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INTRODUCCIÓN
La recesión gingival (RG) es el desplazamiento del margen gingival apical a la unión del cemento y esmalte, con la exposición de la superficie radicular al ambiente oral1. Es una condición frecuente tanto en pacientes con buena y mala higiene oral2, así como en pacientes con enfermedad periodontal incipiente o enfermedad avanzada3. Las principales quejas que ocasiona en los pacientes son los problemas estéticos y de hipersensibilidad, siendo esta última un factor que dificulta la remoción de placa bacteriana en la zona del defecto3; también son comunes los problemas de caries radicular, molestias y mayor susceptibilidad a la inflamación4.
La RG es una condición periodontal que se presenta muy frecuentemente en los pacientes. Esta puede ser considerada como una manifestación clínica de pérdida de inserción periodontal. De acuerdo con Maetahara5 la prevalencia de recesiones es del 72,9% en una población peruana. Susin6 acota una prevalencia de 83,4% en una población brasileña. También se ha reportado una prevalencia del 27% en pacientes entre 18-25 años7, del 62% en pacientes entre 16-25 años8 y del 100% en pacientes entre 46-86 años9. Uno de los estudios de mayor consideración es el de Albandar y Kingman10, quienes en 23,8 millones de personas norteamericanas encuentran una prevalencia del 58%, con un promedio de 3mm de profundidad de la RG, acotan además que existe una correlación positiva entre la extensión y severidad de la RG con el aumento de la edad, siendo más comunes en la superficie vestibular y en el género masculino.
Novaes11 considera que la principal causa de las recesiones gingivales son la placa bacteriana y el traumatismo mecánico; sin embargo, se considera que la etiología es multifactorial y siempre resulta de la interacción de varios de ellos: anatómicos (dehiscencia del hueso alveolar, inserción elevada de músculos, traumatismo oclusal, tensión del frenillo, biotipo gingival), inflamatorios (enfermedad periodontal destructiva, presencia de placa dental y cálculo supra/infragingival, inadecuado cepillado dentario), factores traumáticos (vigorosos hábitos de higiene oral, piercing oral) y factores iatrogénicos8,12-14. El fumar es considerado como uno de los factores de riesgo6; otros indicadores de riesgo incluyen la edad, el género masculino, la raza y la condición de fumador6,9,15. Existe poca información sobre la asociación entre RG y otros factores como la historia periodontal, el tratamiento ortodóncico, la inflamación gingival y las prácticas de higiene oral16. La presente investigación tuvo como objetivo cuantificar la prevalencia, extensión y severidad de las recesiones gingivales en una población peruana.
MATERIALES Y MÉTODOS
Población de estudio
Estudio transversal, observacional, realizado en la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Incluyó a los pacientes atendidos en el servicio de Periodoncia desde inicios del año 2014 hasta fines del año 2015. Población de 357 pacientes en su totalidad.
Consideraciones éticas
El protocolo de estudio fue evaluado y revisado por el Instituto de Investigación de la Facultad de Odontología. Antes de cada encuesta los pacientes evaluados firmaron un consentimiento informado junto con el desarrollo de la historia clínica.
Tamaño de la muestra
Considerando que el estudio evaluó varias variables dentro de la cavidad bucal se estimó un 50% de prevalencia para cada condición. Se consideró una precisión del 4% y un 95% de intervalo de confianza. Acorde a la fórmula estándar para la estimación de prevalencias, y según el ajuste de la muestra, se necesitaron 210 pacientes.
Estudio de la muestra
La mayoría de la población fue encuestada y evaluada clínicamente, algunos sujetos fueron excluidos por su condición de edentulismo total, por su corta edad (menores de 20 años) y por su no aceptación con la participación en el estudio. En total fueron encuestados y evaluados 319 pacientes para el análisis de datos.
REGISTRO DE DATOS
Encuesta
Los pacientes fueron encuestados a través de un cuestionario estructurado, y este incluyó datos sociodemográficos, hábitos de higiene oral, accesos a los servicios dentales, historia médica y hábitos de consumo. Dos asistentes entrenados y calibrados fueron los encargados de recabar esta información. El nivel de educación fue definido acorde a la cantidad de años de educación: baja (≤4años), media (5-10 años), alta (>10años). El nivel socioeconómico a través de la CCEB Clasificación17 que considera la cantidad de consumos y nivel de educación de la cabeza de familia como baja (≤20 puntos), media (21-26 puntos) y alta (>26 puntos). El tipo de cepillado fue categorizado como horizontal, vertical, circular y como combinación entre ellos. La frecuencia del cepillado fue categorizado como ≤1 vez/día, 2veces/día y ≥3veces/día. La frecuencia de limpieza interproximal como nunca, ≤1 vez/día y ≥2 veces/día. La exposición al tabaco fue evaluada como la cantidad de cigarrillos consumidos en un día, por el número de años de hábito y divididos entre 20; así se categorizó como: no fumadores (0 cajetillas por año), fumador moderado (<20 cajetillas por años) y fumador severo (≥20 cajetillas por año). La frecuencia de visita dental fue categorizada como regular si acudían ≥1 vez/año; las visitas realizadas por urgencias y/o emergencias fueron catalogadas como visitas irregulares.
Examen clínico
Se analizaron todas las piezas dentarias totalmente erupcionadas, 2 examinadores realizaron la evaluación con una sonda periodontal (North Carolina de 15mm), la cantidad de placa bacteriana fue evaluada en todas las caras de las piezas dentarias a través del índice de higiene oral de O’Leary; la presencia de recesiones gingivales fue evaluada en la superficie vestibular. La RG fue definida como la distancia desde la unión cemento esmalte hasta el margen gingival libre; si la unión cemento esmalte se encontró apical al margen gingival se consideró como una medida negativa. La severidad de la enfermedad gingival fue evaluada a través de la cantidad de zonas de sangrado al sondaje y categorizadas como baja (≤22%) y alta (>22%). La profundidad de la RG fue categorizada como ausente (0mm), ≥1mm, ≥3mm y ≥5mm.
Reproductibilidad
La confiabilidad del cuestionario fue realizada a través del estudio piloto con 50 pacientes y utilizando la prueba y reprueba. El coeficiente Kappa para las preguntas osciló entre 0,91-0,99. La confiabilidad intra e interexaminador del examen clínico de las recesiones gingivales también fue realizada durante el estudio piloto, un total de 16 pacientes fueron incluidos (448 sitios). La confiabilidad intraexaminador para los datos categóricos varió entre 0,91-0,99 (kappa), el análisis interexaminador para la profundidad de las recesiones gingivales fue de 0,84 (coeficiente de correlación intraclase).
Análisis estadístico
La prevalencia de recesiones gingivales fue definida como el porcentaje de individuos que presentaban al menos un diente con RG. La extensión de las recesiones fue definida como el porcentaje de piezas dentarias con recesiones gingivales. La severidad de la RG fue analizada utilizando el promedio individual de la recesión; los datos del cuestionario fueron evaluados a través de un análisis de regresión multivariado para determinar su asociación con la RG. Un proceso de 2 etapas se utilizó para investigar la influencia de los posibles factores de riesgo y los resultados de recesiones gingivales; en primer lugar se utilizó el análisis bivariante para poner a prueba la relación entre las recesiones gingivales y los factores asociados, además se utilizó los odds ratio con un 95% de intervalo de confianza para evaluar las relaciones bivariadas entre las variables examinadas; una odds ratio ajustada, con IC al 95% también fue utilizada. Para la asociación entre la variable dependiente y las variables independientes se utilizó el modelo de regresión logística multivariable. El modelo de regresión lineal fue evaluado a través del análisis de los residuos; la multicolinealidad y las interacciones no fueron encontradas durante la correlación de variables. Se aceptó una significación del 0,05%.
RESULTADOS
Del total de la muestra evaluada (318 sujetos), 300 (94,3%) evidenciaron por lo menos una recesión ≥1mm en al menos un diente; 18 sujetos (5,7%) no presentaron ninguna RG. El promedio de edad de los sujetos fue de 42±16,25, el 47,2% fueron varones, el 52,8% fueron mujeres. Excluyendo las piezas dentarias ausentes en la muestra fueron evaluados 6.890 dientes; 3.808 (44,8%) evidenciaron al menos recesiones gingivales ≥1mm, 2.064 (54,2%) al nivel de la mandíbula y 1.744 (45,8%) al nivel del maxilar.
En lo que respecta a los sujetos, la prevalencia de recesiones gingivales entre 1-2mm fueron las más encontradas (58%), siendo lo más prevalente en el grupo de personas entre los 50-59 años de edad (fig. 1). La extensión de las recesiones gingivales abarcó en un 78% a recesiones de 1-2mm. La severidad promedio de las recesiones gingivales fue de 3,86±0,45mm, siendo este valor progresivo en cuanto a los estratos por edad (tabla 1).
Tabla 1 Prevalencia (porcentaje por sujeto), extensión (por pieza dentaria) y severidad (promedio de la recesión gingival) acorde a los grupos de edad y considerando la superficie vestibular
Figura 1 Cantidad promedio de recesiones gingivales según los rangos de edad de la muestra evaluada .
Figura 2 Cantidad promedio de recesiones gingivales según el género y los rangos de edad evaluados. gr2
El género femenino evidenció mayor prevalencia de recesiones gingivales (49,1% vs 45,3%) (fig. 2). Una mayor tasa para los pacientes con un nivel de educación alto (54,1%) y para pacientes con un estado socioeconómico medio (72,3%). Una frecuencia de cepillado de 2 veces/día, no utilizar hilo dental y aquellos que realizaban una técnica de cepillado en sentido vertical evidenciaron mayores tasas de recesiones gingivales (50,3%, 72,2% y 35,2% respectivamente). Una mayor cantidad de recesiones fue encontrada en pacientes no fumadores (81,8%); sin embargo, de los fumadores la totalidad de los mismos evidenció al menos una recesión gingival ≥1mm. Pacientes que no recibieron tratamiento periodontal y/o ortodóncico previo evidenciaron una mayor cantidad de recesiones gingivales (tabla 2).
Se encontró asociación entre el género masculino y la severidad de las recesiones gingivales, siendo significativo para las recesiones de 3-4mm y ≥5mm (OR=1,6, IC: 1,05-2,5 y OR=2, IC: 1,09-3,68, respectivamente). El movimiento del cepillado circular y las recesiones de 3-4mm y ≥5mm también encontraron asociaciones significativas (OR=0,51, IC: 1,19-1,35, OR=0,78, IC=1,14-4,27, respectivamente). El tratamiento ortodóncico previo presentó una asociación con las recesiones ≥5mm; OR=1,2; IC=1,14-1,27 (tabla 3).
DISCUSIÓN
La etiología básica de una RG es la inflamación gingival, la cual puede ser causada por el cúmulo de placa bacteriana o mecánicamente (cepillado traumático); sin embargo, la asociación entre el cepillado y la aparición de recesiones gingivales y lesiones cervicales no cariosas aún es inconclusa18, y sí se ha encontrado que pacientes con cepillado manual mecánico tienen mayor cantidad de recesiones gingivales luego de 12 meses de uso que los que utilizan cepillos eléctricos18. El principal factor del cepillado asociado con la aparición de recesiones es la frecuencia y el método18. La asociación entre el movimiento del cepillado y la severidad de las recesiones gingivales solo fue significativa para aquellos pacientes con movimientos circulares (OR=0,51 y OR=0,78); también se encontró asociaciones entre la frecuencia del cepillado y la severidad, sin embargo esta no fue significativa (p>0,05).
La prevalencia de recesiones aumenta con la edad, pero no es una consecuencia de la misma19. Aparecen incluso en personas con buena higiene oral, y sus causas son multifactoriales, el cepillado es una de ellas. Se ha demostrado que la edad es un indicador de riesgo fuerte para la aparición de recesiones6,10,16, en la muestra evaluada la mayor prevalencia de recesiones fue encontrada entre los 50-59 años, siendo menor la tasa en pacientes jóvenes (20-29 años). Esto puede explicarse por la experiencia acumulativa de pérdida de soporte periodontal y exposición a factores de riesgo durante la vida16.
Las recesiones gingivales afectan a una significativa proporción de dientes por paciente16. Albandar en 1999 encuentra que el 58% de la población adulta estadounidense posee recesiones ≥1mm10. Sarfati 201020 encuentra un 84,6% de recesiones vestibulares en Francia. Susin 20046 encuentra recesiones ≥3mm en más de la mitad de los pacientes en Porto Alegre, Brasil. Rios et al., en 2014, encontraron una alta prevalencia de recesiones gingivales en una población brasileña. Nuestro estudio encontró una prevalencia de recesiones del 94,3% y una extensión del 44,8%, altas tasas también fueron encontradas por Toker y Ozdemir 200921, con una prevalencia de recesiones del 78,2% en una población turca y por Raetzke22 con una prevalencia del 76-87% en una población alemana.
El aumento de la edad, el género masculino, fumar y la cantidad de placa bacteriana fueron indicadores de riesgo para las recesiones gingivales16. Rios et al. 16 encuentran mayores tasas de RG en varones que en mujeres; Susin6 no encuentra el género como indicador de riesgo. Rios et al. 16 encuentran mayor odds ratio entre recesiones ≥3mm y la exposición al tabaco. Es posible por el efecto perjudicial del tabaco sobre el periodonto marginal16. Nuestro estudio encontró una significativa asociación entre el género masculino y una mayor severidad de recesiones gingivales (OR=2, IC: 1,09-3,68), sin embargo, el género femenino evidenció mayor prevalencia de recesiones gingivales (49,1% vs 45,3%); Kozlowska et al. 23 encuentran más recesiones en mujeres que en varones -31,7% vs 24,3%-; esto puede explicarse debido a que las mujeres se encuentran más motivadas con el cuidado de la higiene oral y poseen mayores frecuencias de cepillado que los varones24. La exposición al tabaco evidenció una asociación no significativa con respecto a la severidad de las recesiones gingivales (OR=0,28, IC: 0,03-2,71).
Las recesiones gingivales se han asociado a bajos niveles de higiene oral. Individuos con un mayor porcentaje de sangrado gingival tuvieron recesiones gingivales más severas16. Las visitas dentales regulares y el tratamiento periodontal previo también tuvieron grandes chances de tener recesiones gingivales16. Nuestro datos no encontraron una asociación significativa entre las cantidad de visitas dentales y la severidad de recesiones gingivales (OR=2,36, IC=0,89-6,25).
Si bien se encontró una alta prevalencia de recesiones gingivales, el estudio con diseño transversal no permite realizar un inferencia inequívoca causal de los indicadores de riesgo y recesiones gingivales; son necesarios los estudios de cohortes para establecer una verdadera relación de causalidad. La presente investigación recabó información de una población urbana, una muestra que posee acceso a los servicios odontológicos; es necesario conocer datos de poblaciones rurales, muestras más extensas e incluir dentro de los datos a evaluar el impacto de las recesiones gingivales en la calidad de vida de los pacientes. La calidad de vida asociada a la salud bucal es más baja en la población adulta con recesiones gingivales, principalmente cuando se ubican en dientes anterosuperiores25. La hipersensibilidad dentinaria y la estética son 2 factores asociados a las recesiones gingivales sobre la calidad de vida25. Los individuos con ≥1 diente con GR≥2mm tenían aproximadamente 2 veces mayor probabilidad de tener un impacto negativo que las personas sin GR de este umbral [odds ratio=1,99, IC 95%: 1,05-3,78] 25.
Concluimos que la prevalencia de recesiones gingivales en una muestra peruana es elevada (94%), la extensión es medianamente alta (44%), siendo las piezas dentarias mandibulares las más afectadas; la severidad promedio de las recesiones fue de 3,86±0,45mm. Se encontraron asociaciones entre el género, el nivel de educación, el estado socioeconómico, la frecuencia del cepillado, el movimiento del cepillado, las visitas dentales, la exposición al tabaco y el tratamiento ortodóncico previo; sin embargo, solo fueron significativos el género, el movimiento del cepillado y el tratamiento ortodóncico con respecto a la severidad de las recesiones gingivales
