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Introducción
La disfonía afecta a un tercio de la población mundial, sin embargo, existen escasos estudios epidemiológicos de prevalencia1–2. A nivel laríngeo, la disfonía se caracteriza por una disfunción o insuficiencia del cierre glótico ya que el cierre cordal completo es una de las condiciones de la producción de la voz normal3. El método "gold standard" para la evaluación de los pacientes con trastornos de voz es la videolaringoestroboscopía (VLS) ya que permite la evaluación de la patología, de la onda mucosa y del tipo de cierre cordal, entre otros parámetros4–5. El hiatus o insuficiencia glótica es un hallazgo común en pacientes disfónicos que puede relacionarse tanto a lesiones benignas como a malignas, funcionales y orgánicas6–7. La condición laríngea determinará cierre completo o variados tipos de hiatus tales como el longitudinal, posterior, medioposterior, anterior, anteroposterior o irregular8.
El hiatus longitudinal es informado a partir de las endoscopías laríngeas ambulatorias en pacientes de cualquier edad y asociado a diversas patologías. Su detección a partir de una nasofibrolaringoscopía, sin la utilización de luz estroboscópica, conduce a un registro inadecuado del hiatus longitudinal. Además, así como hay pocos estudios de prevalencia de patología laríngea, los reportes sobre hiatus o insuficiencia glótica a partir de VLS son escasos, siendo un signo común variable, en contraposición a un diagnóstico definitivo. No hay datos epidemiológicos completos sobre el tema, lo que se relaciona, a las variadas causas que originan la insuficiencia glótica y al posible subdiagnóstico de la misma9.
Objetivo
Describir la prevalencia de patologías laríngeas funcionales y orgánicas en nuestra comunidad y la frecuencia del hiatus longitudinal y su asociación a las patologías laríngeas orgánicas mediante videolaringoestroboscopía (VLS).
Material y Método
Diseño
Se realizó un estudio retrospectivo observacional de corte transversal utilizando bases de datos secundarias, durante el período junio 2018- diciembre 2019 en el Hospital Británico de Buenos Aires. El mismo fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional del Hospital Británico.
Población de estudio
Se incluyeron pacientes mayores de 14 años que consultaron por disfonía y fueron evaluados mediante videolaringoestroboscopía (VLS) siguiendo el Protocolo de la European Laryngological Society (ELS)10. Se excluyeron a los pacientes que consultaron por deglución, disfonía espasmódica, temblor esencial, tumores glóticos avanzados o grandes papilomas que ocuparan toda la luz glótica.
Variables
Las variables principales diagnóstico laríngeo, tipo de cierre glótico y/o hiatus y onda mucosa de cuerdas vocales, se registraron al observar las VLS. Las endoscopías se realizaron con un endoscopio rígido de 70° (10 mm) o en los casos de intolerancia al endoscopio rígido, con un endoscopio de fibra óptica flexible estándar conectados al videoestroboscopio ECLERIS con fuente de luz incorporada. Los videos fueron analizados por tres investigadores en forma ciega.
Las patologías observadas se reagruparon en funcionales y orgánicas: el trastorno funcional se refiere a la disfonía en la que no hay patología orgánica, o si la hay, es insuficiente para tener en cuenta la gravedad del problema o considerado secundario al trastorno funcional. Se incluyó en tal grupo a pacientes con disfonía por tensión muscular (DTM), pacientes con nódulos cordales y pacientes disfónicos con examen normal. El trastorno orgánico se refiere a una disfonía debida a lesiones de masa, cambios estructurales de las cuerdas vocales o estructuras cartilaginosas, o interrupción de las inervaciones neurológicas del mecanismo laríngeo. Se incluyó en tal grupo a pólipo, quiste, pseudoquiste, edema de Reinke, sulcus, alteraciones estructurales mínimas (AEM), laringitis, cicatriz, parálisis cordal, hemorragias/ectasias, presbifonía, papiloma, leucoplasia y granuloma. En el caso de las lesiones unilaterales como quistes y pólipos se consignó si había lesión contralateral por contacto, y en todos los casos se observó si la comisura anterior de cuerdas vocales tenía microweb. Cabe destacar que esta distinción taxativa entre funcional y orgánico se realizó con fines académicos y para permitir la realización del presente estudio, ya que se trata de una diferenciación subjetiva por la posible existencia de un continuo entre patologías funcionales y otras consideradas orgánicas u orgánico-funcionales. El tipo de cierre cordal se clasificó en completo, hiatus posterior, hiatus medio posterior o posterior ampliado, hiatus en reloj de arena o anteroposterior, hiatus anterior, hiatus irregular y hiatus longitudinal8. Se consideró hiatus longitudinal cuando se observó durante fonación un espacio a lo largo de la porción membranosa de las cuerdas vocales con aproximación cordal en los procesos vocales, es decir, un hiatus fusiforme.
La onda mucosa de cuerdas vocales fue consignada como "normal", "alterada" o "ausente", uni o bilateral.
La concordancia entre los hallazgos videoestroboscópicos descriptos por los observadores fue estimada mediante Kappa. Al evaluar fiabilidad interobservadores se obtuvo para diagnóstico una concordancia del 95.1% (IC 95% 92,5 a 97,7%), para tipo de hiatus 97.7% (IC 95% 95,6 a 99,8%), para onda mucosa cuerda vocal derecha 95.5% (IC 95% 91,4 a 99.6%) y cuerda vocal izquierda, 92,1% (IC 95% 87,1 a 97,1%).
Las variables secundarias se extrajeron de la historia clínica electrónica (HCE): datos generales (edad, sexo, ocupación, diagnóstico laríngeo consignado, antigüedad de la disfonía, cirugías laríngeas previas y valores de los parámetros grado (G)- grado general de disfonía, aspereza (R)- percepción de voz raspada, o diplofónica y soplo de la voz (B)- percepción de aire en la voz, de la escala perceptual GRBAS11, consignados en la HCE el día de la evaluación) hábitos (tabaquismo, consumo de alcohol), comorbilidades (asma, epoc, hipotiroidismo, hipoacusia, enfermedades autoinmunes).
Análisis estadístico
Las variables continuas fueron expresadas como media y desvío estándar. Para las variables categóricas utilizamos proporciones o porcentajes. Se describió la frecuencia de las patologías encontradas expresando su prevalencia como frecuencia relativa e intervalo de confianza (IC) 95%. Para comparar proporciones se utilizó el test de chi cuadrado o Fischer según supuestos y para comparar variables numéricas, la prueba de Mann-Whitney. Se estimó el Odds Ratios (OR) con sus IC 95% mediante regresión logística. Se construyó un modelo de regresión logística múltiple para evaluar la relación de hiatus longitudinal con patología orgánica. Se informó el OR ajustado por confundidores. Se utilizó el software STATA 13. En todos los casos se consideró significativa una p menor a 0,05.
Resultados
Descripción general de la población
En el período estudiado consultaron al sector de Laringe 410 pacientes en total, de los cuales fueron excluidos 100 y eliminados 41, según los criterios detallados en la Figura 1. Se incluyeron un total de 269 pacientes con una edad media de 43,9 ±7,09 años, de los cuales el 65,7% (n: 177) fueron mujeres, cuyas características se presentan en la Tabla 1.
Tabla 1 Descripción de la muestra
| n (%) | ||
|---|---|---|
| Grupos de edad | ||
| 14-24 años | 37 (13,75) | |
| 25-44 años | 106 (39,41) | |
| 45-64 años | 88 (32,71) | |
| > 64 años | 38 (14,13) | |
| Sexo | ||
| Femenino | 177 (65,80) | |
| Masculino | 92 (34,20) | |
| Ocupación-profesión | ||
| No vinculada con uso de voz | 87 (32,34) | |
| Docentes | 67 (24,91) | |
| Cantantes y actores | 58 (21,56) | |
| Otros con uso vocal | 49 (18,22) | |
| Telefonistas y locutores | 8 (2,97) | |
| Antecedentes ORL | ||
| Hipoacusia | 35 (13,01) | |
| Cirugía laríngea previa | 27 (10,04) | |
| Disfonía | ||
| ≤ 3 m sin disfonía día de consulta | 12 (4,46) | |
| ≤ 3 m con disfonía día de consulta | 141 (52,42) | |
| > 3 m con disfonía día de consulta | 91 (33,83) | |
| Siempre disfónico (toda la vida) | 25 (9,29) | |
| Tabaquismo | ||
| No | 176 (65,43) | |
| Ex tabaquista | 40 (14,87) | |
| Tabaquista | 38 (14,13) | |
| Desconocido | 15 (5,58) | |
| Alcohol | ||
| No | 235 (87,36) | |
| Sí | 32 (11,90) | |
| Desconocido | 2 (0,74) | |
| Comorbilidades | ||
| Asma | 26 (9,67) | |
| Epoc | 28 (10,41) | |
| Hipotiroidismo | 32 (11,90) | |
| Enfermedad autoinmune | 21 (7,81) | |
| Pacientes evaluados | (n = 269) | |
Los valores se informan como n (%).
Diagnósticos identificados
Se identificaron 16 patologías en los 269 evaluados, que se agruparon en funcionales y orgánicas.
En el grupo de patología funcional (n: 43) el diagnóstico más frecuente fueron los nódulos, seguido por DTM (n:12). Además se incluyeron 7 pacientes con examen normal, pero disfónicos. Los nódulos fueron observados en 24 mujeres. De los 12 pacientes con DTM, la mayoría (n: 11) también eran mujeres. En el grupo de 226 pacientes con disfonías orgánicas, los diagnósticos más prevalentes (mayor a 10%) fueron sulcus, quiste, laringitis y AEM (Tabla 2).
Tabla 2 Descripción de los diagnósticos, según tipo de cierre cordal/ hiatus.
| Diagnóstico | Hiatus anteroposterior (n = 89) | Hiatus longitudinal (n = 64) | Cierre completo (n = 32) | Hiatus posterior (n = 31) | Hiatus irregular (n = 24) | Hiatus anterior (n = 15) | Hiatus post ampliado (n = 14) | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Funcional | ||||||||
| Normal | 0 | 0 | 2 | 5 | 0 | 0 | 0 | |
| Nódulos | 20 (22,47) | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 4 (28,57) | |
| DTM | 0 | 1 (1,56) | 3 (9,38) | 5 (16,13) | 0 | 3 (20,00) | 0 | |
| Orgánico | ||||||||
| Sulcus | 1 (1,12) | 36 (56,25) | 2 (6,25) | 0 | 0 | 1 (6,67) | 1 (7,14) | |
| Quiste | 31 (34,83) | 0 | 2 (6,25) | 0 | 3 (12,50) | 1 (6,67) | 2 (14,29) | |
| Laringitis | 1 (1,12) | 1 (1,56) | 13 (40,63) | 11 (35,48) | 4 (16,67) | 1 (6,67) | 1 (7,14) | |
| AEM | 10 (11,24) | 6 (9,38) | 0 | 1 (3,23) | 6 (25,00) | 1 (6,67) | 4 (28,57) | |
| Pólipo | 18 (20,22) | 0 | 1 (3,13) | 2 (6,45) | 0 | 0 | 1 (7,14) | |
| Cicatriz | 0 | 5 (7,81) | 1 (3,13) | 0 | 5 (20,83) | 3 (20,00) | 0 | |
| Parálisis recurrencial | 0 | 10 (15,63) | 2 (6,25) | 2 (6,45) | 0 | 0 | 0 | |
| Edema | 1 (1,12) | 0 | 4 (12,50) | 2 (6,45) | 2 (8,33) | 2 (13,33) | 0 | |
| Pseudoquiste | 6 (6,74) | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 (7,14) | |
| Hemorragias | 1 (1,12) | 0 | 1 (3,13) | 1 (3,23) | 1 (4,17) | 1 (6,67) | 0 | |
| Presbifonía | 0 | 3 (4,69) | 0 | 0 | 0 | 2 (13,33) | 0 | |
| Papiloma | 0 | 0 | 0 | 1 (3,23) | 2 (8,33) | 0 | 0 | |
| Leucoplasia | 0 | 2 (3,13) | 0 | 0 | 1 (4,17) | 0 | 0 | |
| Granuloma | 0 | 0 | 1 (3,13) | 1 (3,23) | 0 | 0 | 0 | |
Los valores se informan como n (%).
Prevalencia de patología orgánica y patología funcional
La prevalencia de disfonía orgánica fue del 84,01% (IC del 95% 79,60 a 88,42%) y de disfonía funcional, del 13,38% (IC del 95% 9,28 a 17,47%).
Las mujeres fueron el 65,80% de la muestra y presentaron mayor prevalencia de patología funcional (19,77%) que los varones (1,09%). Los varones presentaron mayor prevalencia de patología orgánica (97,83%) que las mujeres (76,84%).
Caracterización de los tipos de cierre cordal
En el examen videoestroboscópico, al evaluar el cierre cordal, se observó 33,09% con hiatus anteroposterior, 23,79% con hiatus longitudinal, 11,90% con cierre completo, 11,52% con hiatus posterior, 8,92% con hiatus irregular, 5,58% con hiatus anterior y 5,20% con hiatus posterior ampliado. En la Figura 2, se observan algunas imágenes obtenidas mediante videoestroboscopia en abducción y aducción cordal para diferentes tipos de cierre. En la Tabla 2 se presentan las frecuencias de los diagnósticos agrupados según tipo de cierre cordal.
Figura 2 Imágenes videolaringoestroboscópicas en abducción y aducción cordal. A. AEM (sulcus bilateral, ectasias, quiste en cvi), hiatus longitudinal. B. Presbifonía. Hiatus longitudinal. C. AEM (sulcus, quiste epidermoide, ectasias y señalada con flecha microsinequia). Hiatus longitudinal. D. Disfonía por reflujo faringolaringeo. Cierre completo. E. Quiste epidermoide cvd (señalado), con lesión por contragolpe, hiatus anteroposterior. F. Laringitis, hiatus posterior. G. Ectasias, hiatus anterior. H. Leucoplasia, hiatus irregular.
Dentro de los casos funcionales el, 55,56% (n = 20) tuvo hiatus anteroposterior. El hiatus anteroposterior fue más frecuente en quistes, nódulos y pólipos; el hiatus longitudinal en sulcus y en parálisis recurrencial; el cierre completo en laringitis; el hiatus posterior en funcionales (incluyendo a normales) y en laringitis; el hiatus irregular y el anterior se observaron en AEM y en cicatrices; el posterior ampliado se vio en nódulos y en AEM.
La prevalencia de hiatus longitudinal fue del 23,79% (n = 64) (IC del 95% 18,67 a 28,91%).
Características de la onda mucosa
Todos los pacientes con examen normal presentaron onda mucosa normal bilateral, también algunos pacientes con DTM (n = 9), algunos nódulos (n = 7), la mayoría de pacientes con reflujo faringolaríngeo(n = 22), los pacientes con granuloma (n = 2), y algunos con ectasias (n = 2). Se observó onda mucosa alterada o ausente en quistes, pólipos, pseudoquistes, sulcus, AEM, edema, cicatriz, papiloma, parálisis recurrencial, presbifonía y leucoplasia.
Diferencias entre grupos de patologías orgánicas vs funcionales
Se encontraron diferencias, estadísticamente significativas, entre los grupos orgánico vs funcional, en relación a la edad, al sexo, a la ocupación, la antigüedad de la disfonía y al tabaquismo. No hubo diferencia entre grupos en comorbilidades, hipoacusia y cirugías laríngeas previas. En la valoración videoestroboscópica, hubo diferencias, estadísticamente significativas, al considerar el hiatus anteroposterior, el hiatus longitudinal, el hiatus posterior y el hiatus irregular, y cuando la onda mucosa estaba alterada o ausente, así como en la lesión por contragolpe que se observó solamente en lesiones orgánicas. No hubo diferencias entre grupos para el cierre completo, el hiatus anterior y el hiatus posterior ampliado y para la presencia de microweb. En la valoración perceptual se encontró asociación entre la presencia de lesión orgánica con el grado, aspereza y soplo de la voz (Tabla 3).
Tabla 3 Comparación individual (bivariada) de los grupos con y sin patología orgánica
| Patología orgánica (n = 226) |
Patología funcional (n = 43) |
P-valor | |
|---|---|---|---|
| Edad > 44 años | 112 (49,56) | 14 (32,56) | 0,043 |
| Sexo Masculino | 90 (39,82) | 2 (4,65) | < 0,001 |
| Uso vocal profesional# | 105 (46,46) | 28 (65,12) | 0,027 |
| Hipoacusia | 33 (14,60) | 2 (4,65) | 0,09 |
| Cirugía laríngea previa | 26 (11,50) | 1 (2,33) | 0,10 |
| Disfonía > 3 meses | 107 (47,35) | 9 (20,93) | 0,002 |
| Tabaquismo | 76 (33,63) | 2 (4,65) | 0,002 |
| Alcohol | 30 (13,27) | 2 (4,65) | 0,127 |
| Asma | 23 (10,18) | 3 (6,98) | 0,51 |
| Epoc | 25 (11,06) | 3 (6,98) | 0,42 |
| Hipotiroidismo | 27 (11,95) | 5 (11,63) | 0,95 |
| Enfermedad autoinmune | 18 (7,96) | 3 (6,98) | 0,82 |
| Hiatus anteropost | 69 (30,53) | 20 (46,51) | 0,04 |
| Hiatus longitudinal | 63 (27,88) | 1 (2,33) | < 0,001 |
| Cierre completo | 27 (11,95) | 5 (11,63) | 0,95 |
| Hiatus posterior | 21 (9,29) | 10 (23,26) | 0,01 |
| Hiatus irregular | 24 (10,62) | 0 | 0,025 |
| Hiatus Anterior | 12 (5,31) | 3 (6,98) | 0,66 |
| Hiatus post Ampliado | 10 (4,42) | 4 (9,30) | 0,18 |
| Onda mucosa alterada o ausente uni o bilateral | 199 (88,05) | 20 (46,51) | < 0,001 |
| Lesión por contragolpe | 44 (19,47) | 0 | < 0,001 |
| Microsinequia | 21 (9,33) | 2 (4,65) | 0,325 |
| GRADO moderado o severo | 175 (77,43) | 14 (32,56) | < 0,001 |
| ASPEREZA moderada o severa | 126 (55,75) | 1 (2,33) | < 0,001 |
| SOPLO moderado o severo | 129 (57,08) | 10 (23,26) | < 0,001 |
Los valores se informan como n (%).
#Incluye docentes, cantantes, actores, telefonistas y locutores.
Factores de riesgo asociados con la patología orgánica
Los resultados de este estudio mostraron que tener hiatus longitudinal incrementa, significativamente, la probabilidad de tener patología orgánica, incluso ajustado por las variables edad mayor a 44 años, sexo masculino, tabaquismo y disfonia con más de 3 meses de evolución (Tabla 4).
Tabla 4 Modelo explicativo de asociación del hiatus longitudinal a la patología orgánica
| Variable | OR crudo | IC95% | OR ajustado | IC95% |
|---|---|---|---|---|
| Longitudinal | 16,23 | 2,18- 120,47 | 12,64 | 1,60- 99,42 |
| Edad > 44 años | 2,04 | 1,02-4,05 | 1,14 | 0,52- 2,51 |
| Sexo masculino | 13,57 | 3,20-57,49 | 9,49 | 2,15- 41,88 |
| Tabaquismo | 10,38 | 2,44- 44,09 | 9,74 | 2,20- 43,14 |
| Disfonía > 3 meses | 3,39 | 1,55- 7,40 | 3,47 | 1,49- 8,05 |
Datos del modelo: LR Chi cuadrado: p = 0,0000. Área bajo la curva ROC = 0,8352. Chi cuadrado Goodness of fit p = 0,9897.
Discusión
Describir las patologías laríngeas y sus frecuencias utilizando VLS, permite generar una clasificación diagnóstica precisa, a partir de la detección de alteraciones de la onda mucosa y tipo de cierre cordal característico de ciertas afecciones laríngeas, posiblemente subdiagnosticadas y con alto impacto en la voz. Es necesario realizar más estudios sobre la insuficiencia glótica y su asociación a las patologías orgánicas, y en particular, del hiatus longitudinal, entendiendo que se trata de un signo y no de un diagnóstico en sí mismo. Con la hipótesis de que existe un sobreregistro de hiatus longitudinal considerado como diagnóstico aislado o asociado a patología funcional, se realizó este estudio de investigación. La importancia del mismo radica, por un lado, en la descripción de prevalencia de patología laríngea mediante VLS en un centro de consulta otorrinolaringológica, y por otro, en la determinación de la frecuencia del hiatus longitudinal y su posible asociación a patología orgánica.
La mayoría de los estudios de prevalencia de disfonía consisten en investigaciones realizadas telefónicamente o a través de cuestionarios, encuestas y bases de datos nacionales12–13, y una minoría de estudios se basan en la evaluación laringoscópica (luz continua) o videoestroboscópica (luz estroboscópica)14. Cohen y cols15 determinaron a través de un análisis retrospectivo de una base de datos administrativa nacional de reclamaciones en los Estados Unidos, que 168.444 pacientes vieron a un otorrinolaringó-logo, y solamente en el 6,2% de las consultas se utilizó VLS. Esto es relevante, ya que distintas técnicas de evaluación laríngea pueden afectar el diagnóstico laríngeo final16. La VLS permite discriminar diferentes tipos de lesiones con mayor precisión que la laringoscopía3 y una disminución del error diagnóstico16.
Mediante VLS, nuestros hallazgos mostraron que el hiatus longitudinal fue el segundo tipo de hiatus más prevalente, asociado en su mayoría a patología orgánica como sulcus y parálisis recurrencial6, y también a AEM, cicatrices, presbifonía, leucoplasia, un caso de laringitis crónica, y un caso con patología funcional (disfonía psicógena). Estos resultados son concordantes con hallazgos previos que relacionan al hiatus longitudinal con sulcus, parálisis y presbifonía6–8, y a cicatrices con vibración alterada de cuerda vocal con onda mucosa reducida o ausente, con vibraciones en su mayoría asimétricas o irregulares17.
Cuando el hiatus longitudinal se observa en parálisis recurrencial, cicatrices, presbifonías y leucoplasias se lo considera signo patognomónico característico de tales entidades clínicas. Una fortaleza de la VLS es el aumento en la detección de patologías con alteraciones en la onda mucosa tales como el sulcus. Nuestra tasa de sulcus coincide con el reporte de Moraes y cols (16.3%)18 y si consideramos sulcus y AEM en forma conjunta (por tratarse las AEM de alteraciones combinadas que incluyen al sulcus), nuestra tasa fue similar a la obtenida por Sunter y cols (23%)19.
Numerosos autores describen una prevalencia de patología laríngea predominantemente funcional15,20, sin embargo, en el presente estudio obtuvimos mayor prevalencia de disfonía orgánica (84%) en apoyo a otros estudios21–24. Como en estudios previos nuestros datos se limitan a la evaluación de un solo centro sanitario en una población sintomática, por lo que se debe tener precaución para generalizar estos resultados a otras poblaciones, destacando la ventaja de reportar la prevalencia de patología laríngea y de hiatus longitudinal en nuestra comunidad, a partir de la valoración videoestroboscópica, por lo que una fortaleza importante de nuestro estudio es la utilización de VLS como método de examen, y la validación del procedimiento a partir de la evaluación de jueces expertos realizada en forma ciega e independiente con alta concordancia interobservador para todas las evaluaciones.
Una limitación para realizar una comparación con hallazgos previos es la escasa bibliografía de estudios epidemiológicos con datos de prevalencia de desórdenes vocales1–2. Otra limitación es la falta de una clasificación internacional de disfonías, ya que la distinción entre patologías funcionales y orgánicas resulta de dificultosa separación, debido a que un problema orgánico de voz puede estar asociado con trastornos funcionales secundarios o vice-versa. Lo funcional puede provocar lesiones orgánicas25. Es posible que las discrepancias de prevalencia obedezcan a sobrediagnóstico o subdiagnóstico de algunas patologías por el paradigma clasificatorio.
El tipo de cierre cordal puede ser afectado por el sexo, así como por los cambios en el tono de voz, la intensidad, el registro vocal, y el énfasis prosódico con el fin de evitar tales sesgos, el sexo y la edad se incluyeron como confundidores en el análisis multivariado, mientras que los cambios de emisión vocal mencionados fueron controlados durante el procedimiento de evaluación VLS. Construimos un modelo explicativo que incluyó al hiatus longitudinal, y se comprobó la hipótesis: el hiatus longitudinal se asoció a patología orgánica independientemente de la edad, el sexo, el tabaquismo y el tiempo de evolución de la disfonía. La mayoría de los hiatus longitudinales observados fueron signo de sulcus, lo que coincide con Lindestad y cols6 que estudiaron la relación del hiatus longitudinal en pacientes con y sin sulcus. En el segundo grupo hallaron pacientes con laringitis como en nuestro estudio y remarcaron la importancia de determinar en pacientes con hiatus longitudinal si dicho gap se origina o no en sulcus. Acordamos con los autores mencionados en que el surco cordal está subdiagnosticado, por lo que hay razón para creer que su prevalencia es mucho mayor de lo que muestra la tasa de detección en la actualidad. Debemos sospechar que bastantes casos diagnosticados como hiatus longitudinal o disfonía funcional, en realidad son surcos26. Lindestad y cols6agregan que, especialmente, en el grupo sin sulcus, se exhibió en la videoestroboscopía una fase cerrada en el ciclo fonatorio, por breve que sea, que podría visualizarse solo con luz estroboscópica pero no con luz normal, lo que explica la visualización de cierre glótico incompleto o hiatus longitudinal referido en algunos estudios efectuados con luz continua27. Por ejemplo Sumón et al28 realizaron un estudio observacional en 93 pacientes que consultan por ronquera evaluándolos a través de laringoscopia de fibra óptica, y detectaron laringitis crónica (n = 25), pólipo (n = 17), nódulo (n = 13), cierre glotal incompleto (n = 14), leucoplasia (n = 5), parálisis de cuerdas vocales (n = 3), y exámenes normales en 11 casos, planteando como limitación el no haber utilizado VLS, lo que explicaría los casos reportados como cierre glotal incompleto sin precisión diagnóstica.
Es importante descartar alteraciones orgánicas congénitas como sulcus, o adquiridas como atrofia muscular, presbifonía, cicatrices antes de realizar el diagnóstico de disfonía hipofuncional o hiatus funcional20. El subdiagnóstico se demuestra con las altas tasas de discrepancias entre diagnósticos otorrinolaringológicos iniciales y diagnósticos sucesivos, como reportan Keesecker y cols29. Consideremos además que, en reportes de disfonía funcional, la tensión muscular puede ser primaria (puramente funcional) o secundaria a una insuficiencia glótica subyacente, siendo esta una condición orgánica no detectada30.
Conclusión
Utilizando el método gold standard de evaluación laríngea (VLS) se determinó una mayor prevalencia de patología orgánica en comparación a la patología funcional laríngea. Al describir las configuraciones glóticas, el hiatus longitudinal fue el segundo más prevalente y asociado a patología orgánica. Como ha sido descripto previamente, la evaluación laríngea con luz continua imposibilita la detección del cierre glótico y de las características vibratorias, por lo que se excluye la posibilidad de observar el hiatus longitudinal u otro tipo de insuficiencia glótica sin luz estroboscópica. Frente al signo hiatus longitudinal se debe considerar la posibilidad de patología orgánica, atentos a que el subdiagnóstico impacta en el mayor deterioro de casos orgánicos y complicaciones de abordaje posterior, así como en decisiones erradas en el ámbito médico-legal al evaluar pacientes que hacen uso profesional de su voz. Se necesitan investigaciones futuras sobre prevalencia de disfonía y características de la voz en otras poblaciones. Las cifras de prevalencia podrían reflejar diferencias entre regiones de una misma nación y entre distintos países.
