对缩短，术后长伸肌腱张力大，由于没有坚固腱鞘固定，术后负重行走后更易滑向趾外侧，成为加重外翻畸形的重要因素，其收缩可产生弓弦样作用牵拉趾外翻[22]，最终导致外翻畸形复发。但患者足部疼痛明显减轻，未再行手术。
本组术后随访结果显示，大部分患者获较好疗效，满意率达82.5%，但对于重度外翻患者，若术前检查发现第1跖趾关节软组织具有可塑性才可选择此术式，术中松解收肌及外侧关节囊后观察趾畸形矫治程度，可视长伸肌腱紧张程度选择是否延长长伸肌腱；若术前检查趾被动内翻不能达到中立位，需在此术式基础上联合第1跖骨近端截骨术进行矫治。
外翻畸形是足踝外科常见疾病，以趾外展、囊形成并疼痛、第1跖骨内收为主要特点[1-2]，同时伴籽骨相对半脱位、不同程度前足横弓塌陷[3-4]及足底应力分布异常[5-6]。外翻畸形常见于女性患者[7]，常因穿鞋困难以及影响行走和外形而选择手术治疗。目前，外翻畸形手术方法很多，其中软组织修复术主要针对收肌止点重建进行设计，但大多属于腱膜吻合，抗张力差，拇收肌联合腱的固定不确切，内收肌功能丧失，易造成畸形复发[8]。为此，我们在McBride手术的基础上，提出收肌与展肌移位吻接重建止点，恢复前足横弓形态和功能。该方法属于腱腱吻合，抗张力强，能满足前足横弓生理负荷需求，畸形不易复发[9]。2010年1月－2014 年1月，我们采用该方法治疗外翻畸形患者41例（59 足），其中28例（40足）获随访，疗效满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男3例（6足），女25例（34足）；年龄20～71岁，平均51.7岁。单足16例，左侧6例、右侧10例；双足12例。病程1～30年，平均8.9年。患者均有不同程度囊炎表现；22足伴较明显前足横弓塌陷并足底胼胝，其中伴疼痛 9足，疼痛较轻或无痛13足；8足合并锤状趾畸形。美国足踝外科协会（AOFAS）评分为（59.07±8.49）分。术前X线片示外翻角（hallux valgus angle，HVA）（33.68±8.10）°；跖间角（intermetatarsal angle，IMA）（15.60±4.07）°。根据Mann[10]外翻分类标准，本组轻度9足，中度23足，重度8足。
1.2 手术方法
采用全麻（7例）或持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉（15例）下，患者取仰卧位，在气囊止血带下手术。步骤如下：① 于足背第1、2跖骨头间作长约3 cm纵创口，逐层切开皮肤及皮下组织；显露收肌两头，分离显露联合腱，并于趾近节趾骨基底的附着点处切断，7号慕丝线缝扎断端备用，切开第1跖趾关节外侧关节囊。② 于第1跖骨头内侧作长约5 cm S形切口，逐层切开皮下及皮下组织，保护跨越第1跖骨头内侧皮神经，并将神经牵向外侧，L形切开第1跖趾关节内侧关节囊，切除增生滑膜，用骨凿凿除增生骨赘，咬骨钳咬平骨缘，骨蜡涂抹于跖骨头截骨面。③ 1-0跟腱线缝合第1、2跖骨头间的横韧带及关节囊，助手挤压第1、2跖骨，使前足横弓位置加深，结扎缝线；将趾复位至中立位，4-0可吸收线缝合胫侧关节囊。④ 于展肌止点近端5 cm切断展肌（腱性部分）约2/3，将切断部分肌腱用7号慕丝线缝合备用；将切断的部分展肌于第1跖骨背侧与长伸肌腱之间穿过，并与收肌断端加强缝合（图 1）。⑤ 足底合并痛性胼胝体者行足底胼胝体切除术。庆大霉素生理盐水冲洗创口，松止血带，充分止血后全层缝合切口。
图1
手术操作示意图 ⓐ 在止点近端5 cm切断展肌腱性部分红箭头示展肌黄箭头示展肌腱性部分黑箭头示紧缩缝合的内侧关节囊 ⓑ 展肌肌腱移位与收肌断端加强缝合(蓝箭头) 图 2 患者，女，37岁，右足趾外翻畸形合并足底胼胝 ⓐ 术前右足外形 ⓑ 术前负重位X线片，示HVA 32°、IMA 12° ⓒ 术前足横弓塌陷，有胼胝形成 ⓓ 术后8个月右足外形 ⓔ术后8个月负重位X线片，示HVA 6°、IMA 5° ⓕ 术后8个月足横弓形成，胼胝明显变小
Figure1.
Operation diagrammatic drawing ⓐ Intraoperative photograph,showing partical abductor hallucis tendon was cut off at 5 cm from its proximal insertion: abductor halluces (red arrow),partical abductor hallucis tendon (yellow arrow),imbricated and sutured the medial capsule (black arrow) ⓑ The position of reinforced suturing adductor hallucis and abductor hallucis tendons (blue arrow) Fig. 2 A 37-year-old female patient with hallux valgus deformity combined with plantar calli in the right foot ⓐ Preoperative appearance of the right foot ⓑ Preoperative anteroposterior (AP) X-ray of the right foot in weight-bearing position,showing that HVA and IMA were 32° and 12° respectively ⓒ Preoperative photograph,showing obviously collapsed transverse arch of the forefoot and plantar calli ⓓ Postoperative appearance of the right foot at 8 months after operation ⓔ Postoperative AP X-ray of the right foot in weight-bearing position at 8 months after operation,showing HVA and IMA were 6° and 5° respectively ⓕ The collapsed transverse arch of the forefoot was recovered and calli was obviously decreased at 8 months after operation
1.3 术后处理
术后将厚敷料置于第1、2足趾间，绷带横行加压包扎前足，维持前足横弓形态，并从第1、2趾蹼间作“8”字包扎[11]。术后2周拆线，应用足趾占位器6周，然后逐渐下地负重活动。
1.4 统计学方法
采用SPSS16.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组均顺利完成手术。术后1例（1足）切口感染，经清创缝合及抗感染治疗后愈合；其余切口均Ⅰ期愈合。2例（3足）出现趾麻木，经口服神经营养药物后症状改善。28例均获随访，随访时间6个月～4年，平均1.8年。末次随访时，根据AOFAS评分量表[12]评定疗效：获优24足，良9足，可4足，差3足；优良率为82.5%；AOFAS评分为（86.03±7.45） 分，与术前比较差异有统计学意义（t=22.70，P=0.00）。末次随访时，HVA为（15.10±5.28）°，矫正（18.58±5.28）°，与术前比较差异有统计学意义(t=22.24，P=0.00) ；IMA为（9.05±2.42）°，矫正（6.55±2.93）°，与术前比较差异有统计学意义(t=14.12，P=0.00) 。伴前足横弓塌陷的22足横弓均有一定程度恢复，其中足底胼胝消失（14足）或变小（8足）。2例（3足）老年男性重度外翻患者分别于术后3个月及2个月时畸形复发，因前足疼痛缓解，患者对足外形无要求，未行手术治疗。无内翻发生。见图 2。
3 讨论
外翻畸形是前足最常见的病变之一，其病理变化主要有[13-14]：① 趾外翻，部分患者伴旋前。② 第1跖骨内收、IMA增大合并第1跖骨头内侧骨赘增生和囊炎。③ 第1跖趾内侧关节囊松弛，外侧关节囊挛缩，内收肌腱与短屈肌腱外侧头挛缩。④ 第1跖骨籽骨系统半脱位。⑤ 第1跖骨头抬高，第2、3跖骨头下沉形成前足横弓塌陷或消失，前足增宽等。由于外翻病理变化的多样性，尚无一种手术可以解决外翻所有病理改变。
外翻常伴因第1跖骨内翻、抬升和过度内旋及第1跖骨籽骨关节脱位导致的不同程度前足横弓塌陷[4]。许多研究证实了跖骨头平面前足横弓的存在[15-17]，并且明确跖骨头平面前足横弓与外翻有密切联系[18-20]。鉴于前足横弓的重要性，石凯等[21]通过“跖袖”的解剖研究，认为收肌在维持前足横弓中发挥主要作用，同时提出展肌与收肌通过籽骨系统导致的平衡失调是外翻形成的核心机制，并设计了收肌与展肌移位吻接重建前足横弓的术式矫正外翻畸形。
本组术式将收肌联合腱与移位的展肌部分肌腱缝合，恢复收肌的生理功能，重建前足横弓。其优点有：① 通过切断收肌止点，解除了其对腓侧籽骨的牵拉作用，同时也解除了第1跖趾关节半脱位及趾旋前的外在拉力；② 松解腓侧跖趾关节囊及腓侧籽骨韧带，紧缩跖趾关节内侧关节囊，进一步使跖趾关节和籽骨复位，恢复第1跖骨籽骨的空间关系；③ 通过紧缩缝合第1、2跖骨头内外侧关节囊及韧带，使第1、2跖骨头靠拢，在一定程度上减小IMA；④ 将游离的展肌部分肌腱穿过伸长肌腱下方，与收肌止点腱腱吻合，恢复收肌维持前足横弓的作用，一方面收肌牵拉展肌可使第1跖骨向第2跖骨靠拢，矫正第1跖骨内翻，骑跨于第1跖骨头的展肌肌腱张力可防止第1跖骨头抬高，有利于前足横弓的恢复。另一方面使外移的展肌复位，同时进一步复位籽骨，恢复第1跖列的正常解剖对线。⑤ 由于仅部分切除展肌，展肌外展功能得到保留，相对恢复了第1跖趾关节及籽骨系统的肌力平衡。⑥ 对于前足横弓塌陷不明显的轻度外翻患者，收肌与展肌腱腱吻合可进一步增强维持前足横弓形态的力量，防止畸形复发。
本组术后2例（3足）老年男性重度外翻患者出现外翻畸形复发，患者术前HVA均＞40°，且年龄均在60岁以上。我们考虑复发原因是趾畸形矫正后长伸肌腱相对缩短，术后长伸肌腱张力大，由于没有坚固腱鞘固定，术后负重行走后更易滑向趾外侧，成为加重外翻畸形的重要因素，其收缩可产生弓弦样作用牵拉趾外翻[22]，最终导致外翻畸形复发。但患者足部疼痛明显减轻，未再行手术。
本组术后随访结果显示，大部分患者获较好疗效，满意率达82.5%，但对于重度外翻患者，若术前检查发现第1跖趾关节软组织具有可塑性才可选择此术式，术中松解收肌及外侧关节囊后观察趾畸形矫治程度，可视长伸肌腱紧张程度选择是否延长长伸肌腱；若术前检查趾被动内翻不能达到中立位，需在此术式基础上联合第1跖骨近端截骨术进行矫治。
