INTRODUCCIÓN

La población mundial está envejeciendo rápidamente, principalmente debido al aumento en la esperanza de vida y a la disminución en las tasas de fecundidad¹. Este fenómeno demográfico, que ha sido más acelerado en países de bajos y medianos ingresos, no ha brindado en estos países el tiempo suficiente para su adaptación a la nueva estructura demográfica que permita las transformaciones económicas, sociales y sanitarias necesarias. Para el caso de América Latina y el Caribe (ALC), las poblaciones de mayor edad, además, tienen una alta carga de enfermedad, agravada por un acceso restringido a la atención médica, al igual que lo que ocurre respecto a su salud bucal².

Además de los factores sistémicos, los problemas de cobertura y acceso limitado al cuidado bucal hacen que las personas mayores sean más vulnerables a desarrollar enfermedades bucodentales. El acceso restrictivo a la atención condiciona en parte el estado de salud bucal de las personas mayores en ALC, donde existen marcadas desigualdades en la población mayor, lo que se ve agravado por el envejecimiento sin precedentes de sus poblaciones². Frente a este desfavorable panorama, se deben tomar medidas que apunten a disminuir el impacto de las enfermedades bucodentales en la población, particularmente la más prevalente en todo el mundo; la caries dental no tratada³.

Si bien la carga de enfermedad por caries dental ha disminuido en los últimos decenios en niños y adultos jóvenes de muchos países industrializados, se considera un problema importante y creciente en las personas mayores^3-5. Es importante destacar que el daño debido a caries dental es en gran parte irreversible y, por lo tanto, acumulativo a lo largo de la vida⁶. En particular, las lesiones de caries radicular (RCL/RCLs, por sus siglas en inglés) son cada vez más frecuentes en personas mayores, incluso en aquellos sistémicamente sanos⁷. Por su parte, los estudios han demostrado que con el aumento en la expectativa de vida, las personas mayores conservan más dientes lo que a su vez se asocia con un mayor riesgo de presentar RCLs⁸. Esta alta prevalencia se debe a una serie de factores de riesgo conocidos, como la recesión gingival que expone las superficies radiculares, la disminución del flujo salival, la xerostomía (debido a la farmacoterapia principalmente) y a limitaciones funcionales que incluyen la esfera cognitiva, afectando tanto a la mantención de la salud bucal como al acceso a la atención odontológica⁹. El resultado es una alta carga de enfermedad bucal no tratada, que en última instancia lleva a la pérdida de dientes. La caries dental, y en particular las RCLs en personas mayores, son uno de los principales factores de riesgo que explican la pérdida dentaria^10-12. Perder dientes se ha relacionado con un impacto en la salud sistémica, probablemente debido a que la falta de función bucal condiciona una disminución en la ingesta de nutrientes de calidad y cambios en la selección de los alimentos, afectando el peso, generando dolor y comprometiendo la calidad de vida^13-20. Con el aumento de la edad, el sentido del gusto también disminuye, lo que, junto a la disminución en la capacidad masticatoria, puede dar lugar a un menor consumo de frutas y verduras y a un aumento en el consumo de carbohidratos simples, fácilmente masticables, pero potencialmente cariogénicos²¹ y con bajo aporte nutricional.

Además de los cambios fisiológicos, el riesgo de desarrollar enfermedades crónicas como trastornos respiratorios, diabetes, enfermedades cardíacas y demencia aumenta considerablemente con la edad²². Muchas de estas enfermedades generales están directamente relacionadas con las enfermedades bucales. La diabetes, por ejemplo, está asociada con inflamación periodontal y pérdida de la inserción gingival. La ingestión de numerosos fármacos que disminuyen el flujo salival como efecto secundario, pueden provocar la progresión de lesiones de caries. La hiposalivación o hipofunción salival es común entre las personas mayores, causada por la involución de las glándulas salivales relacionada con la edad, pero a menudo se ve agravada por la insuficiente ingesta de agua, alimentos ricos en fibra y los efectos secundarios no deseados de la polifarmacia. Sin embargo, muchas enfermedades o afecciones generales de las personas mayores están indirectamente asociadas con enfermedades bucales. La salud bucal, por ejemplo, es deficiente en muchos pacientes de edad avanzada simplemente porque otras enfermedades adquieren mayor importancia en comparación con los problemas bucales y, por consiguiente, no se da prioridad al mantenimiento de la salud bucal. Además, muchos factores sociosanitarios pueden combinarse para afectar negativamente en la capacidad del paciente para acudir a la atención odontológica.

El deterioro en la movilidad y destreza manual, así como la disminución en la agudeza visual, repercuten en la ejecución de una adecuada higiene bucal en personas mayores. Adicionalmente, la mayor incidencia de recesión gingival y los nuevos nichos de adhesión para el biofilm dental, sumado a la extensa odontología restauradora invasiva que las personas mayores recibieron a edades tempranas, dificulta el lograr resultados adecuados para controlar el biofilm dental. Las lesiones de caries suelen desarrollarse en zonas que acumulan más biofilm dental, como fosas, fisuras y espacios interdentales, pero en las RCLs esto ocurre sobre las superficies radiculares expuestas, especialmente en los espacios interproximales, en áreas difíciles de higienizar y sobre dentina o cemento radicular, tejidos más susceptibles a la desmineralización en comparación con el esmalte.

Las funciones cognitivas disminuyen con el aumento de la edad, siendo la demencia uno de los mayores desafíos del siglo XXI a nivel mundial respecto a atención sanitaria y social. Alrededor de 47 millones de personas vivían con demencia en 2015 a nivel mundial, y se prevé que este número se triplique para 2050, principalmente en países de ingresos medios y bajos como ALC²³. La evidencia ha mostrado que la salud bucal de personas con demencia está más deteriorada que aquellos que no la presentan, encontrándose mayor acumulación de biofilm dental y mayor prevalencia de caries dental y enfermedades periodontales²⁴. Asimismo, una mala salud bucal también se asocia con salud general y fragilidad a través de varias vías fisiológicas y psicológicas. Una mala higiene bucal, por ejemplo, se presenta con frecuencia en pacientes de edad avanzada y se asocia no sólo con enfermedades bucales como caries y enfermedades periodontales, sino también con enfermedades generales como las infecciones respiratorias²⁵. Una oclusión no funcional puede influenciar la salud cognitiva y sistémica²⁶, con un mayor riesgo de demencia²⁷. Además, la salud bucal impacta las interacciones sociales y en la autoestima de las personas²⁸.

Dada la transición demográfica en la mayoría de los países del mundo, y a la mayor conservación de dientes en la vejez^29,30, la que es menos evidente aún en los países de ALC², se puede esperar que las RCLs y su manejo sean un importante desafío en el futuro^6,31. Respecto a esto, los reportes han demostrado que la carga de morbilidad en la población mayor es tan alta que los recursos humanos y financieros disponibles no son suficientes para resolver las demandas de atención dental, considerando que los gobiernos, en general, priorizan recursos para terapias restaurativas y rehabilitadoras, dejando de lado medidas preventivas y conservadoras³². Por tanto, las políticas de salud bucal y los procedimientos clínicos deben apuntar a lograr funcionalidad bucal con un enfoque de curso de vida, lo que significa que no siempre la restauración convencional debiera ser el tratamiento de elección. Este enfoque obliga a considerar enfoques alternativos para el abordaje de este tipo de lesiones³³, especialmente para personas con problemas de movilidad o que se encuentren con compromiso funcional o cognitivo.

La Odontología de Mínima Intervención (MID por sus siglas en inglés)^34,35 es una filosofía en odontología que propone terapias no invasivas y mínimamente invasivas por sobre enfoques quirúrgicos para el manejo de las lesiones de caries, evitando así terapias restauradoras complejas y costosas. La MID tiene como objetivo preservar el “capital biológico”, es decir, la preservación de las estructuras bucales funcionales a lo largo del curso de la vida³⁶. La adopción de la MID evita el denominado “ciclo o espiral de restauraciones” ³⁷ que termina con la extracción de los dientes a edades tempranas y con una gran necesidad de rehabilitación bucal compleja y costosa³⁸. La MID disminuye la necesidad de intervenciones quirúrgicas tempranas, posponiendo la restauración y con ello preservando la estructura dental y extendiendo su preservación en la boca. Así, por ejemplo, esta filosofía preconiza el manejo no invasivo de RCLs mediante dentífricos con alto contenido de fluoruro en personas mayores^39-41.

Por otra parte, tanto la transición demográfica como la epidemiológica, han dado lugar a una tercera transición denominada “Transición Clínica”⁴² en la que aparece un nuevo tipo de paciente que requiere una atención sociosanitaria más personalizada. Estas nuevas cohortes de pacientes mayores de 75 años utilizan alrededor del 75% de los recursos de los sistemas de salud y presentan una mayor comorbilidad y alto riesgo de deterioro funcional. Por lo tanto, y siguiendo en la línea de lo discutido en párrafos anteriores, esta transición clínica se centra en el estado funcional del paciente, rompiendo con la inercia de los cuidados centrados en los aspectos clínicos de la enfermedad. Es decir, pone mayor énfasis en la preservación de la capacidad funcional, en mejorar la calidad de vida y en una atención integrada, con resultados significativos para el paciente mayor⁴².

Es importante enfatizar que la población mayor es heterogénea, siendo esta característica aún mayor que en cualquier otro grupo de edad⁴³. Es un grupo etario que incluye a individuos de un amplio rango de edad con diversos grados de funcionalidad⁴⁴, cultura, actitudes y prácticas diferentes, por lo que el enfoque de tratamiento debe ser centrado en la persona. Por ello, este resumen de la evidencia y consenso de expertos para el abordaje de la caries dental en personas mayores no debe tomarse como una norma genérica estandarizada, sino que, muy por el contrario, deben sopesarse los factores de riesgo sociosanitarios particulares para cada paciente. Por ejemplo, muchos cambios relacionados con la edad afectan directa o indirectamente a los factores moduladores de las enfermedades bucales como las RCLs.

Debido a la alta prevalencia de enfermedades bucales, a los factores de riesgo en personas mayores, junto a las limitaciones que se presentan en su tratamiento debido a problemas de salud general y a la disminución en la motivación para la higiene bucal (como se ha ilustrado anteriormente), la planificación de la atención odontológica en una persona mayor debe fundamentarse con la perspectiva de aceptar el carácter crónico de las enfermedades bucales y en la mayor dificultad de lograr una estabilización a largo plazo de las condiciones de salud bucal. Por lo tanto, la atención adecuada para este grupo etario puede incluir restauraciones para conservar dientes que pueden tener un mal pronóstico a mediano o largo plazo, pero que son importantes para la funcionalidad del paciente. Además, cuando los pacientes mayores todavía tienen un nivel aceptable de salud bucal, la planificación de la atención orientada al ciclo de vida es importante, ya que las condiciones funcionales pueden cambiar en el futuro. Desde esa perspectiva, los tratamientos más simples involucran menos riesgos en comparación con los planes de tratamientos extensos que incluyen restauraciones indirectas, especialmente cuando se debe considerar su mantención en el tiempo. Por lo tanto, los grupos de riesgo corresponden principalmente a personas mayores con superficies radiculares expuestas y factores de actividad de caries como hiposalivación, radiación de cabeza y cuello y terapia periodontal extensa. El riesgo local de desarrollo y progresión de RCLs, así como el pronóstico de estas lesiones difiere entre las superficies de fácil y difícil acceso para el control del biofilm dental y condiciona el manejo de las lesiones. Por lo tanto, el propósito de este artículo es presentar las principales conclusiones alcanzadas recientemente en el consenso realizado por Organización Europea para la Investigación en Caries (ORCA), la Federación Europea de Odontología Conservadora (EFCD) y la Federación Alemana de Odontología Conservadora (DGZ) para permitir una mejor difusión del conocimiento en la comunidad científica de habla hispana y la aplicación de estos conceptos en la práctica clínica, orientando la correcta toma de decisiones en el manejo de la enfermedad y de las RCLs en las personas mayores.

METODOLOGÍA

Con ocasión del noveno Congreso de ConsEuro (Consenso Europeo organizado por la Federación de Odontología Conservadora), celebrado en Berlín en junio de 2019, la EFCD, ORCA y DGZ organizaron un taller de trabajo con expertos para abordar la pregunta de “¿Cómo intervenir en el proceso de caries?” Un año antes, ORCA y la EFCD habían realizado un consenso sobre “¿Cuándo intervenir en el proceso de caries?”⁴⁵. Debido a la alta complejidad de los contenidos abordados sobre cómo tratar la caries dental, el tema se dividió en tres grupos, según la edad de los pacientes: 1. niños y adolescentes, 2. adultos y 3. personas mayores. El presente artículo aborda los resultados relativos al grupo de las personas mayores. Los participantes en el taller fueron seleccionados e invitados por ORCA, EFCD y DGZ con el objetivo de lograr una representación equilibrada de expertos en los campos de la cariología, odontopediatría, odontología restauradora, y odontogeriatría. Para resumir los conocimientos científicos actuales y elaborar las recomendaciones basadas en evidencia, se pidió a los miembros seleccionados de las tres asociaciones que, previo a la reunión, prepararan revisiones sistemáticas de la literatura relativa al tratamiento de los tipos de caries más frecuentes en los tres grupos de edad. Las revisiones se publicaron en Caries Research and Clinical Oral Investigations^46-50. Específicamente para las personas mayores, se realizó una revisión sistemática sobre el manejo de lesiones de caries radicular⁴⁷. Basándose en esta revisión sistemática, así como en otras publicaciones, se redactaron recomendaciones de consenso estructuradas que se enviaron a los delegados previo a la reunión. En la reunión, se discutió ampliamente cada recomendación, las que se modificaron hasta alcanzar el consenso. Cada recomendación fue evaluada por el grupo de acuerdo a los niveles de certeza de la evidencia “fuerte”, “moderada” o “débil”, basándose en la evidencia científica que respaldaba cada recomendación. Luego de la reunión en Berlín, Alemania, se efectuó un proceso de validación de los consensos siguiendo una metodología e-Delphi. Las recomendaciones respaldadas por evidencia robusta, por ejemplo, cuando existían múltiples ensayos clínicos controlados aleatorizados; RCT, se evaluaron como evidencia “fuerte”. Las recomendaciones sustentadas en solo algunos estudios clínicos de alta calidad (RCT), pero con resultados similares se evaluaron como “moderadas”. Por último, las recomendaciones basadas únicamente en la opinión de expertos y respaldadas por una evidencia débil, sin RCTs o sólo estudios con bajo nivel de evidencia o estudios con resultados contradictorios, se clasificaron como “débiles”. La votación mediante e-Delphi sobre las recomendaciones se calificó de 1 (completamente en desacuerdo) a 10 (completamente de acuerdo) y se realizó utilizando una plataforma en línea (Surveyjet, Calibrum, St. George, EE.UU.). Todos los miembros del comité votaron sobre todas las recomendaciones. Al menos el 70% de los votos sobre 7 se consideró como aceptable, y además se calculó la mediana de todos los votos para cada recomendación. También se dispuso de un campo adicional para comentarios de texto libre para ilustrar el razonamiento de una determinada decisión o propuestas de futuras modificaciones. En el proceso e-Delphi se aceptaron todas las recomendaciones a excepción de una (véase más abajo).

RESULTADOS

Intervenciones no invasivas

Las intervenciones no invasivas para tratar RCLs se centran en los factores etiológicos que inducen el proceso de caries, como la dieta, el biofilm dental o el proceso de mineralización. Por lo tanto, muchas intervenciones no invasivas afectan al paciente o a toda la cavidad bucal (Tabla 1 y Figura 1). Las lesiones individuales pueden tratarse, además, con intervenciones locales, las que se describen en la Figura 1.

Tal como se indica en la figura 1, como primera opción para el manejo no invasivo de RCLs se recomienda el uso de dentífrico con 5000 ppm de fluoruro. Este se debe administar cepillando los dientes 2 veces al dia, durante 2 minutos con una cantidad de pasta similar al tamaño de una arveja. Es importante indicar al paciente no enjuagarse luego del cepillado. Solo eliminar el exceso de pasta remanente en la boca^{(39, 40)}. En caso de no ser posible, la opción es la aplicación semestral de barniz de fluoruro al 5% y trimestral en el caso de pacientes dependientes o el uso de fluoruro diamino de plata (SDF, por sus siglas en inglés) al 38%³⁹. La aplicación del SDF al 38% puede ser en régimen anual o semestral, este último para el caso de personas con movilidad limitada y capacidad de autocuidado deteriorada⁵².

La siguiente recomendación se debatió en la reunión de consenso, pero fue rechazada posteriormente debido a la falta de aceptación en la ronda e-Delphi:

• En personas mayores con mayor susceptibilidad a caries (radicular) y/o RCLs activas, se puede aplicar barniz de clorhexidina (≥1%).

Fuerza de la recomendación: débil; Acuerdo: 48%; mediana: 7.

Tabla 1: Recomendaciones generales para enfermedad de caries en personas mayores⁵¹  

Figura 1 Representación esquemática sobre las recomendaciones para el manejo preventivo, no invasivo e invasivo de las lesiones de caries radicular. ppm: partes por millón; RCLs: Lesiones de Caries Radicular por su sigla en inglés; SDF: Fluoruro Diamino de Plata por su sigla en inglés; VIMR: Vidrio Ionómero Modificado con Resina; VIC: Vidrio Ionómero Convencional; ART: Tratamiento Restaurativo Atraumático por su sigla en inglés. 

Intervenciones invasivas

Frente a RCLs, la indicación primaria de tratamiento debe ser el manejo no invasivo, sin embargo, cuando la lesión genera compromiso estructural del diente con riesgo de fractura asociado, acúmulo de biofilm de dificil remoción, dolor o compromiso estético, el manejo se realiza mediante tratamiento invasivo con restauración del diente afectado⁵³.

Las intervenciones invasivas para el tratamiento de RCLs comprenden, al menos, la eliminación parcial o selectiva del tejido enfermo y la restauración del defecto resultante mediante materiales aloplásticos como resinas, metales o cementos. Como estas medidas suelen tener por objetivo aliviar la sintomatología del proceso de caries y restaurar la función, no apuntan a la curación y por lo tanto deben acompañarse de intervenciones no invasivas para tratar la enfermedad subyacente (Tablas 1 y 2). Los tratamientos de restauración de RCLs pueden tener un pronóstico más desfavorable en comparación con las restauraciones coronales, especialmente en situaciones de alto riesgo o debido a la multiplicidad de factores sociales, individuales y dentarios que juegan un rol en la persona mayor. Por consiguiente, la hipótesis de que una restauración mejora la calidad de vida asociada a salud bucal no es automáticamente válida y debe ser evaluada críticamente en cada caso.

Tabla 2: Recomendaciones generales para el tratamiento de RCLs en personas mayores ^₍₅₁₎  

CONCLUSIONES

Más que en ningún otro grupo de edad, el manejo de la salud bucal en personas mayores requiere amplios conocimientos geriátricos y gerontológicos, así como del trabajo interdisciplinario. En personas mayores, las capacidades funcionales y cognitivas individuales, así como las necesidades y expectativas personales deben considerarse cuidadosamente para la indicación de tratamiento. Esto, debido a la gran heterogeneidad de este grupo etario que requiere de un enfoque de tratamiento centrado en la persona.

Aunque la etiología de la caries dental es similar en todos los grupos de edad, los factores etiológicos y las capacidades funcionales de los pacientes pueden tener una mayor relevancia en personas mayores. Por lo tanto, las estrategias y conceptos de prevención y tratamiento que están bien estudiados para niños y adultos deben adaptarse a este grupo de edad avanzada, particularmente si tienen una condición de dependencia, fragilidad o deterioro cognitivo.

En comparación con el tratamiento de niños y adultos con caries coronal, la evidencia científica para el tratamiento de la caries dental en personas mayores y específicamente en RCLs, es aún escasa. Por lo tanto, muchas de las recomendaciones del consenso se basan en evidencia científica aún débil o no concluyente. Se hace necesario incrementar la investigación en esta área, a la luz de los cambios demográficos y epidemiológicos actuales y a la creciente necesidad de tratamiento.