Otras indicaciones de MAPA

Síndrome de apnea- hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS): la prevalencia de esta entidad es muy alta en pacientes hipertensos roncadores (30-50%) y se asocia a mayor riesgo de eventos cardiovasculares. Con parámetros clínicos (género, Índice de masa corporal (IMC), y circunferencia de cintura) y variables del monitoreo de presión arterial (promedio de presión durante el día, presión diastólica mínima durante la noche y promedio de frecuencia de pulso diurno y nocturno), se logra obtener un score de riesgo de SAHOS moderado o severo, que permite identificar de forma fácil a los pacientes que necesitan un tratamiento más específico⁴.

Embarazo e HTA: este tema se tratará más adelante. Sólo decir que el mejor rol que cumple el MAPA es determinar si en los primeros meses de embarazo hay verdadera HTA o es HBB. Por otro lado, las mujeres que han tenido preeclampsia deben, posterior a su embarazo, ser controladas con MAPA, ya que tienen un mayor riesgo de desarrollar HTA.

Diabetes Mellitus: la prevalencia de un patrón circadiano de PA alterado y de hipertensión nocturna es muy elevada en pacientes con diabetes, por lo que generalmente se requiere el uso de MAPA para el correcto diagnóstico de hipertensión y para establecer el esquema terapéutico más adecuado que permita su control y reducción significativa de eventos CV.⁵

Niños y adolescentes: el MAPA se ha convertido en una herramienta útil para evaluar la presión arterial en niños y adolescentes. Nos referiremos en mayor detalle más adelante.

Ancianos: hay varias razones que hacen recomendable el MAPA en ancianos, entre ellas, la HTA sistólica aislada, la HBB, la evaluación de la hipotensión ortostática y su relación con fármacos antihipertensivos, la hipertensión nocturna y el deterioro cognitivo leve asociado a variabilidad de la presión arterial.

Pacientes de alto riesgo cardiovascular: aquellos con varios factores de riesgo cardiovascular (FRCV), siendo los determinantes más poderosos para tener eventos: edad mayor, hipertensión más severa con terapia de varios fármacos y, en el MAPA, presión arterial sistólica nocturna elevada con valores sobre 130 mmHg, cobrando importancia el tratamiento de la HTA nocturna como método de prevención cardiovascular.

Ventajas del MAPA:

-Permite el registro de un número significativo de valores de PA, sin duda superior al obtenido en la consulta médica.

-Los valores obtenidos son ajenos al ambiente asistencial, lo que es especialmente importante para el diagnóstico de hipertensión del delantal blanco o de la hipertensión enmascarada.

-Permite además estudiar el comportamiento nocturno de la PA (descenso fisiológico o “dip” nocturno) y la reactividad de la PA ante eventos de la vida diaria.

-Proporciona indicación más racional del tratamiento y nos da información sobre su eficacia.

-Es mejor predictor de morbimortalidad, incluyendo la variabilidad de la PA, cargas de presión diurna y nocturna y valores de PA en las primeras horas de la mañana.

Desventajas

El procedimiento prácticamente no tiene desventajas. Pueden mencionarse una mínima Interferencia con las actividades habituales del paciente, la molestia propia de la inflación del manguito que puede interferir con el sueño. En un porcentaje de 5-10% según las series, puede verse lesiones cutáneas o vasculares donde se instala el equipo. No está ampliamente disponible en la práctica general en parte por su mayor costo. Sin embargo, el método ha demostrado ser costo-efectivo, al evitar tratar pacientes con diagnósticos falso-positivos cuyos valores promedios por MAPA son <135/85 durante el día.

Programación y validación

El número diario de registros de PA debiera ser el mayor posible sin que produjera efectos adversos (algunos proponen sobre 50) . La razón es que, considerando que las conclusiones se toman de promedios, éstos son más fieles si el número de mediciones es mayor. No hay consenso internacional sobre el mejor número de registros que consideren el examen satisfactorio, sin embargo, de acuerdo con el consenso Europeo⁶ y al “position paper australiano”⁷ debieran ser entre 70 y 85% de lecturas exitosas. El registro de al menos 14 tomas válidas en el día y 7 en la noche es lo mínimo bajo el cual obligadamente debe repetirse el examen⁸, a menos que el cuadro clínico o circunstancias especiales permitan usar sus resultados.

Es importante tener equipos validados y que consideren además servicio técnico que permita revisarlos. Puede revisarse las páginas web www.dableducational.org; www.bhsoc.org; www.pressionearteriosa.net; www.ESHonline.org, para validación.

El equipo debe mostrar promedios de 24 h, diurnos, nocturnos y períodos especiales en que se los programe. Debe mostrar una curva de presiones obtenidas que sea fácil de entender, con el fin de explicarle al paciente cómo se han comportado sus cifras tensionales durante la monitorización. También debe entregar (período de sueño). Estas mediciones son consideradas las determinaciones más fundamentales y clásicas del estudio ambulatorio.^12,13,14

En la interpretación de esta técnica está además el reporte de carga de PA que corresponde al porcentaje de cifras tensionales que exceden a los cortes prefijados como normales. Se ha considerado una carga por sobre 40% como anormal²; aunque otras publicaciones consideran cargas sobre 25% como “altas”. No obstante, en un sujeto no hipertenso el significado de una carga alta es incierto y no ha sido definitorio de hipertensión. Aunque algunos reportes han correlacionado la carga con daño de órgano blanco, ha sido discutible su rol en lo clínico; tanto así que el Reporte Europeo⁶ no lo aconseja medir, e informa sobre la propuesta de algunos grupos por registrar el área debajo de la curva tiempo-presión cuando la PA excede los valores umbrales¹³. El estudio más grande realizado (8711 pacientes) no pudo demostrar que la carga (ya sea en porcentaje >40% o área bajo la curva) aportara mayor predictibilidad de riesgo que solo las cifras de presión.¹⁴ De todas maneras siempre son los valores promedios de presiones, ya sea de 24 h, día o noche, los que dan el diagnóstico y las cargas solo orientan a éste.

La caída de la PAM (presión arterial media) durante la noche (reposo o el sueño) se conoce como dip nocturno. Esta caída se considera normal si el descenso de la PA media (de preferencia) o en su defecto la sistólica nocturna es >10% hasta 20%, de la PA media o sistólica diurna, lo cual equivale a una relación noche/día de 0.9. Tiene una distribución normal en la población general. Se considera dip reducido o insuficiente a una caída de la PA entre 1 a 10%. A la vez, ausencia de dip (non dipper) corresponde a la falta de reducción de la PA durante el sueño. Entre el 25% y 35% de los pacientes hipertensos no muestran dip lo que se traduce en un riesgo aumentado de accidente vascular encefálico (AVE), o de hipertrofia ventricular izquierda y se ha asociado a condiciones como SAHOS, diabetes, insuficiencia cardíaca, entre otras.

Esto se traduce a un peor pronóstico cardiovascular tanto en normotensos como en hipertensos¹⁵. Se considera dip extremo a la caída de la PA >20%, que se corresponde con una relación de ≤0.8. Estudios han demostrado que en los pacientes hipertensos dipper extremo, están asociados a mayores eventos CV, principalmente en pacientes con enfermedad ateroesclerótica¹⁶. Finalmente, un dip invertido o “riser” corresponde al incremento absoluto de la PA durante la noche versus el día, lo cual traduce una hipertensión nocturna asociada a un incremento del riesgo cardiovascular^17,18 y se considera un posible marcador de presencia de SAHOS.

Como toda variable biológica, siendo el dip una diferencia de presiones arteriales medias entre el día y noche, no es igual que la caída nocturna sea 0% o 10%. Incluso el monitor programado a ciertos horarios no incluye dip que se observa a veces en el período matinal precoz (ej. 08-09 h). Por esto, siempre es útil observar la curva de presiones más que cifras numéricas absolutas. Considerando este motivo, ciertas sociedades han denominado “dipatenuado” e aquellas caídas de PAM, algunas entre 1 - 10% y otras entre 5.0 - 9.9%, como se lo incluyó en la guía chilena del 2009².

Al igual que nosotros, la Sociedad Europea de Hipertensión recomienda esta clasificación del dip⁹.

También se recomienda describir en el informe la presión de pulso, que corresponde a la diferencia en 24 h. entre la PAS y la PAD. Se considera una presión de pulso normal o esperable con un valor de hasta 50 mmHg. Si es > 55 mmHg se considera anormal y es patológicamente significativa en el pronóstico de tener un Infarto agudo del miocardio (IAM), o AVE en especial en mayores de 55 años¹⁹. Se registra habitualmente un incremento de la presión de pulso en el anciano por aparición de rigidez arterial.

Otra característica es la variabilidad de la PA, cuantificada como la desviación estándar de la PA promedio sistólica y diastólica tanto en el día como en la noche. Aunque esta variabilidad se ha asociado a presencia de hipertensión más severa, no existe un valor determinado que indique anormalidad. Finalmente es conveniente que se observe la PA de la primera hora de la mañana posterior al despertar del sujeto. La hipertensión de la mañana se ha asociado a eventos isquémicos cerebrales; sin embargo, existen varios problemas metodológicos en la medición de la hipertensión matinal, con baja reproducibilidad y definiciones variables, que han hecho que esta medición sea utilizada mayormente en estudios y no en la práctica clínica de rutina.

Figura 1 La muestra esquemáticamente como proceder a interpretar un MAPA. 

Umbrales de normalidad - anormalidad

La ventaja del registro de la PA fuera de la oficina es que aporta mediciones en diferentes ambientes, más representativos de la vida cotidiana del paciente que en la consulta médica.

La variación circadiana de la PA y su asociación a eventos CV (IAM, o AVE) ha quedado bien establecida. La PA sigue un patrón reproducible, caracterizado por: 1) valores bajos de PA durante el sueño; 2) un aumento por la mañana al despertar, coincidiendo con la transición del sueño a vigilia; y 3) un tramo sostenido de valores altos.

Como sucede con las mediciones de PA convencionales, los niveles normales para MAPA han sido objeto de mucho debate. El tema es más complejo que la medición en la consulta médica por cuanto se requiere definir los valores en el período diurno y nocturno. La "International Database of Ambulatory blood pressure in relation to Cardiovascular Outcome" (IDACO)²⁰⁾ basada en 5682 participantes seguidos por 9,7 años, determinó los umbrales de PA en MAPA, evaluando a 10 años el riesgo de eventos CV, correlacionado con HTA en la consulta médica (>140/90). Los valores umbrales han sido validados en las guías NICE, JNC7, ESH/ESC 2013. Los valores se detallan en la Tabla 1.

Si bien es cierto que los valores de PA han sido validados para adultos, se mantiene sin resolver si los umbrales son aplicables para todo rango de edad (jóvenes, adultos mayores, muy mayores y embarazadas). En otro capítulo de estas recomendaciones, se abordará este tema.

En el monitoreo de presión ambulatorio la comparación de las presiones medias de día y noche se basan en el diario del paciente o en una definición fija de horarios, por ejemplo, día: de 9 a 21 horas, noche: de 01 a 06 horas como recomienda la Sociedad Europea de Hipertensión9. En nuestro medio, habitualmente se ponen horarios de 07-23 h para el período diurno y 23-07 h para el nocturno.

Hipertensión de bata blanca (HBB)

La PA normalmente es más alta en la consulta que fuera de ella, lo que se atribuye a una respuesta de alerta o ansiedad. Ésta diferencia entre las dos presiones se llama “efecto de bata blanca”. Se define como “hipertensión de bata blanca”, al hallazgo de la PA repetidamente elevada en consulta (>140/90mmHg), pero normal en el ambiente ambulatorio (MAPA < 130/80mmHg, MAPA diurno < 135/85 mmHg o monitoreo domiciliario (MDPA) < 135/85mmHg) en pacientes sin tratamiento antihipertensivo. Tiene una prevalencia de 10-25% en la comunidad y aumenta con la edad. El pronóstico a largo plazo es controversial: algunos meta-análisis muestran un aumento del riesgo cardiovascular comparado con el grupo de verdaderos normotensos, pero otros estudios no lo han podido demostrar o es solo leve^21,22

Un estudio muestra que, de los HBB, sólo los grupos de mayor edad (>60 años) y con más de 3 FRCV presentaron un incremento de su riesgo, comparado con los normotensos. Por lo tanto, el grupo de pacientes de mayor edad y con varios FRCV son los que requieren un seguimiento más estrecho y estricto control de los factores de riesgo ²³. Los pacientes con HBB tienen riesgo aumentado de desarrollar HTA sostenida, daño de órgano blanco y aumento de la prevalencia de daño metabólico como diabetes.

Es debatida la necesidad del tratamiento de estos pacientes, pero se recomienda la modificación de estilos de vida y seguimiento regular con MAPA o MDPA.

Hipertensión EnmascaradaFigura 2

Es el hallazgo de PA normal en la consulta (<140/90mmHg) pero elevada en forma ambulatoria, (MAPA ≥130/80 mmHg, MAPA diurno ≥ 135/85 mmHg o MDPA ≥ 135/85mmHg), en pacientes sin terapia hipotensora. La “hipertensión no controlada enmascarada” se define con los mismos criterios, pero en pacientes que están recibiendo tratamiento hipotensor¹. La prevalencia de hipertensión enmascarada se estima entre 10-15%, siendo mayor en pacientes con prehipertensión que en los pacientes con PA normal. La incidencia de complicaciones cardiovasculares es el doble que en los normotensos y es similar que los pacientes con HTA persistente. Es más frecuente en pacientes con diabetes, enfermedad renal crónica y apnea obstructiva del sueño^24,25,26.

En la HTA enmascarada se debe considerar el tratamiento farmacológico por el aumento del riesgo cardiovascular y se debe buscar en forma especial en los pacientes con PA normal alta, daño de órgano blanco asintomático o riesgo cardiovascular elevado²⁷.

Otro tipo de pacientes tienen solo la presión promedio de horario nocturno alterada, >120/70 mm Hg, con presión en control médico estándar < 140/90, presión promedio de 24 horas < 130/80 y presión promedio diurna 135/85; en estos casos, se considera “Hipertensión nocturna aislada” y debe ser considerada como una forma de HTA enmascarada.

En la Figura 3 se ilustran distintos tipos de hipertensión de tal como se obtienen del gráfico que acompaña a los informes de MAPA

¿Cuándo repetir el MAPA en la práctica clínica?

La necesidad de controlar con MAPA depende de varios factores, por lo tanto, dependerá, principalmente, del criterio clínico y de la disponibilidad de aparatos de monitoreo.

En el caso de una HTA aparentemente severa o resistente, cuando hay daño de órgano blanco, o haya comorbilidades, como Diabetes Mellitus o antecedente de enfermedad cardiovascular familiar prematura, parece necesario.

En una HTA leve, sin daño de órgano blanco, ni otros hechos relevantes, se puede controlar en forma más espaciada con el monitoreo de 24 horas y preferir el uso de control de presión arterial domiciliario.

Hay situaciones específicas que requieren repetir el MAPA en intervalos de tiempo relativamente cortos, de 3-6 meses o incluso menos y son: la necesidad de confirmar el diagnóstico de HBB y de HTA enmascarada, la confirmación de hipertensión nocturna y el seguimiento de pacientes de alto riesgo, aquellos ya con daño de órgano blanco, especialmente cuando se supone que se ha logrado el tratamiento óptimo

Tabla 2. Nivel normal máximo definido como la media + 2DS

Grupos especiales

a) MAPA en embarazo:

El MAPA tiene un rol tanto en el diagnóstico, seguimiento y control de HTA en el embarazo, como en su correlación con complicaciones maternas y/o fetales.

El MAPA es particularmente útil durante el embarazo, en el diagnóstico de HBB e HTA enmascarada. Hasta un tercio de las mujeres embarazadas pueden presentar HBB, en cuyo caso deben ser manejadas sin fármacos antihipertensivos, aunque se ha visto una leve mayor tendencia a evolucionar con preeclampsia. Esto se asocia a un mejor pronóstico al MAPA que la HTA permanente. Esta condición puede mantenerse hasta en un 50% de los embarazos con buen desenlace, un 40% pasa a HTA benigna y solo un 8% desarrolla preeclampsia con proteinuria, siendo esta cifra de 22% en mujeres con HTA gestacional confirmada con MAPA. La HTA nocturna ocurre hasta en un 60% de las mujeres embarazadas y es mayor en preeclampsia que en HTA gestacional, confiriendo un mayor riesgo de complicaciones maternas y fetales²⁸.

Se ha descrito una relación inversa entre la presión de pulso y PAD diurna, medida por MAPA, y peso al nacer. Es así como un aumento de 5 mmHg de PAD se asocia a una disminución en 68.5 gr de peso al nacer en embarazadas hipertensas no proteinúricas²⁹.

Los valores de la Sociedad Europea de Hipertensión se expresan en la Tabla 2.

b) Mapa en Niños:

Existe consenso en que el MAPA es indispensable en el manejo de la HTA en niños y adolescentes. En este grupo, la HTA enmascarada es más frecuente que la HBB, siendo la primera un precursor de HTA permanente ^30,31 asociándose a hipertrofia ventricular izquierda y la aparición de microalbuminuria en el subgrupo de niños con diabetes tipo 1³². Es un aporte en la HTA secundaria, como la enfermedad renal crónica.

En niños y adolescentes los valores de referencia de presión arterial normal y elevada en consulta y en MAPA se desarrollaron de la distribución de la presión arterial en grupos de niños separados por edad, género y altura. En la Tabla 3 se expresan estos datos y se han promediado los intervalos de altura. El percentil 95 es diagnóstico de hipertensión ya sea sistólica, diastólica o ambas. Lo ideal es estar bajo el percentil 90.

c)Fibrilación auricular

La medición de la PA en pacientes con fibrilación auricular (FA) es menos precisa, ya que esta arritmia presenta variaciones latido a latido en el volumen expulsivo. Hay poca información sobre el rol del MAPA en pacientes con FA. Teóricamente debería ser una ventaja el tener múltiples mediciones de presión arterial, ya que esto disminuiría la variación basal de las mediciones en FA.

En estudios de MAPA en FA la proporción de lecturas con error, la variación de la PA y el coeficiente de repetición no parece ser distinto de los pacientes en ritmo sinusal. La presión arterial diastólica usando un monitor de MAPA en pacientes con FA es levemente mayor a la PA tomada en consulta, o con MAPA cuando el paciente recobra ritmo sinusal³³.

Finalmente, no hay razones para no utilizar los estudios con MAPA en pacientes en FA.

Hipotensión Arterial:

Hay ocasiones que el MAPA permite diagnosticar hipotensión arterial, ya sea de condición espontánea o anómala secundaria a algún trastorno patológico o, como es lo más frecuente, secundaria a exceso de terapia hipotensora.

Los criterios más aceptados para hipotensión sistólica y diastólica (S/D) en el MAPA son:

1.- Promedio diurno (S/D) <105 y/o 65 mm Hg; promedio nocturno (S/D) <90 y/o 50 mm Hg; y en 24 h (S/D) <100 y/o 60 mm Hg³⁴.

2.- Constatar al menos en 2 registros consecutivos presiones diurnas inferiores a 100/65 mmHg y nocturnas a 90/50 mmHg. Si es sólo un episodio se especificará el horario.

Clasificación de las cifras de Hipertensión:

En la literatura no existe consenso sobre clasificar las cifras de presión arterial de los promedios obtenidos al MAPA. En las guías nacionales de 2009 se clasificó la hipertensión en etapas 1 y 2 de acuerdo con el JNC 7 del 2003. Otras publicaciones usan la clasificación dela Sociedad Europea de HTA y Cardiología en etapas^1,2) y 3. Sin embargo, estas clasificaciones son con mediciones de PA en oficina y no con MAPA. Por este motivo solo clasificaremos de hipertensión o normotensión. Existe en algunos autores, el concepto de prehipertensión si los promedios son normales o limítrofes, pero sus cargas están aumentadas (mayores al 40%). Esto se hace para orientar al médico sobre el riesgo aumentado del paciente, pero en ningún caso valida el dar terapia antihipertensiva, y queda al criterio médico su seguimiento.