Aldersrelaterte syns- og hørselsvansker- en utfordring i eldreomsorgen

SAMMENDRAG: Alvorlig, kombinerte syns- og hørselsvansker blant eldre skyldes i de fleste tilfeller en kombinasjon av de vanligste aldersrelaterte øyesykdommene katarakt, glaukom og/eller makula degenerasjon, sammen med aldersrelatert hørselsnedsettelse. Selv om man ikke vanligvis kan initiere adekvat medisinsk behandling av makula degenerasjon eller aldersrelatert hørselsnedsettelse, er det en rekke funksjonelle tiltak som kan og bør iverksettes for å bedre livssituasjonen for personene det gjelder. Rehabiliteringsbehovene på sansetapsområdet er ofte sammensatte og kompliserte. Tjenesteapparatet består av mange aktører på ulike nivå, og kan lett framstå som uoversiktlig både for brukere og fagfolk. Det er derfor viktig at fagpersoner i det kommunale hjelpeapparatet har tilstrekkelig informasjon og kunnskap om hvordan kombinerte sansetap rutinemessig kan oppdages og på hvilke måter brukerne kan hjelpes i den videre rehabiliteringen. Gode henvisnings, samarbeids-, - og oppfølgingsrutiner mellom aktørene og de ansvarlige instanser kan bidra til dette. Erfaring viser at mange brukere får bedret sin daglige funksjonsevne ved at hjelpemidler tas i bruk, og at miljøet rundt personen tilrettelegges med tanke på personens syns- og hørselshemninger.

Mange eldre brukere av pleie- og omsorgstjenester har behov for syns- og hørselsmessig rehabilitering, og i denne artikkelen rettes oppmerksomheten mot deres behov for utredning og tiltak og hvordan disse kan imøtekommes.
Aldersrelaterte sansetap er økende med alderen. Ifølge Statens helsetilsyn er cirka 70 prosent av alle synshemmede over 70 år (1). Det antas at en tredel av alle hørselshemmede i Norge har hørselstap av aldersrelatert art (2). Økt forekomst av syns - og hørselsvansker i eldre år øker også sannsynligheten for at sansetapene forekommer i kombinasjon hos en og samme person. En longitudinell studie ved Karolinska sjukehuset - 2001- viste at forekomsten av moderate til kombinerte sansetap var økende fra null prosent ved 70 år til åtte - tretten prosent ved 88 års alder (3).
En norsk undersøkelse i en bykommune på Østlandet i 2000 viste at cirka tre prosent av alle brukere av pleie- og omsorgstjenestene, hadde kombinerte sansetap i et slik omfang at det innebar alvorlige praktiske og sosiale problemer i dagliglivet. Andelen blant institusjonsbeboere var langt høyere (ti prosent) (4). At det er nær sammenheng mellom aldring og sansetap er allment kjent og vel dokumentert. Likevel antas det at funksjonsvansker forbundet med syn og hørsel blant eldre personer, er underdiagnostisert (5, 6). Sansetap som ikke identifiseres, blir følgelig ikke fulgt opp med utredninger og relevante tiltak, og kan derfor skape unødvendige funksjonsvansker i eldre personers daglige liv. Det kan være ulike årsaker til at slike funksjonsvansker hos eldre i noen tilfeller ikke blir identifisert og gjort noe med. Det kan skyldes at sansetapene utvikler seg gradvis og at man tilpasser seg vanskene over tid, at vanskene forveksles med funksjonsforandring av annen årsak eller at vanskene tillegges irreversible årsaker knyttet til aldringsprosessen.

-Det er vel ikke annet å vente i min alder.
Utsagnet forekommer ofte under samtaler med eldre mennesker som har fått et syns- og/eller hørselsproblem. Aldringsbegrepet impliserer antakelsen om en biologisk styrt prosess hvor de endringer som skjer er irreversible og dermed noe man ikke kan endre på (7, 8). Hvis årsaksforholdet til funksjonsforandringer - og problemer hos eldre knyttes til aldringsprosessen, kan det føre til at vanskene overses eller bagatelliseres og derfor kommer til å stå i veien for en søking etter praktiske tiltak som kan endre situasjonen.
En av følgene kan bli at sansetapene ikke vurderes som funksjonshemning på samme måte som når syns- og hørselsvansker inntrer i yngre år, og at eldre syns- og hørselshemmede ikke blir utredet og henvist til rehabiliteringstilbud på linje med yngre.

Aldersrelaterte årsaker til synsvansker
De vanligste årsakene til alvorlige synsproblem hos eldre er utvikling av øyesykdommene senil macula degenerasjon, glaukom (grønn stær), katarakt (grå stær) og diabetes retinopati (9). I Norge antas det at cirka 50 000 eldre har alvorlige synsproblemer på grunn av slike aldersrelaterte øyesykdommer (1). De vanligste problemene er knyttet til aktiviteter som krever godt detaljsyn, praktiske gjøremål og mobilitet.

- Jeg kan ikke lese lenger, men legen sier at jeg ikke blir blind
Senil maculadegenerasjon er den vanligste årsaken til alvorlig synshemming i alderdommen i den vestlige verden. Det beregnes at cirka 40 prosent av alle 70 åringer har denne øyesykdommen (10). Øyesykdommen innebærer enkelt sagt at cellene i de sentrale delene av netthinnen, maculai (den gule flekk) ødelegges eller degenererer. Tilstanden benevnes ofte som «forkalkinger». Etter hvert som det skjer en degenerering av macula, oppstår det moderate til alvorlige tap av sentralsynet og personen opplever problemer forbundet med redusert synsskarphet (visus). De vanligste problemene er knyttet til aktiviteter som krever godt detaljsyn. Dette fører først og fremst til vanskeligheter når man skal lese og utføre annet nærarbeid. Sidesynet vil derimot sjelden berøres, derfor vil personen vanligvis opprettholde gangsynet og evnen til å orientere seg.
Sykdommen kan forekomme i ulike former og den vanligste formen kan ikke behandles medisinsk. Det er likevel viktig at tilstanden oppdages og utredes funksjonelt, ettersom mange kan nyttiggjøre seg hjelpemidler slik at evnen til lesing og annet nærarbeid opprettholdes. Det kan nevnes tiltak som for eksempel belysning og ulike optiske hjelpemidler.

Katarakt (grå stær) forekommer i dag sjelden som årsaksdiagnose til blindhet. Tilstanden er lett å diagnostisere medisinsk, og kan opereres med godt resultat ved implantasjon av kunstig linse (11). Forblir katarakten ubehandlet er resultatet blant annet svekket detaljsyn og økt følsomhet for blending. Tilpasset belysning og gode kontraster vil kunne redusere de funksjonelle konsekvensene.

Glaukom (grønn stær) er karakteristisk ved økt intraokulært trykk, samtidig som synsnerven gradvis ødelegges og det perifere synsfeltet reduseres. Symptomene framtrer som synsfeltsutfall og personen selv kan først oppdage sykdommen når den er så langt framskredet at nedsatt syn er et faktum. Tidlig diagnostisering og jevnlige kontroller er viktig for å forebygge sykdommen på et tidlig stadium. Disse vanligste aldersrelaterte øyesykdommene er progredierende med individuelt forløp. Medisinsk kan tilstandene oppdages på et tidlig tidspunkt, mens de praktiske og sosiale konsekvensene ofte viser seg for alvor senere i forløpet.
- Øyelegen sier at det ikke er noe å gjør, e fortalte en av våre eldre brukere som hadde fått diagnosen makula degenerasjon 10 år tidligere. Om man ikke kan behandle tilstanden medisinsk, viser det seg at mange har god nytte av hjelpemidler og annen synsrehabilitering, derfor er det viktig at synforandringer hos eldre diagnostiseres og rutinemessig følges opp med funksjonsutredninger og rehabiliteringstiltak.

Aldersrelaterte hørselsvansker
I Helsetilsynets helseundersøkelse i Nord-Trøndelag 1995-97 viste resultater fra hørselsscreening at andelen hørselstap øker dramatisk med alderen. Av aldersgruppen 80 år og oppover rapporterte 91 prosent et hørselstap (12).
Når hørselen rammes er det først og fremst vår kommunikative evne som reduseres. Dermed reduseres også mulighetene til å opprettholde en sosial livsførsel. Typiske aldersrelaterte hørselsforandringer, Presbycusis (presbys - gammel, acusis - hørsel), fremtrer som en progressiv reduksjon av sensitivitet særlig for høye frekvenser. Denne type hørselstap gjør det vanskelig å oppfatte konsonanter, noe som reduserer evnen til å oppfatte tale. Det gjelder spesielt ved bakgrunnsstøy og under dårlige lytterforhold. I tillegg til at de kommunikative ferdighetene reduseres, vil de funksjonelle konsekvensene av aldersrelaterte hørselstap også vise seg ved redusert evne til å orientere seg etter lydkilder. Et alvorlig hørselstap gir problemer med å tilegne seg informasjon fra auditive kilder.
Mange kan være godt hjulpet ved å bruke høreapparater og/eller andre hjelpemidler i kommunikasjon med andre. Ulike hjelpemidler og miljømessige tilpasninger kan bidra til å opprettholde en selvstendig livsførsel i hverdagen. Derfor er det viktig at eldre med hørselshemning blir utredet og vurdert med tanke på nytten av slike tiltak.
Det ser ut til at hørselsvansker i enda større grad enn synsproblemer er uregistrert og ubehandlet blant de eldre (4).
Det kan være flere årsaker til dette. Det kan skyldes at hørselsvansker lett kan knyttes til mental svikt fordi hørsel er så nært knyttet til språkforståelse. En annen årsak kan være at man blir vant til en gradvis reduksjon av hørselen og at både den hørselshemmede selv og omgivelsene, utvikler strategier for å tilpasse seg endringene. Et eksempel på dette er at en hørselshemmet etter hvert unngår situasjoner og sammenhenger hvor hørselsnedsettelsen er et problem. Omgivelsene på sin side tilpasser seg ved å heve stemmen i kommunikasjon med den hørselshemmede.
Erfaringer viser at relativt enkle tiltak kan bidra til å opprettholde selvstendighet og sosial aktivitet i hverdagen. Mulighetene for å lykkes i dette er størst når man ikke har levd med sansetapene for lenge. Det er viktig å komme inn med adekvate tiltak på et tidspunkt i livet da motivasjon og kapasiteten til å lære nye ting er til stede.


Aldersrelaterte sansetap og funksjonelle konsekvenser
Aldersrelaterte endringer av syn og hørsel og deres konsekvenser for daglig funksjonsevne er vel kjent gjennom ulike publikasjoner (9). Hvor omfattende konsekvensene er for den enkelte, er blant annet avhengig av type og grad av sansetapet og om sansetapet opptrer sammen med en annen funksjonshemning. Det er gjort få studier av hvordan flere sansetap og funksjonshemninger virker sammen og gjensidig påvirker hverandre. Man vet imidlertid at syns- og hørselstap i kombinasjon, gir den effekt at sansetapene gjensidig forsterkes ettersom evnen til å kompensere for det enkelte sansetapet reduseres eller bortfaller (13). Dette innebærer at syns- eller hørselsvansker som hver for seg vurderes som lette og/eller moderate, vil kunne gi betydelige sosiale og praktiske problemer når de forekommer i kombinasjon. Kombinerte sansetap gir særlig store konsekvenser for evnen til å kommunisere, tilegne seg informasjon, orientere seg og ta seg fram på egen hånd. Alvorlig, kombinert syns- og hørselshemning kan derfor lett føre til isolasjon på grunn av manglende interaksjonsmuligheter med omgivelsene. Gjennom reduserte muligheter til å motta informasjon og til å holde seg orientert, kan eldre lett få en mer passiv livsførsel enn tidligere. Denne passiviteten forsterkes av redusert aktivitet i daglige gjøremål og svekket mobilitet. Nedsatt aktivitet kan bidra til å forsterke aldringsprosessen, med økt hjelpeløshet og omsorgsbehov som konsekvens. Sansetap kan gi forsterkende effekter av fysiske plager som mange får i alderdommen. En slik isolasjons- og passivitetssirkel kan man motvirke ved tidlig identifikasjon av sanseproblem og relevante intervensjoner.

Alvorlig, kombinerte sansetap
Når de kombinerte syns- og hørselsforandringene forekommer i så alvorlig grad at det gir betydelige vansker i dagliglivet, bruker man betegnelsen døvblindhe t. Ettersom mange eldre med aldersrelaterte sansetap får beholde både syns- og/eller hørselsrester, er det imidlertid få som selv identifiserer seg med denne betegnelsen selv om konsekvensene av sansetapene virker alvorlig begrensende i det daglige livet.
Syns- og hørselstap som alene betraktes som lette eller moderate, kan gi alvorlige praktiske og sosiale vansker når de forekommer i kombinasjon. For eksempel kan en moderat synsnedsettelse (redusert detaljsyn), forsterke en hørselshemmet persons kommunikasjonsproblemer ved at synstapet reduserer mulighetene for å støtte seg til munnavlesing. Hørselstekniske hjelpemidler basert på visuell kompensasjon og informasjon, vil ikke kunne fungere optimalt når synet er redusert. Eldre med kombinerte sansetap vil ofte oppleve at deres muligheter for å lese er mer begrenset enn før, samtidig som tilgang på informasjon gjennom auditive kanaler er begrenset. Det er derfor av stor betydning at både syns- og hørselsvanskene diagnostiseres og samlet følges opp med henvisning til syns- og hørselsmessig rehabilitering. Vi tror at man bedre kan lykkes i dette ved at rutinemessige undersøkelser av både syn og hørsel intensiveres og forbedres i den ordinære helsetjenesten. Undersøkelse av syn- og hørselsstatus bør inngå som del av ordinære rutiner for helsesjekk, for eksempel i pleie- og omsorgsetaten, når eldre melder behov for nye tjenester, ved innleggelse i sykehjem og så videre. På denne måten kan eventuelle endringer oppdages, og brukere kan lettere følges opp i samsvar med endrede behov for briller, høreapparater, andre hjelpemidler og tiltak. Heller ikke i det spesialiserte tjenesteapparatet er det tradisjoner på å utrede og behandle syns- og hørselsvansker samlet. Ved utredning av et syns- eller hørselsproblem hos eldre bør den andre sansen rutinemessig undersøkes samtidig. Dette kan gjøres ved enkle spørsmål som gir informasjon om den funksjonelle bruken av sansene for å se om det er grunnlag for anbefalinger om henvisning til videre utredning. Det finnes sjekklister som er utviklet til denne typen screening (1, 4).

Aktører i rehabiliteringen
Rehabilitering er kommunenes basisansvar, hvor det inngår en viktig koordinerende funksjon. Samtidig er det mange andre aktører som også har et ansvar i rehabiliteringen på sansetapsområdet. Det gjelder spesialisthelsetjenester på fylkeskommunalt nivå, syns- og audiopedagoger og hjelpemiddelsentraler. Brukerorganisasjoner for hørselshemmede, synshemmede og døvblinde har også rehabiliteringstjenester for denne gruppen. Med så mange aktører kan imidlertid tjenesteapparatet for syns- og hørselsrehabiliteringen lett framstå som fragmentert og uoversiktlig, både for brukere og fagfolk. Manglende oversikt og samarbeidsrutiner kan lett føre til uklare ansvarsforhold og dermed stopp i tiltakskjedene. Bedre koordinering og samarbeidsrutiner er derfor en del av utfordringene vi står overfor i rehabiliteringen for eldre med sansetap.
For personer med alvorlig, kombinert sansetap (døvblinde) er det etablert et statlig kompetansesystem. Kompetansesystemet skal være et samordnet og brukerrettet tilbud til støtte for kommunenes og fylkeskommunenes oppgaver og ansvar for døvblinde i alle aldre. Brukere og deres pårørende kan også ta direkte kontakt med kompetansesystemet.
For nærmere informasjon se www. statped.no.

Litteratur
1. Statens helsetilsyn. Habilitering og rehabilitering ved synstap og hørselstap. Veiledningsserie 3-2000. Oslo, 2000.
2: Helsedepartementet og Sosialdepartementet. Et helhetlig rehabiliteringstilbud til hørselshemmede. Plan for utvikling og organisering av tjenestetilbudet. Oslo, 2002.
3: Bergmann B, Rosenhall U. Vision and hearing in old age. Journal of Scandinavian Audiology 2001; 30: 255-263.
4: Lyng K, Svingen EM. Kartlegging av alvorlig, kombinert sansetap hos eldre. Evaluering av en sjekklistebasert screeningmetodikk. NOVA Rapport 9/01, 2001.
5: Horowitz A. et al. Visual Impairment and Rehabilitation Needs of nursing Home Residents. Journal of Visual Impairment & Blindness 1995; Jan.-Feb: 7-15.
6: Reuben DB et al. Hearing Loss in Community-Dwelling Older persons. National Prevalence Data and Identification Using Simple Question. The American Geriatrics Society 1998; 46: 1008-1011.
7: Lyng K. Contextual and developmental aspects of adult learning. Arbete och Halsa 1996;16: 12-21.
8: Lyng K. Kognitiv aldring: Noen teoretiske problemer. I: Beverfelt E, Helset A, Ingebretsen R. (red.). Spor etter år. Aldersforskning i Norge gjennom 40 år. Nova Rapport 15/98, s. 93-104. Oslo: 1998.
9: Klein R, Klein BE, Jensen SC. The five-year incidence and progression of age-related maculpathy. The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology 1997;104: 7-21.
10: Klein DW, Scialfa CT. Visual and Auditory Aging. Handbook of The Psychology of Aging. New York: Alan R. Liss, 1996
11: Straatsma BR, Meyer KT, Bastek JV. Posterior Chambre Intraocular Lens Implantation by Opthalmology Residents. Ophthalmology 1983; 90: 1125-1129.
12: Tambs K. Utbredelse av hørselstap. Nytt fra Miljø- og samfunnsmedisin 1998;20: 1.
13: Horowitz A, Reinhardt J. Age related vision and heraing loss: a comparison of visual imaired versus dual impaired elders. Paper presented at the American Society of Aging, Chicago, USA, 1993.