RESUMO

OBJETIVO: A presença de doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) aumenta o risco para vulnerabilidade e desfechos clínicos adversos em idosos. Assim, foi investigada a relação entre desempenho funcional e indicadores de DAOP em idosas.
MÉTODOS: Estudo transversal, no qual foram avaliadas 54 idosas pelo questionário Mini Exame do Estado Mental (MEEM), Short Physical Performance Battery (SPPB), Índice Tornozelo-Braço (ITB), Perfil de Atividade Humana (PAH) e questionário de Edimburgo. A análise estatística foi realizada por meio da ANOVA, teste t de Student e correlação de Pearson. Foi considerado p < 0,05 como nível de significância.
RESULTADOS: A média de idade, SPPB e ITB foram respectivamente 69,2 (± 6,9) anos, 9,42 (± 2,55) e 1,04 (± 0,14). A prevalência de DAOP foi de 16,3%. Houve correlação significativa entre ITB e velocidade da marcha (r = 0,75; p = 0,001) e entre PAH e SPPB (p = 0,001).
CONCLUSÕES: Sugere-se que o declínio do desempenho funcional em idosas, expresso no componente velocidade de marcha no SPPB, está relacionado à presença de DAOP.

Palavras-chave: doença arterial obstrutiva periférica; idoso; extremidade inferior.

ABSTRACT

OBJECTIVE: The presence of peripheral arterial disease (PAD) increases the risk and vulnerability to adverse clinical outcomes in the elderly. Therefore, we investigated the relationship between functional performance and indicators of PAD in elderly women.
METHODS: Cross-sectional study in which 54 elderly were assessed by means of the Mini Mental State Examination (MMSE), Short Physical Performance Battery (SPPB), Ankle-Brachial Index (ABI), Human Activity Profile (HAP) and Edinburgh questionnaire. Statistical analysis was performed using ANOVA, Student's t test and Pearson correlation. We considered p < 0.05 as the significance level.
RESULTS: The mean age, SPPB and ABI were 69.2 (± 6.9) years, 9.42 (± 2.55) and 1.04 (± 0.14), respectively. The prevalence of PAD was of 16.3%. There was a significant correlation between ABI and gait speed (r = 0.75, p = 0.001) and between PAH and SPPB (p = 0.001).
CONCLUSIONS: It is suggested that the decline in functional performance in the elderly, expressed in the gait velocity component of SPPB, is related to the presence of PAD.

Keywords: peripheral arterial disease; elderly; lower extremity.

INTRODUÇÃO

O envelhecimento se caracteriza pelo declínio de diversos sistemas corporais, com consequente impacto nas capacidades física e emocional do idoso, e está relacionado ao surgimento de doenças crônicas. Estas alterações estão associadas à redução ou perda da capacidade funcional que, especialmente na dimensão motora, é um dos importantes marcadores da qualidade de vida dos idosos.^1,2

Alterações significativas inatas ou adaptativas no sistema imunológico durante a fase de envelhecimento podem predispor o idoso a um processo inflamatório crônico peculiar, que parece ser geneticamente controlado e provoca acúmulo de lesões moleculares e celulares. Esse processo, denominado por Franceschi et al.³ de "Inflamaging", tem sido considerado o mais importante determinante das doenças relacionadas ao envelhecimento, entre elas a aterosclerose e a sarcopenia.⁴

Nas modificações decorrentes da inflamação crônica que contribui para a morbidade dos idosos, encontra-se a Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP), que se caracteriza por uma redução gradual do fluxo sanguíneo devido à progressiva oclusão nos leitos arteriais dos membros inferiores. Na maioria das vezes, sua causa é aterosclerótica, mas pode decorrer de outras etiologias como arterites, aneurismas ou tromboembolismo. Relatos na literatura apontam como principal sintoma da DAOP a claudicação intermitente (CI), comprometendo as atividades físicas diárias por dor, câimbra, ardência ou formigamento, apresentando prejuízo no desempenho de caminhada e alterações nos parâmetros espaço-temporais da marcha, limitando a capacidade funcional e afetando negativamente a qualidade de vida dos que apresentam a doença.^5-7

Estudos indicam que a presença da DAOP associada ao sedentarismo e fatores de risco como diabetes, HAS, tabagismo e dislipidemia favorecem o mecanismo de inflamação vascular, aumento da agregação plaquetária e do fibrinogênio, favorecendo o processo aterosclerótico, levando a alterações na marcha antes mesmo do surgimento da claudicação. Isto ocorre pela atrofia e desnervação das fibras musculares do tipo II, diminuição das funções de condução nervosa, disfunção da célula endotelial e das células musculares lisas.⁸ Assim, a DAOP, sintomática ou não, pode agravar o quadro de sarcopenia que se caracteriza pela diminuição de massa e força muscular nos idosos, afetando ainda mais a sua capacidade funcional.²

As mulheres, embora vivam mais que os homens,⁹ apresentam pior desempenho físico em idades mais avançadas e, apesar das evidências na literatura geriátrica apontando como principal causa de incapacidade, morbidade e mortalidade a doença cardiovascular e em particular a doença aterosclerótica, poucos estudos se propuseram a investigar tal relação na população de idosas brasileiras. Sabe-se que a identificação precoce tanto da DAOP como de alterações no desempenho funcional são imprescindíveis para traçar estratégias de tratamento apropriadas e eficientes.¹⁰ Com isso, o objetivo do presente estudo é averiguar a relação entre desempenho funcional e indicadores de DAOP em idosas.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo observacional analítico e de caráter transversal em mulheres idosas que estiveram em atendimento na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade Potiguar, Natal-RN, no período de janeiro a julho de 2013.

A amostra foi composta por conveniência, pelas idosas que encontravam-se em atendimento semanal no grupo de idosos do Centro Integrado de Saúde e que preencheram os critérios de inclusão do estudo.

Foram incluídos no estudo idosas acima de 60 anos. Foram excluídos participantes com morbidades que alterassem a sua capacidade cognitiva e/ou pudessem interferir na aplicação dos testes avaliativos. Para isto, foi aplicado o Mini Exame do Estado Mental (MEEM), com ponto de corte de 18 para analfabetos e 23 para alfabetizados.¹¹

As voluntárias foram inicialmente informadas sobre os propósitos do estudo, e caso aceitassem participar, assinavam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A coleta de dados foi realizada na sala de avaliação do Centro Integrado de Saúde da Universidade Potiguar. As avaliações foram realizadas de forma individual, com duração média de 45 minutos, após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa, sob parecer no. 220.898.

Cada participante respondeu a um questionário estruturado, contendo dados demográficos (idade, sexo, estado civil, escolaridade, renda familiar e profissão) e pesquisa de comorbidades através de autorrelato. Respondeu ainda ao Questionário de Edimburgo, que se designou a identificar o sintoma de claudicação Intermitente, a fim de averiguar possível sintomatologia de Doença Arterial Obstrutiva Periférica. Esse questionário foi traduzido e adaptado para o português.¹²

Em seguida, foi aplicado o Questionário de Perfil de Atividade Humana (PAH)¹³ composto por 94 itens, que interroga a capacidade em desempenhar atividades de níveis funcionais baixos, com menor gasto energético (exemplo: levantar e sentar de uma cadeira sem ajuda) a atividades de níveis funcionais altos, com maior gasto energético (correr 4,8 quilômetros em menos de 30 minutos). Para cada item, há três respostas possíveis: "ainda faço", "parei de fazer" ou "nunca fiz", sendo que esta última não é computada em nenhum escore ou classificação. Para a pontuação, é obtido o escore máximo de atividade (EMA), representado pela atividade de maior item que ela ainda faz. Em seguida, calcula-se o escore ajustado de atividade (EAA), subtraindo-se do último item, cuja resposta é "ainda faço", o número de atividades que o mesmo parou de fazer, anteriores ao item que o indivíduo ainda faz. O EMA é considerado uma medida do nível de atividade física, enquanto o EAA, uma medida de funcionalidade física.¹⁴

De acordo com o Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II),¹⁵ o Índice Tornozelo-Braço (ITB) constitui um método simples, de baixo custo e não invasivo para detecção precoce de DAOP e complementação da avaliação do risco cardiovascular. Este exame tem sido recomendado, na prática clínica diária, com o objetivo de medir a perviedade da circulação arterial dos membros inferiores. As medidas foram realizadas após o paciente descansar 10 minutos em decúbito dorsal. As pressões arteriais sistólicas foram medidas na seguinte ordem: artéria braquial direita; artéria tibial posterior e pediosa direita; artéria tibial posterior e pediosa esquerda; e artéria braquial esquerda. O ITB foi calculado como a relação entre a maior das duas pressões sistólicas (artéria tibial posterior e pediosa) abaixo do tornozelo com a maior pressão aferida na artéria braquial, independente da lateralidade.

O ITB foi calculado separadamente para cada perna, porém apenas o menor valor de ITB encontrado foi considerado para cálculo estatístico, como sugerido pela compilação do Guideline for the Management of Patients with PAD.¹⁷ DAOP foi definida como um ITB < 0,90; de 0,91 a 0,99, limítrofe (borderline); de 1,0 a 1,40, normais; e resultados acima de 1,40, artérias não compressivas.¹⁶ A coleta dos dados foi realizada com o aparelho Doppler Vascular Portátil - DV610B (transdutor de 10 MHz).

Para avaliação do desempenho funcional, foi aplicada a Bateria de Desempenho Funcional Curto (SPPB - Short Phisical Performance Battery), que avalia: equilíbrio estático em pé, em três posições (side-by-side, semi-tandem stand, tandem stand), por 10 segundos cada; velocidade da marcha em passo habitual por uma distância de 4 m; e o teste de sentar e levantar cinco vezes de uma cadeira sem utilizar os braços, o mais rápido possível, como forma de avaliar indiretamente a força muscular dos MMII. Para cada etapa do teste, a voluntária recebeu uma pontuação que podia variar de 0 a 4 pontos cada, podendo o somatório final do teste variar de 0 a 12 pontos, sendo maior a pontuação quanto melhor for o desempenho. O escore < 9 (nove) no desempenho do protocolo é preditiva de incapacidade funciona.l² A SPPB é descrita em detalhes nos artigos originais dos idealizadores do protocolo.^18,19

A construção do banco de dados e a análise estatística foram feitas no programa estatístico SPSS, versão 17.0. Na análise descritiva, os dados categóricos são apresentados por frequências absolutas e relativas e os dados quantitativos são apresentados por médias e desvios-padrão. Para comparação de médias dos valores de desempenho funcional entre idosas com e sem sintomatologia pelo questionário de Edimburgo e entre os diferentes grupos formados a partir do questionário PAH, foram utilizados o teste t de Student e ANOVA, respectivamente. O teste de correlação de Pearson foi utilizado para avaliar a presença de correlação entre os valores dos testes de desempenho funcional e do ITB. Em todas as etapas, foi considerado um valor p de 0,05 e intervalo de confiança de 95%.

RESULTADOS

A amostra inicial foi composta por 61 idosas. Entretanto, 7 idosas foram excluídas pela impossibilidade de aferir o ITB devido a mastectomia, totalizando 54 idosas, com média de idade de 69,2 (± 6,9), das quais a maior parte (66,7%) completou apenas o ensino fundamental. As demais características da amostra são apresentadas na Tabela 1.

A Tabela 2 mostra os resultados de avaliação do desempenho funcional pela SPPB (escore total e resultado dos testes individuais de velocidade da marcha e de sentar-levantar), do ITB, questionário de Edimburgo e PAH. As mulheres apresentaram desempenho moderado, de acordo com a média do escore total da SPPB, velocidade de marcha de 0,83 m/s e tempo de sentar levantar de 13,7 segundos. A prevalência de DAOP pelo ITB foi considerada baixa (16,6%), bem como a claudicação intermitente (11,1%). De uma forma geral a maioria das mulheres foi considerada como moderadamente ativa (55,5%).

Na Tabela 3, encontra-se a comparação de médias do escore da SPPB, da velocidade da marcha e do tempo de sentar-levantar entre as idosas apresentando (11,1%) ou não (88,8%) sintomatologia de DAOP de acordo com o questionário de Edimburgo e entre as diferentes categorias de nível de atividade física pelo PAH. As mulheres mais ativas apresentam médias significativamente melhores nos testes de desempenho funcional que as demais. Embora o desempenho médio das idosas sem sintomatologia avaliado pelo questionário de Edimburgo tenha sido melhor, as diferenças não foram estatisticamente significativas.

Ao avaliar a correlação entre os valores de desempenho funcional (SPPB, velocidade da marcha e teste de sentar-levantar) e os valores do ITB, observou-se presença de correlação significativa moderada apenas entre este e a velocidade da marcha (Tabela 4).

DISCUSSÃO

O presente estudo avaliou a relação entre o desempenho funcional e a presença de DAOP em idosas residentes no município de Natal-RN e participantes do grupo de idosos do Centro Integrado de Saúde da Universidade Potiguar. A média de idade de 69,2 anos (± 6,9) das idosas avaliadas corresponde à faixa etária onde se observa aumento na prevalência de DAOP, sendo, portanto, um grupo de risco para o surgimento desta condição. No Framinghan Heart Study.^20,21 Verificou-se que a prevalência de DAOP passa de 4,3% aos 40 anos para 14,5% aos 70 anos ou mais.

Outros fatores de risco para DAOP que tiveram maior prevalência entre as idosas da amostra foram hipertensão, com 52%, seguidos de dislipidemia, com 25,9%, e diabetes, com 24,1%. O diabetes aumenta o risco de DAOP de 1,5 a 4 vezes, estando também associada a eventos cardiovasculares e aumento da mortalidade. Quando associada a tabagismo, hipertensão e dislipidemia, contribui para o aparecimento da doença arterial, favorecendo os mecanismos de inflamação vascular e disfunção endotelial, levando a processo aterosclerótico. Além disso, pacientes com DAOP diabéticos têm risco mais elevado de complicações como úlceras isquêmicas e gangrena, sendo comum a amputação.¹⁰

Em relação ao desempenho funcional, observou-se que, de forma geral, as idosas apresentam um desempenho considerado moderado, tanto pelo aspecto do autorrelato, averiguado pela aplicação do PAH, como pela SPPB. Este bom resultado está possivelmente relacionado ao fato de estas mulheres frequentarem o grupo de idosos, que tem como objetivos melhorar o desempenho físico e função cognitiva dos participantes por meio de atividades desenvolvidas semanalmente por acadêmicos do curso de Fisioterapia, como exercícios físicos e treino das funções cognitivas.

Os resultados dessa pesquisa corroboram as Diretrizes Cardiogeriátricas quando tratam dos dados referentes ao questionário de claudicação intermitente (Edimburgo) e ao diagnóstico de DAOP pelo ITB, confirmando a presença de pacientes com a doença e ausência de sintomas. O estudo Framingham^9,21,22 e o Projeto Corações do Brasil abordam que, embora típica, a claudicação intermitente não é relatada pela maioria dos pacientes - apenas 18% apresenta o sintoma.²³ Nas fases iniciais da doença oclusiva periférica, quando a redução do fluxo arterial nos MMII não é significativa, a DAOP pode ser assintomática, manifestando-se somente com o agravamento da estenose, quando a exigência de maior aporte sanguíneo pelo trabalho muscular desempenhado na marcha leva à claudicação intermitente.¹⁵ De acordo com Pinto,²³ é frequente a dificuldade diagnóstica relacionada ao aspecto da dor, devido a outras condições que podem trazer confusão quanto a este sintoma, como a compressão de raízes nervosas lombares ou a insuficiência venosa crônica. O mesmo autor relata ainda que, com alguma frequência, um paciente com DAOP grave pode não se queixar de dor na deambulação, uma vez que outras condições podem limitar a sua atividade e mascarar este sintoma.

Santos²⁴ afirma que o ITB é o método padrão-ouro para rastrear a DAOP e diagnóstico diferencial de sintomas de dor em MMII, fornecendo prognóstico e auxiliando na estratificação do risco cardiovascular, identificando inclusive pacientes com capacidade funcional reduzida pelo baixo desempenho dos MMII.

De acordo com os resultados deste estudo, a avaliação do desempenho funcional de membros, ao se relacionar com os valores de ITB, apresenta-se como uma maneira útil para auxiliar na identificação de DAOP mesmo em condições assintomáticas, podendo, inclusive, contribuir para a identificação precoce desta condição antes do aparecimento da claudicação intermitente. Particularmente, o teste de velocidade da marcha habitual teve correlação significativa moderada com os valores do ITB, ou seja, as mulheres que apresentaram maior lentidão no andar (menor velocidade da marcha) apresentaram piores valores no ITB, indicando piores condições em relação ao fluxo sanguíneo arterial dos MMII.

Alterações no desempenho funcional em decorrência da DAOP se devem ao fato de que a obstrução arterial pode alterar o sistema musculoesquelético mesmo antes de ser relatada a presença de dor. Indicadores do Women's Health and Aging Study^8,9,19 referem que o comprometimento funcional percebido pelas pacientes nas pernas ao caminhar ocorre devido às alterações secundárias à oclusão arterial, com perdas de fibras musculares e desmielinização progressiva que resulta em fraqueza. Com isso, desempenho significativamente pior foi encontrado nas idosas com doença oclusiva periférica durante a avaliação da capacidade funcional dos MMII, embora 63% das pacientes fossem assintomáticas ao esforço. Mc Dermott et al.²⁵ verificaram menor quantidade de massa muscular em paciente com DAOP devido à menor área de secção transversa, sugerindo atrofia dos músculos.²⁶

No presente estudo, embora não tenha sido identificada diferença significativa, as médias dos escores da SPPB, bem como dos testes de velocidade da marcha e do sentar-levantar, foram maiores para as mulheres sem sintomatologia, de acordo com o questionário de Edimburgo. Assim, o teste de desempenho funcional dos MMII proposto pela SPPB, principalmente a velocidade da marcha, se mostra útil no rastreio de alterações que possam indicar de maneira precoce a presença de DAOP, principalmente nas situações em que a sintomatologia específica ainda não esteja presente.

O presente estudo tem como limitações o seu desenho transversal, que limita inferências de causalidade entre as variáveis, bem como o tamanho amostral, que pode ter limitado a identificação de diferenças estatisticamente significativas entre os diferentes grupos e a generalização dos resultados. Além disso, a amostragem por conveniência pode ter gerado um viés de seleção para o estudo. O uso do MMSE para exclusão das participantes com déficit cognitivo pode não ter sido suficiente para excluir todas as mulheres que apresentassem esta condição que não tenham sido identificadas pela escala.

CONCLUSÃO

Conforme os resultados apresentados e discutidos, conclui-se que a DAOP pode estar presente de forma assintomática em idosas ativas, e que o ITB é um parâmetro confiável, de fácil utilização e baixo custo, devendo compor o exame físico de idosos, independente de apresentarem ou não sintomas ou queixas pertinentes à doença. Observou-se que a presença de DAOP não necessariamente está acompanhada de claudicação intermitente, porém, é correto afirmar que pacientes com Doença Arterial Obstrutiva Periférica têm menor desempenho funcional quando comparados àqueles que não apresentam a doença. Percebe-se também que os primeiros indicativos desta disfunção funcional são melhor expressos no componente velocidade de marcha da SPPB, que por sua vez se mostrou consideravelmente relacionado ao nível de atividade física-funcional autorreferida avaliada pelo PAH.

Sugere-se continuidade da pesquisa, ampliando os recursos de aferição de marcadores inflamatórios e bioimpedância, que se mostraram importantes itens a serem averiguados no decorrer desta pesquisa.

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