Resumos

Introdução

Nos últimos anos, a prevalência das doenças crônicas aumentou de forma alarmante e, como consequência, a demanda por serviços de saúde,¹1. Abegunde DO, Mathers CD, Adam T, Ortegon M, Strong K. The burden and costs of chronic diseases in low-income and middle-income countries. Lancet. 2007 Dec;370(9603):1929-38. principalmente os disponibilizados pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Levantamento da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em parceria com o Ministério da Saúde, encontrou que do total da população brasileira, 24,5% em 1998 e 26,3% em 2008 possuíam plano se saúde privado, demonstrando que a grande maioria da população do país utiliza o SUS.²2. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio: um panorama da saúde no Brasil: acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2010 [citado 2013 jul 20]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pnad_panorama_saude_brasil.pdf
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Fatores como obesidade, menor nível de atividade física e idade mais avançada são determinantes no surgimento dessas doenças e, portanto, estão associados à procura por serviços de saúde. Estudo brasileiro sobre dados do SUS de 2008 a 2010, encontrou um gasto médio anual de 2,1 bilhões de dólares por ano com doenças relacionadas à obesidade e sobrepeso.³3. Bahia L, Coutinho ES, Barufaldi LA, Abreu GA, Malhão TA, Souza CP, et al. The costs of overweight and obesity-related diseases in the Brazilian public health system: cross-sectional study. BMC Public Health. 2012 Jun;12(440):1-7. Outros estudos apontam que usuários com maiores níveis de atividade física apresentaram menor gasto com medicamentos, o que representa uma economia de aproximadamente R$7.000,00 por cada grupo de 100 usuários.⁴4. Codogno JS, Fernandes RA, Sarti FM, Freitas Júnior IF, Monteiro HL. The burden of physical activity on type 2 diabetes public healthcare expenditures among adults: a retrospective study. BMC Public Health. 2011 May;11(275):1-7. ^{, 5}5. Codogno JS, Fernandes RA, Monteiro HL . Physical activity and healthcare cost of type 2 diabetic patients seen at basic units of healthcare. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2012 Feb;56(1):6-11.

A literatura demonstra que homens e mulheres apresentam expectativa de vida, prevalência de excesso de peso e hábitos de vida diferentes, o que pode ser - parcialmente - explicado pela maior procura do sexo feminino por serviços de saúde.⁶6. Gomes R, Nascimento EF, Araújo FC. Why do men use health services less than women? Explanations by men with low versus higher education. Cad Saude Publica. 2007 Mar;23(3):565-74. ^{, 7}7. Figueiredo WS, Schraiber LB. Concepções de gênero de homens usuários e profissionais de saúde de serviços de atenção primária e os possíveis impactos na saúde da população masculina, São Paulo, Brasil. Cien Saude Colet. 2011;16 supl 1:935-44. Mulheres têm maiores cuidados preventivos com saúde do que homens.

No Brasil, muito pouco se sabe sobre o impacto do sexo nos gastos com a atenção básica. Esse tipo de informação é de grande relevância, principalmente para a atenção básica, porta de entrada do SUS para a grande maioria da população brasileira,⁴4. Codogno JS, Fernandes RA, Sarti FM, Freitas Júnior IF, Monteiro HL. The burden of physical activity on type 2 diabetes public healthcare expenditures among adults: a retrospective study. BMC Public Health. 2011 May;11(275):1-7. ^{, 5}5. Codogno JS, Fernandes RA, Monteiro HL . Physical activity and healthcare cost of type 2 diabetic patients seen at basic units of healthcare. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2012 Feb;56(1):6-11. capaz de sustentar uma estrutura efetiva de ações de prevenção à ocorrência de doenças.

O objetivo da presente investigação foi comparar os gastos com serviços de atenção básica à saúde de homens e mulheres no município de Bauru, estado de São Paulo, Brasil.

Métodos

Estudo transversal, conduzido na cidade de Bauru, durante o ano de 2010. A amostra foi composta por adultos de ambos os sexos com mais de 50 anos (faixa etária associada com surgimento de doenças crônicas), atendidos pelas cinco maiores unidades básicas de saúde (UBS) locais, sendo cada UBS localizada em uma região da cidade.

Bauru situa-se na região central do estado de São Paulo, distante aproximadamente 330 km da capital. No ano de 2010, o município abrigava uma população de aproximadamente 343.000 habitantes e apresentava um índice de desenvolvimento humano (IDH) municipal de 0,801.⁸8. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Cidades@: São Paulo-Bauru [Internet]. Brasília: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2010 [citado 2014 nov 3]. Disponível em: http://cidades.ibge.gov.br/xtras/perfil.php?lang=&codmun=350600&search=sao-paulo|bauru
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O referido estudo foi extraído de um levantamento mais amplo, no qual o cálculo da amostra baseou-se em uma prevalência de 60% (percentual estimado da população que utiliza exclusivamente o SUS para cuidados com a saúde),⁹9. Kilsztain S, Silva DF, Camara MB, Ferreira VS. Grau de cobertura dos planos de saúde e distribuição regional do gasto público em saúde. Saude Soc. 2001;10(2):35-45. um erro amostral de 3,8 (arbitrário, pois não há estudos similares), nível de confiança de 5% e um efeito de delineamento de 50% (por utilizar amostragem por conglomerado), resultando em uma amostra mínima de 958 sujeitos.

Para a realização do estudo de comparação entre os sexos, foram utilizados dados de um trabalho anterior,⁴4. Codogno JS, Fernandes RA, Sarti FM, Freitas Júnior IF, Monteiro HL. The burden of physical activity on type 2 diabetes public healthcare expenditures among adults: a retrospective study. BMC Public Health. 2011 May;11(275):1-7. do qual foi extraído o percentual de mulheres com mais de 50 anos de idade, inseridas em grupos de 'mais alto gasto' para diferentes indicadores: exames, medicamentos para diabetes, medicamentos para outras doenças, consultas médicas e consultas de enfermagem. Os percentuais referentes a esses cinco indicadores foram utilizados para calcular o desvio-padrão entre eles (6,5%); logo, para cada um dos cinco percentuais, foi calculado um tamanho de amostra considerando-se um erro de 6,5% e z=1,96. Os tamanhos amostrais mínimos estimados oscilaram de 190 a 224 sujeitos. Planejou-se avaliar um mínimo de 224 homens e 224 mulheres (ao menos 448 usuários).

Para tanto, os critérios de inclusão adotados foram os seguintes: (i) cadastro de no mínimo 1 ano na UBS; (ii) idade ≥50 anos; e (iii) registro ativo no serviço de saúde, sendo necessário ter realizado pelo menos uma consulta médica nos últimos seis meses. Em cada uma das cinco UBS selecionadas (a Secretaria Municipal de Saúde orientou que o estudo fosse conduzido na maior UBS de cada uma das cinco regiões da cidade: leste, oeste, norte sul e centro), houve triagem inicial das agendas médicas, das quais foram computados todos os usuários que haviam consultado na unidade nos últimos seis meses. Os indivíduos-objeto do estudo foram selecionados aleatoriamente e convidados a comparecer à UBS para realização de avaliação e concessão de entrevista dirigida.

O gasto com o tratamento/ano de cada usuário das UBS estudadas foi averiguado pela demanda dos serviços registrados nos prontuários dessas unidades nos últimos 12 meses, retroativos à data da entrevista. Nesse sentido, pesquisou-se todos os gastos dos usuários e as informações foram apresentadas da seguinte forma: medicamentos fornecidos ao usuário; exames laboratoriais realizados; e número de consultas. Para transformar os procedimentos em moeda corrente, foram utilizados os valores informados pela Secretaria Municipal de Saúde referentes ao ano de 2009. Complementarmente, os valores totais dos gastos foram computados e distribuídos por quartil, sendo que para o tratamento das variáveis categóricas, o quartil mais elevado (>P75)⁴4. Codogno JS, Fernandes RA, Sarti FM, Freitas Júnior IF, Monteiro HL. The burden of physical activity on type 2 diabetes public healthcare expenditures among adults: a retrospective study. BMC Public Health. 2011 May;11(275):1-7. serviu como indicador de alto gasto com procedimentos de saúde.

O índice de massa corporal (IMC) - em kg/m² - foi calculado tomando-se os valores de massa corporal e estatura, ambos coletados no momento da consulta, segundo protocolo de Lohman e colaboradores.¹⁰10. Lohman TG, Roche AF, Martorell R. Anthropometric standardization reference manual. Champaign: Human Kinetics Books; 1988. A presença do sobrepeso/obesidade foi diagnosticada quando o IMC apresentou valores entre 25 e 29,9kg/m² para sobrepeso e ≥30 kg/m² para obesidade.¹¹11. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic: report of the WHO consultation on obesity [Internet]; 3-5 June 1997. Geneva: World Health Organization; 1998 [cited 2007 Apr 13]. Available from: http://www.who.int/nutrition/publications/obesity_executive_summary.pdf
http://www.who.int/nutrition/publication...

As informações referentes à prática habitual de atividades físicas foram pesquisadas mediante a aplicação do questionário desenvolvido por Baecke e colaboradores,¹²12. Baecke JA, Burema J, Frijters JE. A short questionnaire for the measurement of habitual physical activity in epidemiological studies. Am J Clin Nutr. 1982 Nov;36(5):936-42. validado para a língua portuguesa por Florindo e colaboradores¹³13. Florindo AA, Latorre MR, Jaime PC, Tanaka T, Zerbini CA. Methodology to evaluation the habitual physical activity in men aged 50 years or more. Rev Saude Publica. 2004 Apr;38(2):307-14. O instrumento determinou o nível de atividade física habitual em três domínios: ocupacional; exercício físico; e lazer. A soma dos escores de cada domínio representou a atividade física habitual.¹²12. Baecke JA, Burema J, Frijters JE. A short questionnaire for the measurement of habitual physical activity in epidemiological studies. Am J Clin Nutr. 1982 Nov;36(5):936-42. ^{, 13}13. Florindo AA, Latorre MR, Jaime PC, Tanaka T, Zerbini CA. Methodology to evaluation the habitual physical activity in men aged 50 years or more. Rev Saude Publica. 2004 Apr;38(2):307-14.

Para determinação da classe socioeconômica (CE), foi utilizado questionário desenvolvido pela Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP),¹⁴14. Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa. Critérios de classificação econômica Brasil 2010 [Internet]. São Paulo: Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa; 2010 [citado 2010 mai 20]. Disponível em: http://iestrategy.com/main/wp-content/uploads/2010/02/CCEB.pdf
http://iestrategy.com/main/wp-content/up... em que a subdivisão da CE se dá de A (maior) a E (menor).

A presença do tabagismo foi avaliada pela presença do hábito de fumar e pela quantidade de cigarros consumidos/dia.

As variáveis numéricas adotadas no presente estudo, em sua grande maioria, não apresentaram distribuição Gaussiana. Assim, a estatística descritiva foi composta por valores de mediana e diferença entre quartis (DQ). O teste de Mann-Whitney foi empregado na comparações entre homens e mulheres. Para a análise das variáveis categóricas, o sexo foi utilizado como variável independente, e o quartil superior em cada um dos indicadores de gasto na atenção básica, como variável dependente.

O teste do qui-quadrado com correção de Yates foi empregado nas análises brutas. As variáveis com significância estatística (p-valor <0,05) foram introduzidas em modelo multivariado, utilizando-se a regressão logística não condicional. A medida de efeito foi a razão de chance (odds ratio [OR]) e respectivos intervalos de confiança de 95% (IC_95%). Nesse modelo, as variáveis 'tabagismo', 'obesidade', 'CE' e 'atividade física' foram inseridas simultaneamente, para ajustar a associação entre a variável independente e a variável dependente. O efeito do cluster foi considerado em todas as análises. O ajuste dos modelos foi verificado pelo teste de Hosmer-Lemeshow. As análises foram conduzidas pelo software estatístico BioEstat versão 5.0.

O projeto do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências da Universidade Estadual Paulista (campus de Bauru) - Protocolo nº 1046/46/01/10 - e autorizado pela Secretaria Municipal de Saúde. Todos os participantes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, ratificando seu interesse em participar da pesquisa.

Resultados

Dos 963 usuários avaliados ao final dos seis meses de trabalho de campo, a maioria era do sexo feminino (73,4%). A média da idade foi de 65 anos (desvio-padrão de 9 anos), sendo o limite inferior de 50 anos e o superior de 96 anos. A maioria (n=801; 83,2%) dos avaliados procedia das classes socioeconômicas C a E, 510 (53,1%) nunca fumaram, 325 (33,7%) fumaram no passado e 127 (13,2%) ainda eram fumantes.

As características da amostra segundo sexo são descritas na Tabela 1. Observou-se que os homens referiram classe socioeconômica, idade e nível de exercício físico no período de lazer superiores aos das mulheres. Em contrapartida, as mulheres apresentaram maior IMC e prevalência de obesidade, bem como maiores valores de escore de atividade física ocupacional e total, e maiores gastos com consultas médicas e gasto total.

A Tabela 2 apresenta valores da associação existente entre sexo e gastos com saúde (estar situado no maior quartil de gasto). O sexo feminino, quando comparado ao masculino, associou-se a maiores gastos com consultas (27,6% versus 18,4%, respectivamente; p-valor=0,005) e exames (27,1% versus 19,5%, respectivamente; p-valor=0,022).

Após o ajuste pelas variáveis de confusão (CE, tabagismo, atividade física e índice de massa corporal), o sexo feminino continuou associado a maiores gastos com exames (OR=1,47; IC_95%: 1,01-2,14) (Tabela 3). Contudo, após a inclusão da obesidade, a associação entre sexo feminino e gastos com consultas médicas tornou-se marginalmente significativa (OR=1,44; IC_95%: 0,99-2,12; p-valor=0,056). Ambos os modelos obtiveram bom ajuste (p-valor >0,05).

Discussão

Estudo transversal, realizado com usuários do SUS de ambos os sexos atendidos em UBS da cidade de Bauru, identificou que as mulheres - comparativamente aos homens - referiram maiores gastos com atendimento na atenção básica, principalmente aqueles relacionados ao uso de exames, sendo que o excesso de peso parece ter papel importante nesse processo.

O maior número de mulheres na amostra era esperado, uma vez que a participação na pesquisa estava associada com a ida à UBS, além de que estudos apontam serem os homens que, por costume, evitam procurar os serviços de saúde.⁶6. Gomes R, Nascimento EF, Araújo FC. Why do men use health services less than women? Explanations by men with low versus higher education. Cad Saude Publica. 2007 Mar;23(3):565-74. ^{, 7}7. Figueiredo WS, Schraiber LB. Concepções de gênero de homens usuários e profissionais de saúde de serviços de atenção primária e os possíveis impactos na saúde da população masculina, São Paulo, Brasil. Cien Saude Colet. 2011;16 supl 1:935-44. São dados preocupantes, uma vez que os serviços prestados por uma UBS são fortemente ligados a ações de prevenção e a baixa procura por homens, embora explicada por questões culturais relacionadas ao machismo, identifica uma maior exposição e um comportamento de risco para o sexo masculino, o que pode retardar o diagnóstico de doenças graves.⁶6. Gomes R, Nascimento EF, Araújo FC. Why do men use health services less than women? Explanations by men with low versus higher education. Cad Saude Publica. 2007 Mar;23(3):565-74. ^{, 7}7. Figueiredo WS, Schraiber LB. Concepções de gênero de homens usuários e profissionais de saúde de serviços de atenção primária e os possíveis impactos na saúde da população masculina, São Paulo, Brasil. Cien Saude Colet. 2011;16 supl 1:935-44.

Este quadro torna-se ainda mais preocupante quando analisada a classe socioeconômica dos homens participantes da pesquisa: 83,2% deles situavam-se entre as classes C e E. Esta situação pode ser explicada pelo fato de os indivíduos com maior CE, geralmente, procurarem serviços particulares por possuírem convênios médicos para atendimento de saúde,²2. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio: um panorama da saúde no Brasil: acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2010 [citado 2013 jul 20]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pnad_panorama_saude_brasil.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ^{, 15}15. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de assistência médico sanitária do IBGE 2010 [Internet]. Brasília: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2010 [2013 jul 20]. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/noticia_visualiza.php?id_noticia=1757
http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/... e reflete uma combinação perigosa para os homens: pouco cuidado relacionado à prevenção de doenças e acúmulo de riscos reconhecidamente associados a piores condições socioeconômicas.

Sobre o nível de atividade física, quando analisada a questão da prática esportiva, culturalmente, os homens são incentivados pela família a praticar esportes desde a infância, o que não ocorre com as mulheres.¹⁶16. Gonçalves H, Hallal PC, Amorim TC, Araújo CL, Menezes AM. Sociocultural factors and physical activity level in early adolescence. Rev Panam Salud Publica. 2007 Oct;22(4):246-53. Mesmo tendo conquistado espaço no mercado de trabalho ao longo das últimas décadas, elas continuam a ser as principais responsáveis pelas atividades domésticas, o que justifica o maior escore em atividades físicas ocupacionais.¹⁷17. Hoffmann R, Leone ET. Participação da mulher no mercado de trabalho e desigualdade da renda domiciliar per capita no Brasil: 1981-2002. Nov Econom. 2004 mai-ago;14(2):35-58. Este achado merece especial atenção, pois o nível de atividade física reflete-se no atendimento ambulatorial: estudos têm mostrado que pessoas mais ativas gastam menos com saúde.⁴4. Codogno JS, Fernandes RA, Sarti FM, Freitas Júnior IF, Monteiro HL. The burden of physical activity on type 2 diabetes public healthcare expenditures among adults: a retrospective study. BMC Public Health. 2011 May;11(275):1-7. ^{, 5}5. Codogno JS, Fernandes RA, Monteiro HL . Physical activity and healthcare cost of type 2 diabetic patients seen at basic units of healthcare. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2012 Feb;56(1):6-11. Assim, parece correto identificar as mulheres como um grupo de risco a ser destacado em campanhas de promoção da prática de atividades físicas no Brasil, visando impactos significativos na redução de gastos com saúde.

O sexo feminino mostrou-se associado a maiores gastos com exames, enquanto a obesidade, principalmente a gastos com consultas médicas. Sobre as consultas, os achados deste estudo corroboram os de outras pesquisas, como a realizada em Pelotas-RS, onde identificou-se uma média anual de consulta para mulheres de 4,7 enquanto a média correspondente aos homens era de 1,8.¹⁸18. Costa JS, Reis MC, Silveira Filho CV, Linhares RS, Piccinini F. Prevalence of medical visits and associated factors, Pelotas, Southern Brazil, 1999-2000. Rev Saude Publica. 2008 Dec;42(6):1074-84. Outra informação que reforça a afirmativa de que mulheres gastam mais com serviços de saúde é o fato de os homens, na maior parte dos casos, relatarem não procurar os serviços de saúde por associarem esse comportamento a menor masculinidade.⁶6. Gomes R, Nascimento EF, Araújo FC. Why do men use health services less than women? Explanations by men with low versus higher education. Cad Saude Publica. 2007 Mar;23(3):565-74. Em geral, os homens acreditam que as mulheres necessitam mais cuidados, enquanto eles devem manter uma postura de força viril, sem demonstrar qualquer sinal de fraqueza, medo, ansiedade ou insegurança. O mesmo estudo também evidencia que homens com menor escolaridade relatam o fato de as UBS funcionarem no horário comercial. E sendo o trabalho tratado como prioridade, a busca por serviços de saúde fica para um segundo plano.⁶6. Gomes R, Nascimento EF, Araújo FC. Why do men use health services less than women? Explanations by men with low versus higher education. Cad Saude Publica. 2007 Mar;23(3):565-74.

Dois pontos importantes devem ser destacados: (i) inicialmente, o forte peso da obesidade na associação com consultas médicas, observado também em estudos anteriores,³3. Bahia L, Coutinho ES, Barufaldi LA, Abreu GA, Malhão TA, Souza CP, et al. The costs of overweight and obesity-related diseases in the Brazilian public health system: cross-sectional study. BMC Public Health. 2012 Jun;12(440):1-7. ^{, 19}19. Sichieri R, Nascimento S, Coutinho W. The burden of hospitalization due to overweight and obesity in Brazil. Cad Saude Publica. 2007 Jul;23(7):1721-7. ratifica o preocupante papel que a obesidade tem assumido na Saúde Pública brasileira, principalmente na população feminina;²⁰20. Lorenzi DR, Basso E, Fagundes PO, Saciloto B. Prevalência de sobrepeso e obesidade no climatério. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005 ago;27(8):479-84. e (ii) o fato de o sexo feminino não estar relacionado ao gasto com medicamentos e gasto total. Se de um lado, homens procuram menos o serviço de saúde quando adoecem, por outro lado, consomem mais medicamentos e acabam por apresentar gastos mais elevados para a Saúde Pública brasileira. Embora se reconheça o esforço do governo federal em conscientizar a população masculina sobre a importância de cuidados preventivos (campanhas publicitárias e programas de atenção à saúde masculina), parece plausível sugerir que essas ações sejam intensificadas e articuladas junto a associações profissionais e sindicatos, na tentativa de viabilizar o diagnóstico precoce de doenças.

Como limitação, destaca-se o delineamento transversal do estudo e o fato de, nas UBS analisadas, não existir médico urologista. Contudo, em todas as unidades básicas de saúde, observou-se a presença do médico ginecologista, de modo que a maior oferta de serviços pode ter favorecido o maior gasto com a saúde das mulheres. Da mesma forma, não se pode deixar de considerar que a menor expectativa de vida da população masculina tenha interferido nos menores gastos observados (dada a utilização, por menor período de tempo, dos serviços de saúde), e que fatores socioculturais históricos de um processo de medicalização do corpo feminino tenham afetado, desde a infância, os cuidados com a saúde da mulher brasileira.²¹21. Costa T, Stotz EN, Grynszpan D, Souza MC. Naturalization and medicalization of the female body: social control through reproduction. Interface. 2006 Dec;10(20):363-80. A grande discrepância entre o número de mulheres e homens atendidos, embora reflita um padrão identificado na literatura,⁶6. Gomes R, Nascimento EF, Araújo FC. Why do men use health services less than women? Explanations by men with low versus higher education. Cad Saude Publica. 2007 Mar;23(3):565-74. ^{, 7}7. Figueiredo WS, Schraiber LB. Concepções de gênero de homens usuários e profissionais de saúde de serviços de atenção primária e os possíveis impactos na saúde da população masculina, São Paulo, Brasil. Cien Saude Colet. 2011;16 supl 1:935-44. pode ter sido acentuada pela forma de coleta de dados (pacientes com prontuários ativos); sugere-se, para futuros estudos, a adoção de métodos que utilizem ferramentas apropriadas à seleção de amostras com quantidade similares de homens e mulheres.

O presente estudo conclui que na atenção básica, o sexo feminino apresenta maior demanda por exames. Entre as mulheres, a obesidade é um importante determinante para o aumento da procura por consultas médicas. A principal contribuição destes achados para os serviços de saúde refere-se à indicação de que, apesar das políticas públicas de conscientização da população masculina, a participação dos homens nos gastos realizados ainda é reduzida. Destaca-se a importância da expansão e aperfeiçoamento das medidas adotadas, incluindo políticas públicas para redução da obesidade entre a população feminina de baixa renda.

Datas de Publicação

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