引用本文： 胡晓, 刘倩, 黄晓萱, 刘蔚东, 莫洋. 日间手术病房的精益管理策略. 华西医学, 2019, 34(2): 159-163. doi: 10.7507/1002-0179.201901030 复制
精益管理源自 20 世纪 50 年代的日本丰田公司，是一种工作流程和质量持续改进方法。其核心思想是价值流和消除浪费[1]。精益管理在生产领域所取得的显著成功经验，推动了其在医疗行业的应用和发展。与传统住院手术相比，日间手术是一种新的服务模式，日间手术的开展缩短了患者手术等待时间及住院时间，减少了医疗费用，改善了就医体验，同时提高了病床周转率，有利于合理配置医疗资源，提高优质医疗资源利用率[2]。日间手术住院时间短，不超过 24 h，医疗流程和管理水平高低关系到质量和安全。日间手术在我国开展的时间较短，由于缺乏统一规范的质量评估管理体系，其质量安全尚不能完全保障，同时出院后延伸服务滞后，从而带来一系列的安全隐患[3]。为保障日间手术运营质量，中南大学湘雅医院日间手术中心根据日间手术流程和特征，将精益管理思维策略引入到日间手术病房质量管理中，建立了系统的院前、院中和院后等管理规范和质量安全评价指标。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
中南大学湘雅医院日间手术中心自 2017 年 11 月 1 日开始实施日间手术病房精益化管理。本研究通过回顾性收集资料，以实施前后的日间手术患者为研究对象，其中 2017 年 5 月 4 日—10 月 31 日预约和手术患者作为对照组，2017 年 11 月 1 日—2018 年 4 月 30 日预约和手术患者作为观察组。两组患者的年龄、性别、文化程度、收治专科及麻醉方式分布差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。本研究经中南大学湘雅医院医学伦理委员会审批通过，审批号：伦审（科）第 201901012。
表1
两组患者的人口学特征比较
1.2 管理方法
对照组预约阶段由专科医生在门诊对患者进行初步评估后与日间手术中心预约手术时间；预约时护士为患者进行预约登记后行入院及手术前口头健康教育，发放手术预约单，嘱全身麻醉患者手术前禁食 8～12 h，禁饮 4～6 h[4]；手术当天，入院后由麻醉师为全身麻醉患者进行麻醉评估，如遇评估不通过则取消手术；住院期间按照普通病房模式完成手术前后诊疗护理工作；在患者出院后进行电话随访，并接受患者和家属的电话咨询。对照组在病房的质量管理方面未制定精细化的日间手术专科质量指标，未针对日间手术运营过程中的一些重要环节进行重点质量控制。
观察组按照制订的日间手术病房精益化管理策略进行管理，具体如下。
1.2.1 诊疗护理路径化
为促使医疗资源的有效利用，增强日间手术诊疗活动的计划性，制定标准化日间手术临床路径和护理路径单，明确了日间手术患者在就诊各阶段的工作内容及相关护理职责，按病种设计最佳的医疗和护理方案。
1.2.2 预约评估标准化
为了保障患者的手术安全，制定了《湘雅医院日间手术管理办法》。实行专科医师、麻醉医师、日间病房预约医师和预约护士“四位一体”的预约评估，专科医生主要进行手术适应证的评估，麻醉师主要负责手术安全风险评估，术前检查完善后由日间病房医生和护士评估患者术前检查检验结果，评估患者心理及社会学因素，共同把好日间手术患者的准入关，做到规范开展、降低风险、提高安全性。
1.2.3 健康教育多元化
预约时护士做好规范的手术健康指导，采用标准化健康教育路径为患者详细介绍日间手术前注意事项、住院期间配合要点、快速康复相关知识、手术心理应激的干预、感染预防等，发放健康教育资料；手术前 1 日致电患者，进行手术确认并再次进行入院及手术前相关知识宣教，指导患者在家中完善术前准备，并了解患者的心理状态，缓解患者紧张焦虑的情绪，以保障手术当日顺利开展手术；住院期间通过视频、口头、文字、图片、微信公众号等多种教育方式对患者予以健康教育干预，助力患者术后加速康复；出院后随访期间采取个性化、针对性指导，促进患者术后早期康复。
1.2.4 术后康复舒适化
日间手术需要践行加速康复理念，精准实施患者术后的护理与管理，根据手术排程时间尽量缩短患者术前禁食禁饮时间，术后尽早恢复经口进食。全身麻醉手术术前 6 h 停止进食固体食物，术前 2 h 进食少量清饮料，术后 2 h 开始试饮少量清水[5]，逐渐过渡到流质、半流质饮食，以减少机体应激反应，加速术后康复。
1.2.5 患者随访动态化
为保障出院随访质量，制定了完整的出院随访标准流程，出院后第 1、3、10、30 天进行动态化电话回访，详细了解并追踪患者康复情况，进行个性化指导。随访时如获知患者出现病情变化，采取标准化沟通模式向手术医生及时、准确地汇报患者病情，并根据手术医生提供的专业建议采取相应处理措施，以提高沟通效率。同时追加随访次数直到患者完全康复，提升患者安全感及就医体验。
1.2.6 护理过程结构化
由于日间手术节奏快，为保障护理质量和安全，通过采取有效的评价指标体系，对护理活动中的查对环节、健康教育环节、交接班环节、责任护士对患者病情掌握等的关键点进行有效质量控制，以保障终末质量。每天由专人进行专项的环节质量控制，规范护理操作行为，降低或避免护理缺陷的发生，持续改进护理工作。
1.2.7 质量和安全目视化
为提升现场管理效率，采用可视化手段制作日间手术工作流程图，指导患者就诊。同时制作质量管理看板[6]，直观、快捷地向医护人员呈现日间手术质量管理动态，实现有效信息共享，借以推动科室的自主管理、自主控制，从而提高管理质量。
1.2.8 科室管理互动化
为了提升科室管理效率与质量，将互动管理模式[7]引用到科室管理中。根据个人兴趣、工作热情及专长，因材施任，成立了 15 个质量控制小组、8 个专科护理小组和 9 个内务管理小组。明确各小组人员的职责、作用，每月对所负责的质量项目进行不定期督察，对存在的问题采用头脑风暴法进行小组讨论，提出改进措施并进行效果追踪，在科室月质量分析会上进行总结和汇报，使科室成员的自主管理和主动服务意识得到提升。
1.2.9 效果改进持续化
为科学并有针对性地开展日间手术相关数据的收集、整理工作，设立涵盖日间手术院前、院中、院后的专科质量指标共计 20 个，对每个指标制定相应的说明书。针对日间手术运营过程中的突出问题，采取科学的管理工具进行持续质量改进，针对日间手术运营过程中的突出问题，如爽约率高、手术取消率高、患者出院准备度低等开展品管圈活动，不断完善制度建设和流程改造[8]。
1.3 评价指标
比较日间手术病房精益化管理实施后（观察组）与实施前（对照组）的日间手术取消率、24 h 延迟出院率、术后 12 h 中重度疼痛发生率、术后 12 h 恶心呕吐发生率、健康教育知晓率、患者满意度以及不良事件发生率等指标。
1.3.1 手术取消率
因各种原因导致的取消手术人数占日间手术预约总人数的百分比[9]。手术取消率=手术取消例数/预约例数×100%。
1.3.2 24 h 延迟出院率
住院时间超过 24 h 的日间手术患者人数占日间手术总人数的百分比[9]。24 h 延迟出院率=24 h 延迟出院例数/手术例数×100%。
1.3.3 术后 12 h 中重度疼痛发生率
术后 12 h 内疼痛视觉模拟评分≥4 分的患者人数占日间手术总人数的百分比。
1.3.4 术后 12 h 恶心呕吐发生率
术后 12 h 内发生恶心呕吐的日间手术患者人数占日间手术总人数的百分比。
1.3.5 健康教育知晓率
由专职质量控制护士使用我院制定的《健康教育查检表》，对住院患者或家属进行查检；健康教育知晓率为对《健康教育查检表》条目知晓 80% 以上的患者人数占日间手术总人数的百分比。
1.3.6 患者满意度
日间手术患者出院后对日间手术就医过程的满意程度。采用第三方评价，在患者出院 7 d 内进行调查，满分为 100 分。
1.3.7 不良事件发生率
不良事件发生例数与日间手术总人数的百分比。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 18.0 软件建立数据库并进行统计分析。计量数据以均数±标准差表示，两组比较采用独立样本 t 检验；计数资料采用频数和百分率表示，组间比较采用 χ2检验；等级资料用 Mann-Whitney 秩和检验进行统计分析。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者手术取消率、24 h 延迟出院率比较
观察组预约手术 2 705 例，取消 130 例，完成日间手术 2 575 例；对照组预约手术 2 864 例，取消 179 例，完成日间手术 2 685 例。观察组患者手术取消率、24 h 延迟出院率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 2、3。
表2
实施精益管理前后日间手术手术取消率比较
表3
实施精益管理前后日间手术 24 h 延迟出院率比较
2.2 两组患者术后 12 h 中重度疼痛及恶心呕吐发生率比较
观察组患者术后 12 h 中重度疼痛和恶心呕吐发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 4。
表4
术后 12 h 内中重度疼痛、恶心呕吐发生情况比较［例（%）］
2.3 两组出院患者教育知晓率、满意度情况比较
观察组患者健康教育知晓率为 98.02%，患者满意度为（96.53±1.64）分；对照组患者健康教育知晓率为 92.18%，患者满意度为（92.48±2.58）分；观察组均明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=95.084，P<0.001；t=62.640，P<0.001）。
2.4 两组患者住院期间不良事件发生情况比较
观察组发生 4 起不良事件，对照组发生 11 起不良事件，观察组不良事件发生率较对照组有一定下降，但差异无统计学意义（χ2=2.990，P=0.084），见表 5。上述不良事件均为Ⅲ级、Ⅳ级事件，未对患者造成伤害。
表5
不良事件发生情况比较
3 讨论
日间手术已在欧美发达国家开展 30 余年，已建立了一套完整的管理规范[9]。近年来日间手术在国内得到大力推广，国家卫生行政部门将“推行日间手术”作为医药卫生体制改革的重点工作之一。各级综合性大型医院开始积极探索日间手术模式，但各种管理规范尚未完整建立，日间手术相关的医疗安全质量与护理问题仍然突出。
日间手术流程不同于传统的住院手术方式。日间手术有两大特点，其一，术前检查和术前准备前移到入院前门诊完成，“删除”了手术前的住院检查和手术等待时间；其二，手术后数小时即离开医院，在“未痊愈”的状态下出院，出院后观察和康复均需在院外完成，可能发生患者或家属不能处理的术后并发症，延续性服务已成为日间手术能否正常开展并持续发展的重要支撑[10]。医务人员术前评估不到位、健康教育不充分，可能会导致患者术前准备不充分、基础疾病控制不理想及紧张焦虑等心理应激反应，从而导致患者手术取消等事件的发生，造成优质医疗资源的浪费，也降低了患者就医体验[11]。因此，日间手术的流程管理相对于传统手术来说，入院前及出院后管理显得尤为重要。
运用精益策略思维加强对日间手术质量与安全管理，更好地为患者提供围手术期的全流程、连续、一致的优质服务是对日间手术的一大挑战[12]，也是日间手术顺利开展并持续发展的重要支撑。中南大学湘雅医院日间手术中心建立了系统的精益质量管理策略，包括诊疗护理路径化、预约评估标准化、健康教育多元化、术后康复舒适化、患者随访动态化等一系列措施。通过全面实施日间手术病房的精益化管理，可以规范诊疗护理活动，缓解患者紧张焦虑情绪，减少心理应激反应，提高患者的依从性及舒适感，提升患者就医体验，助力术后快速康复。实施精益化管理后，日间手术取消率从 6.25% 降低到 4.81%，24 h 延期出院率从 4.28% 下降到 2.76%，患者满意度从（92.48±2.58）分上升到（96.53±1.64）分，明显地改善了医疗质量及效率。
疼痛及恶心呕吐是日间手术术后最常见的并发症，是导致患者不能快速康复甚至延迟出院的重要因素[13]。日间手术后中重度疼痛发生率为 15%～70%[14]，恶心呕吐发生率为 2%～36%[13]。日间手术后疼痛及恶心呕吐管理充满挑战。本中心通过加强术后疼痛及恶心呕吐管理，评估恶心呕吐风险因素，实行早期、积极、多模式、个性化的镇痛及恶心呕吐的预防，并针对术后发生恶心呕吐、中重度疼痛的情况进行持续改进，降低了术后患者疼痛及恶心呕吐的发生率，患者术后 12 h 内中重度疼痛发生率从 8.31% 降低到 5.55%，恶心呕吐发生率从 7.71% 降低到 5.86%，提升了患者的就医体验，保障了医疗质量和安全。
日间手术患者与医护人员有限的接触时间和快速的手术治疗流程已成为影响健康教育效果的重要因素[15]。健康教育是日间手术工作的重点，同时也是日间手术工作之难点。本中心护士充分利用各种时机，在预约、入院、术前、术后、出院、随访各阶段加强对患者及家属的健康教育。通过多模式、多途径的健康教育，使得患者健康教育知晓率从92.18%上升到98.02%，为确保日间手术工作安全有效的开展打下坚实基础。
医疗质量管理强调全员参与和全过程管理[16]，并对过程管理、环节质量控制有较高的要求。环节质量直接影响终末护理质量，加强对过程质量管理，有助于在护理过程中及时发现问题并及时补救[17]。本中心对日间手术运营过程中的一些重点环节进行专项质量控制，通过对过程质量的监控，及时发现、反馈和纠正医疗护理过程中的质量问题和安全隐患，规范医务人员医疗行为，减少医疗差错，使得不良事件发生率从 0.41% 下降到 0.16%。过程管理实现了医疗质量管理从终末质量控制向环节质量控制的转变，从被动管理向主动管理转变，从事后管理向事前管理转变，从而提升医疗质量，促进患者安全[18]。但两组不良事件发生率差异无统计学意义（P=0.084），这可能与日间手术护士都是由通过轮科培训及在职培训后经验较丰富的护士担任，因而日间手术不良事件发生率较低相关，这与国内学者张鑫等[19]研究相似。
综上所述，日间手术病房的精益质量管理通过以患者为中心，围绕质量和安全管理开展工作，通过标准化流程和路径管理，加强日间手术全过程质量控制和现场管理，建立健全质量管理体系，实施全员参与、全面管理、全程控制，从而提高了日间手术安全与质量，改善了病房工作效率，提升了患者就医体验。本中心尽管建立了系统的精益质量管理体系，但手术取消率、24 h 延迟出院率等指标依然有较大的改善空间，需要不断探索和完善，以促进日间手术的可持续发展。
精益管理源自 20 世纪 50 年代的日本丰田公司，是一种工作流程和质量持续改进方法。其核心思想是价值流和消除浪费[1]。精益管理在生产领域所取得的显著成功经验，推动了其在医疗行业的应用和发展。与传统住院手术相比，日间手术是一种新的服务模式，日间手术的开展缩短了患者手术等待时间及住院时间，减少了医疗费用，改善了就医体验，同时提高了病床周转率，有利于合理配置医疗资源，提高优质医疗资源利用率[2]。日间手术住院时间短，不超过 24 h，医疗流程和管理水平高低关系到质量和安全。日间手术在我国开展的时间较短，由于缺乏统一规范的质量评估管理体系，其质量安全尚不能完全保障，同时出院后延伸服务滞后，从而带来一系列的安全隐患[3]。为保障日间手术运营质量，中南大学湘雅医院日间手术中心根据日间手术流程和特征，将精益管理思维策略引入到日间手术病房质量管理中，建立了系统的院前、院中和院后等管理规范和质量安全评价指标。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
中南大学湘雅医院日间手术中心自 2017 年 11 月 1 日开始实施日间手术病房精益化管理。本研究通过回顾性收集资料，以实施前后的日间手术患者为研究对象，其中 2017 年 5 月 4 日—10 月 31 日预约和手术患者作为对照组，2017 年 11 月 1 日—2018 年 4 月 30 日预约和手术患者作为观察组。两组患者的年龄、性别、文化程度、收治专科及麻醉方式分布差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。本研究经中南大学湘雅医院医学伦理委员会审批通过，审批号：伦审（科）第 201901012。
表1
两组患者的人口学特征比较
1.2 管理方法
对照组预约阶段由专科医生在门诊对患者进行初步评估后与日间手术中心预约手术时间；预约时护士为患者进行预约登记后行入院及手术前口头健康教育，发放手术预约单，嘱全身麻醉患者手术前禁食 8～12 h，禁饮 4～6 h[4]；手术当天，入院后由麻醉师为全身麻醉患者进行麻醉评估，如遇评估不通过则取消手术；住院期间按照普通病房模式完成手术前后诊疗护理工作；在患者出院后进行电话随访，并接受患者和家属的电话咨询。对照组在病房的质量管理方面未制定精细化的日间手术专科质量指标，未针对日间手术运营过程中的一些重要环节进行重点质量控制。
观察组按照制订的日间手术病房精益化管理策略进行管理，具体如下。
1.2.1 诊疗护理路径化
为促使医疗资源的有效利用，增强日间手术诊疗活动的计划性，制定标准化日间手术临床路径和护理路径单，明确了日间手术患者在就诊各阶段的工作内容及相关护理职责，按病种设计最佳的医疗和护理方案。
1.2.2 预约评估标准化
为了保障患者的手术安全，制定了《湘雅医院日间手术管理办法》。实行专科医师、麻醉医师、日间病房预约医师和预约护士“四位一体”的预约评估，专科医生主要进行手术适应证的评估，麻醉师主要负责手术安全风险评估，术前检查完善后由日间病房医生和护士评估患者术前检查检验结果，评估患者心理及社会学因素，共同把好日间手术患者的准入关，做到规范开展、降低风险、提高安全性。
1.2.3 健康教育多元化
预约时护士做好规范的手术健康指导，采用标准化健康教育路径为患者详细介绍日间手术前注意事项、住院期间配合要点、快速康复相关知识、手术心理应激的干预、感染预防等，发放健康教育资料；手术前 1 日致电患者，进行手术确认并再次进行入院及手术前相关知识宣教，指导患者在家中完善术前准备，并了解患者的心理状态，缓解患者紧张焦虑的情绪，以保障手术当日顺利开展手术；住院期间通过视频、口头、文字、图片、微信公众号等多种教育方式对患者予以健康教育干预，助力患者术后加速康复；出院后随访期间采取个性化、针对性指导，促进患者术后早期康复。
1.2.4 术后康复舒适化
日间手术需要践行加速康复理念，精准实施患者术后的护理与管理，根据手术排程时间尽量缩短患者术前禁食禁饮时间，术后尽早恢复经口进食。全身麻醉手术术前 6 h 停止进食固体食物，术前 2 h 进食少量清饮料，术后 2 h 开始试饮少量清水[5]，逐渐过渡到流质、半流质饮食，以减少机体应激反应，加速术后康复。
1.2.5 患者随访动态化
为保障出院随访质量，制定了完整的出院随访标准流程，出院后第 1、3、10、30 天进行动态化电话回访，详细了解并追踪患者康复情况，进行个性化指导。随访时如获知患者出现病情变化，采取标准化沟通模式向手术医生及时、准确地汇报患者病情，并根据手术医生提供的专业建议采取相应处理措施，以提高沟通效率。同时追加随访次数直到患者完全康复，提升患者安全感及就医体验。
1.2.6 护理过程结构化
由于日间手术节奏快，为保障护理质量和安全，通过采取有效的评价指标体系，对护理活动中的查对环节、健康教育环节、交接班环节、责任护士对患者病情掌握等的关键点进行有效质量控制，以保障终末质量。每天由专人进行专项的环节质量控制，规范护理操作行为，降低或避免护理缺陷的发生，持续改进护理工作。
1.2.7 质量和安全目视化
为提升现场管理效率，采用可视化手段制作日间手术工作流程图，指导患者就诊。同时制作质量管理看板[6]，直观、快捷地向医护人员呈现日间手术质量管理动态，实现有效信息共享，借以推动科室的自主管理、自主控制，从而提高管理质量。
1.2.8 科室管理互动化
为了提升科室管理效率与质量，将互动管理模式[7]引用到科室管理中。根据个人兴趣、工作热情及专长，因材施任，成立了 15 个质量控制小组、8 个专科护理小组和 9 个内务管理小组。明确各小组人员的职责、作用，每月对所负责的质量项目进行不定期督察，对存在的问题采用头脑风暴法进行小组讨论，提出改进措施并进行效果追踪，在科室月质量分析会上进行总结和汇报，使科室成员的自主管理和主动服务意识得到提升。
1.2.9 效果改进持续化
为科学并有针对性地开展日间手术相关数据的收集、整理工作，设立涵盖日间手术院前、院中、院后的专科质量指标共计 20 个，对每个指标制定相应的说明书。针对日间手术运营过程中的突出问题，采取科学的管理工具进行持续质量改进，针对日间手术运营过程中的突出问题，如爽约率高、手术取消率高、患者出院准备度低等开展品管圈活动，不断完善制度建设和流程改造[8]。
1.3 评价指标
比较日间手术病房精益化管理实施后（观察组）与实施前（对照组）的日间手术取消率、24 h 延迟出院率、术后 12 h 中重度疼痛发生率、术后 12 h 恶心呕吐发生率、健康教育知晓率、患者满意度以及不良事件发生率等指标。
1.3.1 手术取消率
因各种原因导致的取消手术人数占日间手术预约总人数的百分比[9]。手术取消率=手术取消例数/预约例数×100%。
1.3.2 24 h 延迟出院率
住院时间超过 24 h 的日间手术患者人数占日间手术总人数的百分比[9]。24 h 延迟出院率=24 h 延迟出院例数/手术例数×100%。
1.3.3 术后 12 h 中重度疼痛发生率
术后 12 h 内疼痛视觉模拟评分≥4 分的患者人数占日间手术总人数的百分比。
1.3.4 术后 12 h 恶心呕吐发生率
术后 12 h 内发生恶心呕吐的日间手术患者人数占日间手术总人数的百分比。
1.3.5 健康教育知晓率
由专职质量控制护士使用我院制定的《健康教育查检表》，对住院患者或家属进行查检；健康教育知晓率为对《健康教育查检表》条目知晓 80% 以上的患者人数占日间手术总人数的百分比。
1.3.6 患者满意度
日间手术患者出院后对日间手术就医过程的满意程度。采用第三方评价，在患者出院 7 d 内进行调查，满分为 100 分。
1.3.7 不良事件发生率
不良事件发生例数与日间手术总人数的百分比。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 18.0 软件建立数据库并进行统计分析。计量数据以均数±标准差表示，两组比较采用独立样本 t 检验；计数资料采用频数和百分率表示，组间比较采用 χ2检验；等级资料用 Mann-Whitney 秩和检验进行统计分析。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者手术取消率、24 h 延迟出院率比较
观察组预约手术 2 705 例，取消 130 例，完成日间手术 2 575 例；对照组预约手术 2 864 例，取消 179 例，完成日间手术 2 685 例。观察组患者手术取消率、24 h 延迟出院率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 2、3。
表2
实施精益管理前后日间手术手术取消率比较
表3
实施精益管理前后日间手术 24 h 延迟出院率比较
2.2 两组患者术后 12 h 中重度疼痛及恶心呕吐发生率比较
观察组患者术后 12 h 中重度疼痛和恶心呕吐发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 4。
表4
术后 12 h 内中重度疼痛、恶心呕吐发生情况比较［例（%）］
2.3 两组出院患者教育知晓率、满意度情况比较
观察组患者健康教育知晓率为 98.02%，患者满意度为（96.53±1.64）分；对照组患者健康教育知晓率为 92.18%，患者满意度为（92.48±2.58）分；观察组均明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=95.084，P<0.001；t=62.640，P<0.001）。
2.4 两组患者住院期间不良事件发生情况比较
观察组发生 4 起不良事件，对照组发生 11 起不良事件，观察组不良事件发生率较对照组有一定下降，但差异无统计学意义（χ2=2.990，P=0.084），见表 5。上述不良事件均为Ⅲ级、Ⅳ级事件，未对患者造成伤害。
表5
不良事件发生情况比较
3 讨论
日间手术已在欧美发达国家开展 30 余年，已建立了一套完整的管理规范[9]。近年来日间手术在国内得到大力推广，国家卫生行政部门将“推行日间手术”作为医药卫生体制改革的重点工作之一。各级综合性大型医院开始积极探索日间手术模式，但各种管理规范尚未完整建立，日间手术相关的医疗安全质量与护理问题仍然突出。
日间手术流程不同于传统的住院手术方式。日间手术有两大特点，其一，术前检查和术前准备前移到入院前门诊完成，“删除”了手术前的住院检查和手术等待时间；其二，手术后数小时即离开医院，在“未痊愈”的状态下出院，出院后观察和康复均需在院外完成，可能发生患者或家属不能处理的术后并发症，延续性服务已成为日间手术能否正常开展并持续发展的重要支撑[10]。医务人员术前评估不到位、健康教育不充分，可能会导致患者术前准备不充分、基础疾病控制不理想及紧张焦虑等心理应激反应，从而导致患者手术取消等事件的发生，造成优质医疗资源的浪费，也降低了患者就医体验[11]。因此，日间手术的流程管理相对于传统手术来说，入院前及出院后管理显得尤为重要。
运用精益策略思维加强对日间手术质量与安全管理，更好地为患者提供围手术期的全流程、连续、一致的优质服务是对日间手术的一大挑战[12]，也是日间手术顺利开展并持续发展的重要支撑。中南大学湘雅医院日间手术中心建立了系统的精益质量管理策略，包括诊疗护理路径化、预约评估标准化、健康教育多元化、术后康复舒适化、患者随访动态化等一系列措施。通过全面实施日间手术病房的精益化管理，可以规范诊疗护理活动，缓解患者紧张焦虑情绪，减少心理应激反应，提高患者的依从性及舒适感，提升患者就医体验，助力术后快速康复。实施精益化管理后，日间手术取消率从 6.25% 降低到 4.81%，24 h 延期出院率从 4.28% 下降到 2.76%，患者满意度从（92.48±2.58）分上升到（96.53±1.64）分，明显地改善了医疗质量及效率。
疼痛及恶心呕吐是日间手术术后最常见的并发症，是导致患者不能快速康复甚至延迟出院的重要因素[13]。日间手术后中重度疼痛发生率为 15%～70%[14]，恶心呕吐发生率为 2%～36%[13]。日间手术后疼痛及恶心呕吐管理充满挑战。本中心通过加强术后疼痛及恶心呕吐管理，评估恶心呕吐风险因素，实行早期、积极、多模式、个性化的镇痛及恶心呕吐的预防，并针对术后发生恶心呕吐、中重度疼痛的情况进行持续改进，降低了术后患者疼痛及恶心呕吐的发生率，患者术后 12 h 内中重度疼痛发生率从 8.31% 降低到 5.55%，恶心呕吐发生率从 7.71% 降低到 5.86%，提升了患者的就医体验，保障了医疗质量和安全。
日间手术患者与医护人员有限的接触时间和快速的手术治疗流程已成为影响健康教育效果的重要因素[15]。健康教育是日间手术工作的重点，同时也是日间手术工作之难点。本中心护士充分利用各种时机，在预约、入院、术前、术后、出院、随访各阶段加强对患者及家属的健康教育。通过多模式、多途径的健康教育，使得患者健康教育知晓率从92.18%上升到98.02%，为确保日间手术工作安全有效的开展打下坚实基础。
医疗质量管理强调全员参与和全过程管理[16]，并对过程管理、环节质量控制有较高的要求。环节质量直接影响终末护理质量，加强对过程质量管理，有助于在护理过程中及时发现问题并及时补救[17]。本中心对日间手术运营过程中的一些重点环节进行专项质量控制，通过对过程质量的监控，及时发现、反馈和纠正医疗护理过程中的质量问题和安全隐患，规范医务人员医疗行为，减少医疗差错，使得不良事件发生率从 0.41% 下降到 0.16%。过程管理实现了医疗质量管理从终末质量控制向环节质量控制的转变，从被动管理向主动管理转变，从事后管理向事前管理转变，从而提升医疗质量，促进患者安全[18]。但两组不良事件发生率差异无统计学意义（P=0.084），这可能与日间手术护士都是由通过轮科培训及在职培训后经验较丰富的护士担任，因而日间手术不良事件发生率较低相关，这与国内学者张鑫等[19]研究相似。
综上所述，日间手术病房的精益质量管理通过以患者为中心，围绕质量和安全管理开展工作，通过标准化流程和路径管理，加强日间手术全过程质量控制和现场管理，建立健全质量管理体系，实施全员参与、全面管理、全程控制，从而提高了日间手术安全与质量，改善了病房工作效率，提升了患者就医体验。本中心尽管建立了系统的精益质量管理体系，但手术取消率、24 h 延迟出院率等指标依然有较大的改善空间，需要不断探索和完善，以促进日间手术的可持续发展。
